Nghiên cứu hiệu quả vô cảm của gây mê mask thanh quản sử dụng propofol truyền liên tục cho phẫu thuật tán sỏi niệu quản ngược dòng ngoại trú

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> <br /> NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA GÂY MÊ MASK<br /> THANH QUẢN SỬ DỤNG PROPOFOL TRUYỀN LIÊN TỤC CHO<br /> PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG NGOẠI TRÚ<br /> Tạ Đức Luận*; Nguyễn Trung Kiên**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá hiệu quả vô cảm và biến chứng của gây mê mask thanh quản (TQ) sử<br /> dụng propofol truyền liên tục cho phẫu thuật tán sỏi niệu quản (SNQ) ngược dòng trên bệnh<br /> nhân (BN) ngoại trú. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 60 BN phẫu thuật nội soi<br /> tán SNQ ngược dòng. Tiền mê tiêm tĩnh mạch fentanyl 100 - 200 mcg, khởi mê tiêm tĩnh mạch<br /> propofol 2 - 2,5 mg/kg, đặt mask TQ; sau đó truyền liên tục propofol 10 mg/kg/giờ. Điều chỉnh<br /> tốc độ truyền propofol căn cứ vào độ mê theo thang điểm PRST. Ngưng propofol trước khi kết<br /> thúc can thiệp khoảng 5 phút, truyền tĩnh mạch 1 g paracetamol; rút mask TQ tại phòng mổ khi<br /> BN đáp ứng tốt theo y lệnh. Chuyển BN sang phòng hậu phẫu khi điểm Aldrete sửa đổi ≥ 9.<br /> Cho xuất viện khi thang điểm Chung F sửa đổi ≥ 9. Kết quả: thời gian gây mê trung bình 41,8 ±<br /> 15,9 phút; thời gian xuất viện trung bình 10,8 ± 4,9 giờ; 100% BN trong nghiên cứu đủ điều kiện<br /> xuất viện trong ngày, 12 BN (20%) xuất viện trong vòng 6 giờ. Điểm VAS trung bình tại phòng<br /> hồi tỉnh, phòng hậu phẫu và ở nhà lần lượt là 1,2 ± 0,9; 2,9 ± 0,5; 1,8 ± 0,5. Biến chứng và tác<br /> dụng không mong muốn gặp: chóng mặt 1,7%; run 3,3%; tiểu buốt, tiểu dắt 31,7%; bí tiểu 5%.<br /> Kết luận: gây mê mask TQ sử dụng propofol truyền liên tục cho phẫu thuật tán SNQ ngược<br /> dòng ở BN ngoại trú có hiệu quả vô cảm cao, an toàn.<br /> * Từ khóa: Tán sỏi niệu quản ngược dòng; Truyền tĩnh mạch liên tục propofol; BN ngoại trú;<br /> Gây mê mask thanh quản.<br /> <br /> Studying the Efficacy of Laryngeal Mask Anesthesia by Continuous<br /> Propofol Infusion for Retrograde Ureteroscopic Lithotripsy in Outpatients<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the efficacy and complications of laryngeal mask anesthesia by<br /> continuous propofol infusion for retrograde ureteroscopic lithotripsy in outpatients. Subjects and<br /> methods: Prospective study of 60 outpatients who underwent retrograde ureteroscopic<br /> lithotripsy. Premedication with intraveneous 100 - 200 mcg of fentanyl; propofol induction 2 - 2.5<br /> mg/kg; insertion laryngeal mask airway then maintain continuos propofol infusion dose of 10<br /> mg/kg/h. Adjusting the infusion rate of propofol by Evan’s PRST (pressure, rate, sweating, tears)<br /> score. Stopped propofol and started intravenous infusion 1 g of paracetamol in 5 minutes before<br /> ending procedure; withdrawn laryngeal mask if the patients responsed well to command;<br /> transfered patients to postoperative room if modified Aldrete score ≥ 9; the patients were<br /> discharged if Chung F score ≥ 9. Results: The mean anesthesia time was 41.8 ± 15.9 mins.<br /> * Bệnh viện 30/4, Bộ Công An<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 19/05/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 06/09/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 16/09/2016<br /> <br /> 161<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> 100% of the patients had enough criteria for discharging, and 20% of them discharged within 6<br /> hours after surgery. Average time of discharge was 10.8 ± 4.9h. VAS score was quite low at<br /> recovery room, postoperative room and at home with the average of 1.2 ± 0.9; 2.9 ± 0.5; 1.8 ± 0.5,<br /> respectively. Complications and side effects occurred with low rate: dizziness 1.7%; tremor 3.3%;<br /> pollakiuria 31.7%; urinary retention 5%. Conclusions: Laryngeal mask anesthesia by continuous propofol<br /> infusion for retrograde ureteroscopic lithotripsy provided good anesthesia effectiveness in outpatients.<br /> * Key words: Retrograde ureteroscopic lithotripsy; Intravenous propofol infusion; Outpatients;<br /> Laryngeal mask anesthesia.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật ngoại trú còn gọi là phẫu<br /> thuật về trong ngày được Ralph Walters<br /> mô tả lần đầu vào năm 1919 [8] và đã<br /> phát triển rất nhanh trong những năm gần<br /> đây nhằm đáp ứng yêu cầu điều trị,<br /> nhanh chóng đưa BN về với gia đình. Vô<br /> cảm cho phẫu thuật ngoại trú cần phải<br /> đảm bảo tính an toàn, giúp BN nhanh tỉnh<br /> và giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Gây<br /> mê mask TQ sử dụng propofol đã được<br /> một số tác giả ngoài nước nghiên cứu về<br /> hiệu quả và tính an toàn cho phẫu thuật<br /> ngoại trú, nhưng vẫn còn rất ít được đề<br /> cập ở Việt Nam [1, 3]. Vì vậy, chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh<br /> giá hiệu quả vô cảm và biến chứng của<br /> gây mê mask TQ bằng truyền liên tục<br /> propofol cho phẫu thuật tán SNQ ngược<br /> dòng trên BN ngoại trú.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> - Đối tượng nghiên cứu: 60 BN được<br /> chẩn đoán SNQ có chỉ định nội soi tán sỏi<br /> ngược dòng tại Bệnh viện Đại học Y<br /> Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng<br /> 10 - 2011 đến 12 - 2012.<br /> - Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ:<br /> + Chọn BN có chỉ định tán sỏi nội soi<br /> ngược dòng ngoại trú, dự kiến thời gian<br /> 162<br /> <br /> can thiệp < 90 phút; có năng lực nhận<br /> thức tốt, đồng ý tham gia nghiên cứu, tuổi<br /> từ 16 - 70, phân loại sức khỏe I, II theo<br /> ASA, chỉ số BMI ≤ 30 kg/m2; BN có người<br /> chăm sóc, có khả năng thực hiện các quy<br /> trình chăm sóc sau mổ tại nhà, có điện<br /> thoại để liên lạc, nơi ở cách bệnh viện<br /> không quá một giờ đi taxi.<br /> + Loại trừ BN không đồng ý tham gia<br /> nghiên cứu; không đủ hồ sơ, dự kiến can<br /> thiệp kéo dài > 90 phút.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu trên 60 BN tán sỏi<br /> ngược dòng được gây mê mask TQ, sử<br /> dụng propofol truyền liên tục qua bơm<br /> tiêm điện.<br /> - Phương tiện dụng cụ: máy gây mê<br /> Datex-Ohmeda, monitor Nihon Kohden<br /> (Nhật Bản), bơm tiêm điện (Hãng<br /> B/Braun, Đức), mask TQ ProSeal các số<br /> (Hãng Johnson, Mỹ), máy tán sỏi laser<br /> Revolix (Hãng LISA, Đức), máy tán sỏi<br /> bằng sóng siêu âm (Librolith LUS, Đức).<br /> - Thuốc: propofol (diprivan) ống 20 ml<br /> (200 mg) của Astra-Zeneca, fentanyl ống<br /> 2 ml (100 mg) (Hãng Jansen), midazolam<br /> ống 1 ml (1 mg) (Hãng Roch, Thụy Sỹ).<br /> * Phương pháp tiến hành:<br /> - Nghiên cứu tiến cứu tự chứng.<br /> - Thăm khám giải thích cho BN, làm<br /> các xét nghiệm cơ bản: công thức máu,<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> đông máu toàn bộ, đường huyết lúc đói,<br /> chức năng gan thận, điện tâm đồ và chụp<br /> phim phổi. Hỏi tiền sử dùng thuốc. Hướng<br /> dẫn BN cách đánh giá mức độ đau theo<br /> thang điểm VAS.<br /> <br /> truyền tĩnh mạch paracetamol chai 1 g<br /> (100 ml) 120 giọt/phút; chuyển sang chế<br /> độ thở tự nhiên cho những BN hô hấp<br /> điều khiển; rút mask TQ tại phòng mổ khi<br /> BN đáp ứng tốt theo y lệnh.<br /> <br /> - Tại phòng tiền mê: kiểm tra lại hồ sơ<br /> bệnh án và công tác chuẩn bị; đo tần số<br /> tim và huyết áp (HA); đặt đường truyền<br /> tĩnh mạch với NaCl 0,9%, kim luồn số 20 G.<br /> <br /> - Ghi chép giá trị tần số mạch, HA và<br /> SpO2 tại các thời điểm: T0: nhận BN; T1:<br /> trước khởi mê; T2: mất tri giác; T3: trước<br /> đặt mask TQ; T4: 1 phút sau đặt mask<br /> TQ; T5: trước can thiệp; T6: can thiệp<br /> được 1 phút; T7: can thiệp được 5 phút<br /> (trong can thiệp); T8: trước khi kết thúc<br /> can thiệp 5 phút (cuối can thiệp); T9: hồi<br /> tỉnh; T10: trước rút mask TQ; T11: 1 phút<br /> sau rút mask TQ.<br /> <br /> - Tại phòng mổ: theo dõi HA không<br /> xâm lấn, SpO2, ECG, EtCO2; thở oxy qua<br /> mũi 3 lít/phút. Tiền mê bằng midazolam<br /> 1 mg pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm.<br /> * Khởi mê: fentanyl tiêm tĩnh mạch<br /> chậm theo cân nặng: ≤ 50 kg: 100 µg; từ<br /> 51 - 75 kg: 150 µg; > 75 kg: 200 µg. Khởi<br /> mê đường tĩnh mạch propofol trong vòng<br /> 20 giây liều 2,5 mg/kg cân nặng với BN<br /> ≤ 55 tuổi; 2 mg/kg cân nặng với BN còn<br /> lại; sau đó truyền tĩnh mạch liên tục<br /> 10 mg/kg/giờ. Đặt mask TQ, bơm bóng<br /> chèn, gắn hệ thống máy gây mê với mask<br /> TQ. Duy trì thông khí bằng phương pháp<br /> kiểm soát thể tích với Vt = 6 - 8 ml/kg cân<br /> nặng, tần số 12 - 14 lần/phút, tỷ lệ I/E = 1/2.<br /> - Duy trì mê: điều chỉnh tốc độ truyền<br /> propofol để giữ điểm PRST < 3; duy trì<br /> 10 mg/kg/giờ. Khi BN có dấu hiệu đau<br /> (điểm PRST ≥ 3) thì tăng lên, mỗi lần<br /> 0,5 mg/kg/giờ, nhưng không quá<br /> 12 mg/kg/giờ. Khi BN có dấu hiệu mê sâu<br /> (điểm PRST = 0, HA hạ, tần số tim<br /> chậm), HA hạ thì giảm liều xuống, mỗi lần<br /> 0,5 mg/kg/giờ, cho dịch chảy nhanh 100<br /> ml trong 2 phút, tiếp tục giảm liều thuốc<br /> mê. Nếu HA vẫn thấp, giảm > 20% so với<br /> giá trị HA ban đầu thì tiêm 3 mg ephedrin<br /> tĩnh mạch. Nếu tần số tim chậm: tiêm tĩnh<br /> mạch atropin 0,5 mg pha loãng.<br /> - Kết thúc mê: ngưng propofol trước<br /> khi kết thúc can thiệp khoảng 5 phút;<br /> <br /> - Tại phòng hồi tỉnh: thở oxy qua mũi<br /> 4 lít/phút; đánh giá mức độ tỉnh táo<br /> OAA/S; đánh giá theo thang điểm Aldrete<br /> mỗi 3 - 5 phút. Khi điểm Aldrete đạt ≥ 9,<br /> chuyển BN đến phòng hậu phẫu.<br /> Bảng 1:<br /> Tiêu chuẩn sửa đổi<br /> <br /> Điểm<br /> <br /> SpO2 > 92% (thở khí trời)/> 90%/<<br /> 90% có thở O2<br /> <br /> 2/1/0<br /> <br /> Thở sâu và ho dễ/nhanh nông/ngưng<br /> thở hoặc tắc thở<br /> <br /> 2/1/0<br /> <br /> HA = ± 20%/± 20% - 50%/> ± 50% so<br /> với trước mổ<br /> <br /> 2/1/0<br /> <br /> Tỉnh táo hoàn toàn/thức dậy khi<br /> gọi/không đáp ứng<br /> <br /> 2/1/0<br /> <br /> Cử động 4 chi/cử động 2 chi/không cử<br /> động<br /> <br /> 2/1/0<br /> <br /> Tại phòng hậu phẫu: giảm đau bằng<br /> ketorolac 30 mg tiêm bắp và paracetamol<br /> 1 g (100 ml) truyền tĩnh mạch (liều đầu đã<br /> dùng trước khi kết thúc can thiệp 5 phút);<br /> đánh giá điểm Chung F sửa đổi mỗi 30 60 phút. Khi điểm Chung F đạt ≥ 9 điểm,<br /> cho BN làm thủ tục xuất viện.<br /> 163<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> Bảng 2:<br /> Tiêu chuẩn chung F<br /> <br /> Dấu hiệu<br /> <br /> Điểm<br /> <br /> Thay đổi < 20% so với giá trị nền<br /> <br /> 2<br /> <br /> Thay đổi 20 - 40% so với giá trị nền<br /> <br /> 1<br /> <br /> Thay đổi > 40% so với giá trị nền<br /> <br /> 0<br /> <br /> Đi lại bình thường, không chóng mặt<br /> <br /> 2<br /> <br /> Đi lại nếu có người giúp đỡ<br /> <br /> 1<br /> <br /> Đi lại khó khăn, chóng mặt<br /> <br /> 0<br /> <br /> Buồn nôn và nôn<br /> <br /> Nhẹ/trung bình/nặng<br /> <br /> 2/1/0<br /> <br /> Đau<br /> <br /> Nhẹ/trung bình/nặng<br /> <br /> 2/1/0<br /> <br /> Chảy máu<br /> <br /> Nhẹ/trung bình/nặng<br /> <br /> 2/1/0<br /> <br /> Sự ổn định các dấu hiệu sinh tồn<br /> (HA, mạch, hô hấp)<br /> Khả năng đi lại<br /> <br /> Tại nhà của BN: đánh giá qua điện thoại theo “Bảng câu hỏi” kèm theo giấy xuất<br /> viện: tiểu buốt, tiểu dắt; bí tiểu; nôn và buồn nôn; đau họng, khàn tiếng, khó nuốt và<br /> biểu hiện khó chịu khác; BN đều được trợ giúp tư vấn qua điện thoại khi cần.<br /> Xử lý số liệu bằng phần mềm y sinh học SPSS 18.0, với các test thống kê mô tả<br /> phân tích, giá trị p < 0,05 có ý nghĩa thống kê.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm chung.<br /> Bảng 3:<br /> Chỉ tiêu<br /> Giới nam/nữ<br /> Tuổi (năm)<br /> 2<br /> <br /> BMI (kg/m )<br /> Vi trí SNQ: 1/3 dưới/giữa/trên<br /> <br /> Kết quả (n = 60)<br /> 32/28<br /> 45,2 ± 12,7 [21 - 70]<br /> 22,7 ± 2,8 [17,1 - 29,3]<br /> 38/20/2<br /> <br /> Thời gian mất tri giác (giây)<br /> <br /> 39,7 ± 9,1 [20 - 50]<br /> <br /> Thời gian đủ điều kiện đặt mash TQ (phút)<br /> <br /> 3,9 ± 0,8 [2,0 - 5,7]<br /> <br /> Số lần đặt mask TQ: 1/2/3 (lần)<br /> Thời gian can thiệp (phút)<br /> <br /> 50/9/1<br /> 24,8 ± 16,1 [5 - 70]<br /> <br /> Thời gian gây mê (phút)<br /> <br /> 41,8 ± 15,9 [20 - 78]<br /> <br /> Tổng liều propofol (mg)<br /> <br /> 537,6 ± 169,5 [220 - 950]<br /> <br /> Tổng liều fentanyl (µg)<br /> <br /> 143,3 ± 21,5 [100 - 200]<br /> <br /> Thời gian hồi tỉnh (phút)<br /> Thời gian nằm hồi tỉnh (phút)<br /> Thời gian xuất viện (giờ)<br /> Cử động lúc can thiệp (số BN)<br /> Điểm OAA/S ở phòng hồi tỉnh: 3/4/5<br /> <br /> Giá trị trung bình ± SD hoặc giá trị %, hoặc min-max.<br /> 164<br /> <br /> 17,8 ± 8,6 [4 - 50]<br /> 44,7 ± 10,5 [15 - 60]<br /> 10,8 ± 4,9 [3 - 20]<br /> 8/60<br /> 5/36/19<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> 2. Đánh giá độ mê theo PRST.<br /> Bảng 4: Độ mê theo PRST.<br /> Thời điểm<br /> <br /> PRST (n = 60)<br /> <br /> Thời điểm<br /> <br /> PRST (n = 60)<br /> <br /> T3<br /> <br /> 0,2 ± 0,4<br /> <br /> T6<br /> <br /> 1,1 ± 0,7<br /> <br /> T4<br /> <br /> 0,7 ± 0,5<br /> <br /> T7<br /> <br /> 1,3 ± 0,9<br /> <br /> T5<br /> <br /> 0,2 ± 0,4<br /> <br /> T8<br /> <br /> 1,7 ± 0,6<br /> <br /> * Đánh giá mức độ đau của BN theo thang điểm VAS:<br /> Tại phòng hồi tỉnh: 1,2 ± 0,9; phòng hậu phẫu: 2,9 ± 0,5; tại nhà của BN: 1,8 ± 0,5.<br /> <br /> Nhịp/phút<br /> <br /> 4. Thay đổi tần số tim, huyết áp.<br /> Thay đổi tần số tim<br /> <br /> 90<br /> 80<br /> 70<br /> 60<br /> 50<br /> 40<br /> T0<br /> <br /> T1<br /> <br /> T2<br /> <br /> T3<br /> <br /> T4<br /> T5<br /> T6<br /> T7<br /> Thời điểm theo dõi<br /> <br /> T8<br /> <br /> T9<br /> <br /> T10<br /> <br /> T11<br /> <br /> T10<br /> <br /> T11<br /> <br /> mmHg<br /> <br /> Biểu đồ 1: Thay đổi tần số tim.<br /> 150<br /> <br /> HATT<br /> <br /> 130<br /> 110<br /> <br /> HATTr<br /> <br /> 90<br /> 70<br /> 50<br /> 30<br /> T0<br /> <br /> T1<br /> <br /> T2<br /> <br /> T3<br /> <br /> T4<br /> <br /> T5<br /> T6<br /> T7<br /> Thời điểm theo dõi<br /> <br /> T8<br /> <br /> T9<br /> <br /> Biểu đồ 2: Thay đổi HA tâm thu, HA tâm trương.<br /> 5. Thay đổi SpO2 và EtCO2 tại các thời điểm.<br /> SpO2 trung bình > 98%, không có trường hợp nào có SpO2 < 95% trong quá trình<br /> theo dõi. EtCO2 trung bình trong quá trình gây mê 34,6 ± 5,6 mmHg. Áp lực trung bình<br /> đường thở 19,1 ± 0,9 cmH2O, thấp nhất 17 cmH20, cao nhất 20 cmH2O.<br /> 165<br /> <br />