Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN GIẢI PHẪU: MỎM MÓC, CUỐN MŨI GIỮA,<br />
NGÁCH TRÁN VỚI MÁNG LỆ BẰNG CHỤP CT NHIỀU DÃY ĐẦU DÒ<br />
Nguyễn Hữu Chức<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá mối liên quan giải phẫu giữa mỏm móc, cuống mũi giữa, ngách trán với<br />
máng lệ bằng chụp CT nhiều dãy.<br />
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Với trang bị máy chụp ñiện toán ña dãy ñầu dò, (multi detector<br />
CT) chúng tôi nghiên cứu trên 50 cá thể là người trưởng thành, trong ñó có 25 nam, 25 nữ, không có dị tật và<br />
chấn thương tại vùng ñầu, mặt, mũi, hốc mắt, xoang.<br />
Kết quả: Kết quả nhận ñược như sau: khoảng cách từ cổ cuốn mũi giữa (CCMG) – cực dưới máng lệ (ML)<br />
trung bình 3,8 mm ± 0,5, cực trên máng lệ trung bình 7,8 mm ± 0,5. Trên mặt cắt trán, CCMG tiếp giáp máng lệ:<br />
57,0%. Mỏm móc (MM) tiếp giáp máng lệ: 93,0%. Ngách trán (NT) tiếp giáp máng lệ: 67,0%. Phân tích hình ảnh<br />
trên lát cắt trục theo 3 mức: cực trên máng lệ (mức trên), phần giữa máng lệ (mức giữa) và cực dưới máng lệ<br />
(mức dưới). Tại mức dưới 100,0% MM bám vào máng lệ.<br />
Kết luận: Vị trí mỏm móc so với máng lệ trên mặt cắt trán, qua vùng túi lệ, tiếp giáp hoặc hơi chồng lên<br />
máng lệ ở phía sau. Tại mặt cắt trục, khảo sát từ trên xuống, mỏm móc có liên hệ với máng lệ khác nhau, ở mức<br />
dưới 100% MM nối với máng lệ. Khi phẫu thuật, muốn mở xương vào phần dưới máng lệ, mỏm móc là một mốc<br />
giải phẫu ñể xác ñịnh giới hạn dưới của lỗ mở xương. Ngách trán ở kế bên phần trên máng lệ, khi phẫu thuật ở<br />
phần dưới máng lệ sẽ không làm tổn thương ngách trán.<br />
Từ khoá: Giải phẫu máng lệ, mỏm móc, cổ cuốn mũi giữa, ngách trán.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
ANATOMICAL RELATION BETWEEN UNCINATE PROCESS, MIDDLE TURBINATE, FRONTAL RECESS<br />
AND LACRIMAL FOSSA, A CLINICAL STUDY VIA CT MULTISLIDE<br />
Nguyen Huu Chuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 320 - 325<br />
Objective: To evaluate anatomical relation between uncinate process, middle turbinate, frontal recess and<br />
lacrimal fossa via multislide CT scan.<br />
Materials and methods: powered with the CT Multislide, we are able to determine the following anatomical<br />
landmarks. The subjects are 50 adults (25 men and 25 women) with no physical defects. None of them had<br />
experienced injuries in head, face, nose, eyes and cavity regions.<br />
Results: the mean height of the lacrimal fossa (LF) above the neck of the middle turbinate (NMT) insertion<br />
was: 7.8 mm ± 0,5 and below it was: 3.8 mm ± 0,5. Coronal sections, to analyze the relationship of the LF to the<br />
NMT, the uncinate process (UP) and the frontal recess (FR). The NMT, UP, FR were adjacent to the LF in:<br />
57.0%; 93.0%; and 67.0%, respectively. Axial section were viewed from lower to upper, the UP was more<br />
frequently posterior and adjacent to the LF at the lower level 100.0%.<br />
Conclusion: The uncinate process is adjacent or posterior to the lacrimal fossa in frontal sections. Axial<br />
sections were viewed from lower to upper, the relation between the uncinate process and the lacrimal fossa is<br />
different, 100% being adjacent at the lower level. During surgery, the uncinate process is an anatomical position<br />
for determining lower limit of bony entry while approaching the lower part of lacrimal fossa. The frontal recess is<br />
next to the upper part of the lacrimal fossa Therefore this route of entrance into the bone will not damage it.<br />
Keywords: uncinate process, middle turbinate, frontal recess, lacrimal fossa anatomy, CT scan.<br />
ñược lưu thông tương ñối bình thường, trong ñiều trị<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
viêm túi lệ mạn tắc ống lệ - mũi. Có hai phương pháp<br />
Từ lâu, nhiều nhà nhãn khoa và tai mũi họng ñã<br />
mở<br />
thông túi lệ mũi vào hốc mũi:<br />
tìm các phương pháp phẫu thuật ñể làm cho nước mắt<br />
* Khoa Mắt Bệnh viện Chợ Rẫy<br />
Liên hệ: TS. BSCKII. Nguyễn Hữu Chức,<br />
<br />
ĐT: 0913650105,<br />
<br />
Email: bschuc@yaoo.com<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
320<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
Phẫu thuật từ ngoài vào.<br />
Phẫu thuật từ trong hốc mũi ra(1,2,6).<br />
Các mốc giải phẫu khi phẫu thuật từ ngoài vào<br />
ñã ñược xác ñịnh(5,7). Với phẫu thuật từ trong ra, ñể<br />
xác ñịnh vị trí phẫu thuật, dựa trên giải phẫu vùng<br />
túi lệ, hốc mũi, các mốc giải phẫu có tầm quan<br />
trọng ñặc biệt(5,6,8,9,13,14,15). Tại Việt Nam chưa có<br />
công trình nghiên cứu nào về vấn ñề này. Do ñó,<br />
chúng tôi ñã chọn ñề tài: “Nghiên cứu liên quan<br />
giải phẫu giữa mỏm móc, cuống mũi giữa, ngách<br />
trán với máng lệ bằng chụp CT nhiều dãy ñầu dò”,<br />
nhằm mục tiêu: khảo sát mối liên quan giữa mỏm<br />
móc, cổ cuốn mũi giữa, ngách trán với máng lệ, xác<br />
ñịnh mốc giải phẫu trong phẫu thuật nội soi vùng<br />
túi lệ và hốc mũi.<br />
Tổng quan những số liệu và ñặc ñiểm giảii<br />
phẫu vùng máng lệ, hốc mũi ñã ñược nghiên cứu.<br />
<br />
Trên thế giới<br />
Peter John Wormald nghiên cứu bằng chụp cắt<br />
lớp ñiện toán thấy: túi lệ phía trên lệ quản chung:<br />
5,3mm, phía dưới: 7,7mm. Phần túi lệ phía trên cổ<br />
cuống mũi giữa (CCMG): 8,8mm, phía dưới:<br />
4,1mm(16). Điều này khác với kinh ñiển thường cho<br />
rằng CCMG tương ứng với giới hạn trên của máng lệ.<br />
Bruno Fayet phân tích mẫu 56 người bằng chụp<br />
cắt lớp ñiện toán cho biết: chiều cao máng lệ: 12,06<br />
mm. Trên mặt cắt trán 94,8% phần trước nhất mỏm<br />
móc (MM); 29,9% ngách trán, nằm kế bên máng lệ.<br />
100% CCMG nằm trước ñường nối xương hàm trên<br />
và xương lệ(8,9).<br />
Trên mặt cắt trục, mỏm móc có thể bám ở sau<br />
mào lệ sau, trước mào lệ sau nhưng sau ñường nối<br />
xương lệ-xương hàm trên, xương hàm trên hoặc<br />
thành bên cuống mũi giữa trong hốc mũi. Tại mức<br />
dưới 100% mỏm móc bám vào máng lệ(1,2,8,9).<br />
Tại Trung Quốc Zhang T khảo sát hình dạng,<br />
hướng và bề dày xương lệ trên 23 sọ người(17). Jiang<br />
M lại nghiên cứu giải phẫu xoang sàng, máng lệ,<br />
mỏm móc và quan hệ với thành trong hốc mắt.<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
kỹ.<br />
<br />
Phương tiện và vật liệu nghiên cứu<br />
Chúng tôi sử dụng máy chụp ñiện toán cắt lớp ña<br />
dãy ñầu dò, hiệu Somatom Sensation 4, hãng Siemens<br />
năm 2002, Cộng Hòa Liên Bang Đức. Tốc ñộ 0,5<br />
giây/ vòng quay.<br />
Dụng cụ bơm lệ ñạo<br />
Hệ thống máy vi tính xử lý hình ảnh, ño ñạc, ñĩa<br />
CD ghi hình.<br />
Phương pháp nghiên cứu<br />
Thiết kế nghiên cứu<br />
Tiến cứu, quan sát, mô tả, cắt ngang.<br />
Cỡ mẫu<br />
Lấy hàng loạt trường hợp, 50 bệnh nhân, trong<br />
ñó có 25 nam, 25 nữ, tại BV. Chợ Rẫy.<br />
<br />
Quy trình nghiên cứu<br />
Chuẩn bị bệnh nhân<br />
Chụp hình lấy số liệu:<br />
-Bước 1: Thông số kỹ thuật là 120 kilovolts, 30<br />
milliamperes, lấy thông tin về hộp sọ.<br />
-Bước 2: Thông số kỹ thuật là 120 kilovolts, 50<br />
milliamperes, 512 x 512 matrix, trung bình 160 lát cắt<br />
trong 20 giây.<br />
-Bước 3: Với phần mềm như VRT tái tạo hình<br />
theo không gian 3 chiều, MPR ñể ñịnh vị chính xác vị<br />
trí, ño và khảo sát những ñặc ñiểm giải phẫu quan tâm<br />
(1,2,10,11,12)<br />
.<br />
<br />
Tại Việt Nam<br />
Phạm Kiên Hữu: ño trên bệnh nhân, khoảng cách<br />
từ GMT ñến MM: 43,0 mm.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU<br />
Đối tượng<br />
Người Việt Nam trưởng thành ≥ 18 tuổi. Được<br />
chọn ngẫu nhiên trong số bệnh nhân ñến khám vùng<br />
túi lệ, có thể phẫu thuật hoặc không, tại bệnh viện<br />
Chợ Rẫy từ tháng 7 năm 2004 ñến tháng 12 năm<br />
2005. Tự nguyện tham gia sau khi ñã ñược giải thích<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
321<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Hình 1 Kỹ thuật MPR, giúp ñịnh vị 3 chiều vị trí<br />
chính xác vùng quan tâm.<br />
Khảo sát quan hệ giải phẫu máng lệ với cổ cuống<br />
mũi giữa, mỏm móc, ngách trán theo mặt cắt trán.<br />
Sự liên quan giải phẫu của máng lệ với mỏm<br />
móc, từ dưới lên, theo mặt cắt trục. Chia ba mức, mức<br />
dưới: cực dưới máng lệ, mức giữa: CCMG, mức trên:<br />
cực trên máng lệ (8,9,13).<br />
MM bám vào thành ngoài hốc mũi theo ñường<br />
chéo từ dưới lên trên và ra sau. chia ra 4 nhóm: bám<br />
hoàn toàn phía sau mào lệ sau (1); nối vào phía trước<br />
mào lệ sau, sau ñường nối xương hàm trên- xương lệ<br />
(2)<br />
; trước ñường nối xương hàm trên – xương lệ(3); nối<br />
vào thành bênCMG(4), (hình 2 và 3).<br />
<br />
Hình 2 Sơ ñồ liên quan giải phẫu máng lệ với cổ cuống mũi giữa, mỏm móc (bên P). A: Nhìn qua nội soi, B:<br />
Nhìn qua nội soi sau khi cắt bỏ cuống mũi giữa. (ML: máng lệ, MLS: mào lệ sau, XH: xoang hàm, XHT:<br />
xương hàm trên, CMD: cuống mũi dưới, XL: xương lệ.<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
322<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Hình.3. Sơ ñồ liên quan vị trí mỏm móc với máng lệ, cuốn mũi giữa.<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Đặc ñiểm mẫu nghiên cứu<br />
Tuổi<br />
Trung bình 38,0 ± 13,2 (tuổi), biến thiên từ 18 ñến 72 (tuổi).<br />
Giới<br />
Nam 25 (tỷ lệ 50%), nữ 25 (tỷ lệ 50%).<br />
Chiều cao: 1.595,4 mm ± 51,6; khoảng biến thiên 1.475,0 mm -1.700 mm<br />
Vòng ñầu: 557,5 mm ± 2,8; khoảng biến thiên 552,0 mm - 564,0 mm.<br />
<br />
Giá trị các biến số ñược nghiên cứu<br />
Bảng 1 Khoảng cách cổ cuốn mũi giữa ñến cực trên và dưới máng lệ theo bên (n = 50).<br />
Giá trị khảo sát<br />
KC cổ cuốn mũi giữa - cưc dưới ML (P)<br />
KC cổ cuốn mũi giữa - cưc dưới ML (T)<br />
<br />
Trung bình<br />
KBT<br />
± ĐLC<br />
3,8mm ± 0,5 3,0-5,0<br />
3,8mm ± 0,5 3,0-5,0<br />
<br />
KC cổ cuốn mũi giữa - cưc dưới ML (TB) 3,8mm ± 0,5 3,0-5,0<br />
KC cổ cuốn mũi giữa - cưc trên ML (P) 7,8mm ± 0,5 7,0-8,5<br />
KC cổ cuốn mũi giữa - cực trên ML (T) 7,8mm ± 0,5 7,0-8,5<br />
KC cổ cuốn mũi giữa - cưc trên ML (TB)<br />
<br />
7,8mm ± 0,5 7,0-8,5<br />
<br />
Bảng.2 Liên quan máng lệ với phần trước MM, CCMG, NT theo bên, n = 50.<br />
Tên cấu trúc giải phẫu<br />
Cổ cuốn mũi giữa P<br />
Cổ cuốn mũi giữa T<br />
Mỏm móc P<br />
Mỏm móc T<br />
Ngách trán P<br />
Ngách trán T<br />
<br />
Tiếp giáp<br />
28 (56%)<br />
29 (58%)<br />
48 (96%)<br />
47 (94%)<br />
15 (30%)<br />
17 (34%)<br />
<br />
Cách biệt<br />
22 (44%)<br />
21 (42%)<br />
2 (4%)<br />
3 (6%)<br />
35 (70%)<br />
33 (66%)<br />
<br />
Bảng 3 Vị trí mỏm móc bên phải theo mặt cắt trục (n = 50).<br />
Mức khảo sát<br />
Mức trên<br />
Mức giữa<br />
<br />
1<br />
3 (6%)<br />
3 (6%)<br />
<br />
2<br />
3<br />
4<br />
4 (8%) 14 (28%) 29 (58%)<br />
14(28%) 24(48%) 9(18%)<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
323<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
Mức dưới<br />
<br />
17(34%)<br />
<br />
23(46%) 10(20%)<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
0(0%)<br />
<br />
(1)<br />
<br />
Cuống mũi giữa Mỏm móc ở sau mào lệ sau(2), ở trước mào lệ sau nhưng sau ñường nối mỏm<br />
trán xương hàm trên và xương lệ, (3) nối vào mỏm trán xương hàm trên trước ñường nối xương hàm<br />
trên và xương lệ, (4) nối vào thành bên của.<br />
Bảng 4. Vị trí mỏm móc bên trái theo mặt cắt trục (n = 50).<br />
Mức khảo sát<br />
Mức trên<br />
Mức giữa<br />
Mức dưới<br />
<br />
1<br />
1 (2%)<br />
1 (2%)<br />
15(30%)<br />
<br />
2<br />
5(10%)<br />
13(26%)<br />
23(46%)<br />
<br />
3<br />
4<br />
11 (22%) 33 (66%)<br />
25(50%) 11(22%)<br />
12(24%)<br />
0(0%)<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, gồm 50 người 25 nam và 25 nữ. Tuổi trung bình 41,0 tuổi<br />
± 12,7. Chiều cao trung bình: 1.576 mm ± 52. Vòng ñầu: 557 mm ± 2,8, kết quả này của nhóm ñược<br />
khảo sát, tương tự số liệu trung bình của dân số Việt Nam.<br />
Vị trí bám vào thành bên hốc mũi của mỏm móc so với máng lệ.<br />
Tại mặt cắt trán, qua vùng túi lệ, mỏm móc tiếp giáp hoặc hơi chồng lên máng lệ ở phía sau: bên<br />
phải 96,0%, bên trái: 94,0%, chung cả hai bên: 93,0%. So sánh với kết quả của Bruno Fayet: 94,8% là<br />
phù hợp. Dùng giới hạn trước – dưới của nơi bám mỏm móc ñể xác ñịnh vùng mở niêm mạc và khoan<br />
xương là chính xác.<br />
Tại mặt phẳng trục, khảo sát từ trên xuống, với 3 mức: mức trên, mức giữa, mức dưới, chúng<br />
tôi ghi nhận: mức dưới: 34,0% mỏm móc ở sau mào lệ sau, 46,0% trước mào lệ sau nhưng sau<br />
ñuờng nối mỏm trán xương hàm trên – xương lệ, 20,0% nối vào mỏm trán xương hàm trên thuộc<br />
máng lệ. Như vậy 100% MM nối với vùng dưới máng lệ. Khi phẫu thuật, muốn mở xương vào<br />
phần dưới máng lệ thì rõ ràng mỏm móc là một mốc giải phẫu quan trọng và chính xác.<br />
Phối hợp nghiên cứu trên 2 mặt cắt trán và trục chúng tôi có thể xác ñịnh giới hạn trước – dưới<br />
của nơi bám mỏm móc vào thành ngoài hốc mũi luôn ở phần dưới và ñi từ mào lệ sau ñến mào lệ<br />
trước. Khi ñược phủ niêm mạc trong hốc mũi, mỏm móc lồi lên, nằm giữa gờ mũi của ngành lên<br />
xương hàm trên và cuống mũi giữa, phía trước hình thành một ñường lõm nhẹ, có thể nhận thấy dễ<br />
dàng và mở niêm mạc ñể bộc lộ mặt trong máng lệ theo ñường này.<br />
<br />
Vị trí bám vào thành bên hốc mũi của cuống mũi giữa so với máng lệ<br />
Theo kinh ñiển, ña số các tác giả ñều cho rằng CCMG bám vào phần sau máng lệ và là giới hạn<br />
trên của túi lệ, song nhiều nghiên cứu gần ñây trên hình ảnh chụp ñiện toán cắt lớp ñộ phân giải cao<br />
cho thấy CCMG nằm cách cực trên máng lệ khoảng 8,0 mm, cực dưới máng lệ 2,0 mm. Bruno Fayet<br />
trên hình ảnh chụp ñiện toán cắt lớp ñộ phân giải cao ở mặt cắt trục, nhận thấy cổ cuống mũi giữa luôn<br />
luôn ở phía trước ñường nối xương hàm trên và xương lệ. Do vậy, tác giả cho rằng cổ cuống mũi giữa<br />
tại thành ngoài hốc mũi là một trong những mốc giải phẫu chính xác trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ<br />
mũi qua nội soi.<br />
Nghiên cứu của chúng tôi, theo mặt cắt trục, CCMG nằm trước ñường khớp nối giữa xương<br />
lệ và xương hàm trên. Khoảng cách từ CCMG – cực dưới máng lệ: 3,8 mm; cực trên máng lệ:<br />
7,8mm.<br />
<br />
Liên quan ngách trán – máng lệ<br />
Trong y văn, phần trước ngách trán có thể chạy dọc theo máng lệ và góp phần tạo nên vách bên<br />
máng lệ, ñổ vào trên – trước khe mũi giữa. Chúng tôi ghi nhận 32,0% ngách trán ở kế bên máng lệ,<br />
phù hợp với kết quả của Bruno Fayet.<br />
Trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi từ bên ngoài hoặc qua nội soi, vấn ñề viêm xoang trán sau<br />
phẫu thuật ñã ñược nhiều tác giả nói ñến, do gây tổn thương ngách trán. Điều này có thể tránh ñược<br />
khi phẫu thuật không can thiệp lên cao tới chỗ mở của ngách trán vào hốc mũi.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
324<br />
<br />