Nghiên cứu phân nhóm lymphôm tế bào B lớn CD20(+) bằng hóa mô miễn dịch theo hướng dẫn của NCCN năm 2019

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tiên lượng bệnh lymphôm tế bào B lớn (LBCL) liên quan đến nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là nguồn gốc của tế bào u. Bài viết tập trung nghiên cứu phân nhóm lymphôm tế bào B lớn CD20(+) bằng hóa mô miễn dịch theo hướng dẫn của NCCN năm 2019.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu phân nhóm lymphôm tế bào B lớn CD20(+) bằng hóa mô miễn dịch theo hướng dẫn của NCCN năm 2019

HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ IX NGHIÊN CỨU PHÂN NHÓM LYMPHÔM TẾ BÀO B LỚN CD20(+) BẰNG HÓA MÔ MIỄN DỊCH THEO HƯỚNG DẪN CỦA NCCN NĂM 2019 Lý Lệ Uyên*, Nguyễn Phan Hoàng Đăng**, Thái Anh Tú*, Nguyễn Văn Thành*, Phan Đặng Anh Thư*** TÓM TẮT 44 Phân nhóm lymphôm dựa trên biểu hiện các dấu Đặt vấn đề: Tiên lượng bệnh lymphôm tế bào ấn CD5, CYCLIN D1, CD10, BCL6, MUM1 B lớn (LBCL) liên quan đến nhiều yếu tố, trong theo hướng dẫn của NCCN năm 2019. đó quan trọng nhất là nguồn gốc của tế bào u. Kết quả: Qua khảo sát 140 trường hợp Xét nghiệm hóa mô miễn dịch trở thành phương LBCL, CD20 (+) ở hạch ghi nhận tỉ lệ biểu hiện pháp thay thế kĩ thuật gen (GEP) - tiêu chuẩn dấu ấn CD5, CD10, BCL6 và MUM1 lần lượt là vàng để xác định nguồn gốc tế bào. Theo hướng 6,43%; 18,57%; 61,43% và 40%. Không có dẫn của NCCN năm 2019, LBCL có thể chia ra trường hợp nào biểu hiện dấu ấn CYCLIN D1. thành các phân nhóm sau dựa vào hoá mô miễn Phân nhóm DLBCL, Non-GCB chiếm đa số dịch: (1) lymphôm lan tỏa tế bào B lớn, không (43,57%), tiếp theo là các phân nhóm DLBCL, đặc hiệu, CD5 (+) (DLBCL, NOS, CD5 (+)); (2) NOS, GCB (35,71%); DLBCL, Post-GCB lymphôm tế bào áo nang (MCL) biến thể đa (12,14%) và DLBCL, NOS, CD5 (+) (6,43%). dạng; (3) LBCL có thể có tái sắp xếp gen IRF4; Phân nhóm LBCL có thể có tái sắp xếp gen IRF4 (4) lymphôm lan tỏa tế bào B lớn, không đặc chiếm tỉ lệ thấp nhất (2,15%). Không ghi nhận hiệu, trung tâm mầm (DLBCL, NOS, GCB); (5) trường hợp nào là MCL biến thể đa dạng. lymphôm lan tỏa tế bào B lớn, không trung tâm Kết luận: Hướng dẫn của NCCN năm 2019 mầm (DLBCL, Non-GCB) và (6) lymphôm lan trong việc phân nhóm LBCL, CD20 (+) có giá trị tỏa tế bào B lớn, hậu trung tâm mầm (DLBCL, thực hành cao vì hướng dẫn tiếp cận theo từng Post-GCB). bước, giúp tránh bỏ sót chẩn đoán. Ngoài ra, cần Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: đánh giá sự tái sắp xếp gen IRF4 bằng FISH Nghiên cứu mô tả cắt ngang 140 trường hợp hoặc nhiễm sắc thể đồ để phân nhóm chính xác lymphôm không Hodgkin có kiểu hình lan tỏa và các trường hợp LBCL có tái sắp xếp gen IRF4. tế bào u có kích thước lớn, CD20(+) ở hạch. Từ khóa: lymphôm tế bào B lớn; lymphôm lan tỏa tế bào B lớn; lymphôm tế bào áo nang biến thể đa dạng; LBCL có thể có tái sắp xếp gen *Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Ung bướu IRF4; DLBCL, NOS, CD5 (+); DLBCL, NOS, TPHCM **Bộ môn Giải phẫu bệnh, trường Đại học Y GCB; DLBCL, Non-GCB; DLBCL, Post-GCB. khoa Phạm Ngọc Thạch SUMMARY ***Bộ môn Mô phôi - Giải phẫu bệnh, Đại học Y A STUDY OF CD20(+) LARGE B CELL dược Thành phố Hồ Chí Minh. LYMPHOMA SUBGROUPS Chịu trách nhiệm chính: Phan Đặng Anh Thư CLASSIFIED BY 2019 NCCN Email: phandanganhthu@gmail.com GUIDELINES Ngày nhận bài: 12.10.2020 Introduction: Among various complements Ngày phản biện khoa học: 2.11.2020 associated with lymphoma’s prognosis, tumor Ngày duyệt bài: 5.11.2020 362
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 497 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 cell origin is the most important factor. IHC is I. ĐẶT VẤN ĐỀ one of the commonly used methods for cellular Tiên lượng bệnh LBCL liên quan đến origin dertermination. According to 2019 NCCN nhiều yếu tố, bao gồm IPI, các biến số nội tại guidelines, lymphoma with morphology of large khối u như tế bào gốc và một số bất thường cell can be divided into six subgroups based on di truyền, trong đó nổi bật nhất là nguồn gốc immunophenotyping: (1) DLBCL, NOS, CD5 tế bào u. GEP là tiêu chuẩn vàng để thực (+); (2) pleomorphic MCL; (3) LBCL with IRF4 hiện điều này, cho thấy có thể chia DLBCL rearrangements; (4) DLBCL, NOS, GCB; (5) thành hai nhóm: nhóm GCB và nhóm Non- DLBCL, Non-GCB and (6) DLBCL, Post-GCB. GCB với tiên lượng của nhóm GCB tốt hơn Subjects and Methods: A cross-sectional nhóm còn lại. Tuy nhiên, xét nghiệm này cần study of 140 NHLs of lymph nodes with the morphology of diffuse pattern, CD20 (+) large B thực hiện trên mẫu RNA tách chiết từ các mô cell was investigated. Lymphoma subgrouping tươi đông lạnh, do đó, xét nghiệm hóa mô was determined by the expression of CD5, miễn dịch trở thành phương pháp được thực CYCLIN D1, CD10, BCL6, MUM1, followed hiện thường quy, mang lại kết quả phù hợp 2019 NCCN guidelines. với GEP khoảng 80% [2]. Results: Of 140 cases, the rates of CD5, Trong thực hành giải phẫu bệnh, hướng CD10, BCL6 and MUM1 expression were dẫn của NCCN có giá trị thực hành cao, 6.43%; 18.57%; 61.43% and 40%, respectively. hướng dẫn tiếp cận theo từng bước, tránh bỏ CYCLIN D1 was negative in all cases; therefore, sót chẩn đoán và hạn chế lãng phí do chỉ no case was classified as pleomorphic MCL. định các dấu ấn không cần thiết, dựa trên các DLBCL Non-GCB was found with the highest nguyên tắc: (1) đặc điểm lâm sàng và hình proportion (43.57%), followed by DLBCL, NOS, thái học là nền tảng của việc chọn lựa và GCB (35.71%); DLBCL, Post-GCB (12.14%) diễn giải ý nghĩa của các dấu ấn hoá mô and DLBCL, NOS, CD5 (+) (6.43%). The lowest miễn dịch, (2) ban đầu, chỉ chỉ định những percentage of LBCL with possible IRF4 dấu ấn tổng quát phù hợp với chẩn đoán hình rearrangement (2,15%) was identified. Conclusions: The 2019 NCCN guideline for thái học, (3) bổ sung các dấu ấn khác dựa lymphoma is highly practical because of its step- trên kết quả ban đầu, (4) thực hiện các xét by-step guidance in immunophenotyping nghiệm sinh học phân tử nếu cần thiết. Theo lymphoma classification. IRF4 arrangement hướng dẫn này, DLBCL có thể chia ra thành should be confirmed by karyotype or FISH in các phân nhóm dựa vào hoá mô miễn dịch, cases of LBCL with possible IRF4 bao gồm: (1) DLBCL, NOS, CD5 (+); (2) rearrangement identified by DLBCL, NOS, GCB; (3) DLBCL, Non- immunohistochemistry. GCB; (4) DLBCL, Post-GCB; ngoài ra giúp Keywords: large B cell lymphoma (LBCL); tránh bỏ sót chẩn đoán (1) lymphôm tế bào diffuse large B cell lymphoma (DLBCL); áo nang (MCL) biến thể đa dạng và (2) pleomorphic mantle cell lymphoma (MCL); LBCL có thể có tái sắp xếp gen IRF4, hai LBCL with IRF4 rearrangements; DLBCL, NOS, thực thể này đều có đặc điểm hình thái học CD5 (+); DLBCL, NOS, GCB; DLBCL, Non- tương đối giống DLBCL (Hình 1). GCB; DLBCL, Post-GCB. 363
HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ IX Với bối cảnh cá thể hóa điều trị như hiện đồng lớn, đồng thời chưa có nghiên cứu nào nay, hướng đến việc điều trị riêng biệt và áp dụng bảng phân loại của hướng dẫn của phù hợp với các đặc tính sinh học đặc trưng NCCN năm 2019. Do đó, chúng tôi tiến hành của từng người bệnh, việc phân nhóm LBCL nghiên cứu này với mục đích khảo sát sự rất quan trọng. Tại Việt Nam hiện chỉ có một biểu hiện các dấu ấn hóa mô miễn dịch của số nghiên cứu nhỏ lẻ nghiên cứu về việc LBCL, CD20 (+) và xác định tỉ lệ các phân phân nhóm lymphôm dòng tế bào B với số nhóm LBCL, CD20 (+) bằng hoá mô miễn liệu chưa mang tính đại diện cho một cộng dịch theo hướng dẫn của NCCN năm 2019. Hình 20. Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán LBCL theo hướng dẫn của NCCN năm 2019 (Nguồn: National Comprehensive Cancer Network (2019) [10]) *xác nhận bằng nhiễm sắc thể đồ hoặc FISH II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CYCLIN D1, CD10, BCL6, MUM1 tại Bệnh Chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả cắt viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh từ tháng ngang với 140 bệnh nhân trên 16 tuổi đã 01/2019 đến tháng 12/2019. Các bệnh nhân được chẩn đoán lymphôm không Hodgkin có có bất kì một trong các vấn đề sau sẽ được kiểu hình lan tỏa và tế bào u có kích thước loại trừ khỏi nghiên cứu của chúng tôi: có ung lớn, CD20 (+) ở hạch, đồng thời đã được thư nguyên phát thứ hai đi kèm, tiền sử có nhuộm hoá mô miễn dịch các dấu ấn CD5, bệnh lý huyết học ác tính trước đó đã điều trị. 364
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 497 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 Các kháng thể được sử dụng trong nghiên theo hướng dẫn của NCCN năm 2019 (Hình cứu là CD5, CYCLIN D1, CD10, BCL6, 1). Đồng thời ghi nhận các thông tin về kiểu MUM1 và được xác định theo ngưỡng hình tế bào u, hình ảnh bầu trời sao và hoại dương tính trong các khuyến cáo và nghiên tử u của từng trường hợp. cứu trước đây (Bảng 1). Các xét nghiệm hoá Các số liệu được nhập vào bảng số liệu mô miễn đều được thực hiện trên máy dưới nền tảng Excel và tiến hành phân tích nhuộm hoá mô miễn dịch tự động Dako bằng phần mềm R phiên bản 3.5.1 dành cho Omnis. hệ điều hành Windows. Các kiểm định được Chúng tôi khảo sát các tiêu bản H&E và xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 với hoá mô miễn dịch của từng trường hợp, sau độ tin cậy 95%. đó xác định các phân nhóm LBCL, CD20(+) Bảng 5. Giá trị ngưỡng dương tính và biểu hiện của các dấu ấn (Nguồn: Chuang WY, Histopath, 2017[3]; Hans CP, Blood, 2004 [7]) Tỉ lệ tế bào u bắt màu Dấu ấn Biểu hiện dương tính (Ngưỡng dương tính) CD5 ≥ 50% Màng tế bào CYCLIN D1 ≥ 50% Nhân tế bào CD10 ≥ 30% Màng tế bào BCL6 ≥ 30% Nhân tế bào MUM1 ≥ 30% Nhân tế bào III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU dẫn của NCCN năm 2019, chúng tôi ghi Qua khảo sát 140 trường hợp LBCL, nhận có 3 trường hợp LBCL có thể có tái sắp CD20 (+) ở hạch, chúng tôi không ghi nhận xếp gen IRF4; 50 trường hợp DLBCL, NOS, trường hợp nào biểu hiện dấu ấn CYCLIN GCB; 61 trường hợp DLBCL, Non-GCB và D1, do đó không có trường hợp nào được 17 trường hợp DLBCL, Post-GCB. Như vậy, chẩn đoán là MCL biến thể đa dạng. Tỉ lệ phân nhóm DLBCL, Non-GCB chiếm đa số biểu hiện dấu ấn CD5 tương đối thấp, chiếm mẫu nghiên cứu (43,57%), tiếp theo là các 6,43% mẫu nghiên cứu. Tất cả 9 trường hợp phân nhóm DLBCL, NOS, GCB (35,71%); biểu hiện CD5 đều được phân loại vào nhóm DLBCL, Post-GCB (12,14%) và DLBCL, DLBCL, NOS, CD5 (+). Tỉ lệ biểu hiện của NOS, CD5 (+) (6,43%). Phân nhóm LBCL các dấu ấn CD10, BCL6 và MUM1 lần lượt có thể có tái sắp xếp gen IRF4 chiếm tỉ lệ được trình bày trong Bảng 2. Dựa vào hướng thấp nhất (2,15%). 365
HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ IX A B C D E F Hình 2. Đặc điểm biểu hiện các dấu ấn hoá mô miễn dịch của LBCL, CD20 (+). A. tế bào u dương tính màng bào tương với CD20; B. Dương tính màng bào tương với CD5; C. Dương tính màng bào tương với CD10; D. Dương tính nhân tế bào với BCL6; E. Dương tính nhân tế bào với MUM1; F. Một trường hợp có chỉ số Ki67 40%. 366
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 497 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 Bảng 2. Đặc điểm biểu hiện của các dấu ấn CD10, BCL6 và MUM1 LBCL có DLBCL, DLBCL, DLBCL, DLBCL, thể có tái Chung NOS, NOS, Non- Post- sắp xếp CD5 (+) GCB GCB GCB gen IRF4 114 8 0 28 61 17 Âm tính (81,43%) (88,89%) (0%) (56%) (100%) (100%) CD10 Dương 26 1 3 22 0 0 tính (18,57%) (11,11%) (100%) (44%) (0%) (0%) 54 3 0 5 29 17 Âm tính (38,57%) (33,33%) (0%) (10%) (47,54%) (100%) BCL6 Dương 86 6 3 45 32 0 tính (61,43%) (66,67%) (100%) (90%) (52,46%) (0%) 84 6 0 50 28 0 Âm tính (60%) (66,67%) (0%) (100%) (45,9%) (0%) MUM1 Dương 56 3 3 0 33 17 tính (40%) (33,33%) (100%) (0%) (54,1%) (100%) Đặc điểm chung và đặc điểm mô bệnh học của các phân nhóm LBCL, CD20 (+) được trình bày trong Bảng 3. Không có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê về các đặc điểm này giữa các phân nhóm LBCL, CD20 (+). Bảng 3. Đặc điểm chung và đặc điểm mô bệnh học của các phân nhóm LBCL, CD20 (+) LBCL DLBCL, có thể có DLBCL, DLBCL, DLBCL, Chung NOS, tái sắp NOS, Non- Post- p CD5 (+) xếp gen GCB GCB GCB IRF4 77 3 0 32 33 9 Nam Giới (55%) (33,33%) (0%) (64%) (54,1%) (52,94%) 0,14 tính 63 6 3 18 28 8 * Nữ (45%) (66,67%) (100%) (36%) (45,9%) (47,06%) Tuổi 53,86 ± 59,67 ± 44,33 ± 53,14 ± 54,84 ± 51,06 ± 0,27 (TB ± ĐLC) 12,37 15,05 2,52 12,93 12,1 10,26 ** Kiểu hình tế bào u Nguyên tâm 91 5 1 34 41 10 bào, đa dạng (65%) (55,56%) (33,33%) (68%) (67,21%) (58,82%) Nguyên tâm 7 0 0 3 3 1 0,51 bào, đơn dạng (5%) (0%) (0%) (6%) (6%) (5,88%) * Nguyên bào 5 1 1 1 1 1 miễn dịch (3,57%) (11,11%) (33,33%) (2%) (1,64%) (5,88%) Thoái sản 37 3 1 12 16 5 367
HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ IX (26,43%) (33,33%) (33,33%) (24%) (26,23%) (29,42%) 5 0 0 2 1 2 Bầu Có (3,57%) (0%) (0%) (4%) (1,67%) (11,76%) 0,29 trời 135 9 3 48 60 15 * sao Không (96,43%) (100%) (100%) (96%) (98,33%) (88,24%) 20 0 0 5 11 4 Có Hoại (14,29%) (0%) (0%) (10%) (18,03%) (23,53%) 0,39 tử u 120 9 3 45 50 13 * Không (85,71%) (100%) (100%) (90%) (81,97%) (76,47%) *Phép kiểm Fisher; **Phép kiểm ANOVA IV. BÀN LUẬN bình của mẫu nghiên cứu, tuy nhiên đều thấp Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận hơn số liệu được ghi nhận trong y văn thế có sự chênh lệch ít về giới tính với số bệnh giới khoảng mười tuổi. nhân nam cao hơn số bệnh nhân nữ, tỉ số giới Trong phân nhóm LBCL có tái sắp xếp tính là 1,2:1. Trong phân nhóm DLBCL, gen IRF4, ba kiểu hình tế bào u gồm nguyên NOS, CD5 (+), số bệnh nhân nữ chiếm ưu tâm bào, đa dạng; nguyên bào miễn dịch và thế với 66,67%. Trong phân nhóm LBCL có thoái sản có tỉ lệ bằng nhau, không có trường thể có tái sắp xếp gen IRF4, tất cả bệnh nhân hợp nào tế bào u có kiểu hình nguyên tâm đều là nữ, tuy nhiên y văn trên thế giới ghi bào, đơn dạng. Theo phân loại WHO năm nhận rằng thực thể phân bố đồng đều về mặt 2016, tổn thương này có thể có kiểu hình giới tính [15]. Trong ba phân nhóm còn lại, tỉ nang, hỗn hợp nang và lan tỏa hoặc lan tỏa lệ nam giới chiếm ưu thế, tương đồng với toàn bộ, trong trường hợp lan tỏa toàn bộ nghiên cứu của các tác giả khác. thường dễ nhầm lẫn với DLBCL. Trong bốn Tuổi trung bình trong nghiên cứu của phân nhóm DLBCL còn lại, tế bào u có kiểu chúng tôi là 53,86 ± 12,37 với khoảng tuổi hình nguyên tâm bào, đa dạng chiếm ưu thế, trải rộng từ 18 tuổi đến 82 tuổi. Phân nhóm tiếp theo là kiểu hình thoái sản và kiểu hình DLBCL, NOS, CD5 (+) có tuổi trung bình là nguyên tâm bào, đơn dạng; kiểu hình nguyên 59,67 ± 15,05 tuổi, cao hơn tuổi trung bình bào miễn dịch chiếm tỉ lệ thấp nhất. Nghiên của mẫu nghiên cứu. Ngược lại, phân nhóm cứu của chúng tôi ghi nhận rằng không có sự LBCL có thể có tái sắp xếp gen IRF4 có tuổi khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các phân trung bình là 44,33 ± 2,52 tuổi, thấp hơn tuổi nhóm về đặc điểm kiểu hình tế bào u, tương trung bình của mẫu nghiên cứu. Tuy nhiên đồng với các nghiên cứu khác. Tuy nhiên, vẫn cao hơn tuổi trung bình của thực thể này một số kiểu hình tế bào u có mối liên quan được ghi nhận trong y văn thế giới (12-14 đến các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tuổi) [11],[12]. Sự khác biệt có thể do đây là đáp ứng điều trị. DLBCL có kiểu hình một thực thể gặp nhiều nhất trên đối tượng nguyên bào miễn dịch thường gặp ở bệnh trẻ em và người trẻ, trong khi nghiên cứu của nhân nam, có chỉ số KPS thấp, giai đoạn chúng tôi chỉ thực hiện trên đối tượng từ 16 bệnh tiến triển, nồng độ LDH huyết thanh tuổi trở lên. Ba phân nhóm còn lại có tuổi cao cũng như có tỉ lệ xâm nhập da và xương trung bình khá tương đồng với tuổi trung cao hơn nhưng lại có tỉ lệ xâm nhập tủy 368
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 497 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 xương thấp hơn khi so sánh với phân nhóm trường hợp biểu hiện CD5 đều được phân DLBCL có kiểu hình nguyên tâm bào. Ngoại loại vào nhóm DLBCL, NOS, CD5 (+). trừ xu hướng thường gặp ở nam giới, CD10 được biểu hiện bởi các tế bào B biệt DLBCL có kiểu hình thoái sản cũng có mối hóa trung tâm mầm. Dấu ấn CD10 trong liên quan với các đặc điểm vừa kể trên tương nghiên cứu của chúng tôi biểu hiện trong ba tự phân nhóm kiểu hình nguyên bào miễn phân nhóm: 1/9 trường hợp DLBCL, NOS, dịch dù không nổi bật bằng [6]. CD5 (+); 3/3 trường hợp LBCL có thể có tái Trong hai phân nhóm DLBCL, NOS, sắp xếp gen IRF4 và 22/50 trường hợp CD5 (+) và LBCL có tái sắp xếp gen IRF4 DLBCL, NOS, GCB. Cùng với sự biểu hiện đều không ghi nhận Hình ảnh bầu trời sao và CD10, BCL6 là một dấu ấn đáng tin cậy giúp hoại tử u. Trong ba phân nhóm DLBCL còn xác định nguồn gốc tế bào u xuất phát từ lại, đa số các trường hợp cũng không hiện trung tâm mầm với độ nhạy lên đến 100%. diện các hình ảnh này. Hình ảnh bầu trời sao Trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu ấn trước giờ vẫn được xem là hình ảnh khá đặc BCL6 biểu hiện trong tất cả các phân nhóm trưng cho BL và thường có mối liên quan với ngoại trừ phân nhóm DLBCL, Post-GCB. Đa chỉ số Ki67 cao của tế bào u, tuy nhiên đặc số các tế bào B trung tâm mầm có BCL6 (+) điểm này có thể gặp trong các trường hợp và MUM1 (-). Trong nghiên cứu của chúng lành và ác tính khác. 5-15% các trường hợp tôi, dấu ấn MUM1 biểu hiện trong tất cả các LBCL với hình ảnh bầu trời sao đã được ghi phân nhóm ngoại trừ phân nhóm DLBCL, nhận có kèm sự chuyển đoạn gen MYC, một NOS, GCB. yếu tố tiên lượng bất lợi của LBCL [5]. Hướng dẫn của NCCN năm 2019 chủ yếu Ngoài ra, một số nghiên cứu trên thế giới đã dựa vào thuật toán Hans [7] với các dấu ấn báo cáo rằng các yếu tố lâm sàng bất lợi (chỉ CD10, BCL6 và MUM1 nhằm xác định các số ECOG ≥ 2, tỉ lệ LDH > 1 cao, giai đoạn phân nhóm LBCL. Nếu thuật toán Hans chỉ lâm sàng tiến triển,…) phổ biến ở phân đơn thuần chia DLBCL thành hai phân nhóm nhóm bệnh nhân có hoại tử u hơn so với DLBCL, GCB và DLBCL, Non-GCB thì phân nhóm còn lại và đây là một yếu tố tiên hướng dẫn của NCCN năm 2019 phân chia lượng độc lập cho PFS và OS ở bệnh nhân cụ thể phân nhóm DLBCL, Non-GCB trong DLBCL [14]. Dù kết luận này hiện nay vẫn thuật toán Hans thành hai phân nhóm là còn nhiều tranh cãi nhưng hoại tử u vẫn là DLBCL, Non-GCB và DLBCL, Post-GCB một đặc điểm cần chú ý vì nó có thể phản dựa vào đặc điểm biểu hiện của BCL6 và ánh các đặc điểm lâm sàng bất lợi và tiên MUM1. Các trường hợp CD10 (-), BCL6 (-), lượng xấu. MUM1 (+) sẽ được phân nhóm DLBCL, CYCLIN D1 là một dấu ấn khá đặc hiệu Post-GCB. Các trường hợp CD10 (-) còn lại và hữu ích trong việc chẩn đoán MCL, chúng có BCL6 và MUM1 cùng dương tính hoặc tôi không ghi nhận trường hợp nào biểu hiện âm tính sẽ được xếp loại DLBCL, Non-GCB. CYCLIN D1, do đó không có trường hợp Ngoài ra, một ưu điểm nổi bật khác của nào được chẩn đoán MCL biến thể đa dạng. hướng dẫn của NCCN năm 2019 là giúp Tỉ lệ biểu hiện dấu ấn CD5 với giá trị nhận diện hai thực thể dễ bị chẩn đoán nhầm ngưỡng dương tính 50% trong mẫu nghiên với DLBCL là MCL biến thể đa dạng và các cứu tương đối thấp, chiếm 6,43%. Tất cả 9 trường hợp LBCL có tái sắp xếp gen IRF4. 369
HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ IX Hướng dẫn của NCCN năm 2019 còn giúp hoá mô miễn dịch. Tỉ lệ LBCL có thể có tái chẩn đoán các trường hợp DLBCL, NOS, sắp xếp gen IRF4 trong nghiên cứu của CD5 (+) có tiên lượng xấu hơn so với chúng tôi là 2,15% LBCL, cao hơn tỉ lệ ghi DLBCL, NOS, CD5 (-). So với cách tiếp cận nhận trong y văn thế giới là 0,05% LBCL. của các tác giả khác chỉ tập trung phân loại Chúng tôi sử dụng danh pháp “LBCL có thể các phân nhóm DLBCL, hướng dẫn của có tái sắp xếp gen IRF4” có sự khác biệt với NCCN năm 2019 mang tính phổ quát và toàn danh pháp chính thức “LBCL có tái sắp xếp diện hơn, vừa giúp phân loại các phân nhóm gen IRF4” trong bảng phân loại của WHO vì DLBCL vừa giúp nhận diện hai thực thể đây là một thực thể cần được chẩn đoán xác hiếm gặp khác là MCL biến thể đa dạng và định bằng nhiễm sắc thể đồ hoặc FISH mà LBCL có tái sắp xếp gen IRF4. trong khuôn khổ nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ chưa thực hiện được. Đây cũng chính là lí do phân nhóm DLBCL, NOS, CD5 (+) là gây ra sự khác biệt về kết quả tỉ lệ của chúng 6,43%, phù hợp với y văn thế giới. Toàn bộ tôi và y văn thế giới. Trong nghiên cứu của 9 trường hợp này đều có CD5 (+) và chúng tôi, cả 3 trường hợp LBCL có thể có CYCLIN D1 (-). Tuy nhiên do không thực tái sắp xếp gen IRF4 đều biểu hiện đồng thời hiện nhuộm dấu ấn SOX11, chúng tôi có thể hai dấu ấn CD10 và MUM1 theo hướng dẫn bỏ sót các trường hợp MCL biến thể đa dạng của NCCN, đồng thời biểu hiện cả dấu ấn có CYCLIN D1 (-) mặc dù tỉ lệ CYCLIN D1 BCL6. Hướng dẫn của NCCN chỉ dựa vào sự âm tính trong MCL rất ít, chỉ 5% và tỉ lệ biến đồng biểu hiện của CD10 và MUM1 để nhận thể đa dạng cũng chiếm rất ít, chưa đến 10% diện các trường hợp LBCL có thể có tái sắp MCL. xếp gen IRF4, trong khi đó tác giả Itziar MCL biến thể đa dạng là một trong hai Salaverria và cs (2011) ghi nhận tỉ lệ biểu biến thể xấu của MCL cùng với biến thể hiện CD10 trong LBCL có tái sắp xếp gen dạng tế bào non. Đây là một biến thể hiếm, IRF4 chỉ có 66%, ngược lại, BCL6 dương đồng thời nghiên cứu của chúng tôi với cỡ tính trong 94% trường hợp [12]. Một hạn chế mẫu còn hạn chế, chỉ khảo sát các trường khác của hướng dẫn của NCCN là tất cả các hợp tổn thương ở hạch, điều này có thể lí giải trường hợp CD5 (+), CYCLIN D1 (-) đều cho kết quả về tỉ lệ của phân nhóm này trong được xác định là DLBCL, NOS, CD5 (+). nghiên cứu của chúng tôi. Ngoài ra, việc Điều này không những bỏ sót chẩn đoán không sử dụng dấu ấn SOX11 có thể gây bỏ MCL biến thể đa dạng, CYCLIN D1 (-) như sót phân nhóm MCL biến thể đa dạng có đã trình bày mà còn bỏ sót cả phân nhóm CD5 (+), CYCLIN D1 (-) như đã trình bày LBCL có thể có tái sắp xếp gen IRF4. Tỉ lệ phía trên, đồng thời không thể phân biệt hai CD5 dương tính trong LBCL có tái sắp xếp thực thể MCL biến thể đa dạng có CD5(-), gen IRF4 được tác giả Itziar Salaverria CYCLIN D1 (+), SOX11 (+) và DLBCL có (2011) ghi nhận là 30%, bao gồm cả những CD5 (-), CYCLIN D1 (+), SOX11 (-). trường hợp CD10 âm tính [12]. Do đó, chúng LBCL có tái sắp xếp gen IRF4 là một tôi nghĩ rằng ba đặc điểm sau đây sẽ rất hữu phân nhóm hiếm gặp của LBCL, đặc trưng ích đối với các bác sĩ GPB trong việc nhận bởi sự tái sắp xếp gen IRF4 cùng sự biểu diện các trường hợp LBCL có thể có tái sắp hiện mạnh và lan tỏa của dấu ấn MUM1 trên xếp gen IRF4: (1) bệnh nhân là trẻ em hoặc 370
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 497 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 người trẻ, (2) tổn thương ở hạch vùng đầu cổ V. KẾT LUẬN hoặc vòng Walderyer, (3) kiểu hình hoá mô Tỉ lệ các phân nhóm LBCL, CD20 (+) miễn dịch đặc trưng với sự đồng biểu hiện trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương của các dấu ấn trung tâm mầm (CD10, đồng với y văn thế giới. Hướng dẫn của BCL6) và không trung tầm (MUM1) với NCCN năm 2019 trong việc phân nhóm MUM1 dương tính mạnh, lan tỏa và chỉ số LBCL, CD20 (+) có giá trị thực hành cao vì Ki67 cao. hướng dẫn tiếp cận theo từng bước, giúp Hướng dẫn của NCCN năm 2019 chủ yếu tránh bỏ sót chẩn đoán. Ngoài ra, cần đánh dựa vào thuật toán Hans với các dấu ấn giá sự tái sắp xếp gen IRF4 bằng FISH hoặc CD10, BCL6 và MUM1 nhằm xác định các nhiễm sắc thể đồ để phân nhóm chính xác phân nhóm: DLBCL, NOS, GCB; DLBCL, các trường hợp LBCL có tái sắp xếp gen Non-GCB và DLBCL, Post-GCB. Trong đó, IRF4. Không ghi nhận mối liên hệ có ý nghĩa hai phân nhóm cuối tương ứng với phân thống kê về các đặc điểm chung và đặc điểm nhóm DLBCL, Non-GCB trong nghiên cứu mô bệnh học giữa các phân nhóm LBCL, của các tác giả khác trên thế giới. Trong CD20 (+). nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ DLBCL, NOS, GCB là 35,71% LBCL. Phân nhóm THUẬT NGỮ VIỆT-ANH VÀ CHỮ VIẾT TẮT: DLBCL, Non-GCB và DLBCL, Post-GCB kĩ thuật gen - gene expression profiling có tỉ lệ lần lượt là 43,57% và 12,14%. Tỉ lệ (GEP); biểu hiện CD10 thấp (18,57%) và tỉ lệ lymphôm lan tỏa tế bào B lớn - diffuse MUM1 dương tính cao (40%) khiến tỉ lệ large B cell lymphoma (DLBCL); DLBCL, NOS, GCB của chúng tôi thấp. Tại lymphôm tế bào áo nang - mantle cell các quốc gia phương Tây, phân nhóm lymphoma (MCL); DLBCL, NOS, GCB có tỉ lệ khoảng 50% lymphôm tế bào B lớn - large B cell [2], [4], [9], trong khi đó tại các quốc gia lymphoma (LBCL); Đông Á, tỉ lệ này thấp hơn hẳn so với 27,5% tế bào B hậu trung tâm mầm - post- của S.Tsung-Chang [1] ở Đài Loan, 30,6% germinal center B-cell like (Non-GCB). của S.O.Yoon [16] ở Hàn Quốc và 33% của tế bào B không trung tâm mầm - non- Ting Li [8] ở Trung Quốc. Mặc dù tỉ lệ germinal center B-cell like (Non-GCB); DLBCL, NOS, GCB ở khu vực Đông Á thay tế bào B trung tâm mầm - germinal center đổi tùy nghiên cứu nhưng đều có tỉ lệ dưới B-cell like (GCB); 40%. Điều này cho thấy có vẻ như có sự khác biệt về mặt địa lý, chủng tộc trong sự TÀI LIỆU THAM KHẢO phân bố của phân nhóm DLBCL, NOS, 1. Chang S.-T., Chen S.-W., Ho C.-H. et al. GCB. Nghiên cứu của tác giả Eisuke (2016). Immunophenotypic and genetic Shiozawa (2007) cũng kết luận rằng characteristics of diffuse large B-cell DLBCL, NOS, GCB ở các quốc gia châu Á lymphoma in Taiwan. J Formos Med Assoc, ít gặp hơn so với các quốc gia phương Tây, 115(11), 961–967. sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [13]. 2. Choi W.W.L., Weisenburger D.D., Greiner T.C. et al. (2009). A New Immunostain Algorithm Classifies Diffuse Large B-Cell 371
HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ IX Lymphoma into Molecular Subtypes with 765. High Accuracy. Clin Cancer Res, 15(17), 9. Muris J., Meijer C., Vos W. et al. (2006). 5494–5502. Immunohistochemical profiling based on Bcl- 3. Chuang W.-Y., Chang H., Chang G.-J. et 2, CD10 and MUM1 expression improves al. (2017). Pleomorphic mantle cell risk stratification in patients with primary lymphoma morphologically mimicking nodal diffuse large B cell lymphoma. J diffuse large B cell lymphoma: common Pathol, 208(5), 714–723. cyclin D1 negativity and a simple 10. National Comprehensive Cancer Network immunohistochemical algorithm to avoid the (2019). NCCN Guidelines Version 4.2019: B- diagnostic pitfall. Histopathology, 70(6), Cell Lymphomas. 986–999. 11. Ramis-Zaldivar J.E., Gonzalez-Farré B., 4. Costa L.J., Feldman A.L., Micallef I.N. et Balagué O. et al. (2020). Distinct molecular al. (2008). Germinal center B (GCB) and profile of IRF4-rearranged large B-cell non-GCB cell-like diffuse large B cell lymphoma. Blood, 135(4), 274–286. lymphomas have similar outcomes following 12. Salaverria I., Philipp C., Oschlies I. et al. autologous haematopoietic stem cell (2011). Translocations activating IRF4 transplantation. Br J Haematol, 142(3), 404– identify a subtype of germinal center-derived 412. B-cell lymphoma affecting predominantly 5. Dy-Ledesma J.L., Khoury J.D., Agbay children and young adults. Blood, 118(1), R.L.M.C. et al. (2016). Starry Sky Pattern in 139–147. Hematopoietic Neoplasms. Adv Anat Pathol, 13. Shiozawa E., Yamochi-Onizuka T., 23(6), 343–355. Takimoto M. et al. (2007). The GCB subtype 6. Engelhard M., Brittmger G., Huhn D. et al. of diffuse large B-cell lymphoma is less (1997). Subclassification of diffuse large B- frequent in Asian countries. Leuk Res, cell lymphomas according to the Kiel 31(11), 1579–1583. classification: Distinction of centroblastic and 14. Song M.-K., Chung J.-S., Shin D.-Y. et al. immunoblastic lymphomas is a significant (2017). Tumor necrosis could reflect prognostic risk factor. Blood, 89(7), 2291– advanced disease status in patients with 2297. diffuse large B cell lymphoma treated with R- 7. Hans C.P., Weisenburger D.D., Greiner CHOP therapy. Ann Hematol, 96(1), 17–23. T.C. et al. (2004). Confirmation of the 15. Swerdlow S., Campo E., Harris N. et al. molecular classification of diffuse large B-cell (2017), WHO Classification of Tumours of lymphoma by immunohistochemistry using a Haematopoietic and Lymphoid Tissues, Lyon. tissue microarray. Blood, 103(1), 275–82. 16. Yoon S.O., Jeon Y.K., Paik J.H. et al. 8. Li T., Medeiros L.J., Lin P. et al. (2010). (2008). MYC translocation and an increased Immunohistochemical profile and copy number predict poor prognosis in adult fluorescence in situ hybridization analysis of diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), diffuse large B-cell lymphoma in Northern especially in germinal centre-like B cell China. Arch Pathol Lab Med, 134(5), 759– (GCB) type. Histopathology, 53(2), 205–217. 372