NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG ĐỘC TỐ BOTULINUM A<br />
ĐIỀU TRỊ LÁC LIỆT DÂY THẦN KINH VI GIAI ĐOẠN SỚM<br />
NGUYỄN CHÍ HƯNG<br />
<br />
Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị tiêm độc tố Botulinum A (BTA) những<br />
trường hợp liệt dây TK VI giai đoạn đang tiến triển. Đối tượng và phương pháp: Là<br />
nghiên cứu tiến cứu tại bệnh viện Mắt THCM, theo kiểu mô tả cắt ngang, kết hợp theo<br />
dõi dọc. Bệnh nhân (BN) được chia 2 nhóm có tiêm và không được tiêm BTA, BN được<br />
theo dõi song thị, độ lác, hoạt trường cơ trực ngoài và các biến chứng có thể có do tiêm<br />
BTA. Kết quả: Tiêm độc tố BTA vào cơ đối vận (trực trong) trong thời kỳ liệt đang tiến<br />
triển làm cải thiện rõ rệt song thị và độ lác của BN. Tác dụng của thuốc sau khi tiêm<br />
cao nhất vào ngày thứ ba và kéo dài bốn tháng. Tỷ lệ giảm song thị là 80,5%, tỷ lệ giảm<br />
lác là 73,1% (tỷ lệ hết lác ở tư thế nhìn thẳng là 56,1%). Hoạt trường cơ trực ngoài<br />
được cải thiện chậm hơn so với độ lác. Hoạt trường được cải thiện nhiều nhất vào tuần<br />
thứ hai và cải thiện dần cho đến tháng thứ tám. Biến chứng khi tiêm độc tố BTA: sụp mi<br />
19,5%, xuất huyết dưới kết mạc nhẹ và vừa là 17%. Các biến chứng tự hết sau 2 đến 4<br />
tuần. Không có trường hợp nào bị thủng nhãn cầu khi tiêm và không có biến chứng toàn<br />
thân. Kết luận: Sử dụng độc tố BTA điều trị lác liệt dây thần kinh VI giai đoạn sớm cải<br />
thiện được tình trạng song thị, độ lác và hoạt trường cơ trực ngoài liệt, trả lại sức lao<br />
động sớm cho xã hội.<br />
Từ khoá: Botulinum, liệt dây VI<br />
<br />
triển vọng đối với liệt dây thần kinh VI ở<br />
giai đoạn đang tiến triển.<br />
Liệt dây thần kinh VI ở giai đoạn<br />
đang tiến triển nếu không xử lí đúng sẽ<br />
để lại không ít di chứng như co cứng thứ<br />
phát cơ trực trong, gây khó khăn cho<br />
phẫu thuật ở giai đoạn ổn định. Liệt dây<br />
thần kinh VI xử lí đúng sẽ giảm cho BN<br />
tình trạng song thị gây ảnh hưởng nhiều<br />
đến công tác và sinh hoạt.<br />
Mục tiêu nghiên cứu<br />
Đánh giá hiệu quả điều trị tiêm độc<br />
tố Botulinum A những trường hợp liệt<br />
<br />
I.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Liệt dây thần kinh VI thường gặp<br />
nhất trong các liệt vận nhãn. Theo đa số<br />
các tác giả (Richards, Bajandas, Holmes,<br />
Von Noorden) bệnh lý này chiếm tỷ lệ từ<br />
40 đến 43,9% trong tổng số các liệt vận<br />
nhãn.<br />
Trong hai thập kỷ vừa qua có những<br />
tác giả đã nghiên cứu về các phương pháp<br />
điều trị mới cả về nội khoa và ngoại khoa,<br />
trong đó đáng chú ý nhất là các công trình<br />
nghiên cứu của Alan Scott [11], của Metz<br />
[8] của Quah [9] về độc tố BTA có nhiều<br />
<br />
73<br />
<br />
dây thần kinh VI giai đoạn đang tiến<br />
triển.<br />
<br />
lác; (3) Hoạt trường cơ trực ngoài được đánh<br />
giá theo 6 mức độ: 0, -1, -2, -3, -4, -5.<br />
BN được theo dõi các biến chứng:<br />
thủng nhãn cầu, xuất huyết duới kết mạc,<br />
sụp mi, lác đứng, tụ máu hốc mắt.<br />
Kỹ thuật tiêm độc tố Botulinum<br />
A<br />
Nhỏ thuốc tê: Novesine hai lần,<br />
sau đó rửa mắt bằng nước muối 0,9%.<br />
BTA (Dysport) sau khi pha đuợc sử dụng<br />
trong vòng 4 giờ ngoài thời gian này<br />
chúng tôi không sử dụng.<br />
Dùng kẹp có mấu bắt chỗ bám cơ<br />
trực trong qua kết mạc, kéo nhãn cầu về<br />
phía đường giữa sao cho tâm đồng tử<br />
trùng với trục trước sau. Dùng ống tiêm<br />
1ml gắn kim số 30 chứa 0,05ml dung dịch<br />
pha (10 đơn vị), tiêm qua kết mạc, đầu vát<br />
về phía mũi, cách chỗ bám cơ 5-6mm [1].<br />
Kim hướng về xích đạo nhãn cầu, lúc này<br />
kim đã vào thân cơ, đầu kim ra sau xích<br />
đạo một ít bơm thuốc chậm đều.<br />
Sau khi được tiêm BN được ngồi<br />
hoặc nằm nghỉ vài giờ, tránh vận động<br />
mạnh và sau đó ra về và được hẹn tái<br />
khám.<br />
<br />
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG<br />
PHÁP<br />
2.1. Đối tượng nghiên cứu<br />
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân<br />
Là những BN được điều trị và<br />
theo dõi tại Bệnh viện Mắt TP. HCM từ<br />
2001 đến 2006 với chẩn đoán là liệt dây<br />
thần kinh VI đơn thuần hoặc phối hợp,<br />
giai đoạn đang tiến triển kể từ khi BN bị<br />
liệt đến thời điểm được khám ≤9 tháng.<br />
Không phân biệt nam nữ, không giới hạn<br />
tuổi.<br />
Tiêu chuẩn loại trừ: các trường<br />
hợp giả liệt dây thần kinh VI [4]: Bệnh<br />
mắt tuyến giáp, bệnh nhược cơ, hội<br />
chứng Duane, co thắt phản xạ nhìn gần,<br />
vỡ hợp thị trong lác ẩn bẩm sinh, vỡ<br />
thành xương hốc mắt gây hạn chế vận<br />
nhãn phía ngoài.<br />
2.2. Phương pháp nghiên cứu<br />
Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, BN<br />
được khám lần đầu và theo dõi 2 đến 3<br />
năm.<br />
Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 35<br />
BN.<br />
Bệnh nhân được chia 2 nhóm:<br />
Nhóm 1: Được điều trị bằng<br />
vitamin B1, B6, B12, phối hợp với tập<br />
vận động nhãn cầu trong không gian và<br />
máy synoptophor, không tiêm độc tố<br />
BTA.<br />
Nhóm 2: Được điều trị bằng thuốc<br />
(vitamin B1, B6, B12), phối hợp với tập<br />
vận động nhãn cầu trong không gian và<br />
máy synoptophor, có tiêm BTA vào cơ<br />
trực trong bên mắt bị liệt.<br />
BN được ghi nhận trước và sau khi<br />
tiêm độc tố BTA: (1) Song thị; (2) độ<br />
<br />
Hình 1. Cách tiêm độc tố Botulinum vào<br />
cơ trực trong<br />
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu<br />
<br />
74<br />
<br />
Tổng số 96 BN, 100 mắt; nam 65<br />
(62,5%); nữ 52 (37,5%).<br />
Thấp nhất là 7 tháng tuổi, cao nhất<br />
là 77 tuổi. Trung bình 36,5 ± 3,15 tuổi.<br />
Lứa tuổi từ 16 đến 55 có 67 trường<br />
hợp (69,8%) là tuổi lao động.<br />
Mắt phải 46, mắt trái 50 mắt, (có 4<br />
BN liệt hai mắt). Khác biệt không có ý<br />
nghĩa thống kê (P>0,05).<br />
Thời gian theo dõi thấp nhất 10 tuần<br />
lâu nhất là 36 tháng, trung bình 12,85 ±<br />
1,14 tháng.<br />
Tiền sử bệnh toàn thân:<br />
Có<br />
10 BN bị đái tháo đường típ 2, 22 BN<br />
đang điều trị tăng huyết áp trong đó có<br />
8/10 người bị đái tháo đường và tăng<br />
huyết áp. Có 2 BN viêm màng não, 1 BN<br />
<br />
Nguyên<br />
nhân<br />
Số BN<br />
(%)<br />
Độ lác<br />
Hoạt<br />
trường<br />
<br />
nhiễm HIV. Không có trường hợp nào bị<br />
ngộ độc rượu, chì và hội chứng cường<br />
giáp.<br />
Tiền sử bệnh mắt: Có 4 BN chấn<br />
thương đụng dập nhãn cầu, thời gian<br />
chấn thương trên hai năm trong đó 2<br />
trường hợp bị tổn hại thị lực (còn 4/10);<br />
6 BN được phẫu thuật đục thể thuỷ tinh<br />
có đặt kính nội nhãn. Không có BN nào<br />
lác cơ năng trước đó hoặc có tổn hại các<br />
dây thần kinh sọ III, IV, V, VI, VII, VIII,<br />
IX, XII. Không có BN bị sụp mi bẩm<br />
sinh hay mắc phải.<br />
3.2. Nguyên nhân gây liệt<br />
<br />
Bảng 1: Phân bố liệt theo nguyên nhân<br />
Chấn Thiế<br />
Vị trí<br />
Viêm<br />
Không<br />
Khối<br />
thươn<br />
u<br />
xoang màng<br />
xác định<br />
u<br />
g đầu máu<br />
hang<br />
não<br />
21<br />
38<br />
6<br />
6<br />
5<br />
2<br />
21.8%<br />
39,6% 6,25 6,25%<br />
5,2%<br />
2,1%<br />
%<br />
19 <br />
32 <br />
23 <br />
23 <br />
23 <br />
20 <br />
-3<br />
-3,5<br />
-3<br />
-3<br />
-3<br />
-3<br />
<br />
Trong nguyên nhân chấn thương<br />
đầu, do tai nạn giao thông có 25 BN<br />
(65,8%), chiếm tỷ lệ cao nhất 39,6%, kế<br />
tiếp là nghi nhiễm vi rút 18,8%, có đến<br />
21,8% không xác định được nguyên<br />
nhân.<br />
Ở nhóm nguyên nhân chấn thương<br />
đầu độ lác cao nhất: 32 .<br />
Trong nhóm nguyên nhân khối u có<br />
4 BN do ung thư vòm hầu, 2 do ung thư<br />
thân não.<br />
<br />
Nghi<br />
nhiễm<br />
vi rút<br />
18<br />
18,8%<br />
<br />
Tổng<br />
96<br />
100%<br />
<br />
18 <br />
-3<br />
<br />
Liệt đơn độc có 84 BN, chiếm<br />
87,5%; liệt phối hợp với các dây sọ khác<br />
có 12 BN, chiếm 12,5%. Trong 84 BN<br />
liệt đơn độc có 4 BN liệt VI 2 bên (2<br />
trường hợp do nguyên nhân nghi nhiễm<br />
vi rút và 2 trường hợp không xác định<br />
được nguyên nhân).<br />
Tần suất liệt phối hợp dây thần<br />
kinh sọ với thần kinh VI cao nhất là dây<br />
<br />
75<br />
<br />
thần kinh III: 6/12; sau đó là dây: III+<br />
II:1/12; V1:1/12<br />
IV: 8/12; dây: VII 1/12; dây VIII: 1/12.<br />
3.3. Khảo sát theo hình thái 6 hội chứng<br />
Bảng 2: Phân bố liệt dây thần kinh VI theo phân đoạn thần kinh<br />
Hội<br />
Hội<br />
Hội chứng<br />
Hội chứng<br />
Hội<br />
Hội chứng<br />
chứng<br />
chứng<br />
khoang<br />
xoang<br />
chứng<br />
liệt dây VI<br />
đỉnh<br />
Tổng<br />
thân não dưới nhện<br />
hang(*)<br />
hốc mắt<br />
biệt lập<br />
xương đá<br />
(VI 1)<br />
(VI 2)<br />
(VI 4)<br />
(VI 5)<br />
(VI 6)<br />
(VI 3)<br />
2<br />
2<br />
3<br />
11<br />
39<br />
39<br />
96<br />
2,1%<br />
2,1%<br />
3,1%<br />
11,5%<br />
40,6<br />
40,6%<br />
100%<br />
Chú thích (*) hội chứng xoang hang ở bảng 2 gồm 5 trường hợp tổn thương tại<br />
xoang hang ở bảng 1 và 6 trường hợp ung thư vòm hầu.<br />
Nhiều nhất là hội chứng hốc mắt<br />
(VI 5) và hội chứng liệt dây VI biệt lập<br />
(VI 6) 40,6%, rồi đến hội chứng xoang<br />
hang (VI 4) 11,5%.<br />
Những trường hợp thuộc nhóm<br />
không xác định và nhóm nghi nhiễm virút<br />
được xếp vào VI 6. 93% BN liệt ở giai<br />
đoạn đang tiến triển có độ lác nhỏ hơn hoặc<br />
bằng 30 chỉ có 7% có độ lác trên 30. Độ<br />
lác trung bình là 20 ± 2.<br />
BN có hoạt trường ở mức -3 chiếm<br />
tỷ lệ cao nhất: 41%, kế đến ở mức -2:<br />
28%; mức độ -4 và -1 có tỷ lệ bằng nhau<br />
13%; thấp nhất là mức -5 chỉ chiếm 5 %.<br />
Không có trường hợp nào có hoạt trường<br />
bình thường. Hoạt trường trung bình<br />
nhóm liệt giai đoạn đang tiến triển là: -3.<br />
Hệ số tương quan giữa hoạt<br />
trường và đô lác nguyên phát là: R = 0,63 (độ tin cậy 95%).<br />
3.4. Kết quả điều trị<br />
Có 96 BN, 10 trường hợp phải<br />
chuyển viện (2 u não, 4 ung thư vòm<br />
hầu, 2: viêm màng não, 1 nhiễm HIV, 1<br />
chấn thương sọ não nặng) còn lại 86 BN,<br />
90 mắt.<br />
<br />
Số BN có chỉ định và đồng ý tiêm<br />
độc tố BTA là 41 BN, 41 mắt.<br />
Số BN còn lại là 45, có 12 BN có<br />
liệt phối hợp và 1 BN dưới 9 tuổi không<br />
có chỉ định tiêm trong nghiên cứu này,<br />
32 BN (36 mắt) không đồng ý tiêm BTA<br />
(8 không xác địnhnguyên nhân, 21 chấn<br />
thương đầu, 3 nghi nhiễm vi rút).<br />
Không có sự khác biệt về thị lực<br />
trước và sau tiêm BTA (P>0,05, test 2).<br />
Tình trạng đáy mắt: không có<br />
trường hợp nào xuất huyết đáy mắt hoặc<br />
các thay đổi khác sau khi tiêm.<br />
Hiệu quả của BTA đối với song<br />
thị và độ lác mắt bị liệt<br />
Trước khi được tiêm tất cả BN đều<br />
có song thị. Sau khi được tiêm tái khám<br />
ngày thứ ba (72 giờ) có 33 BN giảm song<br />
thị, chiếm tỷ lệ 80,5%. Những BN thuộc<br />
nhóm không tiêm BTA (có 45 trường<br />
hợp) tình trạng song thị không có gì thay<br />
đổi.<br />
Ngày thứ bảy sau tiêm: 30 BN hết<br />
lác hoặc độ lác còn dưới 10 chiếm tỷ lệ<br />
73,1% (trong đó có 23 BN hết lác chiếm<br />
56,1%), 11 BN còn lác từ 10 đến 15.<br />
<br />
76<br />
<br />
Tại nhóm không được tiêm trình trạng<br />
lác không thay đổi.<br />
Tại thời điểm tháng thứ tư độ lác<br />
của cả hai nhóm không tiêm và có tiêm<br />
BTA tương đương nhau (p>0,05).<br />
Độ lác của BN giảm nhiều từ ngày<br />
thứ ba sau tiêm BTA và kéo dài đến thời<br />
<br />
điểm tháng thứ tư. Độ lác của BN không<br />
được tiêm BTA cũng có xu hướng giảm<br />
dần theo thời gian nhưng độ giảm rất ít.<br />
Trên đồ thị so sánh độ lác của hai nhóm<br />
giảm gần vị trí cân bằng và gặp nhau tại<br />
thời điểm tháng thứ tư.<br />
<br />
a: độ lác chưa tiêm<br />
BTA<br />
b: sau khi tiêm 3<br />
ngày<br />
c: sau khi tiêm 7<br />
ngày<br />
d: sau khi tiêm 2 tuần<br />
e: sau khi tiêm 1<br />
tháng<br />
f: sau khi tiêm 2<br />
tháng<br />
Biểu đồ 1: So sánh độ lác thay đổi theo thời gian sau khi tiêm BTA và không tiêm BTA<br />
không tiêm BTA hoạt trừơng tăng dần<br />
đều, không có sự đột biến như nhóm được<br />
tiêm BTA và trên đồ thị hai hoạt trường<br />
của hai nhóm gần về bình thường và gặp<br />
nhau tại tháng thứ tám. So với độ lác hoạt<br />
trường hồi phục chậm hơn.<br />
<br />
Hiệu quả của BTA đối với hoạt<br />
trường cơ trực ngoài mắt bị liệt<br />
Hoạt trường của BN sau tiêm bắt<br />
đầu tăng vào ngày thứ bảy, tăng nhiều<br />
nhất từ tuần thứ hai sau đó hoạt trường<br />
tăng dần cho đến tháng thứ sáu và thứ<br />
tám gần đạt mức bình thường. ở nhóm<br />
<br />
77<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
