NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG ROCURONIUM TRONG GÂY MÊ PHẪU THUẬT CẤP CỨU

Chia sẻ: Nguyen Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

144
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Rocuronium là thuốc chẹn thần kinh - cơ không khử cực mới được tổng hợp được chứng minh là có khởi phát tác động nhanh hơn bất cứ thuốc chẹn thần kinh – cơ không khử cực nào khác. Mặc dù đã được nghiên cứu rộng rãi trong phòng mổ chương trình nhưng chưa có báo cáo về việc sử dụng thuốc này trong gây mê phẫu thuật cấp cứu. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng Rocuronium trong gây mê phẫu thuật cấp cứu. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu trên 6...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG ROCURONIUM TRONG GÂY MÊ PHẪU THUẬT CẤP CỨU

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG ROCURONIUM TRONG GÂY MÊ PHẪU THUẬT CẤP CỨU Tóm tắt Rocuronium là thuốc chẹn thần kinh - cơ không khử cực mới được tổng hợp được chứng minh là có khởi phát tác động nhanh hơn bất cứ thuốc chẹn thần kinh – cơ không khử cực nào khác. Mặc dù đã được nghiên cứu rộng rãi trong phòng mổ chương trình nhưng chưa có báo cáo về việc sử dụng thuốc này trong gây mê phẫu thuật cấp cứu. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng Rocuronium trong gây mê phẫu thuật cấp cứu. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu trên 6 tháng bằng cách dùng phiếu thu thập dữ liệu được điền khuyết khi đặt nội khí quản. Dữ liệu thu thập gồm lý do chọn lựa thuốc chẹn thần kinh – cơ, thời gian bắt đầu liệt cơ và tất cả các biến chứng gặp phải. Sử dụng thang đánh giá 9 điểm để ghi nhận các mức độ cử động cơ thể, cử động dây thanh và sự hài lòng chung của thầy thuốc về mức độ liệt cơ.
Kết quả: Trong thời gian từ tháng 1/2006 đến tháng 7/2006, chúng tôi thực hiện được 160 trường hợp, trong đó: Rocuronium được sử dụng cho 154 BN (96.25%), Atracurium được sử dụng cho (3.75%). Tỷ lệ Nữ/nam: 2,27%. Phân lọai ASA I & II: 80%. Đánh giá tình trạng đặt NKQ tốt: trên lâm sàng: 95%, 90% trên máy TOF – Watch. Không có bệnh nhân nào bị mất bảo hòa cần thông khí trợ giúp trong thời gian chờ liệt cơ. Không có tai biến biến chứng ghi nhận liên quan đến Rocuronium. Kết luận: Rocuronium gây liệt cơ nhanh và đáng tin cậy để đặt nội kghí quả nhanh trong gây mê phẫu thuật cấp cứu. Đây là thuốc hữu dụng, hiệu quả và mua dể dàng trong điều kiện của chúng ta. Việc theo dõi chặt chẽ trước trong và sau phẫu thuật sẽ đem lại thành công cho các lọai phẫt thuật cấp cứu và giảm thiểu các biến chứng. ABSTRACT Introduction: Rocuronium is a recently synthesized non – depolarizing neuromuscular blocking agent (NMBA) that has been demonstrated to have a faster onset of action than any other non – depolarizing NMBA. Although widely studied in the operating room, there are no reports regarding its use for rapid tracheal intubation in anesthesia for emergency surgery.
Objectives: Rocuronium for rapid intubation in anesthesia for emergency surgery Methods: Over six month prospective study was performed using a data collection form completed at the time of intubation. Data collected included the reason for the neuromuscular – blocking agent chosen, the time to onset of paralysis and any complications encoutered. The nine – point numerical descriptor scales recorded the degree of body movement, vocal cord movement and the physician’s overall satisfaction with the extent of paralysis. Results: Rocuronium was used in 154 patients (96.25%) and Atracurium was used in 6 patients (3.75%). Rate of female / male: 2.27%. Classify of ASA I & II: 80%. Good condition for rapid intubation: 95% in clinical appreciate and 90% in TOF – Watch. No patient desaturated and required assisted ventilations while waiting for paralysis to occur. Of the complications reported, none appeared to be related to Rocuronium. Conclusions: Rocuronium produced fast and reliable paralysis for rapid intubation in anesthesia for emergency surgery. Use of Rocuronium in anesthesia for emergency surgery setting appears useful. This is the drug to be effective, buying easily and widely in condition of our country. A well –
prepared surgery and a close careful monitoring during and after the surgery must be applied in order to detect and manage in time complications. It will contribute to succesful method. ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc dãn cơ là một phần cơ bản trong hành trang của các nhà GMHS. Chúng được sử dụng cho việc đặt NKQ dể dàng, cho những phẫu thuật bên trong cơ thể được thuận lợi, cho nắn chỉnh trật khớp, gãy xương và cho nhiều những chỉ định khác. Giai đoạn khởi mê được xem là thời điểm nguy hiểm vì những phản xạ tự bảo vệ cơ thể của người bệnh bị ức chế nên khả năng trào ngược dịch dạ dày và hít phải chất nôn ói vào khí phế quản thường xảy ra nhất là trong những trường hợp gây mê để mổ những phẫu thuật cấp cứu. Do đó, khoảng thời gian này được mong muốn càng ngắn càng tốt mà Succinylcholine đã được xem là thuốc dãn cơ duy nhất đáp ứng yêu cầu này. Tuy nhiên, Succinylcholine lại có những tác dụng phụ bất lợi với nguy cơ phát triển thành những biến chứng nghiêm trọng, đe dọa tính mạng người bệnh. Chính điều này đã làm hạn chế tính thông dụng của nó trên thực
hành lâm sàng và là động lực thúc đẩy sự ra đời của những thuốc dãn cơ mới khác. Một loại thuốc dãn cơ thuộc nhóm không khử cực đầu tiên có thời gian khởi phát ngắn, tạo điều kiện thuận lợi cho đặt NKQ nhanh tương tự như Succinylcholine nhưng ít có tác dụng phụ bất lợi như Succinylcholine đó là Rocuronium (Esmeron). Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về Rocuronium nhưng chưa có báo cáo nào về việc sử dụng thuốc này trong bối cảnh gây mê phẫu thuật cấp cứu và đó cũng chính là lý do chúng tôi chọn nghiên cứu đề tài này(1,2,3,10,12,13) Mục tiêu đề tài Nghiên cứu tình hình gây mê - phẫu thuật cấp cứu tại · BV. Bình Dân TP. Hồ Chí Minh. Đánh giá hiệu quả đặt NKQ nhanh và tác dụng phụ (nếu · có) của Rocuronium trong gây mê phẫu thuật cấp cứu. Đề xuất sử dụng thuốc dãn cơ thích hợp cho người bệnh · trong gây mê phẫu thuật cấp cứu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện lâm sàng. - Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân được gây mê để phẫu thuật cấp cứu tại BV Bình Dân TP. Hồ Chí Minh từ tháng 01/2006 đến tháng 07/2006, có: Tiêu chuẩn chọn Chỉ định gây mê toàn diện qua NKQ. · Bệnh nhân thuộc nhóm ASA I, II, III. · Tuổi từ 15 tuổi trở lên. · Tiêu chuẩn loại Có tiên lượng đặt NKQ khó. · Có bệnh lý thần kinh – cơ · Đang dùng thuốc có tác dụng tương tác với thuốc dãn · cơ. Đang có thai. ·
Suy gan, suy thận. · - Phương pháp tiến hành Thăm khám và chuẩn bị bệnh nhân như khi gây mê - phẫu · thuật cấp cứu thông thường. Chuẩn bị trang thiết bị, dụng cụ và thuốc men đầy đủ · Chuẩn bị người bệnh thuận lợi cho máy kích thích thần · kinh cơ hoạt động, kích thích tại thần kinh trụ và theo dõi những đáp ứng của cơ khép ngón cái. Thực hiện phương pháp gây mê toàn diện qua NKQ với: · Tiền mê: Midazolam 0,04 – 0,05 mg/kg và Fentanyl 1 – 2 · mcg/kg Dẫn đầu mê: Propofol hoặc Etomidate · Khi người bệnh bắt đầu mất ý thức, chích dãn cơ · Rocuronium với liều 0,75mg/kg trong 10 giây. Sau 60 giây, tiến hành đặt NKQ và đánh giá tình trạng đặt · NKQ trên lâm sàng và trên máy kích thích thần kinh cơ (TOF – Watch)
Duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp Isoflurane · Đánh giá tình trạng đặt NKQ trên lâm sàng: · Dây Độ Đáp dãn cơ hàm thanh âm ứng đặt NKQ Đóng 0 Không Ho, điểm thể mở hàm kín gồng dữ dội 1 Khó Khép Ho điểm mở hàm nhẹ Mở Cử Cử 2 điểm được động động cơ hoành nhẹ Mở dể Mở Nằm 3
điểm im Rất tốt (9 điểm) O Tốt (6-8điểm) O Đạt (3-5điểm) O Không đạt (
Giới: (Bảng 1) Giới Nữ Tổng Nam Số 49 111 160 TH Tỷ 30.63 69.37 100 lệ % Nữ / Nam: 2.27 Tuổi: (Bảng 2) Tuổi 16 - 31 - 46 - >60 Tổng 30 45 60 Số 38 65 35 22 160 TH
Tỷ 23.75 40.64 21.86 13.75 100 lệ % Đa số tập trung < 60 tuổi ( >85%) Phân loại theo ASA: (Bảng 3) ASA I II III Tổng Số 27 99 34 160 TH Tỷ 16.88 61.87 21.25 100 lệ % Các bệnh kèm theo: (Bảng 4) Bệnh kèm Số Tỷ lệ theo TH %
Tuần hoàn 58 36.25 Hô hấp 7 4.38 Tuần hoàn 4 2.5 & Hô hấp Tiểu 9 6.63 đường Bệnh khác 15 9.38 Phương pháp phẫu thuật: (Bảng 5) Nội Mổ Tổng Phương pháp phẫu soi hở thuật Số TH 74 86 160
Tỷ lệ % 46.25 53.75 100 Thời gian phẫu thuật (phút): (Bảng 6) Thời 90 Tổng gian phẫu 60 90 thuật Số 14 95 34 17 160 TH Tỷ 8.75 59.37 21.25 10.63 100 lệ % Các thuốc đã dùng: (Bảng 7) Thuốc gây Số Tỷ lệ mê TH %
Propofol + 142 88.75 Isoflurane Etomidate + 18 11.25 Isoflurane Thuốc dãn cơ Atracurium 6 3.75 Rocuronium 154 96.25 Thay đổi huyết động học trong mổ: (Bảng 8) Theo Mạch HA SpO2 dõi sinh trung bình hiệu: Trước 76.58 11.61 98.03
khi tiền mê ± 3.67 ± 1.56 ± 0.16 Trước 74.15 10.16 99.12 khi khởi mê ± 3.43 ± 1.75 ± 0.07 Sau 86.42 12.39 99.18 khi đặt ± 4.97 ± 2.78 ± 0.25 NKQ Khi 77.50 10.74 97.23 BN thở lại ± 5.87 ± 1.47 ± 1.98 Tình trạng đặt NKQ: (Bảng 9) Lâm sàng TOF - Watch Tình trạng đặt Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ NKQ TH % TH % Rất 133 83.13 99 61.88
tốt Tốt 20 12.49 43 26.87 Đạt 7 4.38 18 11.25 NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Giới Bệnh nhân giới nữ chiếm đa số (69.37%), tỷ lệ nữ/nam: 2.27. (Bảng 1). Tỷ lệ này tương tự như các tác giả khác, (như Hoàng Thị Xuân là 2.07). Như vậy, tuy mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm các bệnh nhân cấp cứu nhưng tỷ lệ nữ/nam vẫn không khác biệt so với các nghiên cứu khác vì giới nữ thường bị các bệnh cấp cứu về ruột thừa và bệnh đường mật nhiều hơn nam giới. Một số tác giả cho rằng, có sự khác biệt trong đáp ứng giữa nam và nữ đối với Rocuronium (nữ > nam) nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi thì không có sự khác biệt nào trong đáp ứng của Rocuronium liên quan đến giới tính. Tuổi
Đa số tập trung < 60 tuổi ( >85%) (bảng 2). Đáp ứng của Rocuronium với nhóm cao tuổi (>60 tuổi) và nhóm trẻ tuổi cũng rất khó đánh giá do số bệnh nhân > 60 tuổi chiếm thấp (13.75%). Hơn nữa, quá trình tích tuổi cũng sẽ thay đổi sinh lý và giải phẫu cùng với những bệnh lý đi kèm cũng nhiều hơn mà trong nhóm nghiên cứu chúng tôi chọn những bệnh nhân xếp loại ASA £ III nên phần nào cũng hạn chế bệnh nhân cao tuổi. Phân loại bệnh theo ASA Đa số thuộc nhóm ASA I và II: có 126 bệnh nhân (#80%) được đánh gía tình trạng chung tốt, trong đó số bệnh nhân được phân loại ASA II; có 99 bệnh nhân (61.87%) và số bệnh nhân được phân loại ASA III (bảng 3): 34 (21.25%). tức là thuộc loại bệnh nhân có nguy cơ khi phải chịu cuộc gây mê – phẫu thuật. Điều này càng nói lên tính phức tạp của công tác gây mê cho những phẫu thuật cấp cứu: bệnh nhân chưa được chuẩn bị trước mổ, bệnh đi kèm chưa được kiểm soát, dạ dày đầy... Bệnh kèm theo Kết quả thăm khám trước mổ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mang những bệnh kèm theo khá cao (59.19%), thường gặp là những bệnh thuộc về các cơ quan tuần hoàn chiếm đa số như tim mạch có 58 TH (36.25%)như: cao HA,
thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp tim hay hô hấp như viêm phổi, hen suyển; có 9 bệnh nhân (6.63%) bị bệnh tiểu đường (bảng 4). Qua những y văn, ở bệnh nhân cấp cứu thì các rối loạn về hệ thống tim mạch, hô hấp chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các bệnh lý đi kèm với quá trình tích tuổi. Chỉ riêng những vấn đề bệnh lý kèm theo này đã gây nhiều khó khăn trong công tác gây mê hồi sức nhằm giữ vững độ an toàn cho bệnh nhân, chưa kể đến tình trạng bệnh lý mà bệnh nhân đang có cần phải phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật Tỉ lệ mổ hở và mổ nội soi gần tương nhau, phẫu thuật nội soi trong nghiên cứu này có 74 bệnh nhân (46.25%) (bảng 5) bao gồm: cắt ruột thừa, thủng dạ dày, tắc ruột do dính, thai ngoài tử cung, cắt túi mật... với phương pháp phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng; thời gian gần đây, phẫu thuật nội soi là một xu hướng tiến bộ của ngoại khoa, đang được ưa chuộng và áp dụng rộng rãi ở các ngoại quốc cũng như tại Việt nam, BV. Bình Dân là một trong những cơ sở thực hiện phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên ở Việt Nam và hiện tại, BV. Bình Dân, tỉ lệ phẫu thuật nội soi được áp dụng rộng rãi không thua kém gì so với các cơ sở điều trị khác. Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm như có diễn tiến hậu phẫu khá nhẹ nhàng, ít gây đau đớn cho người bệnh, giúp rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đáng kể chi phí điều
trị cho bệnh nhân..., nên đang được ưa chuộng, nhưng phẫu thuật nội soi có bơm hơi vào ổ bụng gây ra nhiều xáo trộn, biến đổi các chức năng sinh học và cũng như gây ra nhiều tai biến, biến chứng so với phẫu thuật mở để điều trị bệnh cấp cứu như từ trước đến nay nên cần nắm vững những nguyên tắc căn bản, những thay đổi về sinh lý, thực hiện phương pháp vô cảm, sử dụng thuốc mê thích hợp để hạn chế những nguy cơ, tai biến cho bệnh nhân. Thời gian người bệnh phải nằm ở hậu phẫu trung bình của mổ nội soi là 2.25 ngày, của mổ hở là 11.43 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật đa số là < 90 phút, chiếm # 90% (bảng 6). Điều này cũng phù hợp cho các loại phẫu thuật cấp cứu. Những trường hợp như mổ nội soi như viêm ruột thừa, cắt túi mật, GEU, thủng dạ dày... hay mổ hở như mở thận ra da, dẩn lưu thận, viêm phúc mạc khu trú...thì thời gian phẫu thuật đều < 90 phút mà lại là những bệnh cấp cứu thường gặp. Hơn nữa, các loại phẫu thuật nội soi hiện nay do đa phần các phẫu thuật viên đã quen với thao tác, thuần thục hơn nên cũng rút ngắn rất nhiều thời gian phẫu thuật. Các thuốc đã dùng
Đa số các trường hợp dùng phối hợp Propofol + Rocuronium và duy tri Isoflurane + Fentanyl (# 90%) (Bảng7). Với hai tính chất giảm đau và dãn cơ thì hầu hết thuốc gây mê đều có, nhưng muốn đạt yêu cầu phải dùng một lượng thuốc mê rất cao, nên cách thuận lợi hơn hết là dùng kết hợp vừa thuốc giảm đau trung ương và thuốc dãn cơ sẽ tăng mục đích yêu cầu và hạn chế những tác dụng không thuận lợi do thuốc mê gây ra. Với những chất thuốc mê, nhất là thuốc an thần Midazolam ( Hypnovel ) giúp cho người bệnh đi vào một giấc mê êm diệu, ít xáo trộn huyết động, lại có tính làm quên thuận chiều rất cao sẽ giúp ổn định được hệ thần kinh cao cấp, hệ thần kinh tự trị. Vì vậy, một cuộc gây mê muốn đạt được cùng lúc nhiều mục đích: giảm đau, dãn cơ, an định thần kinh... trong hoàn cảnh hiện tại chỉ có phương pháp gây mê phối hợp nhiều loại thuốc để sử dụng đ ược tính chất chính, tính ưu việt của mỗi loại thuốc với liều lượng thích hợp của từng loại thuốc để hạn chế những tác dụng không mong muốn của những thuốc này. Công việc quan trọng này đòi hỏi người làm công tác gây mê hồi sức phải có trình độ, có kiến thức vững chắc, sâu rộng về bệnh lý học, về d ược học vì hiện tại chúng ta chưa có đầy đủ các phương tiện để theo dõi độ mê, độ dãn cơ của người bệnh(6,9,14) Trong nghiên cứu, chúng tôi duy trì mê bằng thuốc mê bay hơi Isoflurane, tuy cũng ảnh hưởng đến chức năng gan nhưng với tỉ lệ thấp hơn