Chọn lựa thuốc dãn cơ trong gây mê mổ cấp cứu

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

70
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung bài viết đề cập về thuốc dãn cơ thuộc nhóm không khử cực đầu tiên có thời gian khởi phát ngắn, tạo điều kiện thuận lợi cho đặt nội khí quản nhanh nhưng ít có tác dụng phụ đó là rocuronium. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về rocuronium nhưng chưa có báo cáo về việc sử dụng thuốc này trong bối cảnh gây mê mổ cấp cứu. Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của các thuốc dãn cơ trong mổ cấp cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chọn lựa thuốc dãn cơ trong gây mê mổ cấp cứu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học CHỌN LỰA THUỐC DÃN CƠ TRONG GÂY MÊ MỔ CẤP CỨU Nguyễn Văn Chinh*, Nguyễn Văn Chừng* TÓM TẮT Mục đích: Thuốc dãn cơ thuộc nhóm không khử cực đầu tiên có thời gian khởi phát ngắn, tạo điều kiện thuận lợi cho đặt nội khí quản nhanh nhưng ít có tác dụng phụ đó là Rocuronium. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về Rocuronium nhưng chưa có báo cáo về việc sử dụng thuốc này trong bối cảnh gây mê mổ cấp cứu. Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của các thuốc dãn cơ trong mổ cấp cứu. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng. Nghiên cứu ghi nhận các thông số về thời gian đặt nội khí quản, lý do chọn lựa thuốc dãn cơ, thời gian khởi phát liệt, các tai biến biến chứng. Sử dụng thang điểm 9 để đánh giá độ giãn cơ hàm, dây thanh âm và các đáp ứng đặt nội khí quản. Kết quả: Tỷ lệ phân loại theo ASA I & II: 80%. Rocuronium được sử dụng trên 132 trường hợp (82,5%), Vecuronium sử dụng trên 19 trường hợp (11,9%), và Atracurium được sử dụng trên 9 trường hợp (5,6%). Tình trạng đặt nội khí quản tốt: 95% theo lâm sàng và 90% theo máy TOF – Watch. Rocuronium khởi phát tác động nhanh và đánh tin cậy, thích hợp cho đặt nội khí quản nhanh trong phẫu thuật cấp cứu. Không ghi nhận các tai biến biến chứng liên quan đến nhóm sử dụng Rocuronium. Kết luận: Sử dụng Rocuronium trong gây mê cho các phẫu thuật cấp cứu an toàn và hiệu quả. Đây là thuốc dãn cơ rất dễ mua và đang sử dụng rộng rãi trong nước. Việc chuẩn bị tốt trước phẫu thuật và theo dõi chặt chẽ trong và sau phẫu thuật sẽ làm giảm các tai biến biến chứng, đồng thời làm tằng tỷ lệ thành công của phẫu thuật Từ khóa: Thuốc dãn cơ, phẫu thuật cấp cứu, thuốc dãn cơ không khử cực ABSTRACT CHOOSING A MUSCLE RELAXANTS IN ANESTHESIA FOR EMERGENCY SURGERY Nguyen Van Chinh, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 63 - 69 Purpose: Rocuronium is a recently synthesized non – depolarizing neuromuscular blocking agent that has been demonstrated to have a faster onset of action than any other non – depolarizing neuromuscular blocking agent. Although widely studied in the operating room, there are no reports regarding its use for rapid tracheal intubation in anesthesia for emergency surgery. This study is performed to look for the effects of muscle relaxants in anesthesia for emergency surgery. Methods: Prospective study was performed using a data collection form completed at the time of intubation. Data collected included the reason for the neuromuscular – blocking agent chosen, the time to onset of paralysis and any complications encoutered. The nine – point numerical descriptor scales recorded the degree of body movement, vocal cord movement and the physician’s overall satisfaction with the extent of paralysis. Results: Classify of ASA I & II: 80%. Rocuronium was used in 132 patients (82.5%), Vecuronium was used in 19 patients (11.9%) and Atracurium was used in 9 patients (5.6%). Good condition for rapid tracheal intubation: 95% in clinical appreciate and 90% in TOF – Watch. Rocuronium produced fast and reliable paralysis for rapid tracheal intubation in anesthesia for emergency surgery. Of the complications reported, none Đại Học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Văn Chinh , ĐT: 0903885497 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Email: chinhnghiem06@yahoo.com 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 appeared to be related to Rocuronium. Conclusions: Use of Rocuronium in anesthesia for emergency surgery is safe and effective. This is the drug to be buying easily and widely in condition of our country. A well – prepared surgery and a close careful monitoring during and after the surgery must be applied in order to detect and manage in time complications. It will contribute to succesful method. Keyword: Muscle Relaxants, Emergency Surgery, Non – Depolarizing Neuromuscular Blocking Agent. ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Giai đoạn khởi mê trong quá trình gây mê được xem là thời điểm nguy hiểm vì những phản xạ tự bảo vệ cơ thể của người bệnh bị ức chế nên khả năng trào ngược dịch dạ dày và hít phải chất nôn ói vào khí phế quản thường xảy ra, nhất là trong những trường hợp gây mê để mổ những trường hợp (TH) cấp cứu. Do đó, khoảng thời gian này được mong muốn càng ngắn càng tốt mà Succinylcholine đã được xem là thuốc dãn cơ duy nhất đáp ứng yêu cầu này(8). Tuy nhiên, Succinylcholine lại có những tác dụng phụ bất lợi với nguy cơ phát triển thành những biến chứng nghiêm trọng, đe dọa tính mạng người bệnh. Chính điều này đã làm hạn chế tính thông dụng của nó trên thực hành lâm sàng và là động lực thúc đẩy sự ra đời của những thuốc dãn cơ mới khác. Đó là Rocuronium, một loại thuốc dãn cơ thuộc nhóm không khử cực có thời gian khởi phát ngắn, tạo điều kiện thuận lợi cho đặt nội khí quản (NKQ) nhanh tương tự như Succinylcholine nhưng ít có tác dụng phụ bất lợi như Succinylcholine(5). Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về Rocuronium nhưng chưa có báo cáo nào về việc sử dụng thuốc này trong bối cảnh gây mê phẫu thuật cấp cứu và đó cũng chính là lý do chúng tôi chọn nghiên cứu đề tài này. Phương pháp Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả và những tác dụng phụ của các loại thuốc dãn cơ trong gây mê để mổ cấp cứu. Đề xuất sử dụng thuốc dãn cơ thích hợp cho người bệnh trong gây mê mổ cấp cứu. 64 Tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng. Đối tượng Những bệnh nhân được gây mê để phẫu thuật cấp cứu tại bệnh viện Bình Dân và bệnh viện Nguyễn Tri Phương TP. Hồ Chí Minh từ tháng 02/2009 đến tháng 03/2011, có Tiêu chuẩn chọn bệnh Chỉ định gây mê toàn diện qua NKQ. Bệnh nhân thuộc nhóm ASA I, II, III. Tuổi từ 15 tuổi trở lên. Tiêu chuẩn loại Có tiên lượng đặt NKQ khó. Có bệnh lý thần kinh – cơ Đang dùng thuốc có tác dụng tương tác với thuốc dãn cơ. Đang có thai. Phương pháp tiến hành Thăm khám và chuẩn bị bệnh nhân như khi gây mê - phẫu thuật cấp cứu thông thường. Chuẩn bị trang thiết bị, dụng cụ và thuốc men đầy đủ Chuẩn bị người bệnh thuận lợi cho máy kích thích thần kinh cơ hoạt động, kích thích tại thần kinh trụ và theo dõi những đáp ứng của cơ khép ngón cái. Thực hiện phương pháp gây mê toàn diện qua NKQ với: Tiền mê: Midazolam 0,04 – 0,05 mg/kg và Fentanyl 1 – 2 mcg/kg Dẫn đầu mê: Propofol hoặc Etomidate Khi người bệnh bắt đầu mất ý thức, chích dãn cơ Rocuronium với liều 1 mg/kg. Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Sau 60 giây, tiến hành đặt NKQ và đánh giá tình trạng đặt NKQ trên lâm sàng và trên máy kích thích thần kinh cơ (TOF – Watch) Duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp Isoflurane, Sevoflurane Đánh giá tình trạng đặt NKQ trên lâm sàng: Độ dãn cơ hàm Dây thanh âm 0 điểm Không thể mở Đóng kín hàm 1 điểm Khó mở hàm Khép 2 điểm Mở được Cử động 3 điểm Mở dễ Mở Đáp ứng đặt NKQ Ho, gồng dữ dội Ho nhẹ Cử động cơ hoành nhẹ Nằm im KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 02/2009 đến tháng 03/2011, chúng tôi đã khảo sát, thực hiện, theo dõi gây mê toàn diện cho 160 trường hợp phẫu thuật cấp cứu tại bệnh viện Bình Dân và bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Kết quả nghiên cứu như sau: Đặc điểm chung Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân Giới tính Tuổi Duy trì huyết động học ổn định trong phẫu thuật. Theo dõi bệnh nhân trong, sau gây mê phẫu thuật tới cho tới khi người bệnh xuất viện, xử lý tình huống bất thường xảy ra. Thu thập và xử lý số liệu Dữ liệu nghiên cứu: tuổi, giới, cân nặng, bệnh kèm theo, tình trạng huyết động trước trong và sau mổ... Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập vào máy vi tính. Quản lý và xử lý tất cả các số liệu theo chương trình SPSS 13.0. Tính trị số trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến liên tục. Các chỉ số được biểu hiện bằng số trung bình độ lệch chuẩn. Tính tần suất và tỷ lệ phần trăm cho các biến định tính. Tính trị số P value và khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Phép kiểm T được sử dụng để kiểm định sự đồng nhất về giá trị trung bình cho các biến liên tục phân phối chuẩn 2 mẫu phụ thuộc hay độc lập. Phép kiểm 2 để kiểm định các biến số rời rạc, mục đích là để kiểm tra tính phù hợp, tính đồng nhất và tính độc lập cho các biến ở một hoặc nhiều mẫu. Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Đặc điểm chung Nam Nữ 16-30 31-45 46-60 >60 Số TH 49 111 38 65 35 22 Tỷ lệ % 30,6 69,4 23,8 40,6 21,9 13,7 Phân loại ASA Độ I Độ II Độ III N 27 99 34 160 16,9 61,9 21,2 100 Các bệnh kèm theo Bảng 2: Bệnh kèm theo Bệnh kèm theo Tuần hoàn Hô hấp Tuần hoàn & Hô hấp Tiểu đường Bệnh khác Số TH 28 7 4 18 15 Tỷ lệ % 17,5 4,4 2.5 11,2 9,4 Các thuốc gây mê đã dùng Bảng 3: Thuốc đã dùng trong gây mê Thuốc dùng Thuốc gây mê Propofol + Sevoflurane Propofol + Isoflurane Thuốc dãn cơ Vecuronium Atracurium Rocuronium Số TH Tỷ lệ % 142 18 88,7 11,3 19 9 132 11,9 5,6 82,5 Thay đổi huyết động học trong lúc mổ Bảng 4: Thay đổ huyết động trong lúc mổ Thay đổ huyết động Trước khi tiền mê Trước khi khởi mê Sau khi đặt NKQ Khi BN thở lại Mạch 76,6 74,2 86,4 77,5 3,7 3,4 4,9 5,8 HA trung bình 11,6 1,6 10,2 1,8 12,4 2,8 10,7 1,5 SpO2 98,1 99,1 99,2 97,2 3,2 3,1 4,1 3,8 65 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Tình trạng đặt NKQ Bảng 5: Tình trạng đặt NKQ Tình trạng đặt NKQ Rất tốt Tốt Đạt Lâm sàng Số TH 133 20 7 TOF - Watch Tỷ lệ % 83,1 12,5 4,4 Số TH 99 43 18 Tỷ lệ % 61,9 26,8 11,3 Sử dụng thang điểm 9 để đánh giá độ giãn cơ hàm, dây thanh âm và các đáp ứng đặt NKQ: Rất tốt: đạt 9 điểm Tốt: từ 6 đến 8 điểm Đạt: từ 3 đến 5 điểm Không đạt: từ < 3 điểm Phương pháp phẫu thuật Bảng 6: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số TH Tỷ lệ % Nội soi 74 46,3 Mổ hở 86 53.7 Tổng 160 100 Thời gian phẫu thuật Bảng 7: Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật 90 Tổng (phút) Số TH 14 95 34 17 160 Tỷ lệ % 8,8 59,3 21,3 10,6 100 NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN: Đặc điểm chung Bệnh nhân giới nữ chiếm đa số (69,4%), tỷ lệ nữ/nam: 2.27 (bảng 1). Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm các bệnh nhân cấp cứu nhưng tỷ lệ nữ/nam vẫn không khác biệt so với các nghiên cứu khác vì giới nữ thường bị các bệnh cấp cứu về ruột thừa và bệnh đường mật nhiều hơn nam giới. Một số tác giả cho rằng, có sự khác biệt trong đáp ứng giữa nam và nữ đối với Rocuronium (nữ > nam) nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi thì không có sự khác biệt nào trong đáp ứng của Rocuronium liên quan đến giới tính(11) Đa số tập trung < 60 tuổi (>85%) (bảng 1). Đáp ứng của Rocuronium với nhóm cao tuổi (>60 tuổi) và nhóm trẻ tuổi cũng rất khó đánh giá do số bệnh nhân > 60 tuổi chiếm thấp 66 (13,7%). Hơn nữa, quá trình tích tuổi cũng sẽ thay đổi sinh lý và giải phẫu cùng với những bệnh lý đi kèm cũng nhiều hơn mà trong nhóm nghiên cứu chúng tôi chọn những bệnh nhân xếp loại ASA III nên phần nào cũng hạn chế bệnh nhân cao tuổi. Đa số thuộc nhóm ASA I và II: có 126 bệnh nhân (gần 80%) được đánh gía tình trạng chung tốt, trong đó số bệnh nhân được phân loại ASA II: có 99 bệnh nhân (61,9%) và số bệnh nhân được phân loại ASA III (bảng 1): 34 (21,2%), tức là thuộc loại bệnh nhân có nguy cơ khi phải chịu cuộc gây mê – phẫu thuật. Điều này càng nói lên tính phức tạp của công tác gây mê cho những phẫu thuật cấp cứu: bệnh nhân chưa được chuẩn bị trước mổ, bệnh đi kèm chưa được kiểm soát, dạ dày đầy… Bệnh kèm theo Kết quả thăm khám trước mổ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mang những bệnh kèm theo khá cao (45%), thường gặp là những bệnh thuộc về các cơ quan tuần hoàn chiếm đa số như tim mạch có 28 TH (17,5%) như: cao huyết áp, thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, bệnh hô hấp như viêm phổi, hen suyển: có 7 bệnh nhân (4,4%), bệnh tiểu đường: 18 TH (11,2%) và bệnh khác: 15 TH (9,4%) (bảng 2). Theo y văn, ở bệnh nhân cấp cứu thì các rối loạn về hệ thống tim mạch, hô hấp chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các bệnh lý đi kèm với quá trình tính tuổi. Chỉ riêng những vấn đề bệnh lý kèm theo này đã gây nhiều khó khăn trong công tác gây mê hồi sức nhằm giữ vững độ an toàn cho bệnh nhân, chưa kể đến tình trạng bệnh lý mà bệnh nhân đang có cần phải phẫu thuật(6). Các thuốc gây mê đã dùng Trong nghiên cứu, phần lớn các trường hợp (gần 90%) (bảng 3), chúng tôi duy trì mê bằng thuốc mê bay hơi Sevoflurane. Đây là loại thuốc mê giúp ổn định huyết động học, tác dụng ức chế tim mạch ít nhất trong các thuốc mê hô hấp họ Halogen, rất ít tính chất làm thiếu máu cơ tim do hiện tượng “ăn cắp“ lượng máu nuôi cơ tim, có lẽ đây là thuốc thích hợp để gây mê cho bệnh Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 nhân cấp cứu, bệnh nhân phải phẫu thuật bệnh nặng, một đặc điểm thuận lợi của thuốc Sevoflurane là nó ít gây rối loạn nhịp tim khi dùng chung với Epinephrine. Thuốc mê tĩnh mạch Propofol, chúng tôi sử dụng trong 100% các TH (bảng 3), là thuốc gây giảm huyết áp động mạch đáng kể nên khi dùng cần chú trọng về đặc điểm này và nên bắt đầu với liều lượng thấp và tăng lên từ từ để đạt được kết quả mong muốn, tuy nhiên với kích thích khi đặt nội khí quản hoặc phẫu thuật có thể làm đảo ngược tác dụng dãn mạch của Propofol, thêm vào đó Propofol được biến dưỡng nhanh, ít gây tích lũy thuốc và khi ngưng cung cấp thuốc thì bệnh nhân sẽ tỉnh dậy trong thời gian ngắn cũng như sự phục hồi tri giác hoàn toàn so với những thuốc khác. Hơn nữa, hiện nay có phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích (TCI), vừa phát huy tác dụng tối ưu của Propofol, vừa hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc này nên nhiều tác giả khuyến cáo sử dụng(2). Đa số các trường hợp dùng phối hợp Propofol + Rocuronium và duy trì Sevoflurane + Fentanyl (gần 90%) (bảng 3). Với hai tính chất giảm đau và dãn cơ thì hầu hết thuốc gây mê đều có, nhưng muốn đạt yêu cầu phải dùng một lượng thuốc mê rất cao, nên cách thuận lợi hơn hết là dùng kết hợp vừa thuốc giảm đau trung ương và thuốc dãn cơ sẽ tăng mục đích yêu cầu và hạn chế những tác dụng không thuận lợi do thuốc mê gây ra. Với những chất thuốc mê, nhất là thuốc an thần Midazolam giúp cho người bệnh đi vào một giấc mê êm dịu, ít xáo trộn huyết động, lại có tính làm quên thuận chiều rất cao sẽ giúp ổn định được hệ thần kinh cao cấp, hệ thần kinh tự trị. Vì vậy, một cuộc gây mê muốn đạt được cùng lúc nhiều mục đích: giảm đau, dãn cơ, an định thần kinh… trong hoàn cảnh hiện tại chỉ có phương pháp gây mê phối hợp nhiều loại thuốc để sử dụng được tính chất chính, tính ưu việt của mỗi loại thuốc với liều lượng thích hợp của từng loại thuốc để hạn chế những tác dụng không mong muốn của những thuốc này. Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Thuốc dãn cơ Vecuronium được xem là ít phóng thích Histamin và ảnh hưởng lên tim mạch ít nhất trong các thuốc dãn cơ không khử cực mà chúng tôi đã sử dụng trong 19 TH (11,9%) (bảng 3) cho những bệnh nhân có bệnh lý về tim mạch. Ngoài ra, thuốc dãn cơ Atracurium chuyển hoá hầu như không phụ thuộc chức năng gan và chức năng thận, hệ số đào thải không giảm theo tuổi như hầu hết các thuốc dãn cơ khử cực khác, là thuốc dãn cơ thích hợp nhất để gây mê cho các bệnh nhân lớn tuổi kèm bệnh lý gan mật. Có 9 TH (5,6%) (bảng 3) dùng Atracurium trong nghiên cứu là cũng vì mục đích đó(1,7). Thay đổi huyết động học trong thời gian phẫu thuật Trong nghiên cứu, thay đổi về SpO2 không đáng kể. Thay đổi về mạch và huyết áp tập trung vào thời điểm trước khi khởi mê và sau khi đặt NKQ (bảng 4), tuy nhiên sự thay đổi này không có ý nghĩa về mặt thống kê. Giải thích điều này có lẽ do còn phụ thuộc nhiều yếu tố như: kích thích lúc đặt NKQ, độ giảm đau, các thuốc gây mê, bệnh lý đi kèm…Theo đa số các tác giả thì Rocuronium không có hoặc rất ít tác dụng lên hệ tim mạch ngay cả với liều cao 0.9 hoặc 1.2mg/kg, thậm chí trong trường hợp Bệnh nhân đã có tăng kali/máu(3). Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Ngoài ra, trong nghiên cứu chúng tôi cũng ghi nhận có 6 trường hợp phải dùng Atropine sau khởi mê do nhịp tim chậm 140 lần / phút. Tình trạng đặt NKQ Hiệu quả đặt NKQ nhanh trên lâm sàng đạt mức rất tốt và tốt là 95,6% (Bảng 5), có 7 trường hợp đặt NKQ sau 90 giây. Kết quả này cao hơn các tác giả khác, như theo Hoàng Thị Xuân là 93,2%, nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Hiệu quả đặt NKQ nhanh đánh giá theo máy TOF - Watch đạt mức rất tốt và tốt là 88,7% (Bảng 5) thấp hơn so với kết quả đánh giá trên lâm sàng và tỉ lệ Đạt là 18 67