Nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả của thủ thuật đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua da tại Viện Tim TP.Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> <br /> NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA THỦ THUẬT<br /> ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ LỖ THỨ PHÁT BẰNG DỤNG CỤ QUA DA<br /> TẠI VIỆN TIM TP.HCM<br /> Đỗ Quang Huân*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả của đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua da tại<br /> Viện Tim TP.Hồ Chí Minh.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiên trên 130 bệnh nhân mắc bệnh “thông liên nhĩ lỗ thứ<br /> phát” có chỉ định đóng lỗ thông bằng dụng cụ qua da tại Viện Tim TP.Hồ Chí Minh từ tháng 11 năm 2014 đến<br /> tháng 12 năm 2015.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình của 130 bệnh nhân là 36 ±13,5 tuổi; có 109 nữ (83,8%), 21 nam (17,2%). Đa số<br /> bệnh nhân có hở van 3 lá mức độ trung bình (82,3% số BN có độ hở van 3 lá là 2/4-3/4) và áp lực ĐM phổi trung<br /> bình là 38,9 ± 8,4 mmHg. Đường kính trung bình của thông liên nhĩ đo trên siêu âm tim qua thành ngực là 21,95<br /> ± 5,0 mm; đường kính trung bình của thông liên nhĩ đo trên siêu âm tim qua thực quản là 22,48 ± 4,8 mm;<br /> đường kính thông liên nhĩ đo bằng bóng (sizing balloon) trung bình: 24,81 ± 4,66 mm. Thành công đóng lỗ thông<br /> liên nhĩ bằng dù trong 125 BN (96,2%); không thành công 05 BN (3,8%). Còn luồng thông tồn lưu nhỏ qua siêu<br /> âm trên 6 BN (4,6%); rối loạn nhịp nhĩ thoáng qua trong lúc làm thủ thuật 4 BN (3,1%); tràn dịch màng ngoài<br /> tim không triêu chứng quan sát được trên 3 BN ( 2,3%) (dịch 5-7mm). Không có trường hợp nào BN bị trôi dù<br /> thuyên tắc, và không có trường hợp nào bị tử vong.<br /> Kết luận: Đóng lỗ thông liên nhĩ bằng dù qua da là thủ thuật có tính hiệu quả cao vì kết quả tức thời thành<br /> công chiếm đến 96,2% và thủ thuật cũng có độ an toàn cao với tỷ lệ biến chứng thấp, không có trường hợp nào<br /> xảy ra biến chứng nặng thuyên tắc hay tử vong. Các trường hợp không đóng được lỗ thông liên nhĩ bằng dù là do<br /> bờ từ lỗ thông liên nhĩ đến tĩnh mạch chủ dưới mỏng, mếm và ngắn, lỗ thông liên nhĩ lớn.<br /> Từ khóa: Thông liên nhĩ lỗ thứ phát; đóng lỗ TLN bằng dù qua da.<br /> ABSTRACT<br /> STUDY ON THE SAFETY AND EFFICACY OF PERCUTANEOUS DEVICE CLOSURE OF THE<br /> ISOLATED SECUNDUM ATRIAL SEPTAL DEFECT AT THE HEART INSTITUTE OF HO CHI MINH<br /> CITY<br /> Do Quang Huan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 158 - 165<br /> <br /> Objectives: Study on the safety and efficacy of percutaneous device closure of the isolated secundum atrial<br /> septal defect at the Heart Institute of Ho Chi Minh City.<br /> Methods: Descriptive, cross-sectional study on 130 patients with diagnosis “isolated secundum atrial septal<br /> defect”, who have had indication percutaneous device closure at the Heart Institute of Ho Chi Minh City from<br /> November 2014 to December 2015.<br /> Results: The average age of 130 patients was 36 ±13.5 years old; there were 109 females (83.8%) and 21<br /> males (17.2%). The majority of patients had tricuspid regurgitation at moderate degree ( 82.3% of patients had<br /> tricuspid regurgitation at 2/4-3/4 degree) and the average pulmonary artery pressure was 38.9 ± 8.4 mmHg. The<br /> <br /> <br /> Viện Tim TP HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Đỗ Quang Huân ĐT: 0913.982.298 Email: doquanghuan@gmail.com<br /> 158 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> average diameter of atrial septal defect measured by transthoracic echocardiography was 21.95 ±5.0 mm; the<br /> average diameter of atrial septal defect measured by transesophageal echocardiography was 22.48 ±4.8 mm; the<br /> average diameter of atrial septal defect measured by sizing balloon was 24.81 ±4.66 mm. There were 125 patients<br /> (96.2%) with successful device closure of atrial septal defect; 05 patients (3.8%) with unsuccessful closure. There<br /> were 6 patients (4.6%) with residual shunts on echocardiogram; 4 patients (3.1%) with transient atrial<br /> arrhythmia during procedure; pericardial effusion with no symptoms on 3 patients (2.3%) (fluid 5-7mm). There<br /> was no case of patient with device migration, embolization and no death.<br /> Conclusions: Percutaneous device closure of secundum atrial septal defect was a procedure with high<br /> efficacy because the immediate successful rate result was 96.2%, and the procedure also had high safety because<br /> the rate of complication was low, there was no severe complication, embolization or death. The unsuccessful cases<br /> of device closure of atrial septal defect were due to the marginal from atrial septal defect to the inferior vena cava<br /> was thin, soft and short, atrial septal defect was large.<br /> Keywords: Ostium secundum atrial septal defect; percutaneous device closure of atrial septal defect.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ chứng sau mổ. Do đó thủ thuật đóng thông<br /> liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ amplatzer<br /> Thông liên nhĩ (TLN) lỗ thứ phát chiếm tỷ lệ<br /> (Amplatzer Septal Occluder: ASO) đang ngày<br /> khoảng 6-10% trong các bệnh tim bẩm sinh. Có 4<br /> càng trở thành một chọn lựa hấp dẫn thay thế<br /> loại TLN: TLN lỗ tiên phát (15-20%), TLN lỗ thứ<br /> cho phẫu thuật sửa chữa bít lỗ thông. Viện<br /> phát (75%), TLN kiểu xoang tĩnh mạch (gần 6%),<br /> Tim TP. Hồ Chí Minh thực hiện nhiều thủ<br /> và TLN kiểu xoang vành (1%). Lỗ TLN lớn làm<br /> thuật can thiệp qua da các loại bệnh tim bẩm<br /> máu từ nhĩ trái qua nhĩ phải, thất phải và lên<br /> sinh với luồng thông trái phải từ rất sớm,<br /> động mạch phổi nhiều, nếu không được đóng lại<br /> trong đó có thủ thuật đóng thông liên nhĩ<br /> sẽ gây các biến chứng của TLN bao gồm: Tăng<br /> bằng dụng cụ qua da. Để góp phần tìm hiểu<br /> áp động mạch phổi (ĐMP), suy tim, rung nhĩ<br /> thêm về vai trò của thủ thuật này trong điều<br /> hoặc cuồng nhĩ; nguy cơ cao tắc mạch nghịch<br /> trị bệnh thông liên nhĩ chúng tôi tiến hành<br /> thường. Phẫu thuật vá lỗ thông liên nhĩ với tuần<br /> nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả của đóng<br /> hoàn ngoài cơ thể được áp dụng từ rất sớm và<br /> thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua<br /> được xem như một biện pháp kinh điển trong<br /> da tại Viện Tim TP.Hồ Chí Minh.<br /> điều trị TLN, tuy nhiên vẫn còn nhiều hạn chế<br /> như biến chứng chảy máu, điều trị dài ngày, sẹo ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> mỗ, nhiễm khuẫn... và các nguy cơ khác trong Đối tượng nghiên cứu<br /> điều kiện gây mê hồi sức. Phương pháp đóng lỗ<br /> Dân số mẫu<br /> TLN bằng dụng cụ qua da được thực hiện lần<br /> đầu tiên bởi King và Millis vào năm 1976. Đến Tất cả bệnh nhân thông liên nhĩ được chỉ<br /> năm 2002, dụng cụ TLN do Kurt Amplatz được định đóng lỗ thông bằng dụng cụ qua da tại<br /> chính thức công nhận và đưa vào áp dụng tại Viện Tim TP.Hồ Chí Minh trong khoảng thời<br /> Hoa Kỳ lấy tên là Amplatzer. gian 11/2014 – 12/2015<br /> <br /> Trong những năm gần đây, nhiều nghiên Cỡ mẫu và cách chọn mẫu<br /> cứu cho thấy phương pháp đóng lỗ TLN bằng Chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên<br /> dụng cụ Amplatzer qua da đem lại kết quả và thuận tiện với các bệnh nhân thỏa tiêu chí<br /> thành công cao về mặt kỹ thuật tương đương chọn bệnh.<br /> với phẫu thuật vá lỗ thông với tuần hoàn Từ 11/2014 đến 12/2015 có tổng số 130 bệnh<br /> ngoài cơ thể, đồng thời giảm thiểu được gánh nhân được thu nhận vào nghiên cứu.<br /> nặng chăm sóc điều trị và các nguy cơ biến<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 159<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Tiêu chí chọn bệnh Kết quả tức thời và biến chứng của thủ thuật<br /> Thông liên nhĩ lỗ thứ phát không kèm theo được mã hóa thành các biến định tính.<br /> các dị tật bẩm sinh quan trọng khác (chỉ có tổn Quy trình kỹ thuật được tiến hành trong<br /> thương thông liên nhĩ là cần can thiệp) ở tim. nghiên cứu<br /> Trên siêu âm tim shunt chiều trái-phải. Khám bệnh và làm bệnh án lâm sàng.<br /> Giãn thất phải hoặc nhĩ phải, tăng áp lực Thực hiện siêu âm tim qua thành ngực để<br /> động mạch phổi chẩn đóan xác định.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ Thực hiện siêu âm tim qua thực quản để có<br /> Đường kính lỗ thông > 36 mm thể xác định chính xác kích thước lỗ thông, số<br /> Tăng áp động mạch phổi nặng, nghi ngờ có lượng lỗ thông và quan trọng nhất là các bờ từ lỗ<br /> đảo shunt (khảo sát trên siêu âm tim), và sau thông đến tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ<br /> thông tim: kháng lực mạch phổi > 8 đv Wood dưới, động mạch chủ và van nhĩ-thất, xoang<br /> vành.<br /> Thông liên nhĩ nguyên phát, thể xoang tĩnh<br /> mạch, có hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường Chẩn đoán xác định bệnh bằng khám lâm<br /> sàng, cận lâm sàng (đặc biệt là siêu âm qua thành<br /> Phình vách liên nhĩ trên siêu âm tim ( khi<br /> ngực, siêu âm tim qua thực quản), sau đó tiến<br /> phình vách liên nhĩ với chuyển động với biên độ<br /> hành hội chẩn xét chỉ định đóng lỗ thông qua da.<br /> dao động ≥ 15mm trong chu chuyển của tim)<br /> Chuẩn bị trước thủ thuật<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Xét nghiệm tiền phẫu (công thức máu, sinh<br /> Thiết kế nghiên cứu hóa máu, đông-cầm máu, X quang tim phổi,..).<br /> Mô tả cắt ngang<br /> Khám tiền mê cho các trường hợp trẻ em cần<br /> Thu thập số liệu gây mê trong thủ thuật.<br /> Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào mẫu Cam kết thủ thuật<br /> được chúng tôi tiến hành thu thập một số thông<br /> Dụng cụ và kỹ thuật<br /> số lâm sàng và cận lâm sàng theo bảng thu thập<br /> Chích tĩnh mạch đùi<br /> số liệu soạn sẵn.<br /> Đưa catether multipurpose từ nhĩ phải qua<br /> Các biến số khảo sát<br /> nhĩ trái và lên tĩnh mạch phổi.<br /> Tuổi (năm): biến liên tục<br /> Sử dụng guidewire standard 0.035 đưa<br /> Giới (nam/nữ): biến nhị giá với 2 giá trị nam catheter Multipurpose từ nhĩ phải qua nhĩ trái và<br /> và nữ lên tĩnh mạch phổi. Rút guidewire standard<br /> Phân độ suy tim theo NYHA: biến liên tục, 0.035, thay bằng guidewire Amplatzer (đầu<br /> với 4 giá trị độ I, II, III và IV. mềm, thân cứng)<br /> Áp lực động mạch phổi tâm thu: là biến liên Sizing balloon: Đưa bóng theo guidewire<br /> tục đến vị trí vách liên nhĩ và bơm bóng để đo kích<br /> Hở van 3 lá: biến liên tục được mã hóa thành thước lỗ thông.<br /> biến định tính các giá trị 1/4, 2/4, 3/4 và 4/4. Chọn dù dựa vào kích thước sizing balloon,<br /> Đường kính lỗ thông liên nhĩ đo trên siêu âm đường kính lỗ thông và thông số các bờ trên siêu<br /> tim qua thành ngực, qua thực quản và đo bằng âm tim qua thực quản.<br /> bóng trên màn huỳnh quang (sizing balloon): Đưa hệ thống mang dù (Amplatzer Delivery<br /> biến liên tục. System) lướt theo guidewire Amplatzer lên nhĩ<br /> trái hoặc TM phổi.<br /> <br /> <br /> 160 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kéo hệ thống về phía nhĩ phải, bung 1 cánh khi nhập dữ liệu vào phần mềm xử lý. Biến số<br /> dù ở nhĩ trái, sau đó tiếp tục kéo hệ thống về liên tục trình bày dưới dạng trung bình +/- độ<br /> phía nhĩ phải cho đến khi một cánh dù bám tại lệnh chuẩn, giá trị lớn nhất và nhỏ nhất. Biến<br /> vị trí vách liên nhĩ và lúc đó thả cánh dù còn lại định tính trình bày dưới dạng số lượng và tỷ lệ<br /> bên nhĩ phải phần trăm (%). Kiểm định thống kê được coi là<br /> Siêu âm tim qua thực quản kiểm tra vị trí dù, có ý nghĩa khi P (2-đuôi) < 0,05. Sử dụng phần<br /> độ bám dù đối với các bờ, sự chèn ép cấu trúc mềm SPSS 20.0 để xử lý và phân tích số liệu.<br /> lân cận và luồng thông tồn lưu Y đức<br /> Tháo và lui hệ thống dù khi đã chắc chắn dù Trong nghiên cứu không có ảnh hưởng đến<br /> bám tốt tinh thần và thể xác người bệnh. Đảm bảo tuân<br /> Đánh giá kết quả thủ đúng nội quy và quy chế của bệnh viện.<br /> Thành công về mặt thủ thuật KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Dụng cụ cố định tốt khi kiểm tra trên màn Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu:<br /> hình DSA và siêu âm tim tuổi, giới tính và phân độ suy tim<br /> Không có luồng thông tồn lưu hoặc có rất Kết quả phân tích về tuổi, giới tính và phân<br /> nhỏ độ suy tim được trình bày trong bảng 1<br /> Dụng cụ không rơi khi tháo rời khỏi dây Tuổi trung bình của bệnh nhân là 36±13,5<br /> dẫn, không gây tắc mạch hay cản trở cơ học tuổi; có 109 nữ (83,8%), 21 nam (17.2%), đa số<br /> Không bị các biến chứng nặng trong quá bệnh nhân rơi vào nhóm NYHA I (40,85%)<br /> trình thủ thuật: như loạn nhịp tim cần sử dụng Bảng 1: Đặc điểm về tuổi, giới tính và phân độ suy<br /> thuốc hay sốc điện, tử vong, rơi dụng cụ hoặc tim theo NYHA<br /> các biến chứng cơ học phải chuyển sang phẫu Đặc điểm biến số Số bệnh nhân (n=130)<br /> thuật hoặc dẫn lưu màng tim cấp cứu, tán huyết Tuổi<br /> nặng, nhiễm khuẩn nặng sau thủ thuật. Trung bình ± ĐLC 36 ± 13,5 tuổi<br /> Giới hạn (Range) 3-64 tuổi<br /> Thất bại Nữ giới 109 (83,8%)<br /> Không thực hiện được thủ thuật. Phân độ Suy tim NYHA<br /> NYHA I 53 (40,8%)<br /> Hoặc đã tiến hành thủ thuật song sau đó lại<br /> NYHA II 70 (53,8%)<br /> phải chuyển sang phương pháp điều tri khác do NYHA III 7 (5,4%)<br /> các biến cố về kỹ thuật (như trôi, di lệch dù, NYHA IV 0 (0%)<br /> shunt tồn lưu quá lớn sau thủ thuật phải chuyển Áp lực động mạch phổi và mức độ hở van 3<br /> mổ).<br /> lá<br /> Biến chứng Kết quả phân tích về áp lực ĐM phổi và mức<br /> Biến chứng nặng: nếu có tử vong; tuột dù, độ hở van 3 lá được trình bày trong bảng 2.<br /> tràn dịnh màng ngoài tim nặng cần chọc dò dẫn Bảng 2: Đặc điểm về áp lực ĐM phổi và mức độ hở<br /> lưu dịch van 3 lá<br /> Biến chứng nhẹ: Rối loạn nhịp thoáng qua; Đặc điểm biến số Số bệnh nhân (n=130)<br /> máu tụ đường vào tĩnh mạch; tụt huyết áp do Mức độ hở van 3 lá<br /> phản xạ thần kinh phó giao cảm. Hở van 3 lá 1/4 23 (17,7%)<br /> Hở van 3 lá 2/4 85 (65,4)<br /> Xử lý và phân tích số liệu Hở van 3 lá 3/4 22 (16,9%)<br /> Hiệu chỉnh và làm sạch số liệu thô: Mã hóa Hở van 3 lá 4/4 0 (0%)<br /> <br /> và hiệu chỉnh đúng như định nghĩa biến số trước<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 161<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Đặc điểm biến số Số bệnh nhân (n=130) Biến chứng<br /> Áp lực ĐM phổi<br /> Trung bình ± ĐLC 38,9 ± 8,4 mmHg<br /> Tỷ lệ các biến chứng được trình bày trong<br /> Giới hạn (Range) 20-60 mmHg bảng 3<br /> Đa số bệnh nhân có hở van 3 lá mức độ Bảng 3: Đặc điểm về biến chứng của thủ thuật<br /> trung bình ( 82,3% số BN có độ hở van 3 lá là 2/4- Kết quả tức thời Tần suất Tỷ lệ %<br /> (N=1011)<br /> 3/4) và áp lực ĐM phổi trung bình là 38,9 ± 8,4<br /> Shunt tồn lưu (