Nghiên cứu ứng dụng ghép tự thân tế bào gốc máu ngoại vi giữ đông lạnh -196oC trong bệnh bạch cầu cấp dòng tủy tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học TP.HCM

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

58
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm trình bày vấn đề ứng dụng phương pháp huy động, lưu trữ đông lạnh (-196oC) trong nitơ lỏng và ghép tế bào gốc máu ngoại vi trong bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp dòng tủy nhằm mục đích kéo dài thời gian sống không bệnh và thời gian sống toàn thể cho bệnh nhân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu ứng dụng ghép tự thân tế bào gốc máu ngoại vi giữ đông lạnh -196oC trong bệnh bạch cầu cấp dòng tủy tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học TP.HCM

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG GHÉP TỰ THÂN TẾ BÀO GỐC MÁU NGOẠI VI GIỮ ĐÔNG LẠNH -1960C TRONG BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG TỦY TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC TP.HCM Trần Quốc Tuấn*, Nguyễn Tấn Bỉnh** TÓM TẮT Mục tiêu: Ứng dụng phương pháp huy động, lưu trữ đông lạnh (-196oC) trong nitơ lỏng và ghép tế bào gốc máu ngoại vi (TBGMNV) trong bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (BCCDT) nhằm mục đích kéo dài thời gian sống không bệnh và thời gian sống toàn thể cho bệnh nhân. Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng tiền cứu trên 23 bệnh nhân BCCDT tự ghép TBGMNV có người cho phù hợp. Kết quả: Từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 6 năm 2010, chúng tôi tiến hành ghép tự thân tế bào gốc máu ngoại vi giữ đông lạnh ở -1960C cho 23 trường hợp Bạch cầu cấp dòng tủy, gồm có 7 bệnh nhân nam và 16 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình là 33 ± 4. Huy động tế bào gốc máu ngoại vi với Cyclophosphamide liều cao và G-CSF (Neupogen). Điều kiện hóa trước ghép với phác đồ BuCy (Busulfan và Cyclophosphamide). Số lượng trung bình tế bào đơn nhân và tế bào CD34+ truyền lúc ghép lần lượt là 10,5 ± 2,1 x 108/kg và 4,2 ± 0,8 x 106/kg. Kết quả sau ghép: (1) Tất cả bệnh nhân đều mọc mãnh ghép, thời gian trung bình để phục hồi bạch cầu hạt trung tính là 9,8 ± 1,2 ngày và tiểu cầu là 23,2 ± 9,7 ngày, (2) Các biến chứng thường gặp nhất là: rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, nôn ói) 100%, sốt giảm bạch cầu hạt 100%, loét niêm mạc miệng 100%, (3) Tỷ lệ tái phát 26%, thời gian sống không bệnh và thời gian sống toàn bộ sau ghép là 3,4 ± 0,9 năm và 3,9 ± 1,1 năm. Kết luận: Ghép tự thân TBGMNV là phương pháp sau điều trị tấn công có hiệu quả nhằm kéo dài thời gian sống không bệnh và thời gian sống toàn thể cho bệnh nhân. Từ khóa: tự ghép tế bào gốc máu ngọai vi, bạch cầu cấp dòng tủy. ABSTRACT RESEACH OF APPLICATION OF THE AUTOLOGOUS PERIPHERAL BLOOD STEM CELL TRANSPLANTATION BY CRYOPRESERVATION AT -1960C IN ACUTE MYELOGENOUS LEUKEMIA AT THE BLOOD TRANSFUSION & HEMATOLOGY HOSPITAL IN HO CHI MINH CITY Tran Quoc Tuan, Nguyen Tan Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 174 - 180 Objectives: Research application of the autologous peripheral blood stem cell transplantation by cryopreservation at -196oC in acute myeloid leukemia in order to improve the disease free survival and overall survival. Method: Clinical trial study in 23 acute myeloid leukemia (AML) patients with autogeneic peripheral blood stem cell transplantation. Results: From January 2005 to June 2010, we performed 23 cases of Autologous PBSC Transplantation for Acute myelogenous leukemia patients. There were 7 males and 16 females with the median age 33 ± 4. The * ĐH Y Dược TP.HCM ** BV Truyền máu - Huyết học TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS. BS Trần Quốc Tuấn ĐT: 0913658271 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Email: tstuan2010@yahoo.com 175 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 mobilization regimen was high dose Cyclophosphamide and G-CSF (Neupogen). The conditioning regimen was BuCy (Busulfan and Cyclophosphamide). The median mononucleocyte count was 10.5 ± 2.1 x 108/kg and CD34+ cell count was 4.2 ± 0.8 x 106/kg. The median time of neutrophile recovery was 9.8 ± 1.2 days and platelet recovery was 23.2 ± 9.7 days. No patient underwent severe complication and toxicity in the period time of transplantation. Rate of relapse were 26%, Disease free survival and Overall survival were 3.4 ± 0.9 years and 3.9 ± 1.1 years. Conclusion: Autologous peripheral blood stem cell transplantation is highly effective therapy for improving the disease free survival and overall survival in AML patients. Key word: Autologous peripheral blood stem cell transplantation, acute myeloid leukemia. TBG MNV được sử dụng ngày càng nhiều hơn ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU ghép tủy tự thân vì cho sự phục hồi BC hạt và Bệnh Bạch cầu cấp dòng tủy (BCCDT) là TC nhanh hơn(14,29,30, 33). một bệnh thường gặp nhất trong số các bệnh lý TBG luôn hiện diện ở MNV với một mức độ ác tính của hệ tạo máu. Hóa trị liệu với các phác thấp, do đó các tác giả đã sử dụng một số biện đồ có Anthracycline ngày càng nâng cao tỷ lệ lui pháp để gia tăng số lượng các TBG này trong bệnh hoàn toàn (LBHT) sau điều trị tấn công, máu, bao gồm hoá trị liệu, thuốc kích thích tăng tuy nhiên bệnh sẽ chắc chắn tái phát nếu như trưởng tế bào tạo máu hay thuốc ức chế các thụ không được tiếp tục điều trị sau tấn công. Với thể hoá học, sau đó thu thập chúng bằng một số BN không có người cho tế bào gốc phù phương pháp ly tách tế bào, gọi là các tế bào hợp HLA, các tác giả đề nghị huy động và giữ đầu dòng tạo máu ở MNV và lưu trữ để ghép đông lạnh các tế bào gốc máu ngoại vi (TBG cho BN. Các tác nhân được sử dụng cho việc MNV) của các BN, sau đó điều kiện hóa với các huy động gồm có hoá trị liệu kết hợp với G-CSF, loại thuốc hủy diệt tủy và ghép trở lại cho họ GM-CSF hoặc Interleukin 3… TBG MNV được nhằm mục đích kéo dài thời gian sống không ( 1429,30) thu thập sau giai đoạn điều trị tấn công hoặc bệnh (DFS) và thời gian sống toàn bộ (OS) . củng cố, sau đó mẫu TBG được xử lý loại bỏ tế Ghép tuỷ tự thân trong BCCDT đầu tiên bào ác tính hoặc không xử lý và ghép trở lại cho được tiến hành ở giai đoạn tái phát, tuỷ được BN trong giai đoạn sớm của bệnh, những kết thu thập ở giai đoạn lui bệnh hoàn toàn (CR2), quả thu được rất tốt(2,26,29). được giữ đông lạnh và được ghép lại sau hoá trị liệu liều cao. Phương pháp này có thể giúp BN Đánh giá số lượng tuyệt đối của các tế bào đạt LBHT nhưng không cải thiện được DFS và CD 34+ so với trọng lượng của BN là một biện OS. Sau đó ghép tuỷ tự thân được tiến hành ở pháp thực hành đáng tin cậy cho việc xác định giai đoạn sớm hơn của bệnh (CR1), được xem lượng TBG đầy đủ cho cuộc ghép thành công. như là sự củng cố với hóa trị liều cao, kết quả Đa số các trung tâm ghép đếm tế bào CD34+ kéo dài thời gian sống không bệnh hơn hoá trị bằng phương pháp FACS (Fluorescent-activated đơn thuần. Một nghiên cứu lớn trên hàng trăm cell sorting) và cho rằng số lượng tế bào CD34+ BN nhằm so sánh 3 phưong pháp: ghép tuỷ tự  2 x 106/kg đủ cho việc hồi phục thành công ba thân, dị ghép tuỷ và hoá trị liệu liều cao, cho dòng tế bào ghép, một số trung tâm còn chấp thấy kết quả DFS lần lượt là: 48 ± 5%, 55 ± 4%, 30 nhận ghép chỉ với số lượng tế bào CD34+  1 x ± 4%, và OS lần lượt là: 56 ± 5%, 59 ± 4%, 46 ± 106/kg. Khoảng 10 – 20% BN thất bại với việc 4%. Lúc đầu, ghép tuỷ tự thân được chỉ định huy động TBG lần 1 cần được huy động lại lần 2 cho những BN không có người cho phù hợp chỉ với G-CFS đơn thuần(14,17,19,20,29). HLA, về sau được chỉ định nhiều hơn vì độc Nếu so sánh với dị ghép, phương pháp ghép tính thấp do không xảy ra phản ứng mãnh ghép tự thân có một số thuận lợi hơn như: (1) Không chống ký chủ (GVHD). Ngày nay ghép tự thân 176 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 cần người cho phù hợp HLA, (2) Không có nhiều biến chứng nặng, ví dụ như phản ứn GVHD, (3) Thời gian hồi phục ngắn hơn, (4) Tái lập hệ miễn dịch nhanh hơn và hoàn chỉnh hơn, và sau cùng là (5) Công việc của bác sĩ và điều dưỡng dễ dàng hơn. Nhìn chung, kết quả của tự ghép trong BCCDT vẫn không thay đổi nhiều sau 10 năm, có giảm tỷ lệ tử vong trong ghép có lẽ do việc điều trị nâng đỡ tốt hơn, đưa đến LFS (thời gian sống không bệnh BC) 40% - 50% sau 3 năm. Số liệu của ALWP (Acute Leukemia Working Party) từ năm 1996 tới 2001, với khoảng 2100 cas BCCDT tự ghép (CR1) cho kết quả sau 5 năm: LFS = 43%, OS = 51%, RR = 53% (tỷ lệ tái phát), TMR = 9% (tỷ lệ tử vong do ghép). Đây là thành tựu quan trọng, đặc biệt, từ đó người ta cân nhắc tự ghép cho BN tới 65 tuổi và hơn nữa(14,17,33). Tại Việt Nam, năm 1996, BV. TM-HH TP.HCM đã bắt đầu ghép TBG MNV không giữ đông lạnh để điều trị các bệnh lý máu ác tính và từ năm 2005, đã tiến hành ghép tự thân TBGMNV giữ đông lạnh ở -1960C(23, 24,25,27,28,29,32). Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên các trường hợp ghép TBG MNV giữ đông lạnh từ năm 2005 đến năm 2010 để điều trị bệnh BCCDT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu Y học * Huy động TBGMNV sau điều trị củng cố - Cyclophosphamide 2g/m2/ngày, N1 -2. liều cao 1- - G-CSF (Neupogen) 5-10g/kg/ngày. * Thu thập TBGMNV Ngay khi SLBC > 4K/l hoặc số lượng tế bào CD34+  10 - 20/l. Sử dụng máy chiết tách TB tự động (CS 3000 plus, Baxter) để thu thập TBG MNV, xử lý # 10 lít máu mỗi lần, thu thập 2-3 lần. * Đếm số lượng tế bào đơn nhân và tế bào CD34+ - Đếm số lượng tế bào đơn nhân (MNC > 3 x 108/kg). - Đếm số lượng tế bào CD34+ bằng máy Fascalibur flow cytometer (Becton Dickinson) sao cho CD34+ > 2 x 106/kg. * Bảo quản TBGMNV Bảo quản ở -1960C trong dung dịch DMSO 510% thể tích bằng máy đông lạnh tự động Bioarchive. * Điều kiện hóa (diệt tủy) trước ghép với phác đồ BuCy - Busulphan pO 4 mg/kg/ngày x 4 ngày, N7 đến N -4. - Cyclophosphamide TTM 60 mg/kg/ngày x 2 ngày, N-3 đến N -2. Phòng ngừa nôn ói bằng Emeset và Dexamethasone. Tiêu chuẩn chọn bệnh bao gồm: * Ghép TBGMNV Tuổi < 60. 48 giờ (N0) sau khi hoàn tất điều kiện hóa, TBG MNV được giải đông trong nước ấm 370C, sau đó được truyền theo đường ống thông Tĩnh mạch Trung ương (ống sonde Hickman). Bệnh BCCDT, đạt LBHT lần 1 sau điều trị tấn công (phác đồ 7&3) và điều trị củng cố (Cytarabine liều cao) - Các chức năng tim, phổi, gan và thận bình thường - Không có tình trạng nhiễm khuẩn tiến triển. - Đồng ý ghép tế bào gốc. * Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học * Săn sóc vô khuẩn và điều trị nâng đỡ - Cách ly bệnh nhân trong phòng đơn, vệ sinh khoa phòng bằng tia UV và thuốc sát khuẩn. Kỹ thuật săn sóc điều dưỡng vô khuẩn. - Thức ăn được nấu chín và tiệt khuẩn bằng tia UV nhằm hạn chế đến thấp nhất sự lây nhiễm. Nâng đỡ dinh dưỡng để duy trì 177 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Albumine/máu > 3g/dL, sử dụng dinh dưỡng đường TM khi viêm loét niêm mạc miệng nặng. - Kháng sinh phòng ngừa với Ofloxacine, Fluconazol, Cotrimoxazol (Pneumocystis carinii). BN có HbsAg (+), HBV-DNA (-) được sử dụng Lamivudin 100mg/ngày hoặc Entecavir 0,5mg/ngày. Điều trị nhiễm khuẩn khi BN sốt > 380C và BCHTT < 0,5K/l với phác đồ Kháng sinh kinh nghiệm đường TM: bắt đầu với Imipenem (hoặc 1 loại Cephalosporine thế hệ 3) và Amikacin, sau 48 - 72 giờ còn sốt thêm Vancomycin, sau 48 - 72 giờ còn sốt thêm Amphotericin-B. - Truyền các chế phẩm máu qua bộ lọc BC, truyền HCL để duy trì Hb > 100g/L và TCĐĐ để duy trì SLTC > 20K/l. - Sử dụng thuốc tăng trưởng tế bào tạo máu G-CSF (Neupogen) 5 -10 g/kg/ ngày, Tiêm Dưới Da, bắt đầu khi BCHTT < 0,5K/l đến khi BCHTT > 1K/l trong 3 ngày. * Thời gian hồi phục - Thời gian hồi phục BC được tính từ ngày ghép đến ngày BCHTT > 0,5K/l tối thiểu 3 ngày liên tục. - Thời gian hồi phục TC được tính từ ngày ghép đến ngày SLTC > 20K/l tối thiểu 3 ngày liên tục mà không cần truyền TCĐĐ. KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân - 23 BN: 7 nam (30,4%) và 16 nữ (69,6%). - Tuổi trung bình: 33 ± 4. - Thời gian trung bình từ lúc chẩn đoán đến khi ghép: 5,8 ± 0,4 tháng. Số lượng TBGMNV được ghép - Số lượng trung bình tế bào đơn nhân (MNC): 10,5 ± 2,1 x 108/kg. - Số lượng trung bình tế bào CD 34+: 4,2 ± 0,8 x 106/kg. Thời gian mọc mảnh ghép - Thời gian trung bình để BCHTT > 0,5K/l: 9,8 ± 1,2. - Thời gian trung bình để SLTC > 20K/l: 23,2 ± 9,7. Số lượng HCL và TCĐĐ trung bình cần truyền - Số đơn vị HCL trung bình: 9,5 ± 3,5 đv. - Số đơn vị TCĐĐ (CUP) trung bình: 25,7 ± 6,0 đv. Số ngày sử dụng KSTM và số ngày sử dụng G-CSF - Số ngày sử dụng KSTM trung bình: 7,8 ± 0,9 ngày. - Số ngày sử dụng G-CSF trung bình: 10,2 ± 1,4 ngày. Độc tính thuốc điều kiện hóa trước ghép và biến chứng thường gặp - Rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, nôn ói): 100%. - Sốt giảm bạch cầu hạt: 100%. - Loét niêm mạc miệng (độ 2 – 3): 100%. Kết quả điều trị và thời gian sống sau ghép - Tỷ lệ tái phát: 26% (6 trường hợp). - Thời gian trung bình trong huy động tế bào gốc: 14,8 ± 0,7 ngày. - Tỷ lệ tử vong trong và sau ghép: 17,4% (4 trường hợp). - Thời gian nằm viện trung bình: 28 ± 8,2 ngày. - Thời gian sống không bệnh sau ghép là 3,4 ± 0,9 năm. - Thời gian sống toàn bộ sau ghép là 3,9 ± 1,1 năm. 178 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Thời gian sống không bệnh (năm) Nghiên cứu Y học Thời gian sống toàn bộ (năm) Biểu đồ Kaplan-Meier của thời gian sống sau ghép tự thân TBG MNV. BÀN LUẬN Bảo quản & đông lạnh TBGMNV Chọn bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi tế bào gốc được bảo quản đông lạnh trong nitơ –1960C trong máy đông lạnh tự động Bioarchive. Đây là loại máy hiện đại có lập trình hoàn toàn vi tính hoá, do đó hiệu quả đông lạnh tối ưu(26,29,3). Trong nghiên cứu này, đối với bệnh nhân BCCDT sau khi chẩn đoán bệnh, được điều trị đạt LBHT và được củng cố với Cytarabin liều cao, chúng tôi tiến hành tự ghép TBG trong trường hợp không có người cho từ anh em ruột phù hợp HLA. Về lứa tuổi BN, chúng tôi ưu tiên chọn người trẻ (< 60 tuổi), thấp hơn so với các tác giả khác trên thế giới (đến 65 tuổi) với hy vọng BN hồi phục sớm hơn(24,29,30,33). Huy động và thu thập TBGMNV Chúng tôi áp dụng phác đồ hóa trị liệu Cyclophosphamid kết hợp với G-CFS nhằm đạt hiệu quả thu thập TBG cao nhưng đồng thời có tác dụng tiêu diệt thêm các tế bào ác tính trong cơ thể người bệnh, tránh lây nhiễm tế bào ác tính trong mãnh ghép do đó giảm tỉ lệ tái phát. Với phương pháp huy động này, chúng tôi đã huy động đủ lượng tế bào để ghép. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu của tác giả khác. Chúng tôi sử dụng máy chiết tế bào máu tự động Fenwall CS 3000 plus để thu thập TBG, lợi điểm của máy này có thời gian thu thập nhanh 3-5 giờ, các biến chứng không đáng kể, ít lẫn hồng cầu và tiểu cầu, hiệu suất thu thập cao đối với MNC và tế bào CD34+(26,29,30,17). Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Điều kiện hóa (diệt tủy) trước ghép Với việc giữ đông lạnh TBG, cho phép chúng tôi áp dụng phác đồ điều kiện hóa trước ghép dài ngày hơn như phác đồ BuCy. Phác đồ này có hiệu quả diệt tế bào ác tính tốt trong bệnh Leukemia hơn so với phác đồ Melphalan trong phương pháp ghép không giữ đông lạnh. Ngày nay, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phác đồ BuCy có hiệu quả tương đương về tỷ lệ tái phát sau ghép so với phác đồ có tia xạ như CY/TBI ở nhóm BN có nguy cơ trung bình(24,29,30,3,33). Thời gian mọc mảnh ghép Kết quả sau ghép cho thấy có sự phục hồi nhanh BCHTT và TC. Kết quả này có thể so sánh với các tác giả khác. Thời gian trung bình để hồi phục dòng BCHTT > 0,5K/l là 9,8 ± 1,2 ngày tương đương với các tác giả khác. Thuốc tăng trưởng tế bào tạo máu G-CSF có tác dụng rút ngắn thời gian hồi phục dòng BCHTT và thời gian sử dụng KSTM (chỉ từ 7 đến 9 ngày), từ đó cũng rút ngắn thời gian sốt 179