Đánh giá quy trình phẫu thuật ứng dụng ghép tế bào gốc tủy xương cho bệnh nhân chấn thương cột sống liệt tủy hoàn toàn tại Bệnh viện Việt Đức

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá quy trình phẫu thuật ứng dụng ghép tế bào gốc (TBG) từ dịch tủy xương của bệnh nhân chấn thương cột sống (CTCS) liệt tủy hoàn toàn tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 06 năm 2013 đến tháng 06 năm 2016.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá quy trình phẫu thuật ứng dụng ghép tế bào gốc tủy xương cho bệnh nhân chấn thương cột sống liệt tủy hoàn toàn tại Bệnh viện Việt Đức

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 1 - 2020 Với các tác nhân điều trị mới trong ĐUTX thì thời 2. Palumbo A., Avet-Loiseau H., Oliva S., et al. gian sống còn của bệnh nhân tăng lên đáng kể (2015). Revised international staging system for multiple myeloma: a report from International do vậy điều trị và quản lý tốt các tổn thương Myeloma Working Group. J Clin Oncol. 33(26), xương sẽ góp phần nâng cao chất lượng cuộc 2863–2869. sống cho bệnh nhân ĐUTX [1,8]. 3. Avet-Loiseau H., Attal M., Moreau P., et al. (2007). Genetic abnormalities and survival in V. KẾT LUẬN multiple myeloma: the experience of the Intergroupe Francophone du Myelome. Blood. Qua nghiên cứu các bệnh nhân ĐUTX chuỗi 109(8), 3489–3495. nhẹ tại Viện HH-TM TW, chúng tôi rút ra kết luận 4. Kapoor P., Fonseca R., Rajkumar S.V., et al. sau: (1) tổn thương di truyền hay gặp nhất là del (2010). Evidence for Cytogenetic and 13q chiếm 53,8%, tiếp theo là dup 1q chiếm Fluorescence In Situ Hybridization Risk Stratification of Newly Diagnosed Multiple Myeloma 41,2% và del 17p chiếm 23,8%; (2) tỷ lệ bệnh in the Era of Novel Therapies. Mayo Clin Proc. nhân thuộc nhóm nguy cơ cao về tế bào di 85(6), 532–537. truyền khá lớn (53,8%); (3) 96,3% bệnh nhân 5. Mahindra A., Hideshima T., and Anderson có tổn thương xương, trong đó gặp tỷ lệ cao ở K.C. (2010). Multiple myeloma: biology of the disease. Blood Rev. 24, S5–S11. xương sọ, cột sống, xương sườn, xương chậu (tỷ 6. Fonseca R., Bergsagel P.L., Drach J., et al. lệ lần lượt là 82,9%, 81,7%, 72% và 63,4%); (2009). International Myeloma Working Group kiểu tổn thương xương thường gặp là khuyết molecular classification of multiple myeloma: xương, đột xương, lún, xẹp đốt sống. spotlight review. Leukemia. 23(12), 2210. 7. Cong X., Sun X., Qian L., et al. (2004). Clinical TÀI LIỆU THAM KHẢO analysis of 43 patients with light chain multiple 1. Kyle R.A. and Rajkumar S.V. (2009). Criteria myeloma. Chin J Clin Oncol. 1(3), 215–220. 12 for diagnosis, staging, risk stratification and 8. Hameed A., Brady J.J., Dowling P., et al. response assessment of multiple myeloma. Leuk (2014). Bone Disease in Multiple Myeloma: Off J Leuk Soc Am Leuk Res Fund UK. 23(1), 3. Pathophysiology and Management. Cancer Growth Metastasis. 7, 33–42. ĐÁNH GIÁ QUY TRÌNH PHẪU THUẬT ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC TỦY XƯƠNG CHO BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LIỆT TỦY HOÀN TOÀN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Nguyễn Đình Hòa*, Nguyễn Duy Linh TÓM TẮT luận: Cả hai cách tiếp cận TBG: trực tiếp và gián tiếp cho bệnh nhân SCI đều được chứng minh là an toàn 40 Mục tiêu: Đánh giá quy trình phẫu thuật ứng và mang lại những kết quả hồi phục nhất định dụng ghép tế bào gốc (TBG) từ dịch tủy xương của Từ khóa: chấn thương cột sống, liệt tủy hoàn bệnh nhân chấn thương cột sống (CTCS) liệt tủy hoàn toàn, ghép tế bào gốc tủy xương toàn tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 06 năm 2013 đến tháng 06 năm 2016. Đối tượng nghiên cứu: 42 SUMMARY bệnh nhân chấn thương cột sống liệt tủy hoàn toàn (21 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ, 21 bệnh SURGERY AND APPLICATION OF ORIGINAL nhân chấn thương cột sống thắt lưng) được mổ tại CELLULAR CELLULAR APPLICATION FOR bệnh viện Việt Đức. Kết quả: Thời gian mổ trung COMPULATORY PATIENTS WITH LIQUID bình: 2,1 ± 0,35 giờ. Trong 42 bệnh nhân có 38.1% CANCER COMPLETE AT VIET DUC HOSPITAL mở hai cung sau ngực thắt lưng, 33.3% được mở Purpose: To evaluate the process of surgical cung sau C4-C7, lấy thoát vị 12,5% và có 7.1% đẩy treatment and application of stem cell transplantation mảnh xương ghép. Phương thức tiêm trực tiếp vào (TBG) from bone marrow fluid of spinal cord injury vùng tổn thương: ghi nhận 5% biến chứng bồn chồn, patients (CTCS) completely spinal cord at Viet Duc sốt và đau đầu, 12% đau lưng, phương thức tiêm vào Hospital from June 2013 to June 2016. Subjects and cột sống thắt lưng: ghi nhận 20% đau lưng. Kết methods: 42 patients with complete spinal cord trauma injuries (21 patients with cervical spine injuries, 21 patients with lumbar spine trauma) were *Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức operated at Viet Duc Hospital. Results: The average Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đình Hòa operating time: 2.1 ± 0.35 hours. In 42 patients, Email: ndhoavietducspine@gmail.com 38.1% had two bows after the lumbar chest, 33.3% Ngày nhận bài: 5.2.2020 had C-section after C4-C7, had a 12.5% hernia, and Ngày phản biện khoa học: 24.3.2020 7.1% had a bone graft. Method of direct injection into Ngày duyệt bài: 30.3.2020 the affected area: recorded 5% of restlessness, fever 153
vietnam medical journal n01 - APRIL - 2020 and headache, 12% of back pain, method of injection đoán chính xác và thương tổn cột sống có liệt into the lumbar spine: recorded 20% of back pain. tủy hoàn toàn. Không phân biệt tuổi giới. Đã Conclusion: Both the TBG approach: direct and indirect to SCI patients, has been shown to be safe được nghe và tư vấn về phương pháp điều trị và and yielding certain recovery results. hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu. Key words: spinal cord injury, complete spinal 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng paralysis, bone marrow stem cell transplant nghiên cứu. Không đưa vào những bệnh nhân có bệnh cảnh đa chấn thương, bệnh mãn tính có I. ĐẶT VẤN ĐỀ thể ảnh hưởng tới việc đánh giá kết quả điều trị Chấn thương cột sống liệt tủy là một bệnh 2.2. Phương pháp nghiên cứu: phổ biến trong xã hội hiện đại. Đây là một bệnh 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến lý được biết đến rất sớm từ thời Hypocrate, cứu mô tả cắt ngang và can thiệp không đối chứng. nhưng việc điều trị vẫn còn rất khó khăn. Sự hồi 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Áp phục chức năng thần kinh vẫn là một thách thức dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện; chọn của y học hiện đại. Từ 1991, có rất nhiều hướng tất cả các BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong nghiên cứu theo hướng mới bảo vệ tế bào thần thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 06 năm kinh bằng việc liệu pháp thay thế tế bào. Các 2013 đến tháng 06 năm 2016 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ứng dụng ghép 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: TBG nguồn gốc tủy xương, máu cuống rốn, máu Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Phẫu thuật ngoại vi, mô mỡ, nguồn gốc thần kinh... điều trị Cột sống - Bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2013 – chấn thương cột sống được đánh giá là an toàn 6/2016. và hiệu quả. Tuy nhiên ở Việt Nam hiện vẫn 2.4. Xử lý số liệu: Số liệu được phân tích chưa có một nghiên cứu nào đánh giá về bằng epi info 3.0 và SPSS 17.0 phương pháp gép tế bào gốc trong điều trị liệt 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: tủy hoàn toàn do chấn thương cột sống tủy. Vì Nghiên cứu được Hội đồng đạo đức của Bộ Y tế. vậy bài báo được đưa ra nhằm mục đích “Đánh Tất cả những bệnh nhân, người nhà bệnh nhân giá quy trình phẫu thuật ứng dụng ghép tế bào đều được giải thích trước mổ về phương pháp và gốc (TBG) từ dịch tủy xương cho bệnh nhân cách thức tiến hành điều trị bệnh. Họ tự nguyên chấn thương cột sống (CTCS) liệt tủy hoàn toàn ký cam kết chấp nhận điều trị. Nghiên cứu chỉ nhằm tại bệnh viện Việt Đức”. bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: gồm 42 bệnh 3.1. Phẫu thuật tách TBG tủy xương nhân (21 CSTL, 21 cột sống cổ) được chẩn đoán Thời gian chọc hút dịch tủy xương: 25,5 ± xác định là chấn thương cột sống có liệt tủy 3,04 phút hoàn toàn được mổ tại bệnh viện Việt đức từ khi Thể tích dịch tủy xương: 165.78 ± 31.57 cc phê duyệt đề tài. 3.2. Thời điểm phẫu thuật 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng - Thời gian mổ ngắn nhất: 1,42 giờ nghiên cứu. Tất cả những bệnh nhân trong thời - Thời gian mổ dài nhất: 3,45 giờ gian nghiên cứu đượcc chẩn đoán là chấn - Thời gian mổ trung bình: 2,1 ± 0,35 giờ thương cột sống liệt tủy hoàn toàn. Các đối 3.3. Đường vào tượng được thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, được làm các thăm dò cận lâm sàng cần thiết để chẩn Bảng 1. Đánh giá tính an toàn của các phương thức cấy ghép TBG Tác dụng phụ Phương thức Co thắt Tăng Thời điểm Bồn Phát Đau Đau Buồn ghép Sốt phế nhịp chồn ban đầu lưng nôn quản tim Tiêm trực tiếp Ngay sau chấn vào vùng tổn thương, đồng 4% 8% 0% 0% 0% 6% 12% 0% thương, và thời với can thiệp khoang nhện cố định cột sống Tiêm vào cột 30 ngày và 45 sống thắt lưng ngày sau mũi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 20% 0% L2 tiêm thứ nhất 154
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 1 - 2020 Nhận xét: Cả 2 phương thức ghép: ghép thoát vị 4 trường hợp chiếm 12,5%. Tất cả 42 TBG trực tiếp vào vị trí tổn thương, tiêm vào cột bệnh nhân chiếm 100% được nắn chỉnh giải phẫu sống thắt lưng L2 và truyền tĩnh mạch, chưa ghi và có 7.1% tiến hành đẩy mảnh xương ghép. nhận tác dụng không mong muốn nghiêm trọng 3.7. Phương thức cố định khi theo dõi 6h sau ghép. Bảng 4. Phân bố bệnh nhân theo Với phương thức tiêm trực tiếp vào vùng tổn phương thức cố định thương: ghi nhận 5% biến chứng bồn chồn, sốt Số lượng vít cố định đốt sống n % và đau đầu, 12% đau lưng. Không ghi nhận được 6 vít 8 19.1% các tác dụng phụ nghiêm trọng như phát ban, co 8 vít 34 80.9% thắt phế quản, tăng nhịp tim và buồn nôn. Thanh giằng ngang 2 4.7% Với phương thức tiêm vào cột sống thắt lưng: Nhận xét: Trong 42 bệnh nhân có 80.9% tiến ghi nhận 20% đau lưng. Không ghi nhận được hành bắt 8 vít và có 4.7% đặt thanh giằng ngang. các tác dụng phụ nghiêm trọng không mong muốn như phát ban, co thắt phế quản, tăng nhịp IV. BÀN LUẬN tim và buồn nôn. Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới áp dụng 3.4. Thời gian nằm viện đưa TBG vào đối tượng nghiên cứu với 2 con - Thời gian nằm viện điều trị nội trú ngắn là: đường rời rạc tuỳ theo cơ chế hoạt động của TBG: 7 ngày. + Tiêm trực tiếp TBG (có thể là tiền thân tế - Thời gian nằm viện điều trị nội trú nhiều bào thần kinh, hoặc nguyên bào sợi thần kinh ngày nhất là: 14 ngày. biệt hoá từ TBG) hoặc các trường hợp chất tăng - Thời gian nằm viện điều trị nội trú trung trưởng từ TBG vào vùng tổn thương. Lúc này bình là: 7,5  6,48 ngày. TBG hoạt động theo hướng tái tạo/thay thế, biệt 3.5. Tổn thương thần kinh hoá thành tế bào thần kinh mới hoặc tế bào đệm Bảng 2. Tỉ lệ bệnh nhân theo mức độ tổn thần kinh. thương + Đưa TBG bằng đường gián tiếp: Truyền tĩnh Tổn thương tủy Số lượng Tỷ lệ mạch hoặc tiêm vào vùng L2 (khoang dưới nhện). Máu tụ ngoài màng tủy 3 7.1% Với phương pháp ghép TBG bằng con đường Rách màng tủy 0 0% tiêm trực tiếp vào vị trí tổn thương trong chấn Phù tủy 42 100% thương cấp tính, chỉ có một lượng nhỏ TBG có Đụng dập tủy 42 100% thể tồn tại, một số thậm chí phân hóa thành Đứt tủy hoàn toàn 0 0% những tế bào astrocyte do vi môi trường không Tổn thương rễ thần kinh 2 4.8% thuận lợi được tạo ra ngay sau chấn thương cột sống [3]. Tuy nhiên, việc tiêm trực tiếp vào tủy Thoát vị đĩa đệm 4 9.5% sống ngay lập tức sau tổn thương đã được Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu thấy có chứng minh là có cải thiện đáng kể về mặt chức 9.5% kèm theo thoát vị đĩa đệm và 100% tổn năng với việc giảm tế bào chết theo chu trình, thương đụng dập tủy và phù tủy. giảm astrogliosis và myelin hóa. 12% đau lưng, 3.6. Phương thức giải ép 6% đau đầu, 4% bồn chồn, 8% sốt được ghi Bảng 3. Phân loại bệnh nhân theo nhận trong thời gian 6 tiếng sau tiêm trực tiếp tế phương thức giải ép bào vào vùng tổn thương trong nghiên cứu này Phẫu thuật n % (Bảng 1). Không có tác dụng không mong muốn Mở cung sau (2 đốt) 16 38.1% nghiêm trọng như co thắt khí quản, buồn nôn, Mở cung sau (3 đốt) 5 11.9% sốc, tăng nhịp tim được báo cáo. Kết quả tương Mở cung sau C2-C4 7 16.7% tự cũng được tìm thấy trong nhiều báo cáo lâm Mở cung sau C4-C7 14 33.3% sàng khác trên thế giới. Điều này có thể khẳng Lấy máu tụ 3 7.1% định việc cấy ghép TBG bằng con đường tiêm Vá màng tủy 0 0% trực tiếp khá an toàn [1]. Nắn cột sống 42 100% Phương pháp tiêm thắt lưng vùng L2 được Đẩy mảnh xương chèn ép báo cáo là an toàn với việc ghi nhận được kết 3 7.1% ống sống quả chỉ 20% đau lưng, 0% các tác dụng phụ Lấy đĩa đệm 4 9.5% khác trong nghiên cứu (Bảng 1). Tính khả thi và Ghép TBG 42 100% an toàn của phương pháp tiêm này cũng được Nhận xét: Trong 42 bệnh nhân có 38.1% khẳng định với nhiều nghiên cứu lâm sàng và mở hai cung sau ngực thắt lưng, 33.3% bệnh tiền lâm sàng trên thế giới [4]. Mặc dù, nghiên nhân được mở cung sau C4-C7, tiến hành lấy cứu của Johannes P.J.M de Munter (2009) về 155
vietnam medical journal n01 - APRIL - 2020 tính an toàn khi tiêm TBG vào vùng thắt lưng đã chuyên khoa, đặc biệt là chuyên khoa thần kinh báo cáo 11.9% đau đầu [6]. Tuy nhiên, tác và cột sống. TBG có thể lấy ở rất nhiều nơi, song dụng phụ này không được ghi nhận trong nghiên mỗi nơi có ưu nhược điểm khác nhau. Nhưng cứu của chúng tôi. TBG mô mỡ là ưu điểm hơn do: dễ dàng thực Việc kết hợp tiêm TBG vào vùng thắt lưng L2 hiện, bệnh nhân không đau, lượng TBG thu được và truyền tĩnh mạch với phương pháp tiêm trực với số lượng lớn, dễ nuôi cấy. tiếp giúp bổ sung một lượng lớn tế bào đáp ứng Trong tương lai, để tăng cường khả năng cho quá trình sửa chữa. Đây cũng là điểm nổi bật phục hồi cho bệnh nhân SCI thì việc kết hợp trong nghiên cứu này. Nếu trong phương pháp giữa liệu pháp gen và liệu pháp TBG là phương chọc thắt lưng TBG tiếp cận vị trí tổn thương nhờ pháp được hướng đến và cần được nghiên cứu. vào sự hoàn lưu của dịch não tủy thì trong phương pháp truyền tĩnh mạch, môi trường tổn V. KẾT LUẬN thương tủy cấp tính cung cấp các cytokin kháng - Thời gian chọc hút dịch tủy xương: 25,5 ± viêm định hướng sự di cư và homing của các TBG 3,04 phút. Thời gian mổ trung bình: 2,1 ± 0,35 giờ đến vị trí tổn thương [2]. Mặc dù, MSC chỉ được - Trong nhóm nghiên cứu thấy có 9.5% kèm định hướng đến vị trí tổn thương nhưng 1 số ít theo thoát vị đĩa đệm và 100% tổn thương đụng cũng di chuyển đến hốc của hai vùng dập tủy và phù tủy. Trong 42 bệnh nhân có subventricular và hippocampal subgranular của vỏ 80.9% tiến hành bắt 8 vít và có 4.7% đặt thanh não [5]. Vì vậy, cần sử dụng một lượng tế bào đủ giằng ngang. lớn để đáp ứng truyền tĩnh mạch. Tính an toàn - Cả 2 phương thức ghép: ghép TBG trực tiếp của phương pháp này cũng được đã chứng minh vào vị trí tổn thương, tiêm vào cột sống thắt trong nhiều nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng lưng L2 và truyền tĩnh mạch, chưa ghi nhận tác trên thế giới. Việc ghi nhận 0% các biến chứng, dụng không mong muốn nghiêm trọng khi theo tác dụng phụ cũng được lặp lại trong nghiên cứu dõi 6h sau ghép. của chúng tôi (Bảng 4). - Với phương thức tiêm trực tiếp vào vùng tổn Cả hai cách tiếp cận TBG: trực tiếp và gián thương: ghi nhận 5% biến chứng bồn chồn, sốt tiếp cho bệnh nhân SCI đều được chứng minh là và đau đầu, 12% đau lưng. Không ghi nhận được an toàn và mang lại những kết quả hồi phục các tác dụng phụ nghiêm trọng như phát ban, co nhất định. Tuy nhiên, hiệu quả tổng thể của việc thắt phế quản, tăng nhịp tim và buồn nôn. kết hợp hai cách tiếp cận cho bệnh nhân SCI - Với phương thức tiêm vào cột sống thắt trong nghiên cứu này thì chưa thể khẳng định lưng: ghi nhận 20% đau lưng. Việc cấy ghép một cách chắc chắn. TBG tủy xương cho bệnh nhân liệt tủy khá an Việc cấy ghép MSC ngay lập tức sau tổn toàn và mang lại hiệu quả tốt. thương đã được chứng minh là có cải thiện đáng TÀI LIỆU THAM KHẢO kể về mặt chức năng. Nhiều thử nghiệm lâm 1. S.Y. Y Ha, SR Park,et al, Treatment of Complete sàng trên thế giới cũng đã chứng minh, việc cấy Spinal Cord Injury Patients Receiving Autologous ghép TBG trong giai đoạn cấp tính và bán cấp Bone Marrow Cell Transplantation and Bone mang đến tỉ lệ hồi phục chức năng vận động và Marrow Stimulation with Granulocyte Macrophage- cảm giác cao hơn so với giai đoạn mãn tính. Colony Stimulating Factor: Report of Three Cases, J Korean Neurosurg Soc, 35 (2004). Điều này có thể khẳng định, can thiệp TBG trong 2. A.A.K. Irina V. Kholodenko, Roman V. hai giai đoạn đầu của chấn thương nâng cao tỉ lệ Kholodenko and Konstantin N. Yarygin, cứu sống tối đa những tế bào thần kinh lân cận, Molecular mechanisms of migration and homing of tăng cường tỉ lệ phục hồi cho bệnh nhân SCI [7]. intravenously transplanted mesenchymal stem cells, Journal of Regenerative Medicine & Tissue MSC cũng đã được chứng minh là có thể biệt Engineering, (2013). hóa thành tế bào giống tế bào thần kinh cả trong 3. M.S. Johansson CB, Clarke DL, Risling M, in vitro và in vivo. Tuy nhiên, theo tác giả Zang và Lendahl U, Frise´n J, Identification of a neural cộng sự, không có sự khác biệt về kết quả phục stem cell in the adult mammalian central nervous hồi chức năng của những trường hợp cấy ghép system., Cell, 96 (1999) 25–34. 4. T.R. CG Janson, MJ During, et al, Human MSC đã được biệt hóa thành tế bào thần kinh và intrathecal transplantation of peripheral blood stem không được biệt hóa thành tế bào thần kinh. Vì cells in amyotrophic lateral sclerosis, J Hematother vậy, hướng tiếp cận cấy ghép TBG qua nuôi cấy Stem Cell Res, 10 (2001). cho những trường hợp chấn thương cột sống vẫn 5. Y.K. Kholodenko IV, Gubsky LV, Konieva AA, Tairova RT, Povarova OV, Kholodenko RV, được coi là hướng tiếp cận tối ưu [8]. Burunova VV, Yarygin VN and Skvortsova Ngày nay liệu pháp TBG (Stem cell therapy) VI, Intravenous xenotransplantation of human được ứng dụng ngày càng nhiều trong các placental mesenchymal stem cells to rats: 156