zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Đánh giá hạn sử dụng của các phương pháp tiệt khuẩn khác nhau tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tại Bệnh viện Đại học Thành phố Hồ Chí Minh (BVĐHYD), hạn sử dụng dụng cụ phẫu thuật (DCPT) /đồ vải phẫu thuật (ĐVPT) tiệt khuẩn (TK) được quy định theo thời gian. Tuy nhiên, thời gian duy trì tính vô khuẩn cần phải được xác định dựa trên bằng chứng khoa học mạnh mẽ. Bài viết trình bày đánh giá tính vô khuẩn DCPT, ĐVPT đóng gói bằng vật liệu và phương pháp TK khác nhau đang áp dụng tại BVĐHYD.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá hạn sử dụng của các phương pháp tiệt khuẩn khác nhau tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM

HỘI NGHỊ QUỐC TẾ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN VÀ VI SINH LÂM SÀNG – BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM ĐÁNH GIÁ HẠN SỬ DỤNG CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP TIỆT KHUẨN KHÁC NHAU TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM Nguyễn Vũ Hoàng Yến1 , Vũ Thị Châm1 , Phạm Thị Thủy1 , Dương Thị Tâm1 , Hoàng Kim Ngân1 , Lữ Thị Mộng Hương1 , Thái Hồng Vân1 , Nguyễn Thị Mộng Huyền1 , Nguyễn Đỗ Phương Thảo2 , Lê Võ Hồng Tuyết2 , Huỳnh Minh Tuấn1,2 TÓM TẮT14 dương. Sau 18 tháng lưu trữ tại kho vô khuẩn, Mở đầu: Tại Bệnh viện Đại học Thành phố không phát hiện được VK ở các mẫu nhóm Hồ Chí Minh (BVĐHYD), hạn sử dụng dụng cụ DCPT tiệt khuẩn Autoclave đóng gói túi ép, vải phẫu thuật (DCPT) /đồ vải phẫu thuật (ĐVPT) không dệt và săng vải; (2) nhóm DCPT tiệt tiệt khuẩn (TK) được quy định theo thời gian. khuẩn H2O2 đóng gói vải không dệt, (3) nhóm Tuy nhiên, thời gian duy trì tính vô khuẩn cần DCPT tiệt khuẩn EO và (4) nhóm ĐVPT tiệt phải được xác định dựa trên bằng chứng khoa khuẩn Autoclave đóng gói vải không dệt. Có mối học mạnh mẽ. Mục tiêu: Đánh giá tính vô khuẩn liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các mẫu DCPT, ĐVPT đóng gói bằng vật liệu và phương dương tính với vật liệu đóng gói (p
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 samples (surgical instruments and linen) were đúng cách các thiết bị y tế có thể tái sử dụng prepared by four types of packaging materials [1]. Trong đó, vật liệu đóng gói cần phải duy (peel pouches, nonwoven, linen, and rigid trì tính toàn vẹn của hệ thống rào cản vô container) and three types of sterilization khuẩn cho đến thời điểm sử dụng hoặc ngày methods (steam, Hydrogen Peroxide, Ethylene hết hạn, bảo vệ sản phẩm khỏi bụi, côn trùng Oxide). After sterilization, sterilized samples và có khả năng chống rách [2]. were stored at CSSD’s storage and tested for Ngày hết hạn (hạn sử dụng - HSD) của microbial contamination in 07 periods: after 07 sản phẩm tiệt khuẩn (TK) là khoảng thời gian days, 14 days, 01 month, 03 months, 06 months, mà chúng ta cho rằng trạng thái vô khuẩn có 12 months, and 18 months. Results: Positive thể được duy trì. Đó là khoảng thời gian dài microbial cultures were seen in 0.44% (07 nhất mà sản phẩm TK có thể được lưu trữ ở samples) of 1,574 samples. Up to 18 months, no trạng thái vô khuẩn. HSD của các dụng cụ/đồ organisms was cultured from any sample of vải TK phụ thuộc vào chất lượng đóng gói, autoclaved surgical instrument packages wrapped điều kiện bảo quản, vận chuyển và thường in peel pouches, nonwoven, linen, (2) Hydrogen được quy định theo thời gian (date-related) Peroxide sterilized surgical instrument packages wrapped in nonwoven, (3) Ethylene Oxide hoặc theo sự kiện (event-related) [3]. Trong sterilized surgical instrument packages, and (4) hướng dẫn khử khuẩn, tiệt khuẩn của Bộ Y tế autoclaved linen packages wrapped in nonwoven. ban hành năm 2012 nêu một số quy định về Organisms detected were both Gram–Positive HSD của một số mặt hàng. Mỗi cơ sở y tế, and Gram-Negative bacteria. There was a tùy theo điều kiện cơ sở hạ tầng, loại máy statistically significant relationship between TK, loại vật tư tiêu hao sử dụng… mà có quy positive experimental samples and packaging định cụ thể về HSD. HSD quy định theo thời materials (p
HỘI NGHỊ QUỐC TẾ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN VÀ VI SINH LÂM SÀNG – BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Tiệt khuẩn H2 O2 : máy TK Sterrad 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Dụng cụ 100NX All Clear. phẫu thuật (DCPT) và đồ vải phẫu thuật - Tiệt khuẩn EO: máy TK 3M Sterivac (ĐVPT) tái sử dụng tại BVĐHYD. 8XL. 2.2. Thời gian – Địa điểm nghiên cứu ▪ Kiểm soát chất lượng tiệt khuẩn: áp - Thời gian: tứ tháng 04/2022 đến tháng dụng theo quy định hiện hành của 04/2024 BVĐHYD. - Địa điểm: BVĐHYD ▪ Lưu kho: tại CSSD, BVĐHYD. Vị trí 2.3. Phương pháp nghiên cứu lưu kho các mẫu nghiên cứu cũng là vị trí lưu - Thống kê nghiên cứu: Nghiên cứu cắt kho thực tế của CSSD nhằm đánh giá khách ngang. quan nhất có thể. Các thông số nhiệt độ, độ - Cỡ mẫu, chọn mẫu: ẩm của kho được ghi nhận theo quy định ▪ 1.574 gói DC/ĐV theo 04 nhóm: (1) hiện hành của BVĐHYD. DC tiệt khuẩn nhiệt độ cao (Autoclave), (2) ▪ Các đợt lấy mẫu: Chia thành 07 đợt lấy DC tiệt khuẩn nhiệt độ thấp Hydrogen mẫu: sau TK 07, 14, 30, 90, 180, 360 và 540 Peroxide (H 2 O2 ), (3) DC tiệt khuẩn nhiệt độ ngày. Các mẫu chứng dương và âm được thấp Ethylen Oxide (EO), (4) ĐV tiệt khuẩn thực hiện trong mỗi lần lấy mẫu. nhiệt độ cao (Autoclave). - Phương pháp đánh giá tính vô khuẩn ▪ Tiêu chí chọn mẫu: DC/ĐV sau đóng Các mẫu nghiên cứu thu thập theo từng gói, TK, còn nguyên vẹn, đúng phương pháp đợt được gửi đến khoa Vi sinh, BVĐHYD. TK, đạt chất lượng TK. ▪ Phương pháp chọn mẫu: Lựa chọn Quy trình chuẩn đánh giá tính vô khuẩn được DC/ĐV TK, đạt tiêu chuẩn chọn mẫu, đến tuân thủ. Dụng cụ hoặc miếng vải được lấy khi đủ cơ mẫu từng nhóm. ra bằng thao tác vô khuẩn và sau đó cho vào - Phương pháp chuẩn bị mẫu và thu thập canh thang BHI (Brain heart infusion), ủ ở mẫu: 35o C-37o C trong 24-48 giờ. Vi khuẩn phát ▪ Mẫu DC/ĐV triển trong môi trường nuôi cấy khi canh Để đảm bảo tính đồng nhất của nghiên thang trở nên đục. Độ đục của canh thang cứu và nhằm thuận tiện cho việc đánh giá được đánh giá bằng máy đo độ đục tính vô khuẩn, đối tượng DC áp dụng trong DensiCheck Plus (BioMérieux), dung dịch nghiên cứu là các loại nẹp, ốc của phẫu thuật chuẩn là canh thang vô khuẩn. Sau đó, ống chấn thương chỉnh hình, sau khi tháo ra từ môi trường nào đục sẽ được cấy mẫu trên NB. Đối với ĐV, các miếng vải kích thước thạch máu và thạch MacConkey để định đồng nhất 05x05cm được chuẩn bị. Các nẹp, danh vi khuẩn theo quy trình định danh vi ốc, miếng vải được tái xử lý, đóng gói, TK, khuẩn hiện hành của BVĐHYD. lưu kho CSSD theo quy trình tái xử lý của BVĐHYD. 2.4. Phân tích thống kê ▪ Phương pháp đóng gói: áp dụng theo Dữ liệu thu thập được phân tích bằng quy định hiện hành của BVĐHYD. phần mềm Stata phiên bản 15.0 (Stata Corp, ▪ Phương pháp tiệt khuẩn College Station, Texas). Áp dụng thử nghiệm Các mẫu nghiên cứu được TK: Chi bình phương để xác định mối liên quan - Tiệt khuẩn nhiệt độ cao: máy TK giữa biến phụ thuộc và biến độc lập. Tất cả Getinge GSS67H tiền chân không với chu các giá trị p là hai đuôi và p ≤ 0,05 được coi trình tiệt khuẩn ở 134o C trong 04 phút. là ý nghĩa thống kê. 110
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc tính mẫu nghiên cứu Bảng 13. Đặc tính mẫu nghiên cứu Đặc tính mẫu nghiên cứu n Tỷ lệ % Phân nhóm Dụng cụ phẫu thuật 1.180 75 Đồ vải phẫu thuật 394 25 Tổng 1.574 100 Phương pháp đóng gói Túi ép 838 53,2 Vải không dệt 459 29,2 Săng vải 257 16,3 Hộp chuyên dụng 20 1,3 Tổng 1.574 100 Phương pháp tiệt khuẩn Nhiệt độ cao 790 50,2 Nhiệt độ thấp bằng H2 O 2 384 24,4 Nhiệt độ thấp bằng EO 400 25,4 Tổng 1.574 100 Nhận xét: Có tổng cộng 1.574 mẫu thử nghiệm được đánh giá tính vô khuẩn. Trong đó có 1.217 mẫu DCPT (75%) và 415 mẫu ĐVPT (25%). 3.2. Đánh giá tính vô khuẩn Bảng 14. Kết quả đánh giá tính vô khuẩn các mẫu thử nghiệm theo đợt (n = 1.574) Đợt Đối tượng nghiên cứu; n (%) đánh DC- DC- DC- DC- DC- DC- DC- ĐV- ĐV- ĐV- giá C1 C2 C3 C4 E1 T1 T2 C1 C2 C3 18 18 19 19 1 Âm tính 100% 100% 100% 100% (sau 07 0 0 0 0 ngày) Dương tính 0 0 0 0 18 18 19 19 2 Âm tính 100% 100% 100% 100% (sau 14 0 0 0 0 ngày) Dương tính 0 0 0 0 25 18 18 38 40 26 19 19 3 Âm tính 100% 100% 100% 95% 100% 100% 100% 100% (sau 30 0 0 0 2 0 0 0 0 ngày) Dương tính 0 0 0 5% 0 0 0 0 111
HỘI NGHỊ QUỐC TẾ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN VÀ VI SINH LÂM SÀNG – BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM Đợt Đối tượng nghiên cứu; n (%) đánh DC- DC- DC- DC- DC- DC- DC- ĐV- ĐV- ĐV- giá C1 C2 C3 C4 E1 T1 T2 C1 C2 C3 25 18 18 4 40 40 26 19 19 4 Âm tính 100% 100% 100% 80% 100% 100% 100% 100% 100% (sau 90 0 0 0 1 0 0 0 0 0 ngày) Dương tính 0 0 0 20% 0 0 0 0 0 25 18 18 5 128 39 40 26 19 19 5 Âm tính 100% 100% 100% 100% 100% 97,5% 100% 100% 100% 100% (sau 180 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 ngày) Dương tính 0 0 0 0 0 2,5% 0 0 0 0 25 18 18 5 128 40 40 25 19 18 6 Âm tính 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 96,2% 100% 94,7% (sau 360 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 ngày) Dương tính 0 0 0 0 0 0 0 3,8% 0 5,3% 24 18 18 4 128 40 40 26 19 17 7 Âm tính 100% 100% 100% 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% (sau 540 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 ngày) Dương tính 0 0 0 20% 0 0 0 0 0 0 124 126 126 18 384 197 200 129 133 130 Âm tính 100% 100% 100% 90% 100% 98,5% 100% 99,2% 100% 99,2% Tổng 0 0 0 2 0 3 0 1 0 1 Dương tính 0 0 0 10% 0 1,5% 0 0,8% 0 0,8% Nhận xét: Có 07 mẫu thử nghiệm dương Tất cả các mẫu DCPT TK EO không phát tính (0,4%). Trong đó, 05 mẫu DCPT hiện mẫu đục sau 07 đợt lấy mẫu. (71,4%) và 02 mẫu ĐVPT (28,6%). Đối với phương pháp TK H2O2, 100% Đối với phương pháp TK Autoclave, sau mẫu DCPT được đóng gói bằng vải không 540 ngày, không phát hiện vi sinh vật (VSV) dệt không phát hiện mẫu đục. Phát hiện VSV ở các mẫu DCPT đóng gói túi ép, vải không ở các mẫu đóng gói bằng túi ép ở đợt 3 (sau dệt, săng vải. Nhóm DCPT đặt trong hộp 30 ngày) (05%) và đợt 5 (sau 180 ngày) chuyên dụng phát hiện VSV ở đợt 4 (sau 90 (2,5%). ngày) (20%) và đợt 7 (sau 540 ngày) (20%). 3.3. Tác nhân phân lập được Bảng 15. Loại vi khuẩn phân lập và định danh được từ các mẫu thử nghiệm có độ đục (n=7) Vi khuẩn Gram n % Corynebacterium spp. + 1 14,3 Staphylococcus epidermidis + 2 28,6 Staphylococcus warneri + 1 14,3 Staphylococcus hominis + 2 28,6 112
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Vi khuẩn Gram n % Pantoea agglomerans - 1 14,3 Tổng 7 100,0 Nhận xét: Trong tổng số 07 mẫu thử nghiệm có kết quả đánh giá độ đục thì tác nhân vi khuẩn phân lập được chủ yếu là vi khuẩn Gram dương (85,7%). Bảng 16. Thời điểm xuất hiện các mẫu dương tính trong các đợt đánh giá tính vô khuẩn (n=7) Phương pháp Phương pháp Đợt đánh giá tính vô khuẩn (số ngày sau lưu kho) n tiệt khuẩn đóng gói 1 (07) 2 (14) 3 (30) 4 (90) 5 (180) 6 (360) 7 (540) Dụng cụ phẫu thuật 1.180 Túi ép 124 Vải không dệt 126 Autoclave Săng vải 126 Hộp chuyên dụng 20 +(1)C +(1)P EO Túi ép 384 Túi ép 200 +(2)Se +(1)Sw H2O2 Vải không dệt 200 Đồ vải phẫu thuật 394 Túi ép 133 +(1)Sh Autoclave Vải không dệt 131 Săng vải 124 +(1)Sh [C]_Corynebacterium spp.; [P]_Pantoea vải không dệt. Nhóm mẫu ĐVPT đóng gói agglomerans; [Se]_Staphylococcus bằng túi ép và săng vải đều phát hiện VSV ở epidermidis; [Sw]_Staphylococcus warneri; đợt 6 (sau 360 ngày) với tỷ lệ lần lượt: [Sh]_Staphylococcus hominis 3,85% và 5,3%. Nhận xét: Sau 540 ngày, không phát 3.4. Mối liên quan giữa độ đục và các hiện VSV ở các mẫu ĐVPT đóng gói bằng đặc tính mẫu Bảng 17. Mối liên quan giữa độ đục với phương pháp đóng gói, phương pháp tiệt khuẩn và vị trí lưu kho Tổng Số mẫu có độ đục PR Hạng mục p (n, %) (n, %) (KTC 95% ) Phương pháp đóng gói Túi ép 838 (53,2) 4 (57,1) 1 Hộp chuyên dụng 20 (1,3) 2 (28,6) 0,08 0,8 (0,7 – 1,0) Săng vải 257 (16,3) 1 (14,3) 0,001 1,003 (1,0037 – 1,0038) Vải không dệt 459 (29,2) 0 (0) - - Phương pháp tiệt khuẩn Autoclave 790 (50,2) 4 (57,1) H2O2 384 (24,4) 3 (42,9) 0,287 - EO 400 (25,4) 0 (0) 113
HỘI NGHỊ QUỐC TẾ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN VÀ VI SINH LÂM SÀNG – BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM Tổng Số mẫu có độ đục PR Hạng mục p (n, %) (n, %) (KTC 95% ) Vị trí lưu kho trên kệ Tầng 1 384 (24,4) 2 (28,6) Tầng 2 370 (23,5) 3 (42,9) Tầng 3 368 (23,4) 1 (14,3) 0,855 - Tầng 4 355 (22,6) 1 (14,3) Tầng 5 97 (6,2) 0 (0,0) Nhận xét: Khi xét mối tương quan giữa Với phương pháp TK Autoclvae, sau 18 độ đục với phương pháp TK và tầng lưu trữ tháng, không phát hiện VSV ở các mẫu trong kho vô khuẩn thì không có mối tương DCPT đóng gói túi ép, vải không dệt, săng quan có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tuy vải. Tính vô khuẩn của các gói thử nghiệm nhiên với phương pháp đóng gói cho thấy TK Autoclave được duy trì trong một khoảng săng vải có mối liên quan có ý nghĩa thống thời gian dài được ghi nhận ở các nghiên cứu kê với tỷ lệ độ đục (p12 tháng), Son tính vô khuẩn theo từng đợt đánh giá. Kết năm 2014 (>13 tháng) [2,6,7]. quả này tương đồng với một số nghiên cứu Nhóm ĐVPT chỉ áp dụng đánh giá cùng được thực hiện tại Hoa Kỳ năm 2004 (1,7%), với phương pháp TK Autoclave cùng với các Hàn Quốc năm 2019 (0,3%), Thổ Nhĩ Kỳ phương pháp đóng gói khác nhau vì trong năm 2009 [2, 5-7]. Tuy nhiên, cũng có một thực tế hoạt động, không thể TK đồ vải bằng số nghiên cứu của tác giả Barrett (2003), H2 O2 do sự không tương thích về mặt vật Bhumisirikul (2003), Brusca (2004), Yada liệu. Đối với nhóm mẫu ĐVPT đóng gói Puangsa-Ard (2018) có ghi nhận hoàn toàn bằng túi ép và săng vải đều phát hiện VSV ở không có mẫu dương tính được phát hiện đợt lấy mẫu 06 (sau 360 ngày). Nghiên cứu theo các mốc thời gian đánh giá [6,8,9]. của Sevim (2009) ghi nhận tác nhân trên mẫu Các tác nhân ghi nhận trong nghiên cứu đồ vải được đóng gói bằng săng vải sau 06 của chúng tôi tương tự với các nghiên cứu tuần lưu kho [7]. của tác giả Webster năm 2005 Sự khác biệt về mặt kết quả ghi nhận thời (Staphylococcus Coagulase âm tính), Sevim gian có mẫu dương tính khác nhau giữa các năm 2009 (Stenotrophomonas malthophilia, nghiên cứu có thể là do thiết kế nghiên cứu Staphylococcus warnei, Staphylococcus khác nhau và điều kiện lưu kho của mỗi hominis), Leguay năm 2017 (vi khuẩn Gram nghiên cứu là khác nhau. Nhưng tựu chung dương) [2,7-9]. lại, hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận và đưa ra kết luận rằng có thể kéo dài thời gian 114
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 lưu kho hàng TK tại kho CSSD so với TÀI LIỆU THAM KHẢO khoảng thời gian thực tế đang áp dụng. 1. BYT, Hướng dẫn khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh V. KẾT LUẬN (Ban hành kèm theo Quyết định số 3671/QĐ- Nghiên cứu trên 1.574 mẫu thử nghiệm BYT ngày 27/9/2012 của Bộ Y tế). 2012. được đánh giá tính vô khuẩn. Trong đó có 2. Chang, S.J., et al., Study on the shelf life of 1.217 mẫu DCPT (75%) và 415 mẫu ĐVPT sterilized products according to packaging (25%), có kết luận sau: materials. 2019. 25(3): p. 333-341. - Với phương pháp TK Autoclave, sau 3. CDC, Guideline for Disinfection and 540 ngày, không phát hiện VSV ở các mẫu Sterilization in Healthcare Facilities. 2008 DCPT đóng gói bằng túi ép, vải không dệt, (Updated 2016). săng vải. Nhóm DCPT được đặt trong hộp 4. Akçağlar, S., et al., Investigation of shelf- chuyên dụng phát hiện VSV ở đợt 4 (sau 90 lives of medical materials used in operating ngày) (20%) và đợt 7 (sau 540 ngày) (20%). rooms after sterilization. 2009. 23: p. 83-87. - Tất cả các mẫu DCPT TK EO không 5. Puangsa-Ard, Y., et al., Effects of phát hiện mẫu đục sau 07 đợt lấy mẫu. resterilization and storage time on sterility of - Đối với phương pháp TK H2 O 2 , 100% paper/plastic pouches. Eur J Dent, 2018. mẫu DCPT đóng gói bằng vải không dệt 12(3): p. 417-421. không phát hiện mẫu đục. Phát hiện VSV ở 6. Leguay, Z., et al., [Study of the deadlines các mẫu đóng gói bằng túi ép ở đợt 3 (sau 30 for the use after sterilization of hot-sealable ngày) (05%) và đợt 5 (sau 180 ngày) (2,5%). bags and sheaths]. Ann Pharm Fr, 2018. 76(4): p. 321-333. - Sau 540 ngày, không phát hiện VSV ở 7. Bhumisirikul, W., P. Bhumisirikul, and P. các mẫu ĐVPT đóng gói bằng vải không dệt. Pongchairerks, Long-term storage of small Nhóm mẫu ĐVPT đóng gói bằng túi ép và surgical instruments in autoclaved packages. săng vải đều phát hiện VSV ở đợt 6 (sau 360 Asian J Surg, 2003. 26(4): p. 202-4. ngày) với tỷ lệ lần lượt: 3,85% và 5,3% . 8. Joan, L. and S.J.S.N.J. Khor, Time versus - Đóng gói bằng săng vải có mối liên event-related sterility: linen & pouch quan với tỷ lệ độ đục (p

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.