Nghiên cứu xuất huyết tiêu hóa tại Bệnh viện Bình Dân (2015-2016)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

55
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) thường xảy ra nhiều trong ngoại khoa, nhưng hầu hết được điều trị nội khoa. Bài viết trình bày việc tìm xem trong thời gian trên có bao nhiêu bệnh nhân (BN) bị xuất huyết (XH), các phương pháp định bệnh, các phương pháp điều trị và kết quả.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu xuất huyết tiêu hóa tại Bệnh viện Bình Dân (2015-2016)

TIÊU HÓA NGHIÊN CỨU XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN (2015-2016) VĂN TẦN1, TRẦN VĨNH HƯNG2, DƯƠNG THANH HẢI3 VÀ CS TÓM TẮT Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) thường xảy ra nhiều trong ngoại khoa, nhưng hầu hết được điều trị nội khoa. Mục tiêu: Tìm xem trong thời gian trên có bao nhiêu bệnh nhân (BN) bị xuất huyết (XH), các phương pháp định bệnh, các phương pháp điều trị và kết quả. Đối tượng và phương pháp: Là nghiên cứu hồi cứu. Bệnh nhân hầu hết là nam giới, trẻ. XHTH nặng, từ ống thông dạ dày và từ phân, dấu hiệu sinh tồn thay đổi. Đó là những BN nặng, khoảng 1000, trong 2 năm, cần điều trị cấp cứu hay bán cấp cứu. Những BN còn lại mặc dầu xuất huyết, nhưng dấu hiệu sinh tồn ổn, chúng tôi giữ ở cấp cứu, hồi sức trong thời gian ngắn và chuyển khoa. Nam/nữ = 3/2, tuổi trung bình (TB) 48. BN ở TP HCM 42%. Công chức hay làm ruộng. Xét nghiệm: Hct < 25%, WBC > 16.000. Soi thực quản-dạ dày: Thấy máu đỏ và thấy tĩnh mạch dãn đang chảy máu, thấy viêm hay loét dạ dày-tá tràng. Định bệnh và điều trị: Nội soi là phương tiện đầu để định bệnh và định vị, thứ đến là CT. Đầu tiên là dãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ). Có khoảng 100 BN, định bệnh đa số là dễ, lâm sàng kết hợp với nội soi. Điều trị gồm chích xơ, thắt búi trĩ vỡ. Phẫu thuật lớn rất ít. Tiếp đến là viêm loét dạ dày-tá tràng, có H.pylori 65%, hội chứng Mallory-Wess hay do stress, do túi ngách, định bệnh cũng nhờ nội soi. Xuất huyết thường đánh giá theo Forest. Có hơn 200 BN. Chích xơ cầm máu là biện pháp đầu tiên. Mổ, khâu mạch máu hay cắt dạ dày, cắt thần kinh X, nếu chích xơ không hết. XHTH từ khối u, từ ung thư, có trên 500 BN, phải nội soi từ thực quản đến hậu môn, và nếu có tổn thương thì phải mổ, cắt bỏ ruột và khối u, đa số là mổ bán khẩn. Đặc biệt, là XHTH từ ruột non do nghẹt mạch, do viêm loét ruột non, do rối loạn mạch máu, do polip, do túi ngách, do thoát vị nội, do xoắn..., bệnh này không nhiều nhưng định bệnh khó, thường trễ, có khi không định bệnh được, phải mổ bụng để định bệnh và xử trí, số này có khoảng 50. Một số lớn XH do biến chứng phẫu thuật, phải mổ lại để cầm máu và khâu tăng cường miệng nối, số này có khoảng 150. Kết quả: Điều trị tùy theo trường hợp, nội khoa hay ngoại khoa. Biến chứng và tử vong do mổ cấp cứu hơn 15% do sốc mất máu. Bàn luận: XH do vỡ TMTQ, điều trị chính là chích xơ hay thắt búi trĩ. BN bị xơ gan, sẽ XH lại hay hôn mê do suy gan. Chỉ có ghép gan mới là điều trị trừ căn. TIPs cũng chỉ tạm thời. Viêm loét dạ dày tá tràng, mổ cắt dạ dày, cắt dây 10. Tuy trừ căn nhưng tỉ lệ tử vong cao. Trong các khối u xuất huyết thường vừa nên đa số có thể mổ bán cấp cứu. Tỉ lệ trừ căn hay không tùy giai đoạn bệnh. Trong xuất huyết do bất thường mạch máu, do túi thừa, do nghẹt mạch màng treo, do xoắn ruột, phải mổ cấp cứu, trừ TH cắt ruột quá dài còn tiên lượng nói chung là khá tốt. Trong XH do biến chứng phẫu thuật, thường phải mổ lại, xử trí tùy nghi, biến chứng và tử vong > 20%. 1 GS. Khoa Tổng quát 3 - Bệnh viện Bình Dân 2 TS.BS. - Bệnh viện Bình Dân 3 BSCKI. - Bệnh viện Bình Dân TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 317
TIÊU HÓA Kết luận: Định bệnh đúng và sớm, phẫu thuật sẽ giảm tỉ lệ tử vong, trừ TH dãn vở TMTQ do xơ gan. Tuy nhiên phẫu thuật cấp cứu sẽ gặp nhiều biến chứng và tử vong thường do sốc mất máu. Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa tại BV Bình Dân. ABSTRACT Study of digestive bleeding at Binh Dan Hospital (2015-2016) During the recent 2 years (2015-2016), thounsand patients have digestive bleeding, in which there are more 1000 patients operated in emergency or semiurgent. At first, bleeding from dilatation and rupture of varice due to cirrhosis, bleeding from stomach due to ulcer, bleeding from visceral cancer (stomach, small intestine, colon, bile tree, pancreas…), bleeding from complications of surgery… Objective: How much patients have bleeding, the diagnosis, the treatment and results. Patients and Method: It is a retrospective study. Male young patients is too much. Severe bleeding, with vital sign modified, from nasogastric tube, from the feces. It is the severe patients, need an emergency treatment or semiurgent operation. The remainings have blood in NG tube, but no vital sign modified, we reanimate them and transfer to department and operate later. Epidemiology: Male/female = 3/2, middle age 48. Patients are in HCM city 42%. Occupations: farm work or clergy. Clinical picture: Bleeding from NG, too much with red blood and in feces, as diarrhea. Labo data: HCT < 25%, WBC > 16.000. Endoscopy: Many blood is in stomach. There are duodenal or gastric ulcer and rupture of dilatated varices. Diagnosis - Dilatation and rupture of varices: cirrhosis of liver and high blood pressure in portal vein, the number about 100. - Ulcer of gastroduodenum due to H pylori, or using antiinflammatory drugs, the number about 200. - Cancer of stomach, of colon, of intestine, or diverticulum, the number about 500… - Bleeding due to other causes, the number about 50. - Bleeding due to complications of surgery, the number about 150. Treatment - Bleeding due to rupture of varices, drug injection and ligature of varices. In some cases, we operate, especially, bleeding resiste to ligature. - Bleeding due to gastroduodenal ulcer, we use drugs that temporate, anti H pylori and gastric pansement. Abstinance the antiinflammatory drugs, we injecte the drugs to stop bleeding and ligature of the mucosa… - Bleeding due to visceral cancer or diverticulum, we operate semiurgently. - Bleeding from other visceres, specifiquely from small intestine due to obstruction of mesentery, or torsion, we resecte the bowel. From time to time, the resection is almost bowel, having short gut syndrome, the nutrition is very complicated. - Bleeding due to complications of surgery, we reoperate. Results - To stop bleeding due to high blood pressure of portal vein. The treatment is only symptomatic. Rebleeding is often. So we prepare to transplantation. - To stop bleeding in gastroduodenal ulcer by suture or gastrectomy are dramatic but after operation, we must use drugs anti H. pylori or don’nt use antiinflammatory drugs. - The rate of complications is 15%, and death also. 318 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
TIÊU HÓA Discussion: Nowaday, help to use anti H.pylori drugs and abstinance of using inflammatory drugs decrease the severe bleeding. Bleeding due to dilatation and rupture of varices, treatment only palliative, rebleeding is often. With severe cirrhosis, rebleeding and coma of liver, issue to dead. Only liver transplantation is radical treatment. In gastroduodenal ulcer, suture of the vessel and vagotomy is also radical treament, but complications and dead still > 10%. In the bleeding due to tumors, bleeding is moderate, so the semielective operation is indicated. In the bleeding due to error vessels, due to diverticulum, due to stenosis of mesenteric vessels, the diagnosis is difficult. In some cases, we must laparotomy and treatment according to the causes. In the complications of surgery, bleeding must be reoperated, death rate is about 20%. Conclusion: Endoscopy is the first and necessinary to have diagnosis. Bleeding due to rupture of varices or gastroduodenal ulcer, or cancer, even in small bowell or colon… Endoscopy let us to know the site of bleeding. So, we treat them by medical or surgery. Key word: Digestive bleeding at Binh Dan Hospital. Trong 2 năm gần đây, có tất cả trên 1 ngàn BN - Loét dạ dày-tá tràng do H pylori hay không, do bị XHTH, trong đó có khoảng 1000 BN được mổ. dùng thuốc chống viêm; loét cũ, có bờ rõ hoặc mới, Nặng nhất là dãn tĩnh mạch thực quản trong xơ gan bị nhiều chỗ trên bờ cong nhỏ hoặc khắp nơi trên mất bù, đến viêm loét dạ dày tá tràng rồi đến ung niêm mạc dạ dày. Hội chứng Mallory-Wess ở gần thư các tạng trong ổ bụng như dạ dày, ruột non, thực quản. Số này khoảng 200. đại tràng, đường mật, tụy và đặc biệt là XH do mổ… - Ung thư các tạng: ung thư dạ dày, ung thư MỤC TIÊU ruột. Số này khoảng 500… Tìm hiểu có bao nhiêu bệnh nhân bị XH, cách - Một số XH do các nguyên nhân khác như bất chữa trị và kết quả. thường mạch máu hay túi ngách, đặc biệt túi ngách ở tá tràng hay túi ngách bẩm sinh ở hồi tràng BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP (Meckel). Số này khoảng 50. Là nghiên cứu hồi cứu. Biết được số bệnh nhân - XH do biến chứng phẫu thuật, khá nhiều. Số bị XHTH. Tìm cách xử trí và kết quả để rút kinh này khoảng 150. nghiệm. ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG XH do dãn vỡ TMTQ, thì chích xơ kết hợp với Chúng tôi chỉ nghiên cứu chi tiết các bệnh nhân buộc các bó trĩ, ít khi phải mổ, đặc biệt là các búi trĩ bị XHTH nặng cần can thiệp cấp cứu hay bán cấp ở phình vị chích xơ khó, thường kết hợp với xơ gan. cứu, số này là gần 1000 BN. Các BN còn lại XHTH Mổ có chỉ định xơ gan Child A hoặc B hay không nhẹ và vừa, ổn định, được phẫu thuật hay không, xơ gan sau khi chích xơ không hiệu quả. Chúng tôi theo kế hoạch. mổ với phẫu thuật Sugiura cải tiến hay làm shunt - Nam/Nữ = 3/2, tuổi trung bình 48. Ở TP. HCM cửa-chủ. 42%. Đa số làm ruộng hoặc công chức. XH dạ dày tá tràng, chúng tôi dùng thuốc chống - Lâm sàng: XH từ sonde dạ dày, rất nhiều máu H pylori, không dùng thuốc chống viêm, chích xơ và đỏ và cả trong phân như đi cầu chảy. chích xơ-buộc niêm mạc đang chảy máu hay mổ tùy TH. Cắt dạ dày, cắt dây X tại thân hay chọn lọc. - Xét nghiệm: Hct < 25%, WBC >16.000. Nếu cắt dây X siêu chọn lọc thì khỏi cắt dạ dày. - Nội soi: Máu trong dạ dày rất nhiều. Thỉnh Cũng có khi chỉ cắt dây X và mở rộng môn vị và thoảng, thấy được loét tá tràng hay dạ dày hay dãn khâu chỗ chảy máu. vỡ TMTQ. XH do ung thư các tạng thì mổ, đa số là mổ ĐỊNH BỆNH kế hoạch: Cắt bỏ phần bị khối u có loét, hay bị ung thư rõ ở dạ dày và cắt đoạn đại tràng phải, trái, - XH do dãn vỡ TMTQ, hầu hết do xơ gan mất ngang, đại tràng sigma và trực tràng. bù và cao áp TM cửa. Số này khoảng 100. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 319
TIÊU HÓA Một số XH khác, đặc biệt ở ruột non, như tắc Khi tái phát sau các phẫu thuật trên hay hôn mê mạch màng treo (động và tĩnh mạch), xoắn sau mổ thì nối tắt cửa-chủ với cầu nối đường kính nhỏ hay tự nhiên, thoát vị nội do mổ hay do thoát vị khoảng 1cm[1,2]. ngoại, định bệnh khó, nhưng điều trị dễ. Với các Trong xuất huyết do polyp, do ung thư, do túi kỹ thuật mới, xác định được nơi XH, cắt bỏ khúc ruột ngách, hay do bất thường mạch máu các tạng, bị tổn thương. Khó nhất là nghẹt ĐM màng treo tại vấn đề khó là đinh vị, đặc biệt là túi ngách hay tắc gốc, bị hoại tử ruột lan tràn, phải cắt bỏ nhiều ruột, mạch màng treo ở ruột non. Khi tắc tĩnh mạch màng phải mổ lại lần thứ hai cắt thêm ruột, bị hội chứng treo bị tắc thì thường ruột bị hoại tử 1 đoạn ngắn, ruột ngắn, khó điều trị tiếp theo. chỉ cần cắt đoạn ấy là đủ nhưng nếu tắc động mạch KẾT QUẢ màng treo hoàn toàn thì ruột sẽ hoại tử dài, cắt bỏ nhiều sẽ bị ngắn ruột, hậu quả là nuôi dưỡng Trong XHTH do dãn vỡ TMTQ, điều trị chích rất khó, trừ ghép ruột[6,7,8]. xơ, thắt búi trĩ chỉ nhằm triệu chứng. BN có thể bị XH lại hay tử vong vì xơ gan nặng hay ung thư gan. Trong XH do biến chứng sau mổ các tạng, Tỉ lệ biến chứng 35% và tử vong 20%. mổ lại khó, tỉ lệ biến chứng và tử vong cao. Trong XH do viêm loét dạ dày tá tràng nặng thì Trong mọi trường hợp, nhờ CTA, biết rõ sớm mổ là cần thiết nhưng sau mổ có dùng thuốc diệt chỗ chảy máu, phẫu thuật rất hiệu quả. H.pylori. Nếu H.pylori không có thì không xử dụng KẾT LUẬN thuốc chống viêm NSAIDs. TH XH vừa và nhẹ, dùng thuốc diệt H.pylori hay ngưng uống thuốc chống Khi bị XHTH nặng cần nội soi để xác định viêm. Tỉ lệ biến chứng rất cao 30% và tử vong 11% là dãn vỡ TMTQ hay viêm loét dạ dày, có khi là là những bệnh nhân có can thiệp cấp cứu. ung thư, túi ngách hay nghẹt mạch… Trong TH nghẹt mạch do cục máu đông, hay xơ vữa, cần Trong XH do ung thư các tạng, thường mổ cắt chụp hình CTA sớm để biết động mạch hay tĩnh bán phần, tỉ lệ biến chứng là 7% và tử vong là 3%. mạch nghẹt, hầu thông lại mạch hay cắt ruột, Trong XH do nghẹt ruột do xoắn, do dính, do đặc biệt là biến chứng trong trường hợp cắt ruột quá thoát vị, do tắc mạch màng treo…, mổ thường cắt dài. Trong hầu hết các TH đều cần phẫu thuật đoạn ruột có tổn thương, tỉ lệ biến chứng 12% và cấp cứu hay bán cấp cứu mới mong cứu được BN. tử vong là 5%. TÀI LIỆU THAM KHẢO: Trong XH do biến chứng mổ, tất cả phải mổ lại, 1. Nguyễn Ngọc Tuấn: Điều trị thắt kết hợp với tỉ lệ biến chứng là 30% và tử vong là 15%. chích xơ trong XHTH do dãn vỡ TMTQ tại BV BÀN LUẬN Bình Dân. Y học TP HCM, Tập 6, phụ bản 2, 2002. Tr 79-85. Ngày nay, nhờ dùng thuốc diệt H.pylori và không dùng thuốc chống viêm đã giảm viêm loét 2. Văn Tần, Nguyễn Ngọc Tuấn: Cải tiến PT dạ dày tá tràng xuất huyết nặng phải mổ. Tuy nhiên, Sugiura, điều trị XHTH do dãn vỡ TMTQ. Y học có khoảng 5% vẫn còn phải mổ và tử vong không TP HCM, Tập 6, phụ bản 2, 2002. Tr 86-93. thay đổi[3,4,5]. 3. Nguyễn Ngọc Tuấn, Phạm Xuân Hội: Chích cầm Phẫu thuật cắt dạ dày 2/3 hay cắt hang vị, máu ổ loét dạ dày-tá tràng qua nội soi. Y học TP cắt dây X tại thân hay siêu chọn lọc, đạt kết quả HCM, Tập 6, phụ bản 2, 2002. Tr 297-301. khá tốt. Sau mổ phải cho thuốc diệt H.pylori. 4. Nguyễn văn Chừng, Lê thị Hồng Hoa: Gây mê TH người cao tuổi dùng thuốc chống viêm, hay hồi sức trong mổ XHTH. Y học TP HCM, Tập 6, bị loét ở bờ cong lớn hay gần thượng vị, thường bị phụ bản 2, 2002. Tr 473-481. XH rỉ rả nhiều lần gây thiếu máu kinh niên cũng cần 5. Nguyên Ngọc Tuấn, Tạ văn Ngọc Đức, Châu phải mổ, cắt phần trên dạ dày hay khoét chỗ Quốc Sử và CS: KQ kẹp clip cầm máu trong loét viêm loét rồi khâu, ở hậu phẫu cấm dùng thuốc dạ dày-tá tràng. Y học TP HCM, Tập 16, phụ chống viêm. bản 1, 2012. Tr 137-146. Trong xuất huyết do dãn vỡ tĩnh mạch 6. Nguyễn Thanh Phong: Nhồi máu mạc nối lớn: thực quản vì xơ gan, chỉ có điều trị triệu chứng. đặc điểm lâm sàng và điều trị. Y học TP HCM, TH xuất huyết nhiều, đặc biệt là Child C, tái phát Tập 18, phụ bản 1, 2014. PP 161-166. cần phẫu thuật nối tắt cửa-chủ trong gan như TIPS (nội soi) hay ngoài gan như nối tắt TM cửa - thận nhưng sau mổ, hôn mê gan thường xảy ra. 320 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
TIÊU HÓA 7. Nguyễn Thanh Phong: Kết quả ĐT thiếu máu 8. Văn Tần, Trần Vĩnh Hưng, Hoàng Danh Tấn: màng treo cấp tính. Y học TP HCM, Tập 18, phụ Phát hiện sớm tắc mạch màng treo ruột cấp tính. bản 1, 2014. PP 174-180. Y học TP HCM, Tập 18, phụ bản 1, 2014. PP 181-189. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 321