NGỘ ĐỘC

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

87
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tần suất: Chiếm 5 – 10% của tổng số bệnh nhân nhập viện - 15 – 20% các trường hợp gọi cấp cứu để vận chuyển đến bệnh viện. 20 – 40% các bệnh nhân điều trị tại khoa săn sóc đặc biệt nội khoa. - 35 – 40% các bệnh nhân hôn mê không phải chấn thương. I.2. Nguyên nhân: 80 – 90% các trường hợp ngộ độc do dùng các chất độc với mục đích tự sát.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NGỘ ĐỘC

NGỘ ĐỘC I. ĐẠI CƯƠNG: I.1. Tần suất: Chiếm 5 – 10% của tổng số bệnh nhân nhập viện - 15 – 20% các trường hợp gọi cấp cứu để vận chuyển đến bệnh viện. - 20 – 40% các bệnh nhân điều trị tại khoa săn sóc đặc biệt nội khoa. - 35 – 40% các bệnh nhân hôn mê không phải chấn thương. - I.2. Nguyên nhân: 80 – 90% các trường hợp ngộ độc do dùng các chất độc với mục đích tự sát. - 10 – 15% do tai nạn. - 5% do nghề nghiệp. - I.3. Loại chất độc: Thuốc chiếm 80 – 90% các trường hợp ngộ độc. Trong đó: thuốc ngủ và hướng tâm - thần là 85%, đặc biệt là các thuốc an thần. Thuốc giảm đau chiếm 5% các trường hợp. 92
Tuy nhiên, cũng có trường hợp dùng phối hợp nhiều loại thuốc, chỉ có chuyên khoa độc - học mới phân tích được các thành phần chủ yếu. Ngộ độc thuốc + rượu: thường nghiêm trọng hơn nhiều so với ngộ độc rượu đơn thuần. - I.4. Phân loại theo giới tính bệnh nhân: Tỷ lệ nữ giới / nam giới = 2/1 - Tuổi từ 20 – 40 chiếm đa số - I.5. Mục đích điều trị ngộ độc ngoại lai: I.2.1. Chế ngự và ngăn ngừa các rối loạn đe doạ sinh mệnh do tác dụng của chất độc trực tiếp hoặc các biến chứng thứ phát do chất độc gây nên. I.2.2. Ngăn ngừa và điều trị các tổn thương thực thể do tác dụng của chất độc. I.6. Nội dung điều trị gồm có: I.3.1. Điều trị cơ bản tổng quát. I.3.2. Điều trị cơ bản cấp cứu và các biện pháp săn sóc đặc biệt để phục hồi và duy trì các chức năng sinh mệnh. I.3.3. Điều trị đặc biệt chống độc: Biện pháp điều trị cấp cứu và săn sóc đặc hiệu để đào thải hoặc hoá giải chất độc còn chưa được hấp thụ, chống các tác dụng độc, và tăng tốc độ đào thải chất độc có thể đã được hấp thụ. 93
II. CHẨN ĐOÁN: II.1. Ngoài bệnh viện: Kiểm tra môi trường bệnh nhân đang ở: tìm các bao bì thuốc đã sử dụng, các chai lọ - ống tiêm đựng các chất khả nghi. Hỏi bệnh nhân (nếu được) và các người thân cận: chất gì? Bao giờ? Như thế nào? Tại - sao? Các biểu hiện không muốn sống hoặc mục đích tự sát. II.2. Những triệu chứng thông thường của ngộ độc: II.2.1. Rối loạn TKTW: Suy sụp TKTW: rối loạn tri thức hoặc hôn mê. - Kích thích TKTW: mất ngủ, lú lẩn, kích thích, dẫy dụa, run rẩy, co giật. - II.2.2. Triệu chứng dạ dầy, ruột: Nôn, cố gắng mửa, mửa, đi lỏng. - II.2.3. Tổn thương da: Nổi mẩn, kèm nốt phồng hoại tử trung tâm, có thể xuất hiện ở bệnh nhân mất tri thức, - kéo dài 6 – 8 giờ, sau khi ngộ độc thuốc ngủ hay hướng tâm thần, các nốt phồng (gọi là nốt phồng do thuốc ngủ – phlyctenes barbituriques) nhận thấy ở mắt cá chân – đầu gối – háng – vai. 94
Bỏng hoá học sau khi dây phải các chất ăn mòn gây tổn thương da giống như các vết - bỏng sau khi tiếp xúc với các dung môi hoà tan và các hợp chất hoá học khác. II.2.4. Mùi hôi: mùi hôi hô hấp hoặc chất nôn có thể khêu gợi kiểu ngộ độc II.3. Khi vào viện: II.3.1. Tiến hành các biện pháp phát hiện chất độc: LOẠI CHẤT ĐỘC NGHIỆM PHÁP PHẢN ỨNG Thuốc ngủ Chiết xuất chloroforme Chuyển màu xanh dương - - - + Acetate de cobalt Chuyển sang màu tím cam - Phénolthiazine + Hydroxyde de lithium - Chất phản ứng (réactif) - Chuyển màu xanh lá cây - Paraquat - Meunier (FPN) Dẫn xuất hữu Ức chế hoạt động - - cơ Kiềm hoábằng Thionate - de sodium - Cholinestérase Xác định (bằng dụng cụ) các khí hơi, đặc biệt trong khí thở ra hoặc các chất nôn. - 95
Chụp bụng không chuẩn bị để tìm xem có các viên thuốc ngủ (bromure) trong dạ dày. - Nghiệm pháp phát hiện ngộ độc do thuốc: định lượng men, miễn dịch, huỳnh quang, - sắc ký (chromatographie) từng lớp mỏng. II.3.2. Xét nghiệm: Tăng hoạt động men Créatinine – Kinase (CK) trong huyết thanh, các bệnh nhân mất tri - thức, không có các triệu chứng chấn thương ho ặc chảy máu trong nội sọ. Xác định các chất độc có trong dạ dày, nước tiểu hoặc máu (huyết thanh). - III. ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU: III.1. Các động tác cấp cứu chung có tính chất sinh mệnh: III.1.1.Nguyên tắc cơ bản cho tất cả các trường hợp cấp cứu ngộ độc: Để bệnh nhân trong tư thế nằm nghiêng. - Đảm bảo lưu thông đường thở (giải thoát các dị vật). - Thông khí nhân tạo nếu có suy thở hoặc ngừng thở. - Hồi sức tuần hoàn – hô hấp nếu có ngừng tuần hoàn – hô hấp. - Truyền tĩnh mạch, đỗ đầy mạch máu nếu có sốc. - III.1.2.Rối loạn sinh mệnh thông thường trong các trường hợp ngộ độc: Mất tri thức. - 96
Trở ngại chức năng hô hấp (liệt hô hấp, tắc các đường thở, hội chứng “hít”). - Tắc hệ thống phế quản. - Rối loạn vận chuyển oxy. - Rối loạn tim mạch (sốc, ngừng tim – tuần hoàn, suy tim, tối loạn nhịp tim). - III.2. Cấp cứu cụ thể: III.2.1. Đưa ngay nạn nhân ra khỏi môi trường ô nhiễm: Trường hợp bị ngộ độc do khí, khói độc. III.2.2. Cởi bỏ quần áo, lau rửa da: nếu chất độc có khả năng thâm nhập qua da. III.2.3. Gây nôn: 1.Chỉ định: Nếu chắc chắn nạn nhân uống phải chất độc hoặc xác minh được chất độc (qua dấu vết còn để lại hoặc bệnh nhân còn tỉnh và hợp tác, tự khai báo). 2.Chống chỉ định: Rối loạn, mất tri thức (khả năng bị hội chứng hít)  Biện pháp giải quyết: rửa dạ dày. - Uống phải các chất ăn mòn, có khả năng gây tổn thương thực quản và hầu họng  - Biện pháp giải quyết: cho bệnh nhân uống nhiều nước. Uống phải các chất sủi bọt: có khả năng gây rối loạn hô hấp  Biện pháp giải quyết: - sử dụng các chất chống sủi bọt. 97
Uống phải các dung môi hữu cơ có khả năng gây tổn thương phổi nghiêm trọng  - Biện pháp giải quyết: uống than hoạt tính. 3.Gây nôn bằng các dung dịch mặn: 1 – 2 ly dung dịch muối ưu trương nóng (2 thìa canh muối cho mỗi ly) uống nhanh. - Trường hợp cố gắng nôn nhưng chưa nôn được: bệnh nhân cần uống nhiều nước trắng - hoặc nhiều nước trái cây để nôn được nhiều. Kích thích phản xạ nôn bằng kích thích cơ vùng hầu bụng. - Chỉ có thể áp dụng cho người lớn hoặc trẻ em > 10 tuổi. - Không được quên: Nếu dung dịch mặn không gây đ ược nôn, cần phải hút hoặc rửa dạ dày để tránh ngộ độc muối do hấp thu một lượ ng lớn muối. 4.Kỹ thuật gây nôn bằng thuốc Ipéca: Sirop Ipéca: sử dụng cho trẻ em < 1,5 tuổi : 10ml - 1,5 – 12 tuổi: 15ml > 12 tuổi : 30ml Kèm theo: nước (nước trái cây, nước chè, nước trắng) qua đường miệng. Phải gây đ ược - nôn trong 20 phút. Trường hợp không thuận lợi: kích thích vùng hầu họng để gây nôn hoặc kích thích nôn. - Chống chỉ định: trẻ em < 8 tháng tuổi. - 98
III.2.4. Hoá giải các chất độc: 1.Khi uống phải các chất ăn mòn: Pha loãng ở mức độ có hiệu quả bằng cách cho bệnh nhân uống nhiều nước (nước trái - cây, nước chè, nước trắng). Sử dụng các thuốc chống acides trong trường hợp ngộ độc acides. - Uống giấm pha loãng (1%: 3 thìa canh giấm trong 1 ly nước) hoặc nước trái cây trong - trường hợp ngộ độc bởi các chất kiềm. 2.Uống phải các chất gây sủi bọt: Sử dụng các chất chống sủi bọt. Ví dụ: Siméthicome. - 3.Uống phải các dung dịch dầu hoặc các dung môi hữu cơ: Than hoạt trong các trường hợp ngộ độc nghiêm trọng: 30g bằng ống thông dạ dày. - Than hoạt bao giờ cũng thích hợp, ngoại trừ các trường hợp uống phải các chất acides - hoặc kiềm. Liều lượng nhiều nhất có thể, dưới dạng dung dịch qua ống thông dạ dày: 30g trong các trường hợp nghiêm trọng. III.2.5. Các thuốc đối kháng: Là biện pháp cấp cứu có thể thực hiện ngoài bệnh viện trong các trường hợp nghiêm - trọng, khi các biện pháp thông thường không đủ tác dụng. 1.Ngộ độc các chất hữu cơ: 99
Atropine: 1 – 2 mg lúc ban đầu, tiếp theo từ 0,5 – 2 mg tùy theo mức độ dịch tiết phế - quản và tăng tiết nước bọt. 2.Ngộ độc thủy ngân: Nitrite d’amyle: 1 ống, do bệnh nhân tự hít lấy (nếu Nitrite sodium không có sẵn). - Nitrite sodium: 6,6 mg/kg lúc ban đầu, và tiếp theo 50 ml/kg dung dịch 25% - Thiosulfate sodium, tĩnh mạch chậm (để tạo thuận lợi cho sự hình thành Ferrihémoglobine và ít tác dụng thứ phát hơn là Nitrite). Thiosufate sodium: sau khi điều trị DMAP (4-dimethyl amiphénol): 50-100mg TMC. - 3.Ngộ độc Méthanol: Ethamol (acool èthylique) qua đường uống (vào khoảng 100ml dung dịch rượu 50%, - thông thường là rượu Whisky). Alcool éthylique, nhỏ giọt tĩnh mạch chậm, để đạt được nồng độ rượu trong máu vào - khoảng 0,001 mg/dl. 4.Ngộ độc thuốc mê: Trường hợp đe doạ liệt hô hấp, nhưng không có khả năng đặt ống NKQ: Naloxone 0,01 - mg/kg (nếu cần có thể 0,1 mg/kg), tiêm lặp lại đến 8 lần . 5.Hít phải khói độc: Stéroides dưới dạng “bình xịt” có van định liều cho mỗi lần hít vào: đầu tiên 2 – 4 lần - hít Dexaméthsone, tiếp theo 2 lần hít sau mỗi 10 phút, cho đến khi bình xịt cạn thuốc. 100
CÁC THUỐC ĐỐI KHÁNG (ANTIDOT) ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC Chỉ định Thuốc đối kháng Liều lượng Phospho hữu cơ Bắt đầu 1-2mg trong 15 phút. Tiếp theo, nhỏ Atropine giọt TM 0,5-2mg/giờ 15g (uống): 2g cho mỗi gram Cl2Ba Baryum Sulfate de soude Bắt đầu: nhỏ giọt TM 15-20mg/kg trong 2 Plomb (chì) EDTA calcique giờ. Điều trị kéo dài cho đến 50mg/kg/ngày Edetate de calcium disodique de Bắt đầu với Nitrite sodium với liều lượng Cyanure Thiosulfate 6,6mg/kg, rồi 50mg/kg dung dịch 25% sodium thể chống Liều lượng thích hợp với nồng độ ở huyết Digitaline Kháng Digitaline đặc hiệu thanh: 80mg Antitoxine inactivera/ 1mg (FBA): (Digibind, Digitaline. Burroughs- wellcome) 101
0,01mg/kg TM, tối đa 8 lần; 0,1mg/kg khi Dextropropoxyphen Naloxone cần cho ngộ độc nghiêm trọng. e Sắt 1-2g (uống) Déféroxamine 1-4g (uống)/ngày Vàng Dimercaprol (BAL) Sinh tố B6 20mg/100mg tiêm bắp hoặc uống Isoniazide (INH) 0,01mg/kg TM (đến 0,1mg/kg) tiêm lặp lại 8 Methadone Naloxone lần Thuốc liệt TK Bipéridine 0,04mg/kg TM chậm hoặc TB, lặp lại 4 lần. (neuroleptiques) 50mg TM chậm hoặc TB Diphényldramine Thuốc phiện 0,01mg/kg (đ ến 0,1mg/kg khi ngộ độc nặng), Naloxone tiêm lặp lại đến 8 lần. (Opiáces) Bắt đầu 140mg/kg, rồi 70mg/ 4 giờ, cho đến Acétominophène N-acétyl-cystéine 17 lần tiêm (68 giờ) Thủy ngân (vô cơ) Dimercaprol (BAL) 5mg/kg TB 102
Hơi độc Bắt đầu: 2-4 lần phun sương. Rồi tiếp theo 2 Dexaméthasone lần phun cho mỗi 10 phút cho đến khi hết bình xịt Hội chứng kháng Sulfate de Liều đầu tiên 3mg có tác dụng trong 5-10 phút. Tác dụng kéo dài từ 20 phút đến nhiều cholinergique physostigmine giờ. Lặp lại khi cần. GIẢI ĐỘC GIẢI ĐỘC SƠ KHỞI: loại bỏ các chất độc trước khi chúng được hấp thụ I. I.1. Rửa da hoàn toàn I.2. Gây nôn Đặt ống thông dạ dày: Rửa dạ dày II.1. I.3.1. Chỉ định: Bất tỉnh, hoặc tri thức tối tăm trong trường hợp ngộ độc qua đường uống (xác định hoặc - nghi ngờ). Luôn có chỉ định sau khi uống phải các chất rất độc, ví dụ phospho hữu cơ-Paraquat - hay Deiquat, kim loại nặng, ngay cả khi bệnh nhân có nôn. 103
Nếu đã thử gây nôn bằng huyết thanh mặn ưu trương nhưng thất bại. - I.3.2. Cần tìm hiểu trước khi đặt ống thông dạ dày: Khám xét các chỉ định đặt ống NKQ và khả năng đặt ống NKQ trước khi rửa dạ dày. - Phản xạ hầu họng (sặc, nuốt, ho là những phản xạ bảo vệ): kém hoặc mất. - Suy thở. - Tẩy rửa đưa ra khỏi dạ dày các dung môi hữu cơ hoặc dẫn xuất dầu mỏ đã uống phải. - I.3.3. Chống chỉ định: Ngộ độc các chất acide hoặc chất kiềm đã ở vào giai đoạn muộn do có nguy cơ tai biến - thủng hoặc làm nặng hêm một tai biến thủng đã xảy ra. Không có chống chỉ định nếu còn trong giai đoạn sớm - I.3.4. Kỹ thuật: Nằm ngửa, nghiêng đầu sang một bên, đầu thấp (150) - Quyết định nên đặt ống NKQ qua đường nào cho thuận tiện (trong cấp cứu đ ường - miệng thích hợp hơn đường mũi). Chọn ống thông dạ dày có khẩu kính lớn (to bằng ngón tay cho người lớn). - Ong thông được bôi trơn (với nước, dầu, phun sương mù). - Kiểm tra vị trí đầu ống thông bằng bơm hơi và nghe vùng thượng vị - 104
Làm sạch dạ dày bằng dẫn lưu và hút. Giữ lại các chất chứa trong dạ dày. - Rửa dạ dày: nhớ ghi số lượng dịch cho vào và hút ra (ở người lớn, mỗi lần rửa phải - dùng một lượng nước từ 200 – 300ml có nhiệt độ bằng thân nhiệt, lượng dịch tổng thể phải ít nhất bằng 20 lít). Khi đã rửa xong dạ dày, trước khi cặp và rút ống thông rửa dạ dày, phải đặt một ống - thông dạ dày qua đường mũi lưu tại chỗ. Qua ống thông dạ dày, bơm than hoạt tính (dạng dung dịch treo) để hấp thu (người lớn: - 30g). Điều trị bằng Sorbitol để tạo đi lỏng. - II. GIẢI ĐỘC THỨ PHÁT ĐỂ TĂNG TỐC ĐỘ ĐÀO THẢI CÁC CHẤT ĐỘC KHI CHÚNG ĐÃ ĐƯỢC HẤP THU: II.1. Các loại chất độc ra khỏi cơ thể bằng các phương pháp: II.1.1. Thẩm phân máu (thận nhân tạo) II.1.2. Hémofiltration (l ọc máu): loại chất độc ra khỏi máu. Động lực của sự trao đổi các chất độc qua màng lọc là áp lực xuyên màng. II.1.3. Hémoperfusion (tưới máu): là biện pháp giải độc ngoài cơ thể. Các hạt than hoạt hoặc hạt nhựa có tác dụng trao đổi ions được tưới máu. Trong quá trình này, các khí hoặc các chất hoà tan được hấp thu trên bề mặt các vật thể rắn. II.1.4. Plasmaphérèse (filtration plasmatique: lọc huyết tương) 105
Mục đích loại bỏ protéine của huyết tương và các chất độc gắn với huyết tương. Huyết - tương được lấy đi và thay thế (chanephasmatique) Phương pháp: lọc máu bằng các màng lọc có lỗ (spores) rộng - II.1.5. Chỉ định: nếu hội đủ hai chỉ tiêu: Khi có các triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng: trụy tim mạch tiến triển, kéo dài, hôn - mê sâu hơn và hạ thân nhiệt kéo dài. Điện não đồ dẹt liên tục hoặc cách quãng. - Nồng độ chất độc trong máu cao, có khả năng gây chết. - II.2. Tăng thông khí để điều trị các trường hợp ngộ độc bằng Hydro-carbures: II.2.1. Chỉ định: 1.Xác định Hydro-carbures chloréa trong khí thở ra (mặc dù có hoặc không có các dấu hiệu ngộ độc điển hình) 2.Nếu bệnh nhân còn thở tự nhiên đầy đủ: cho thở vào 2 – 3 lít CO2/ phút qua một ống thông mũi (có gắn embout điều chỉnh chính xác). Nếu PaCO2 > 5 0 mmHg, cần ngừng ngay phương pháp. 3.Nếu bệnh nhân thở máy: điều chỉnh thể tích thông khí/ phút: 20 – 30 lít. Cho CO2 bổ sung (7 – 10%) vào toàn bộ lượng khí thở vào, để ngăn ngừa trạng thái giảm CO2. Phương pháp tăng thông khí phải ngừng nếu nhận thấy không còn dấu vết Hydro-carbures trong khí thở ra, hoặc khi các men chuyển amines hạ 106
còn 50 đơn vị / ml, hoặc ít hơn ở bệnh nhân mà men chuyển amines trước đó đã tăng cao. II.3. Tăng lợi niệu quá mức (diurèse forcée): chỉ có chỉ định với các chất độc đào thải chủ yếu bằng đường thận, ví dụ như: - Salicylate - Bartital - Phénobarbital Muối lithium - - Thalium - Méprobamate - Isoniazide Không được quên: tăng lợi niệu quá mức có chống chỉ định nếu nghi ngờ có bị ngộ độc và trong các trường hợp hôn mê không rõ nguyên nhân chắc chắn. 107