Nhân 4 trường hợp ung thư nang ống mật chủ

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> NHÂN 4 TRƯỜNG HỢP UNG THƯ NANG ỐNG MẬT CHỦ<br /> Đỗ Mạnh Hùng*; Đỗ Tuấn Anh*; Nguyễn Tiến Quyết*<br /> TÓM TẮT<br /> Nang ống mật chủ (OMC) là một bệnh hiếm gặp, hay gặp hơn ở người châu Âu so với người<br /> châu Á. Biến chứng của nang OMC bao gồm: nhiễm trùng đường mật, viêm tụy, xơ gan tăng<br /> áp lực tĩnh mạch cửa, chảy máu trong nang và nhất là có thể thoái hóa ác tính. Chính vì vậy,<br /> việc chẩn đoán và xử trí sớm đóng vai trò quan trọng trong việc phòng tránh các biến chứng.<br /> * Từ khóa: Nang ống mật chủ; Biến chứng.<br /> <br /> Cholangiocarcinoma: Report of 4 cases<br /> Summary<br /> Choledochal cysts is a rare condition in Europe but more frequently seen in Asia. Its<br /> complications included: biliary tract infection, pancreatitis, liver cirrhosis with portal<br /> hypertension, intracystic hemorrhage and especially malignancy. Thus the diagnosis and early<br /> management play a crucial role in prevention of above-mentioned complications.<br /> * Key words: Choledochal cysts; Complications.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Nang ống mật chủ là một bệnh hiếm<br /> gặp, tỷ lệ mắc ở người châu Âu cao hơn<br /> ở châu Á. Đa số tác giả cho rằng căn<br /> nguyên của nang đường mật nói chung<br /> cũng như của nang OMC nói riêng là bẩm<br /> sinh, vì bệnh thường được phát hiện ở<br /> trẻ em, hơn nữa khoảng 5% trường hợp<br /> có kèm theo bất thường về giải phẫu của<br /> đường mật tụy [1, 2, 3, 6]. Nang OMC<br /> nếu không được phát hiện và xử trí sớm<br /> sẽ dẫn đến các biến chứng như: nhiễm<br /> trùng đường mật, viêm tụy, sỏi mật, sốc<br /> nhiễm trùng mật, chảy máu trong nang,<br /> xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa và có<br /> thể thoái hóa ác tính [1, 2, 10]. Nhân 4<br /> trường hợp ung thư ở nang OMC đã được<br /> <br /> điều trị phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật<br /> Gan-Mật, Bệnh viện Việt Đức, chúng tôi<br /> xin trình bày và điểm lại y văn về biến<br /> chứng nặng này của nang OMC.<br /> Bệnh án 1:<br /> Vũ Xuân K, nam, 51 tuổi, công nhân,<br /> địa chỉ: Quỳnh Phụ, Thái Bình.<br /> Vào viện: 4 - 3 - 2013, mổ: 6 - 3 - 2013,<br /> ra viện: 22 - 3 - 2013.<br /> BN có tiền sử đau âm ỉ dưới sườn phải<br /> đã 10 năm, không sốt, không vàng. 2 tháng<br /> trước khi vào viện, đau tăng, người gày sút.<br /> Khám vào viện: thể trạng gày, không<br /> sốt, mắt vàng nhẹ.<br /> Bụng mềm, sờ thấy, khèi vùng dưới<br /> sườn phải, ấn đau tức.<br /> <br /> * Bệnh viện Việt Đức<br /> Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Mạnh Hùng (hungrober@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 16/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 29/03/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 28/04/2014<br /> <br /> 1<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> Xét nghiệm: bilirubin: 19,5 (trực tiếp: 3,0); transaminase: GOT: 331, GPT: 729;<br /> CA19-9: 351.<br /> Soi dạ dày: không có loét, papille có mật vàng chảy.<br /> Chụp cắt lớp vi tính: nang OMC ung thư hóa.<br /> <br /> Bệnh nhân (BN) được mổ ngày 6 - 3 - 2013: gan phải và trái to, mặt nhẵn, túi mật<br /> không to. Nang OMC (4,5 x 6 cm) vùng giữa nang có một khối chắc lồi vào trong nang.<br /> Cuống gan có hạch, tiến hành lấy hạch cuống gan thử giải phẫu bệnh (GPB): không có<br /> tế bào ác tính. Tiến hành cắt bỏ toàn bộ nang OMC, sinh thiết tức thì đầu trên (ống gan<br /> chung sát ngã 3 đường mật và đầu dưới (phần thấp của u nang), không thấy tế bào<br /> ung thư, tiến hành nối ống gan chung hỗng tràng.<br /> Kết quả GPB (VD13-02631): carcinoma ít biệt hóa.<br /> Chụp kiểm tra đường mật sau mổ: tốt, sau mổ BN được điều trị hóa chất.<br /> <br /> Khám kiểm tra lại vào 6 - 2013: toàn trạng ổn định, siêu âm gan: nhu mô gan đều,<br /> không có khối - có hơi trong đường mật, CA 19-9: 132.<br /> <br /> 2<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> Bệnh án 2:<br /> Vũ Đình L, nam, 43 tuổi, làm ruộng,<br /> địa chỉ: Chợ Mới, Bắc Kạn.<br /> Vào viện: 26 - 5 - 2013; mổ: 27- 5 - 2013;<br /> ra viện: 6 - 6 - 2013.<br /> Tiền sử: thỉnh thoảng đau âm ỉ vùng<br /> dưới sườn phải, không sốt, không vàng<br /> da.<br /> Trước vào viện 3 tuần, đau tức dưới<br /> sườn phải, đau âm ỉ liên tục, không sốt,<br /> sau đó xuất hiện vàng da tăng dần.<br /> Vào viện: thể trạng gày, mắt vàng,<br /> bụng mềm, sờ thấy khối dưới sườn phải ấn<br /> đau tức.<br /> Xét nghiệm: bilirubin: 155 (trực tiếp 84,6);<br /> amylase máu: 42; transaminase: GOT: 116;<br /> GPT: 151; CA19-9: 119.<br /> HCV(+); chụp MRI: hình ảnh nghĩ đến<br /> nang OMC ung thư hóa.<br /> <br /> một khối chắc, phẫu tích vào nang khó<br /> khăn do rất dễ chảy máu và tổ chức mủn,<br /> mở vùng rốn gan: có mật vàng chảy<br /> xuống, lấy một mảnh thành nang gửi<br /> GPB, đặt dẫn lưu Kehr vào nang (không<br /> thể nối mật-ruột vì tổ chức u ở thành<br /> nang mủn). Mặt trên gan phải và mật<br /> dưới thùy gan trái có rải rác các nhân<br /> trắng, lấy một nhân ở mặt dưới thùy gan<br /> trái làm GPB, kết quả cho thấy: di căn của<br /> carcinoma đường mật. Kết quả GPB lý<br /> (VD13-07165): carcinoma đường mật.<br /> BN ra viện ngày thứ 8 sau mổ (mang<br /> theo dẫn lưu Kehr), sau 1 tháng BN đến<br /> kiểm tra lại với thể trạng gày, bụng nhiều<br /> dịch, dẫn lưu Kehr vẫn thả liên tục và<br /> hàng ngày ra khoảng 400 ml dịch mật<br /> xanh. BN đau nhiều dưới sườn phải,<br /> dùng giảm đau bằng morphin.<br /> Bệnh án 3:<br /> Trần Thị T, nữ, 48 tuổi, làm ruộng, địa<br /> chỉ: Lập Thạnh, Vĩnh Phúc.<br /> Vào viện: 30 - 7 - 2013, mổ: 31 - 7 - 2013,<br /> ra viện: 15 - 7 - 2013.<br /> Tiền sử: khỏe mạnh.<br /> Trước vào viện 1 tháng, đau âm ỉ vùng<br /> dưới sườn phải, không sốt, sau xuất hiện<br /> vàng da tăng dần.<br /> Vào viện: thể trạng gày, không sốt, da<br /> niêm mạc vàng, bụng mềm, sờ thấy khối<br /> u dưới sườn phải, ấn BN kêu đau tức.<br /> <br /> Diễn biến mổ: ổ bụng có ít dịch vàng<br /> trong. Gan phải và gan trái to, màu xanh<br /> ứ mật, túi mật thành dày, cả cuống gan là<br /> <br /> Xét nghiệm: bilirubine: 326 (trực tiếp:<br /> 169); transaminase: GOT 80; GPT: 46;<br /> CA19-9: 35.53; HBsAg: (+).<br /> <br /> 3<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> Chụp MRI hình ảnh nang OMC ung<br /> thư hóa.<br /> <br /> C19-9 sau mổ 5 ngày: 21. Chụp đường<br /> mật sau mổ: tốt.<br /> Bệnh án 4:<br /> Cầm Thị T, nữ, 55 tuổi, cán bộ hưu,<br /> địa chỉ: Phú Lâm, Hà Đông, Hà Nội.<br /> Vào viện: 21 - 8 - 2013; mổ: 25 - 08 2013; ra viện: 4 - 9 - 2013.<br /> Tiền sử: điều trị viêm dạ dày cách 2 năm,<br /> phát hiện nang OMC năm 2007, 1 tháng<br /> trước khi nhập viện đau âm ỉ dưới sườn<br /> phải, có lúc sốt nóng, người gày sút (sút<br /> 5 kg trong 1 tháng).<br /> Vào viện: tỉnh táo, sốt 37,80C, thể trạng<br /> gày, da xanh, bụng mềm, sờ thấy khối<br /> dưới sườn phải, ấn BN đau tức.<br /> Xét nghiệm: bilirubin: 14,9; transaminase:<br /> GOT: 294, GPT: 212; aminase máu: 167;<br /> CA19-9: 177,2.<br /> Soi dạ dày: viêm dạ dày (13 - 8 - 2013).<br /> Siêu âm gan mật: hình ảnh nang OMC,<br /> theo dõi ung thư hóa.<br /> Chụp MRI: hình ảnh nang OMC có<br /> biến chứng ung thư hóa. Tổn thương thứ<br /> phát gan trái, nang thận 2 bên.<br /> <br /> Mổ ngày 31 - 7 - 2013: gan phải và trái<br /> to, màu xanh ứ mật, bụng có ít dịch axít,<br /> túi mật thành dày, không căng. Nang<br /> OMC (5 x 6 cm), có khối u cứng trong<br /> nang ở phần giữa nang, thâm nhiễm hạch<br /> cuống gan và có hạch mạc treo ruột non.<br /> Cắt túi mật, cắt 1 mảnh nang sinh thiết<br /> tức thì (trả lời carcinoma).<br /> Tiến hành cắt bỏ toàn bộ u nang, lấy<br /> hạch cuống gan, sinh thiết tức thì 2 đầu<br /> trên và dưới mỏm cắt không có tế bào ác<br /> tính - nối ống gan chung hỗng tràng. Kết<br /> quả GPB lý (VD13-10925): carcinoma ít<br /> biệt hóa. Hạch cuống gan: hạch viêm.<br /> 4<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> 56,5, chụp kiểm tra sau mổ: tốt, BN ổn<br /> định và xuất viện.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Phẫu thuật ngày 25 - 8 - 2013: ổ<br /> bụng ít có dịch axít, gan phải và trái<br /> to, mặt gan trái có 2 nhân trắng cứng,<br /> túi mật không căng. Nang OMC (6 x<br /> 4 cm), thành dày, tổ chức thành nang<br /> cứng chắc. Mở nang: mật vàng đục, tiến<br /> hành sinh thiết tức thì thành nang:<br /> carcinoma đường mật. Cắt bỏ u nang,<br /> nối ống gan chung-hỗng tràng. Kết quả<br /> GPB (VD13-11359): carcinoma đường<br /> mật. Xét nghiệm CA19-9 sau mổ 8 ngày<br /> <br /> Ung thư phát triển trong thành của<br /> nang OMC được Irwin và Morrisson mô tả<br /> đầu tiên vào năm 1944 [5, 6], tiếp theo là<br /> các trường hợp nang OMC thoái hóa ác<br /> tính của Fischer (1958), Sterry (1962).<br /> Năm 1963, Nicolet và CS thông báo một<br /> trường hợp nang OMC ung thư hóa ở BN<br /> nữ, 42 tuổi. Đó là u nang OMC nhóm Ia<br /> (theo phân loại của Todani), BN đã mổ<br /> cắt bỏ toàn bộ u nang và nối ống gan<br /> chung-hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y,<br /> 21 ngày sau BN được mổ lại cắt khối tá<br /> tụy (do di căn) và BN tử vong sau 14 tháng.<br /> Tại Việt Nam, Nguyễn Cao Cương [1] với<br /> 46 trường hợp u nang đường mật có 2<br /> trường hợp thoái hóa ác tính (1 trường<br /> hợp ung thư túi mật ở nang đường mật<br /> nhóm Ic và trường hợp còn lại là ung thư<br /> nang ở nang nhóm Ib). Nguyễn Tăng<br /> 5<br /> <br />