zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Nhân hai trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc nạo hạch tồn lưu sau hóa trị ở bệnh nhân bướu tinh hoàn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

13
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nạo hạch sau phúc mạc là một phương pháp có giá trị trong chẩn đoán và điều trị những trường hợp hạch tồn lưu sau hóa trị ở bệnh nhân bướu tinh hoàn. Đặc biệt phẫu thuật nội soi giúp giảm các biến chứng so với mổ mở.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhân hai trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc nạo hạch tồn lưu sau hóa trị ở bệnh nhân bướu tinh hoàn

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC NẠO HẠCH TỒN LƯU SAU HÓA TRỊ Ở BỆNH NHÂN BƯỚU TINH HOÀN Trần Anh Vũ1, Hoàng Tiến Đạt1, Lã Ngọc Thu Nguyên1, Phạm Quang Thông2, Phạm Hồng Minh3, Nguyễn Thành Tuân1, Châu Quý Thuận1 TÓM TẮT 54 kỹ thuật phức tạp, chỉ nên thực hiện ở những Đặt vấn đề: Nạo hạch sau phúc mạc là một bệnh nhân nhất định. phương pháp có giá trị trong chẩn đoán và điều Từ khóa: Nạo hạch tồn lưu, phẫu thuật nội trị những trường hợp hạch tồn lưu sau hóa trị ở soi nạo hạch sau phúc mạc bệnh nhân bướu tinh hoàn. Đặc biệt phẫu thuật nội soi giúp giảm các biến chứng so với mổ mở. SUMMARY Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: POST-CHEMOTHERAPY Chúng tôi báo cáo hai trường hợp ung thư tinh LAPAROSCOPIC hoàn dạng nonseminoma giai đoạn II được phẫu RETROPERITONEAL LYMPH-NODE thuật nội soi nạo hạch tồn lưu sau hóa trị. Hai DISSECTION IN TESTIS CANCER bệnh nhân này có hạch với kích thước lớn trên PATIENTS: TWO CASES REPORT 1cm và dấu ấn sinh học ung thư tinh hoàn trong Background and purpose: Retroperitoneal giới hạn bình thường. lymph node dissection (RPLND) is still the most Kết quả: Thời gian phẫu thuật ở hai bệnh sensitive and specific method for the detection of nhân này lần lượt là 330 và 530 phút. Không có malignant tumor in testicular carcinoma after bệnh nhân nào phải truyền máu hoặc có các biến chemotherapy. To reduce the morbidity and to chứng trong mổ. Giải phẫu bệnh của 2 trường improve the acceptance of RPLND, laparoscopy hợp này lần lượt là: hạch hoại tử và embryonal has been introduced. carcinoma. Ctscan ổ bụng một tháng sau mổ ghi Methods: Two patients underwent nhận không còn hạch tồn lưu. laparoscopic lymph node dissection (LRPLND) Kết luận: Phẫu thuật nội soi nạo hạch tồn after chemotherapy for clinical stage II lưu sau hóa trị có thể thực hiện được ở những nonseminomatous testicular cancer. Patients with bệnh nhân bướu tinh hoàn. Tuy nhiên, đây là một post-chemotherapy residual masses >1 cm and normalization of tumor markers were considered for the procedure. 1 Khoa Ngoại thận Tiết niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy Results: Operative time ranged from 380 to 2 Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Chợ Rẫy 510 minutes. No transfusions were required, and 3 Bệnh viện Ung bướu, TP Hồ Chí Minh no intra- or postoperative complications occurred Chịu trách nhiệm chính: Trần Anh Vũ because of the procedure. Necrotic tissue and SĐT: 0916234422 embryonal carcinoma were revealed. Computer Email: trananhvu32@gmail.com tomography (Ctscan) has not detected any mass Ngày nhận bài: 10/05/2023 after operation. Ngày phản biện khoa học: 25/05/2023 Ngày duyệt bài: 21/06/2023 415
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HỘI NGHỊ HUNA NĂM 2023 Conclusion: Laparoscopic lymph node 0,8% ngay tại các trung tâm có nhiều kinh dissection after chemotherapy is a feasible and nghiệm trong phẫu thuật này[1]. Phẫu thuật oncologically safe procedure. However, the nội soi (LRPLND) đã nổi lên như một giải technique is challenging and should only be pháp thay thế để giảm tỷ lệ biến chứng của performed in selected patients with low residual mổ mở. Kỹ thuật này đòi hỏi cần có đường tumor volume. cong học tập lâu dài và chỉ phù hợp cho Keywords: Retroperitoneal lymph node những bệnh nhân với lượng hạch tồn lưu dissection, laparoscopic lymph node dissection không quá lớn [2, 3]. Chúng tôi đã đánh giá (LRPLND) tính khả thi của việc thực hiện LRPLND ở cả 2 bên cho những bệnh nhân còn hạch tồn lưu I. ĐẶT VẤN ĐỀ sau hoá trị của ung thư tinh hoàn. Ung thư tinh hoàn là một trong những bệnh ác tính thường gặp ở nam giới trẻ tuổi (15-35 II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU tuổi)[2]. U tế bào mầm (germ cell tumors) 2.1. Đối tượng nghiên cứu chiếm 95% trong ung thư tinh hoàn và thường Hai bệnh nhân chẩn đoán bướu tinh hoàn được điều trị đa mô thức. Mặc dù đã được kết non seminoma được phẫu thuật cắt tinh hoàn hợp nhiều phương pháp nhưng vẫn có đến 25- kết hợp hóa trị ba chu kỳ bleomycin, etopside 50% ung thư tinh hoàn dạng non seminoma và cisplatin (BEP). Sau khi hóa trị, các dấu ấn còn tồn tại hạch sau phúc mạc sau khi được ung thư trở về bình thường nhưng nhiều hạch phẫu thuật và hoá trị [1]. Do đó nạo hạch sau di căn kích thước trên 1 cm đã được ghi nhận phúc mạc đóng vai trò quan trọng (Hình 1, 2). Chi tiết của hai bệnh nhân được Mổ mở nạo hạch sau phúc mạc (RPLND) trình bày trong Bảng 1. có tỷ lệ biến chứng là 20% và tỷ lệ tử vong là Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật Đặc điểm bệnh nhân Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Tuổi 23 28 Tinh hoàn có bướu Phải Trái Giai đoạn trước khi cắt T1N2M0 (IIB-S1) T1N2M0 ( IIIB-S2) tinh hoàn Giải phẫu bệnh bướu U tế bào mầm dạng hỗn hợp U tế bào mầm dạng hỗn hợp tinh hoàn (Bướu quái kèm carcinoma tế bào phôi) Cắt tinh hoàn + Hoá trị Bep Điều trị ban đầu Cắt tinh hoàn + Hoá trị Bep 3 chu kỳ 3 chu kỳ CTScan bụng sau hoá Hạch rải rác cạnh động mạch chủ bụng, Hạch rải rác dọc động mạch trị kích thước 1x2 cm chủ bụng khoảng 3cm AFP (ng/ml) 4.1 1.5 LDH (U/L) 254 159.4 HCG (ng/ml) 2.3 0.5 416
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Hình 1,2. Hạch rải rác dọc bó mạch chủ bụng trên phim CtScan ở bệnh nhân 1 2.2. Phương pháp phẫu thuật cạnh bờ phải tĩnh mạch chủ dưới, chú ý tránh Chuẩn bị bệnh nhân và vị trí Trocar dùng các dụng cụ đốt trong giai đoạn này do Bệnh nhân được nằm ở tư thế dễ làm tổn thương niệu quản cũng như đám Trendelenburg. Chúng tôi sử dụng 5 Trocar rối thần kinh giao cảm chạy dọc theo bờ (3 trocar 12 mm và 2 Trocar 5mm). Một ngoài tĩnh mạch chủ. Trocar 12mm được đặt ở đường giữa, trên Phẫu thuật được tiếp tục bằng việc nạo xương mu 3cm làm kênh thao tác cho các nhóm hạch nằm giữa động và tĩnh mạch camera. Hai Trocar 12mm đặt bờ ngoài cơ chủ bụng. Đây có thể xem là vùng “vô thẳng bụng 2 bên, cách Trocar đầu 4 khoát mạch” do không có các nhánh mạch máu ngón tay về phía đầu và đóng vai trò là 2 lớn. Chúng tôi tiến hành lấy trọn các hạch kênh thao tác chính. Hai trocar 5mm đặt ở đến sát cơ lưng và mặt trước cơ cạnh sống. đường nách trước, ngang rốn. Chúng tôi sử Các nhánh mạch máu thắt lưng (nếu có) sẽ dụng 2 Trocar này cho các dụng cụ vén ruột được kẹp bằng clip hoặc đốt bằng dao siêu và bộc lộ khoang sau phúc mạc. (Hình 3) âm. Chỉ polpyprolene 3.0 luôn được chuẩn bị Trình tự phẫu thuật sẵn sàng trong trường hợp có tổn thương Đối với bướu nguyên phát bên phải, diện mạch máu lớn phẫu thuật được giới hạn phía trên bởi tĩnh Đối với khoang sau phúc mạc bên trái, mạch thận phải, phía dưới là động mạch chậu giới hạn ngoài của diện phẫu thuật là niệu chung, bờ ngoài là niệu quản phải và phía quản. Bằng cách nâng nhẹ đại tràng sigma về trong là động mạch chủ bụng. Phúc mạc hướng thành bụng, động mạch mạc treo tràng thành sau sẽ được mở ở ụ nhô xương cùng và dưới sẽ được xác định dễ dàng. Niệu quản sẽ kéo dài ra đến manh tràng. Bóc tách nhẹ nằm giữa động mạch mạc treo tràng dưới và nhàng theo khung đại tràng cho đến khi thấy động mạch chậu chung trái. Chúng tôi sẽ lấy rõ mặt sau tá tràng. Tại đây phúc mạc thành trọn 3 nhóm hạch: hạch quanh bó mạch chậu sau sẽ được mở rộng và khâu cố định vào chung trái, hạch trước và cạnh động mạch thành bụng trước. chủ bụng. Bộc lộ tĩnh mạch sinh dục đến sát tĩnh Ở bệnh nhân 2, chúng tôi kết hợp phẫu mạch chủ dưới, kẹp cắt lấy trọn tĩnh mạch thuật nội soi nạo hạch bẹn tồn lưu 2 bên sinh dục đến lỗ bẹn sâu. Nạo nhóm hạch 417
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HỘI NGHỊ HUNA NĂM 2023 Hình 3. Vị trí đặt Trocar III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU cm. Bệnh nhân được chỉ định hoá trị hỗ trợ Chúng tôi không gặp biến chứng nào tiếp tục. Ở bệnh nhân còn lại, tất cả 7 nhóm trong lúc phẫu thuật ở cả hai trường hợp. hạch đều cho kết quả giải phẫu bệnh là hạch Máu mất ước tính ở 2 bệnh nhân lần lượt là viêm hoại tử. Chụp cắt lớp kiểm tra ở các 50ml và 100ml. Ở bệnh nhân có bướu tinh thời điểm 1 và 6 tháng sau mổ đều không hoàn nguyên phát bên phải, giải phẫu bệnh phát hiện hạch ổ bụng. Kết quả xét nghiệm sau mổ cho kết quả là carcinoma phôi ở hai AFP, LDH và HCG trong giới hạn bình trong số các hạch bạch huyết. Kích thước thường (Bảng 2). hạch bạch huyết lớn nhất được loại bỏ là 4 Bảng 2. Kết quả phẫu thuật và theo dõi sau mổ Đặc điểm Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Nạo hạch sau phúc mạc kèm Phương pháp phẫu thuật Nạo hạch sau phúc mạc nạo hạch bẹn Thời gian phẫu thuật (phút) 330 530 (310 +120) Biến chứng sau mổ Không Không Lượng máu mất 50ml 100ml Giải phẫu bệnh hạch Carcinoma phôi Hạch viêm hoại tử Thời gian hậu phẫu (ngày) 4 5 Vài hạch cạnh động mạch chủ Ctscan sau mổ 1 tháng Không thấy hạch ổ bụng bụng < 2cm AFP (ng/ml) 5 1 LDH (U/L) 469 158 HCG (ng/ml) < 1.2 0.5 418
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 IV. BÀN LUẬN Giới hạn phẫu thuật của RPLND đối với Phẫu thuật nạo hạch tồn lưu sau hoá trị ở hạch tồn lưu sau hoá trị của ung thư tinh bệnh nhân ung thư tinh hoàn giúp kéo dài hoàn vẫn là chủ đề còn nhiều tranh luận. thời gian sống còn cũng như thời gian tiến Theo kinh điển, ranh giới của phẫu thuật tiêu triển bệnh[3]. Tuy nhiên, mổ mở thật sự là chuẩn là một khoang đa giác được giới hạn một phẫu thuật khó ngay cả đối với các bác bởi: bờ trên là tĩnh mạch thận, bờ ngoài là 2 sĩ có nhiều kinh nghiệm. Do đó, phẫu thuật niệu quản và bờ dưới là bó mạch chậu hai nội soi đã được nhiều phẫu thuật viên lựa bên[3]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây chọn như là một phương pháp thay thế. Tuy đã giới hạn nhỏ lại diện bóc tách. Tác giả nhiên việc kiểm soát các biến chứng, chẳng Heidenreich nghiên cứu 152 bệnh nhân và hạn như chảy máu, tổn thương ruột… đã chia làm 2 nhóm: nhóm (I) gồm 54 bệnh khiến phẫu thuật này chỉ nên thực hiện ở một nhân được nạo hạch tiêu chuẩn 2 bên, nhóm số trung tâm xuất sắc trong thủ thuật nội soi. (II) gồm 98 bệnh nhân được nạo hạch giới Các báo cáo về việc sử dụng phẫu thuật hạn bên có bướu [8]. Có 7 trường hợp tái nội soi trong nạo hạch tồn lưu ở bệnh nhân phát ngoài diện phẫu thuật trong nhóm (I) và ung thư tinh hoàn còn hạn chế. Hầu hết các 1 trường hợp tái phát ở nhóm (II). Tác giả báo cáo đều là ca lâm sàng. Hiện nay phẫu kết luận nếu hạch bạch huyết < 5 cm và cùng thuật nội soi có hỗ trợ Robot (RRPLND) đã bên với bướu nguyên phát thì chỉ cần nạo được xem như một lựa chọn thay thế với hạch giới hạn khoang sau phúc mạc bên có những ưu điểm vượt trội. Có hai báo cáo mô bướu mà vẫn đảm bảo tính an toàn về mặt tả phẫu thuật Robot cho ung thư tinh hoàn ung thư [8]. Khuyến cáo này đặc biệt có giá NSGCT giai đoạn I, với tổng cộng bốn bệnh trị đối với khối bướu tinh hoàn nguyên phát nhân trong cả hai báo cáo [4, 5] và báo cáo bên trái vì di căn bạch huyết chéo từ trái sang thứ ba của Annerstedt trên ba bệnh nhân ung phải trong phúc mạc hiếm khi xảy ra. Tương thư tinh hoàn giai đoạn II [6]. Tác giả tự, tác giả Calestroupat và cộng sự phẫu Calestroupat và cộng sự đã nghiên cứu 26 thuật giới hạn cho 26 trường hợp và theo dõi bệnh nhân ung thư tinh hoàn được thực hiện sau 27 tháng không ghi nhận trường hợp tái LRLND [7]. 24 trường hợp được thực hiện phát [7]. Trong quá trình phẫu thuật cần hạn xuyên phúc mạc và 2 trường hợp được phẫu chế dùng đốt khi nạo các nhóm hạch cạnh bó thuật sau phúc mạc. Cũng trong nghiên cứu mạch chủ để tránh làm tổn thương đám rối này, tác giả đã báo cáo 3 trường hợp tổn thần kinh giao cảm cũng như rò bạch huyết thương mạch máu phải chuyển sang mổ mở. sau phẫu thuật. Ngoài ra cần đặc biệt chú ý Thời gian theo dõi trung bình sau mổ là 27 khi di động gốc của mạc treo đại tràng nhằm tháng và không có trường hợp nào tái phát tránh biến chứng thiếu máu hoặc tổn thương [7]. ruột. 419
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HỘI NGHỊ HUNA NĂM 2023 V. KẾT LUẬN a multi-institutional analysis. J Urol 152: Phẫu thuật nội soi nạo hạch tồn lưu sau 1188– 1191; discussion 1191–1192 hoá trị ở bệnh nhân bướu tinh hoàn là một 4. Davol P, Sumfest J, Rukstalis D (2006) quy trình hiệu quả và khả thi. Tuy nhiên, Robotic-assisted Laparo retroperitoneal phẫu thuật chỉ nên thực hiện ở những bệnh lymph node dissection. Urology 67:199 5. Williams SB, Lau CS, Josephson DY nhân có lượng hạch di căn nhỏ. Cần thêm (2011) Initial series of robotic assisted nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả lâu endoscopic retroperitoneal lymph node dài của phẫu thuật. dissection for stage I non-clinical germ cell testicular cancer. Eur Urol 60(6):1299–1302 TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. Annerstedt M, Gudjonsson S, Wullt B, 1. Mosharafa AA, Foster RS, Leibovich BC, Uvelius B (2008) Robot-as-sisted Bihrle R, Johnson C, Donohue JP (2003) Is laparoscopic dissection of retroperitoneal post-chemotherapy resection of seminoma- lymph nodes in clinical stage II testicular tous factors associated with a higher cancer. J Robot Surg 2: 189–191 incidence of acute disease? J Urol 169: 7. Calestroupat JP, Sanchez-Salas R, 2126–2128 Cathelineau X, Rozet F, Galiano M, 2. Maldonado-Valadez R, Schilling D, Smyth G, Kasraeian A, Barret E, Anastasiadis AG, Sturm W, Stenzl A, Vallancien G (2009) Postche- motherapy Corvin S (2007) Post-chemotherapy post- dissection of retroperitoneal lymph nodes in chemotherapy lymph node dissection in non-cancerous germ cell tumors. J Endourol testicular cancer patients. J Endourol 23:645–650 21:1501–1504 8. Heidenreich A, PWster D, Witthuhn R, 3. Gerber GS, Bissada NK, Hulbert JC, Thuer D, Albers P (2009) Postpartum Kavoussi LR, Moore RG, KantoV PW, retroperitoneal lymph node dissection Rukstalis DB (1994) Laparoscopic therapy in advanced testicular cancer: radical retroperitoneal lymph node resection surgery: or modiWed sample resection. Eur Urol 55:217–224 420

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.