Nhân hai trường hợp phù phổi cấp hậu sản

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP PHÙ PHỔI CẤP HẬU SẢN<br /> Phan Văn Trực*, Nguyễn Thị Mộc Trân*, Hồ Thượng Dũng*, Nguyễn Đức Công*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Phù phổi cấp hậu sản tương đối hiếm gặp nhưng là biến cố đe dọa đến tính mạng của người mẹ. Các yếu tố<br /> nguy cơ thường gặp bao gồm: dùng thuốc chống co cơ tử cung, có bệnh lý tim mạch, truyền dịch nhiều gây quá tải<br /> tuần hoàn, tiền sản giật và sản giật, nhiễm trùng nặng và đa thai. Phù phổi cấp xảy ra khoảng 0,08% trong số các<br /> phụ nữ mang thai.<br /> Chúng tôi ghi nhận hai trường hợp phù phổi cấp hậu sản: sản phụ thứ nhất 29 tuổi nhập viện ngày 16/12/2010<br /> sau mổ bắt con so ngày thứ 6, có tiền căn hẹp khít van 2 lá hậu thấp đã nong van hai lá qua da bằng bóng Enoue cách<br /> 5 năm, hẹp nặng van động mạch chủ hậu thấp. Sản phụ thứ hai 34 tuổi nhập viện ngày 12/6/2015 sau sinh thường<br /> con thứ hai ngày thứ 10, tiền căn hẹp van 2 lá hậu thấp.<br /> Từ khóa: phù phổi cấp hậu sản, hẹp van hai lá, hẹp van động mạch chủ<br /> ABSTRACT<br /> ACUTE POSTPARTUM PULMONARY EDEMA: TWO CASES’ REPORTS<br /> Phan Van Truc, Nguyen Thi Moc Tran, Ho Thuong Dung, Nguyen Duc Cong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 315 - 318<br /> <br /> Acute postpartum pulmonary edema is uncommon but life-threatening event. The most common risk factors<br /> include the administration of tocolytic agents, underlying cardiac disease, iatrogenic fluid overload, preclampsia and<br /> clampsia, multiple gestation and severe infection. We report two cases with acute postpartum pulmonary edema: the<br /> first is a 29 year - old female was admitted to hospital on the 6th day after cesarean delivery, presented with acute<br /> dyspnea, her past history were rheumatic valve disease with severe mitral stenosis and severe aortic stenosis. The<br /> second is a 34 years old female was admitted to hospital due to breathless after 10 days nomal varginal delivery, her<br /> past history was severe rheumatic mitral valve stenosis.<br /> Key words: acute postpartum pulmonary edema, mitral stenosis, aortic stenosis<br /> TRƯỜNG HỢP THỨ NHẤT PARA 1001<br /> Bệnh nhân vào khoa cấp cứu trong tình trạng<br /> Sản phụ 29 tuổi sống tại phường 8, quận Gò<br /> tỉnh, kích thích, khó thở nhiều, da có nhiều mồ hôi<br /> Vấp, thành phố Hồ Chí Minh, vào viện ngày<br /> lạnh, miệng khạc ra bọt hồng, mạch: 120 lần/phút;<br /> 15/12/2010 với lý do khó thở. Sản phụ được mổ<br /> huyết áp: 90/60 mmHg sau đó tụt xuống 60/40<br /> bắt con vào tuần thứ 39 của thai kỳ, hậu phẫu<br /> mmHg; SpO2: 75-80%; nhịp thở: 28-30 lần/ phút.<br /> ngày 3 bệnh nhân có biểu hiện ho khan, mệt, khó<br /> Bệnh nhân được đặt nội khí quản, bóp bóng qua<br /> thở nhẹ, được ra viện vào ngày thứ 6 sau sinh mổ,<br /> nội khí quản với oxy liều cao, thở máy xâm lấn<br /> về nhà bệnh nhân thấy mệt và khó thở ngày càng<br /> với FiO2: 100%. Bệnh nhân được điều trị với<br /> tăng đến tối gia đình đưa vào viện. Bệnh nhân có<br /> Dopamin, Dobutamin, lợi tiểu quai, kháng sinh.<br /> tiền căn hẹp khít van 2 lá hậu thấp đã nong van 2<br /> X-quang tim phổi thẳng tại giường ghi nhận tình<br /> lá qua da bằng bóng Enoue cách 5 năm, khi mang<br /> trạng ứ trệ tuần hoàn nặng cả hai phế trường<br /> thai đã phát hiện van 2 lá tái hẹp nặng, kèm hẹp<br /> (hình 1). Điện tâm đồ: nhịp xoang đều, tần số 120<br /> van động mạch chủ nặng, bệnh nhân tự ý ngưng<br /> lần/ phút, trục QRS trung gian.<br /> thuốc cách nhập viện 2 tháng, tiền sử sản khoa<br /> <br /> * Khoa Tim mạch cấp cứu can thiệp Bệnh viện Thống Nhất<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS. Phan Văn Trực ĐT: 0918737699 Email: phanvantruc1992@yahoo.com.vn<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 315<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015<br /> <br /> trong tình trạng ổn định vào ngày thứ 41, với đơn<br /> thuốc ra viện gồm có: digoxin, sintrom và<br /> furosemide, verospiron.<br /> Siêu âm tim lúc nhập viện<br /> - EF: 45%, dầy đồng tâm thất trái, van 2 lá dày,<br /> xơ hóa, hẹp van 2 lá với SM=1,4cm2, Gd: 6,9/3,2<br /> (Hình 2), IM:1/4, bộ máy dưới van dày nhiều. Van<br /> động mạch chủ 3 mảnh, dày, hẹp nặng SA=0,4-0,5<br /> cm2, Gd: 100/56, IA: ¾. IT: 2/4, PAPs = 60 mmHg<br /> Diện tích mở van 2 lá (1,4 cm2)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1- X-quang tim phổi thẳng<br /> Những ngày sau bệnh nhân có biểu hiện suy<br /> thận cấp với creatinin tăng cao nhất vào ngày thứ<br /> 4 sau nhập viện với kết quả, kèm theo có biểu<br /> hiện tăng men gan, cao nhất vào ngày thứ 4 và<br /> thứ 5 sau nhập viện, rối loạn chức năng đông máu<br /> với tỉ lệ prothrombin giảm thấp nhất vào ngày thứ Van 2 lá mở hình đầu gối, van dày, xơ hóa<br /> 2 sau nhập viện (bảng 1).<br /> Bảng 1: Các kết quả xét nghiệm<br /> Ngày 1 Ngày Ngày 4 Ngày Ngày Ngày<br /> 2 5 6- 8 9- 11<br /> Ure (mmol/l) 9,1 20,2 23,4 22,8 21,3 8,2<br /> Creatinin(µmol 121 224 276 211 170 98<br /> /l)<br /> AST (u/l) 420 3500 1679 624 128 52<br /> ALT (u/l) 150 1362 1841 1061 360 53<br /> TQ (giây) 17,4 28,6 20 13,2 Hình 2 – Hẹp van 2 lá<br /> Prothrombin( 58,5 27 45 97 TRƯỜNG HỢP THỨ HAI<br /> %)<br /> INR 1,59 2,85 1,77 1,02 Sản phụ 34 tuổi nhập viện ngày 05/6/2015 vì<br /> Từ ngày thứ 2 bệnh nhân được dùng thêm khó thở. Sản phụ sinh con thứ 2, sinh thường ở<br /> hepasel truyền tĩnh mạch, dung dịch Neprosteril tuần thứ 39, được ra viện vào ngày thứ 3 sau sinh.<br /> 7% truyền tĩnh mạch và Vitamin K1 tiêm tĩnh Cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân có mệt, khó thở<br /> mạch. Sau đó giảm liều Dopamin và ngưng. Đến nhẹ, ho khan, ho tăng khi nằm, sáng ngày nhập<br /> ngày thứ 4 sau nhập viện thì rút nội khí quản, tình viện thấy khó thở nhiều, bệnh nhân lên cơn khó<br /> trạng lâm sàng và các thông số cận lâm sàng đều thở phải ngồi, vã mồ hôi nhiều, ho khạc ra bọt<br /> cải thiện tốt. hồng nên nhập viện. PARA: 2002. Hẹp hở van 2<br /> Siêu âm tim được thưc hiện ghi nhận hẹp van lá, 3 lá hậu thấp.<br /> 2 lá và hẹp nặng van động mạch chủ (hình số 2 và Thai kỳ lần trước bệnh nhân phải nhập viện<br /> 3). vào ngày hậu sản thứ 7 vì suy tim cấp.<br /> Bệnh nhân được phẫu thuật thay van 2 lá, van Bệnh nhân nhập phòng cấp cứu trong tình<br /> động mạch chủ cơ học vào ngày thứ 29 và ra viện trạng tỉnh, tiếp xúc được, khó thở nhiều, phải<br /> <br /> <br /> 316 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ngồi, ho khạc ra ít bọt hồng; mạch: 90 lần/ phút, MVA: 0,72cm2, IM:4/4, IT: ¾, PAPs: 72 mmHg,<br /> huyết áp: 130/70 mmHg; nhiệt độ 36,60C; nhịp thở IA: 2/4, van dày (hình số 4).<br /> 26 lần/ phút. Tim nhịp nhanh đều, thổi tâm thu Bệnh nhân đã được điều trị thở BiPAP hỗ trợ,<br /> 3/6 ở mỏm, phổi nhiều ran ẩm hai phế trường. furosemide tiêm tĩnh mạch, nitroglycerin và<br /> Điện tâm đồ ghi nhận nhịp xoang đều tần số 90 dobutamin truyền qua bơm tiêm điện. Sau đó tình<br /> lần/ phút trục QRS trung gian. trạng khó thở giảm dần, ngưng BiPAP, lâm sàng<br /> Siêu âm tim: ghi nhận dãn lớn nhĩ trái, buồng ổn định và được ra viện sau 8 ngày điều trị.<br /> tim phải, EF: 63%, Van 2 lá dày, dính, hẹp khít X-quang tim phổi thẳng: ghi nhận ứ trệ tuần<br /> hoàn phổi hai bên (hình 3).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3- X-quang tim phổi thẳng Hình 4: Hẹp khít van 2 lá<br /> BÀN LUẬN -Không có bệnh lý tim mạch nào được chẩn<br /> đoán trước tháng cuối của thai kỳ.<br /> Qua thăm khám và hỏi bệnh chúng tôi ghi<br /> nhận cả hai bệnh nhân đều không có tiền căn -Có rối loạn chức năng tâm thu thất trái trên<br /> dùng thuốc chống co cơ tử cung, không truyền siêu âm tim.<br /> dịch nhiều. Không ghi nhận bệnh lý cường giáp Theo A. T. Dennis(2), sản phụ có bệnh lý van<br /> khi thăm khám và hỏi bệnh, cũng không ghi nhận tim là một trong các yếu tố nguy cơ gây phù phổi<br /> tiền sản giật hay sản giật trong quá trình mang cấp sản khoa, các yếu tố nguy cơ khác như dùng<br /> thai và chuyển dạ. Cả hai đều không ghi nhận có thuốc chống co cơ tử cung, truyền dịch quá nhiều,<br /> tăng mắc cơ sinh học tế bào cơ tim, với trường tiền sản giật và sản giật. Theo Anthony C.<br /> hợp thứ nhất CK-MB: 19 U/L, và trường hợp thứ Sciscione(4), trong tổng số 62,917 sản phụ nhập<br /> hai troponin T-hs: 20 ng/ml và CK-MB: 17 U/L. viện từ 01/01/1989 đến 01/06/1999 ghi nhận có 51<br /> Bệnh cơ tim chu sinh tương đối hiếm gặp, được ca phù phổi cấp (chiếm tỉ lệ 0,08%) trong khi<br /> chẩn đoán dựa trên 4 tiêu chuẩn: mang thai hay sau sinh, tuổi trung bình 27,6 ± 6,4,<br /> -Không tìm được rõ nguyên nhân gây phù phù phổi cấp xảy ra ở thời kỳ trước khi sinh có 24<br /> phổi ca (47%), trong khi chuyển dạ có 7 ca (14%) và sau<br /> sinh có 20 ca (39%). Trong đó nguyên nhân<br /> -Suy tim tiến triển trong thángcuối thai kỳ hay<br /> thường gặp là sử dụng thuốc chống co cơ tử cung<br /> trong vòng 5 ngày sau sinh.<br /> có 13 ca (25,5%), bị bệnh lý tim mạch 13 ca (25,5%),<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 317<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015<br /> <br /> truyền dịch nhiều 11 ca (21,5%) và tiền sản giật 9 nặng (áp lực động mạch phổi > 75% áp lực động<br /> ca (18%). mạch hệ thống), bệnh van 2 lá hay van động mạch<br /> Theo Caitlin Dunne(3), phù phổi cấp ở sản phụ chủ có giảm chức năng thất trái nặng (EF < 40%),<br /> thường đi kèm rối loạn chức năng các hệ cơ quan hẹp nặng van động mạch chủ có hay không có<br /> khác, trong số 37 ca thì có 18 ca rối loạn chức năng triệu chứng là một trong những yếu tố tổn thương<br /> đông máu, 10 ca suy thận cấp, 6 ca tăng huyết áp van gây biến chứng cao ở mẹ và thai nhi.<br /> khó kiểm soát, 5 ca ngưng tim và 2 ca phù não. KẾT LUẬN<br /> Khi mang thai có sự gia tăng 40% về khối Phù phổi cấp hậu sản tương đối hiếm gặp<br /> lượng máu và cung lượng tim. Việc tăng cung trong dân số chung, nhưng là một một cấp cứu<br /> lượng tim làm tăng lưu lượng máu qua van 2 lá. nội khoa nặng. Ở sản phụ có bệnh hẹp van hai lá,<br /> Mức độ chênh áp qua van 2 lá bị hẹp sẽ gia tăng hẹp van động mạch chủ nặng thì trong quá trình<br /> đáng kể. Nhĩ trái sẽ lớn dần kèm theo tăng áp tĩnh mang thai, chuyển dạ và sau sinh cần được theo<br /> mạch phổi và phù phổi, tiến triển dần tới tăng áp dõi sát, và có sự phối hợp giữa thầy thuốc sản<br /> động mạch phổi và quá tải thất phải, đặc biệt khoa và tim mạch để phòng ngừa và điều trị kịp<br /> trong tam cá nguyệt thứ ba, vì tại thời điểm đó thời biến chứng phù phổi cấp.<br /> gánh nặng về huyết động học thời kỳ mang thai là<br /> lớn nhất: thể tích huyết tương và nhịp tim tăng lên<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Bonow R, Carabello BA, Kanu C, et al (2006) “ACC/AHA 2006<br /> tối đa. Giai đoạn gặp nhiều nguy cơ biến chứng là guidelines for the management of patients with valvular heart<br /> khichuyển dạ, sinh con và hậu sản. Suy tim cầp có disease, Circulation; 114(5):e84-231<br /> thể được khởi phátdo sự gia tăng hồi lưu tĩnh 2. Dennis AT and Solnordal CB (2012), “Acute pulmonary oedema in<br /> pregnant women”. Anesthesia, 67; 646-659.<br /> mạch về tim, vì tĩnh mạch chủ dưới giảm áp lực 3. Dunne C, Meriano A (2009) “Case report: Acute postartum<br /> rút dịch ngoại bào trở lại tuần hoàn hệ thống pulmonary edema in a-23-year-old woman 5 days after cesarean<br /> nhiều hơn. Sau sinh tuy gánh nặng thai sản lên delivery”. CJEM; 11(2): 178-181.<br /> 4. Sciscione AC, Ivester T, Laroza M et al (2003) “Acute pulmonary<br /> tim đã qua nhưng hậu quả của gánh nặng đó làm edema in pregnancy”. Obset Gynecol; 101; 511-515.<br /> đã làm dự trữ năng lượng của tim bị kiệt quệ. Rối 5. Võ Thành Nhân (2015) “Hẹp van hai lá hậu thấp: chẩn đoán và<br /> điều trị”. Nhà xuất bản y học TPHCM: tr.215-221.<br /> loạnhuyết động trong cuộc sinh vẫn còn tồn tại<br /> nên vẫn còn khả năng gây suy tim, phù phổi ở<br /> những người mẹ đang nghỉ ngơi(5). Ngày nhận bài báo: 06/09/2015<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/09/2015<br /> Theo khuyến cáo của ACC/AHA(1) về phân<br /> loại tổn thương van tim ở thai phụ: hẹp van 2 lá có Ngày bài báo được đăng: 20/10/2015<br /> mức độ khó thở NYHA II-IV, bệnh van 2 lá hay<br /> van động mạch chủ có tăng áp động mạch phổi<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 318 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015<br />