Nhân một trường hợp áp xe gan thứ phát sau mắc xương cá

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ÁP XE GAN THỨ PHÁT<br /> SAU MẮC XƯƠNG CÁ<br /> Phạm Văn Nhân*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Dị vật đường tiêu hóa là một vấn đề cấp cứu thường gặp, hầu hết có diễn biến thuận lợi. Tuy<br /> nhiên thỉnh thoảng vẫn gặp các biến chứng xảy ra, nhất là đối với các dị vật sắc nhọn mà đặc biệt là xương cá.<br /> Các biến chứng thường gặp như là viêm loét, xuất huyết, tắc nghẽn hay thủng đường tiêu hóa. Khi dị vật đi<br /> xuyên thành ống tiêu hóa nó thường gây nên các ổ áp-xe cạnh vị trí bị thủng. Áp-xe gan có thể hình thành do các<br /> ổ áp-xe có kèm dị vật này vỡ trực tiếp vào gan hoặc do vi trùng từ các ổ áp-xe trong ổ bụng đến gan theo đường<br /> tĩnh mạch cửa. Trong trường hợp rất hiếm hoi này, ổ áp-xe gan trái được hình thành với một xương cá nằm bên<br /> trong ổ áp-xe sau khi nó di chuyển ra khỏi dạ dày đến gan, mà không ghi nhận được bất cứ thương tổn nào của<br /> đường tiêu hóa hay áp-xe trong khoang bụng qua thăm khám lâm sàng, nội soi dạ dày, siêu âm, CTscan, ngoài ổ<br /> áp-xe gan có kèm dị vật xương cá.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Báo cáo một ca lâm sàng áp-xe gan thứ phát sau mắc xương cá.<br /> Đối tượng và phương pháp: một bệnh nhân (BN)nữ 83 tuổi được chẩn đoán xác định nhờ CTscan, điều<br /> trị lấy xương cá và dẫn lưu mủ ổ áp-xe gan qua một vết rạch nhỏ xuyên gan qua da.<br /> Kết quả: Áp-xe gan có thể được hình thành thứ phát từ một dị vật đường tiêu hóa mà BN có thể không còn<br /> nhớ khi nào và bằng cách nào họ đã nuốt vào. BN có thể không có các biến chứng tạo ra trên đường đi của dị vật<br /> ngoại trừ thương tổn cuối cùng ở gan. Chẩn đoán xác định nhờ siêu âm hoặc CTscan. Điều trị hiệu quả bằng<br /> thủ thuật ngoại khoa đơn giản và kháng sinh.<br /> Kết luận: Áp-xe gan thứ phát sau khi dị vật nuốt phải đi xuyên thành đường tiêu hóa đến cư trú ở gan và<br /> gây áp-xe là vô cùng hiếm gặp. Cần cảnh giác với các tình huống lâm sàng này để sớm chẩn đoán xác định và<br /> điều trị hiệu quả.<br /> Từ khóa: áp-xe gan, dị vật, xương cá.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SECONDARY LIVER ABSCESS DUE TO A INGESTED FISH BONE MIGRATION - A CASE REPORT<br /> Pham Van Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 25 - 28<br /> Introduction: Foreign body ingestion is a common problem in the emergency department. Most cases have<br /> uneventful outcome. But occasionally it can cause complications when foreign bodies are usually sharp metallic<br /> objects, especially that of fish bone. The complications are usually ulcers, bleeding, obstruction and perforation of<br /> the gastrointestinal tract. The foreign bodies could perforate the bowel wall leading to the formation of abscesses<br /> near by holes or peritonitis. Liver abscesses can arise from the primary abscesses ruptured into the liver. Portal<br /> hepatic absceses arise from intra-abdominal infectious sources. In this case report, it is a very rare liver abscess<br /> secondary to a ingested fish bone migration. The patient had only a unique abscess in the left lobe of the liver<br /> without another complication in one’s abdomen.<br /> Objective: Describing a rare case: liver abscess secondary to a fish bone ingestion.<br /> * Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: Phạm Văn Nhân ĐT: 0903630352<br /> <br /> Email: nhanvp@yahoo.com<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012<br /> <br /> 25<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Material and methods: A 83-year-old female patient with ingested fish bone liver abscess was detected by<br /> CTscans, and was treated with drainage of abscess and retrieval of fish bone by percutaneous transhepatic<br /> approach.<br /> Outcome: Liver abscess can arise secondary from ingested foreign bodies nevertheless patient could not<br /> recall any incident of foreign body ingestion.The patient can have only a unique hepatic abscess without another<br /> complication in one’s abdominal cavity. Accurate diagnosis is made by CTscans or ultrasound. The patient was<br /> treated simply by surgical operation and antibiotic.<br /> Conclusion: It is very rare for an ingested fish bone to lodge in the liver and present as a unique liver<br /> abscess. It highlights the importance of maintaining a high level of clinical acumen in managing this foreign body<br /> ingestion.<br /> Key words: liver abscess, ingested foreign body, fish bone.<br /> gây nên bất cứ một biến chứng nào khác trên<br /> ĐẠI CƯƠNG<br /> đường đi của nó.<br /> Dị vật đường tiêu hóa (TH) là bệnh<br /> BỆNH ÁN<br /> thường gặp. Phần lớn các dị vật đường TH<br /> theo phân ra ngoài, tuy nhiên vẫn có những<br /> Hành chính: BN Phan Thị O, 82t, nữ; địa chỉ:<br /> trường hợp dị vật gây ra biến chứng nguy<br /> Tỉnh lộ 10, Bình Trị Đông, Bình Tân, TPHCM.<br /> hiểm trên đường đi như: viêm loét, xuất<br /> Nhập viện ngày 25/7/2009.<br /> huyết, tắc nghẽn ống TH, hay đâm thủng<br /> Lí do nhập viện: đau thượng vị kèm sốt<br /> thành ống TH gây ra các nhiễm trùng nghiêm<br /> Bệnh sử: Khởi bệnh cách nhập viện 1 tuần<br /> trọng như: áp xe trung thất, viêm phúc<br /> với<br /> sốt,<br /> đau thượng vị, ăn uống kém, suy sụp đã<br /> mạc…(3,4). Khi đi xuyên thành ống TH ra<br /> điều trị thuốc không đỡ nên nhập viện. Không<br /> ngoài, dị vật còn có thể gây thương tổn các<br /> có tiền sử gì đặc biệt.<br /> tạng lân cận như khí phế quản, động mạch<br /> Lâm sàng<br /> chủ, bàng quang, âm đạo, và có thể gây nên<br /> cả áp-xe gan(4,2).<br /> Toàn trạng già yếu, niêm nhạt, không phù,<br /> <br /> Theo kinh điển thì áp-xe gan do 2 nhóm<br /> tác nhân<br /> Áp-xe gan amibe, và áp-xe gan sinh mủ<br /> (pyogenic abscess) bởi các tác nhân như vi<br /> khuẩn gram âm, gram dương, kỵ khí, vi sinh<br /> vật, nấm và ký sinh trùng, hoặc có khi không<br /> tìm thấy vi trùng (7%)(1,5).<br /> Các tác nhân gây nên áp-xe gan xâm nhập<br /> vào gan theo các con đường như: tĩnh mạch cửa,<br /> động mạch gan, đường mật, do chấn thương<br /> hay phẫu thuật, xâm nhập trực tiếp như thủng<br /> bít dạ dày vào gan, viêm túi mật hoại tử …, hoặc<br /> có khi không tìm thấy đường xâm nhập(1,5).<br /> Trong một tình huống hiếm gặp này, chúng tôi<br /> xin báo cáo một ca lâm sàng áp-xe gan thứ phát<br /> sau khi BN nuốt phải xương cá. Dị vật này đi<br /> xuyên qua dạ dày vào cư trú trong gan trái và<br /> gây nên một ổ áp-xe độc nhất ở đây, mà không<br /> <br /> 26<br /> <br /> vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn, mạch:<br /> 100 lần/phút; nhiệt độ: 38,5oC; huyết áp:<br /> 110/70mmHg.<br /> Ăn uống kém, bụng mềm, gan trái to dưới<br /> ức 5cm, ấn vùng thượng vị đau chói, rung gan<br /> (+), Murphy (-).<br /> Tim phổi bình thường.<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> Huyết đồ: hồng cầu: 2700000 con/ml; Hb<br /> 7,7g%; bạch cầu: 16.300 con/ ml; bạch cầu trung<br /> tính: 87%.<br /> Chức năng gan, thận, đông máu, dấu ấn ung<br /> thư đều bình thường.<br /> Siêu âm: theo dõi áp-xe gan trái, kích thước<br /> 48 X 42 mm.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> CTscan: áp-xe gan trái kích thước 5cm nằm<br /> sát thành bụng, có dị vật trong ổ áp-xe dài<br /> 35mm nghi do mắc xương cá.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BN được siêu âm hướng dẫn định vị vị trí<br /> dị vật trong gan qua thành bụng, sau đó chụp<br /> CTscan kiểm tra sau định vị, chuyển phòng mổ<br /> lấy dị vật.<br /> Tại phòng mổ BN được gây tê tại chỗ, rạch<br /> da theo hướng dẫn định vị dài 2,5cm qua da,<br /> cân cơ thành bụng, phúc mạc và thành ổ áp-xe<br /> gan thùy trái sát thành bụng, lấy dị vật trong ổ<br /> áp-xe, hút mủ, đặt dẫn lưu trực tiếp vào ổ áp xe.<br /> Dị vật là một xương cá dài 35mm một đầu nhọn<br /> một đầu tù. Thời gian mổ chỉ 15 phút.<br /> Sau mổ BN hồi phục nhanh chóng, xuất viện<br /> sau 5 ngày.<br /> Khám lâm sàng và siêu âm kiểm tra: 2 tuần<br /> sau mổ thấy không còn ổ áp-xe, chỉ còn sẹo tại<br /> chỗ áp-xe gan trái. BN hồi phục hoàn toàn, vết<br /> mổ lành tốt. Tái khám sau 6 tháng, 1 năm sau<br /> không ghi nhận dấu hiệu bất thường nào trên<br /> lâm sàng cũng như chẩn đoán hình ảnh ở gan, ổ<br /> bụng và ống tiêu hóa.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Hình ảnh ổ áp xe gan (T) với dị vật xương cá nằm<br /> bên trong được định vị bằng 2 kim xuyên qua thành<br /> bụng trước mổ.<br /> Nội soi dạ dày tá tràng không phát hiện dấu<br /> bệnh lý.<br /> Chụp x-quang bụng đứng không sửa soạn<br /> không phát hiện được dấu dị vật.<br /> <br /> Chẩn đoán<br /> Áp-xe gan trái nghi do dị vật mắc xương cá.<br /> <br /> Điều trị ban đầu<br /> Chọc hút mủ ổ áp-xe gan dưới hướng dẫn<br /> siêu âm ra được 40ml mủ trắng đục, cấy vi trùng<br /> không mọc, điều trị kháng sinh Cephalosporin<br /> thế hệ 3 theo kinh nghiệm, truyền máu và điều<br /> trị nâng đỡ.<br /> <br /> Diễn tiến<br /> BN khỏe hơn, giảm sốt, ăn được ít, nhưng<br /> sau 5 ngày chọc hút và điều trị, siêu âm kiểm tra<br /> thì ổ áp-xe xuất hiện lại gần như cũ kèm dị vật<br /> bên trong. xét nghiệm kháng huyết thanh amibe<br /> (-), cấy mủ (-).<br /> <br /> Áp-xe gan thứ phát sau mắc dị vật xương cá<br /> là biến chứng cực kỳ hiếm gặp(4), ổ áp-xe gan có<br /> thể hình thành ở thùy trái gần dạ dày như<br /> trường hợp này, hay ở thùy phải gần tá tràng.<br /> BN có thể không còn nhớ vào thời điểm nào và<br /> bằng cách nào họ đã nuốt phải dị vật, đặc biệt là<br /> BN lớn tuổi, lú lẫn hay mắc bệnh tâm thần(4,2).<br /> Mặt khác áp-xe gan do nguyên nhân dị vật<br /> đường tiêu hóa thường không được nói đến(1,5);<br /> do đó rất khó chẩn đoán sớm trong thực hành<br /> lâm sàng mà thường bị lãng quên, và hầu hết<br /> được chẩn đoán xác định một cách tình cờ khi<br /> BN được siêu âm hay chụp CTscan. Ở BN này<br /> siêu âm lần đầu chưa phát hiện ra dị vật xương<br /> cá có lẽ là do thiếu cẩn thận và mất cảnh giác với<br /> tình huống hiếm gặp này, nhưng khi siêu âm<br /> lần hai thì xác định rất cụ thể.<br /> Thông thường dị vật xương cá sau khi nuốt<br /> phải theo phân ra ngoài hoặc gây nên các biến<br /> chứng trên ống tiêu hóa(3), hiếm hơn là gây<br /> thủng bít dạ dày tá tràng vào gan tạo nên ổ ápxe gan với sự hiện diện của xương cá tại chỗ<br /> thủng ống tiêu hóa(4). Trong trường hợp ca lâm<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012<br /> <br /> 27<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> sàng này điều đặc biệt ở chỗ ổ áp-xe gan thùy<br /> trái với dị vật xương cá bên trong được ghi nhận<br /> một cách đơn độc mà không thấy thương tổn<br /> nào khác trên thành ống tiêu hóa hay cạnh ống<br /> tiêu hóa qua khám lâm sàng, siêu âm, CTscan và<br /> nội soi tiêu hóa. Tình huống này tương tự như<br /> trường hợp áp-xe gan thứ phát sau khi một cây<br /> kim may bị gãy được một BN vô tình nuốt vào<br /> rồi di chuyển đến gan gây nên ổ áp-xe gan độc<br /> nhất ở thùy phải do tác giả Chintamani mô tả(2).<br /> Tuy nhiên điều khác biệt ở ca lâm sàng này là dị<br /> vật xương cá không đủ sắc nhọn, cứng và nhỏ<br /> nhắn như một mảnh kim may để dể dàng đi<br /> xuyên thành ống tiêu hóa vào gan.<br /> Vai trò của chẩn đoán hình ảnh mà đặc<br /> biệt là CTscan là rất quan trọng. CTscan giúp<br /> chẩn đoán xác định ổ áp-xe gan, dị vật tiêu<br /> hóa với các đặc tính của nó như vị trí và mối<br /> tương quan giữa dị vật và ổ áp-xe, hình dáng<br /> và kích thước của dị vật, và đặc biệt là đo<br /> được độ cản quang của dị vật để từ đó có thể<br /> dự đoán được bản chất của dị vật. Trong<br /> trường hợp này chúng tôi cũng đã chẩn đoán<br /> được nguyên nhân áp-xe gan là sau mắc<br /> xương cá trước mổ. Chẩn đoán hình ảnh còn<br /> giúp xác định thương tổn áp-xe gan do dị vật<br /> là duy nhất hay có kèm theo thương tổn nào<br /> khác ở cạnh thành ống tiêu hóa hay trong ổ<br /> bụng mà do dị vật tiêu hóa gây ra khi đâm<br /> thủng thành ống tiêu hóa chui ra ngoài đến<br /> cư trú ở gan.<br /> Trong điều trị ngoại khoa ổ áp-xe gan do dị<br /> vật tiêu hóa, các tác giả trước đây thường chọn<br /> đường mổ vào ổ bụng, vừa để dẫn lưu mủ, lấy<br /> dị vật, vừa để giải quyết thương tổn trên thành<br /> ống tiêu hóa hay cạnh ống tiêu hóa, hoặc để<br /> <br /> 28<br /> <br /> thám sát con đường di chuyển của dị vật từ ống<br /> tiêu hóa vào gan, mà có khi chỉ còn thấy các mô<br /> xơ và dây dính nối liền từ dạ dày tá tràng đến<br /> gan, nơi mà trước đó dị vật đi qua(4,2). Trong<br /> trường hợp này chúng tôi chỉ thực hiện một vết<br /> mổ nhỏ ở thượng vị xuyên gan qua da vào ổ ápxe gan trái để dẫn lưu mủ và lấy dị vật với<br /> phương pháp vô cảm là gây tê tại chỗ, mà<br /> không thực hiện một cuộc mổ lớn vào ổ bụng để<br /> thám sát vì cho rằng không cần thiết và càng<br /> không nên ở một BN lớn tuổi suy kiệt khi đã<br /> được chẩn đoán chỉ có một ổ áp-xe gan đơn độc<br /> có kèm dị vật bên trong nằm sát thành bụng. Kết<br /> quả điều trị càng được củng cố hơn khi BN<br /> được phục hồi hoàn toàn sau một thời gian dài<br /> theo dõi sau phẫu thuật.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Thương tổn áp-xe gan đơn độc do dị vật<br /> xương cá sau khi vô tình nuốt phải di chuyển<br /> đến gan là vô cùng hiếm gặp, cần cảnh giác<br /> trong thực hành lâm sàng và nhờ đến chẩn<br /> đoán hình ảnh để xác định. Khi đó việc điều<br /> trị trở nên đơn giản và mang lại kết quả rất tốt<br /> cho bệnh nhân.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> Barnes SA., Lillemoe KD. (1997). Liver abscess and hydatid cyst<br /> disease. In: Zinner MJ. Maingot’s Abdominal Operations, Vol 2, 1o<br /> th edition, pp1513-1534. Appleton & Lange, Stamfort.<br /> Chintamani et al. (2003). Liver abscess secondary to a broken<br /> needle migration. A case report. BMC Surgery 2003 (3-8).<br /> Evers BM (2001). Small bowel. In: Townsend. Sabiston Textbook of<br /> Surgery, Vol 2, 16th edition, pp 873-914. W.B. Saunders company,<br /> Philadenphia.<br /> Fan KL (2002). Liver abscess caused by a fish bone. Hong Cong<br /> Journal of Emergency Medicine, Vol 9, (162-164).<br /> Meyers WC, Kim RD (2001). Pyogenic and amebic liver abscess, In:<br /> Townsend. Sabiston textbook of surgery, Vol 2, 16th edition, pp<br /> 1044-1059. W.B. Saunders company, Philadenphia.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012<br /> <br />