Nhân một trường hợp sán lá gan lớn ký sinh tại phổi gây chẩn đoán nhầm với ung thư

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SÁN LÁ GAN LỚN KÝ SINH TẠI PHỔI<br /> GÂY CHẨN ĐOÁN NHẦM VỚI UNG THƯ<br /> Nguyễn Văn Đề*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Bệnh ký sinh trùng có thể gây nên các khối u gây chẩn đoán nhầm với ung thư, trong đó có sán lá gan lớn.<br /> Mục tiêu: Thông báo ca bệnh nhiễm sán lá gan lớn bị chẩn đoán nhầm với K phổi.<br /> Phương pháp: Mô tả và phân tích bệnh án.<br /> Kết quả: Bệnh nhân nam giới 36 tuổi ở huyện Chương Mỹ, Hà Nội vào bệnh viện Hà nội tháng 10/2012 có<br /> triệu chứng ho ra máu từng đợt, chụp phổi có u ở thùy dưới phổi phải, hạch rốn phổi to và được chẩn đoán là<br /> ung thư phổi mặc dầu có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh ký sinh trùng (bạch cầu ái toan tăng cao). Mổ cắt thùy<br /> phổi có khối u, hạch phổi và một phần màng tim. Sau khi phẫu thuật, phân tích khối u cho thấy không phải ung<br /> thư mà là do sán lá gan lớn gây nên.<br /> Kết luận: Bệnh sán lá gan lớn ký sinh ở phổi có thể gây chẩn đoán nhầm với ung thư phổi.<br /> Từ khóa: Ung thư, ký sinh trùng, bạch cầu ái toan, Fasciola<br /> <br /> ABSTRACT<br /> A CASE STUDY OF LUNG FASCIOLIASIS FOR MISDIAGNOSIS AS CANCER<br /> Nguyen Van De* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 130 - 134<br /> Parasitic diseases, including fascioliasis caused the tumor for misdiagnosis as cancer.<br /> Objectives: To report case study for misdiagnosis between fascioliasis and lung cancer.<br /> Methods: Describe and analysis a case-record.<br /> Results: A 36-year-old man residing in a village of Chuong My district, Hanoi City, visited the Hanoi<br /> Hospital in October 2012. He have uncontinuos hemoptysis, have lung tumor in lower lobe by X-ray and CT<br /> scanner and big lung gland. This case was misdiagnosis as lung cancer, despite have been the symptoms<br /> suspected fascioliasis (as eosinophilia).Operation for cutting a lower lobe of lung. Analysis for tumor after<br /> operation showed that no cancer and caused by Fasciola<br /> Conclusions: The lung fascioliasis cans misdiagnosis as lung cancer.<br /> Key words: Cancer, Parasite, Eosinophil, Fasciola.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Con người bị bệnh do nhiều nguyên nhân<br /> gây nên. Mỗi nguyên nhân gây bệnh có những<br /> triệu chứng lâm sàng/cận lâm sàng nhất định và<br /> mỗi triệu chứng/hình ảnh có thể do nhiều<br /> nguyên nhân gây nên, trong đó có ký sinh<br /> trùng. Có những bệnh với triệu chứng lâm sàng<br /> rất đặc hiệu nhưng cũng có nhiều bệnh lâm<br /> sàng không đặc hiệu, thậm chí còn không biểu<br /> <br /> hiện lâm sàng. Việt Nam là nước nhiệt đới, có<br /> đủ các điều kiện để bệnh ký sinh trùng lưu hành<br /> rộng khắp cả nước và gây ảnh hưởng lớn đến<br /> sức khoẻ cộng đồng, đặc biệt gây ra những triệu<br /> chứng hay hình ảnh tổn thương do ký sinh<br /> trùng rất đa dạng. Do vậy, trên thực tiễn lâm<br /> sàng, kể cả chẩn đoán hình ảnh nhiều trường<br /> hợp chẩn đoán nhầm, thậm chí có trường hợp<br /> đến khi xuất viện vẫn chưa tìm được nguyên<br /> nhân gây bệnh hoặc có trường hợp phẫu thuật<br /> <br /> * Đại học Y Hà Nội<br /> Tác giả liên lạc: PGS TS. Nguyễn Văn Đề, ĐT: 0912377281, Email: ngvdeyhn@gmail.com<br /> <br /> 130<br /> <br /> Chuyên Đề Ký Sinh Trùng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> không cần thiết(8). Chính vì thế, chúng tôi muốn<br /> chia sẻ một số thông tin cần thiết nhân một bệnh<br /> nhân bị sán lá gan lớn ký sinh ở phổi đã chẩn<br /> đoán nhầm với u phổi để nhằm giảm thiểu chẩn<br /> đoán nhầm trong lâm sàng có liên quan đến<br /> bệnh ký sinh trùng.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Phân tích bệnh án: lâm sàng, cận lâm sàng<br /> Xác định các yếu tố gây chẩn đoán nhầm<br /> ung thư<br /> Xác định các yếu tố trong chẩn đoán sán lá<br /> gan lớn<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Giới thiệu bệnh án<br /> Bệnh nhân nam giới Trần Văn T. 36 tuổi, địa<br /> chỉ xã Trần Phú, huyện Chương Mỹ, Hà Nội,<br /> công nhân công ty xi măng. Vào Bệnh viện Hà<br /> Nội 8/10/2012 với lý do ho ra máu, diễn biến<br /> từng đợt suốt 2 tháng và mức độ tăng dần, gầy<br /> sút.<br /> <br /> Diễn biến lâm sàng<br /> Lúc đầu ho từng đợt, ngứa họng, cảm giác<br /> tanh họng và khạc nhổ đờm lẫn máu màu đỏ, số<br /> lượng ít, ho như vậy từng đợt trong tháng,<br /> không đau rát, không sốt, kém ăn, gầy sút (1 kg).<br /> Khám toàn thân<br /> Không sốt, tỉnh táo, huyết áp 110/70, mạch<br /> đều 81 lần/phút, cân nặng 57 kg.<br /> Cận lâm sàng<br /> + Xét nghiệm huyết học:<br /> Xét nghiệm lần 1: Hồng cầu 4,9T/L (bình<br /> thường 4,0-5,8T/L), Hb 138 G/L (bình thường<br /> 125-160G/L), Hematocrit 40% (bình thường 4047%), thể tích trung bình hồng cầu 81,1fL (bình<br /> thường 85-95 fL); số lượng bạch cầu 16,09 G/L<br /> (bình thường 4,0-10 G/L), bạch cầu trung tính<br /> 46,6% (bình thường 50-75%), bạch cầu Lympho<br /> 9,5% (bình thường 20-45%), bạch cầu Mono 3,0%<br /> (bình thường 1,0-6,0%), bạch cầu ưa Acid 39,5%<br /> (bình thường 1,0-4,0%), bạch cầu ưa Basơ 0,1%<br /> (bình thường 0-2%), số lượng tiểu cầu 149 G/L<br /> <br /> Chuyên Đề Ký Sinh Trùng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (bình thường 150-450).<br /> Xét nghiệm lần 2: Hồng cầu 5,65T/L (bình<br /> thường 4,0-5,8T/L), Hb 168 G/L (bình thường<br /> 125-160G/L), Hematocrit 47% (bình thường 4047%), thể tích trung bình hồng cầu 83,2fL (bình<br /> thường 85-95 fL); số lượng bạch cầu 16,18 G/L<br /> (bình thường 4,0-10 G/L), bạch cầu trung tính<br /> 37,4% (bình thường 50-75%), bạch cầu Lympho<br /> 11,9% (bình thường 20-45%), bạch cầu Mono<br /> 3,2% (bình thường 1,0-6,0%), bạch cầu ưa Acid<br /> 45,4% (bình thường 1,0-4,0%), bạch cầu ưa Basơ<br /> 0,2% (bình thường 0-2%), số lượng tiểu cầu 192<br /> G/L (bình thường 150-450).<br /> + Xét nghiệm sinh hóa:<br /> CRP hs 10,82 mg/dl (bình thường ≤ 0,5), ion<br /> Na 137 mmol/l (bình thường 135-145), ion Kali<br /> 3,89 mmol/l (bình thường 3,5-5), ion Clo 100,5<br /> mmol/l (bình thường 98-106), Calci 2,16 mmol/l<br /> (bình thường 2,15-2,6).<br /> + Xét nghiệm khác: Siêu âm gan có 2 nốt<br /> tăng âm không bóng cản, đường kính 9 mm,<br /> nghĩ đến u máu. Hình ảnh CT có u phổi phải và<br /> hạch rốn phổi sưng.<br /> <br /> Hội chẩn phẫu thuật<br /> Bệnh nhân đã được điều và theo dõi 2 ngày<br /> (8/10 đến 9/10/2012) với có u thùy dưới phổi<br /> phải, chẩn đoán theo dõi K phổi. Kết luận sau<br /> hội chẩn là K phổi, chỉ định mổ cắt thùy phổi.<br /> Kết quả phẫu thuật<br /> Phẫu thuật cắt bỏ thùy dưới phổi phải,<br /> nạo vét hạch và cắt bỏ một phần màng tim.<br /> Màng phổi không dính, không có dịch, thùy<br /> phổi trên, giữa mềm mại, không có u, thùy<br /> dưới có u đường kính 3 x 4 cm, rắn chắc,<br /> không xâm lấn lá tạng.<br /> Xử lý tổn thương sau phẫu thuật<br /> + Sinh thiết hạch: 3 sinh thiết 0,5 mm màu<br /> nâu, cắt mảnh nhuộm HE, PAS, Gieson, kết quả<br /> cho thấy các mảnh cắt mô hạch với cấu trúc các<br /> nang Lympho quá sản, phát triển vào vùng tuỷ<br /> và vùng tủy tăng sinh mô bào xoang, không<br /> thấy tế bào ác tính. Kết luận: hạch quá sản phản<br /> ứng.<br /> <br /> 131<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> + Làm tiêu bản khối u: mô phổi có nang hoại<br /> tử đông kèm vách xơ dày rõ với phản ứng mô<br /> hạt dị vật, có nhiều bạch cầu ái toan, một số tế<br /> bào khổng lồ, trong nang có cấu trúc của sán lá<br /> gan lớn cắt ngang (hình 1), trong mạch máu có<br /> huyết khối, mô phổi xung quanh có hiện tượng<br /> viêm long không đặc hiệu phần lớn là mô liên<br /> kết và không có tế bào u.<br /> + Kiểm tra huyết thanh chẩn đoán: ELISA<br /> dương tính (hiệu giá 1/3200) với kháng nguyên<br /> sán lá gan lớn.<br /> <br /> Hình 1: Tiêu bản cắt mảnh qua u phổi có hình ảnh<br /> sán lá gan lớn<br /> <br /> Những yếu tố gây chẩn đoán nhầm ung<br /> thư<br /> Trên bệnh nhân có ho ra máu từng đợt, chụp<br /> phổi có khối u ở phổi và có hạch rốn phổi sưng<br /> to.<br /> <br /> Những yếu tố là triệu chứng của bệnh sán<br /> lá gan lớn<br /> Có tổn thương gan, có bạch cầu ái toan tăng<br /> cao và đặc biệt có ELISA dương tính cao (hiệu<br /> giá 1/3200) với kháng nguyên sán lá gan lớn.<br /> <br /> Những vấn đề khác<br /> Do bỏ sót những dấu hiệu nghi ngờ bệnh ký<br /> sinh trùng nên không kiểm tra nguyên nhân này<br /> trước khi quyết định phẫu thuật.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Những tổn thương “dạng u” do ký sinh<br /> trùng gây nên<br /> <br /> 132<br /> <br /> Khối u là tổ chức tế bào phát triển quá mức<br /> bình thường tạo nên. Trên nguyên tắc chung,<br /> mọi tế bào của cơ thể đều có thể phát triển thành<br /> khối u (sinh u). Khối u được chia thành 2 nhóm<br /> chính là u lành tính và u ác tính (ung thư). Các<br /> khối u lành tính thường tồn tại hoà bình với cơ<br /> thể, trừ trường hợp quá to gây chèn ép hoặc bị<br /> viêm nhiễm hoặc u nội tiết gây rối loạn chức<br /> năng. Các u ác tính đều gây nguy hiểm với sức<br /> khoẻ với mức độ khác nhau tuỳ thuộc từng loại<br /> tế bào và từng loại tổ chức, phủ tạng. Khối u được tạo ra hết sức đa dạng cả về vị trí, tính chất<br /> nguy hiểm, nguyên nhân và bệnh sinh. Các khối<br /> u có thể gặp ở mọi cơ quan và tổ chức của cơ<br /> thể, chính vì vậy mà bệnh nhân bị u không chỉ<br /> có ở bệnh viện u bướu mà ở tất cả các bệnh viện<br /> từ đa khoa đến chuyên sâu. Đó là chưa kể<br /> những người chung sống hoà bình với khối u<br /> lành tính suốt đời không đến bệnh viện. Các tác<br /> nhân gây khối u bao gồm đột biến gen nguyên<br /> phát /thứ phát, loạn sản tế bào tại chỗ, viêm<br /> nhiễm /xơ hoá dẫn đến sinh u, các tuyến nội tiết<br /> tăng sinh phì đại do thiếu hocmon, các tác nhân<br /> ngoại lai như vius, vi trùng, ký sinh trùng, hoá<br /> chất độc hại (do nhiễm vô tình từ môi trường<br /> hay cố ý như thuốc lá, rượu...). Trong vô vàn<br /> nguyên nhân sinh u như vậy, có nguyên nhân<br /> do ký sinh trùng. Ví dụ các u dưới da do ấu<br /> trùng giun sán, khối u trong phủ tạng như gan,<br /> phổi phúc mạc, não, tinh hoàn, buồng trứng...<br /> đều có thể do ký sinh trùng gây nên. Những<br /> khối u ác tính trong gan, đặc biệt là ung thư<br /> đường mật cholangiocarcinoma có vai trò của<br /> ký sinh trùng ký sinh tại gan, nhất là sán lá gan.<br /> Khối u do ký sinh trùng hầu như không tự khỏi<br /> mà cần có can thiệp đúng tuỳ từng loài ký sinh<br /> trùng(2). Bản thân ký sinh trùng sinh u không<br /> những là tác nhân gây ung thư như sán lá gan<br /> mà khối u đã làm cho các nhà lâm sàng chẩn<br /> đoán nhầm với u ác tính và xử lý như một ung<br /> thư (phẫu thuật cắt bỏ, tiêm/truyền hoá chất,<br /> chạy tia xạ...) dẫn đến hậu quả không tốt cho<br /> bệnh nhân, nhất là suy sụp tinh thần bệnh nhân.<br /> Các loài ký sinh trùng thường gây u như sán lá<br /> gan, sán lá phổi, ấu trùng sán lợn, giun đũa chó,<br /> <br /> Chuyên Đề Ký Sinh Trùng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> giun đầu gai v.v…Để tránh nhầm lẫn đáng tiếc<br /> xẩy ra, chúng ta cần xem xét vị trí các khối u,<br /> đặc điểm của từng khối u và các biểu hiện lâm<br /> sàng/cận lâm sàng kèm theo để xác định có phải<br /> khối u do ký sinh trùng hay không(8).<br /> <br /> Tổn thương do sán lá gan lớn gây chẩn<br /> đoán nhầm với u<br /> Khi sán lá gan lớn Fasciola ký sinh trong gan<br /> gây nên tổn thương dạng khối u nhưng có âm<br /> hỗn hợp trên siêu âm, đặc biệt có ELISA dương<br /> tính với kháng nguyên sán lá gan lớn và có bạch<br /> cầu ái toan tăng cao trong máu (bệnh này lưu<br /> hành trên toàn quốc với trên 20.000 bệnh nhân ở<br /> ít nhất 52 tỉnh)(6). Điều đáng lưu ý là sán lá gan<br /> lớn ngoài ký sinh ở gan, còn bất thường sán non<br /> có thể di chuyển và ký sinh trong cơ bắp, phúc<br /> mạc, đại tràng, khớp gối, tuyến vú, dưới da, tim,<br /> phổi, màng phổi, ổ mắt, thành bụng, ruột thừa,<br /> tuỵ, lách, hạch bẹn, hạch cổ, mào tinh hoàn<br /> ...gây nên những khối u nơi ký sinh rất khó chẩn<br /> đoán(1). Trong nghiên cứu này là sán lá gan lớn<br /> ký sinh ở phổi, ở Việt nam đã gặp sán lá gan lớn<br /> ký sinh ở dưới da ngực, tuyến vú, bắp chân và<br /> khớp gối(7).<br /> <br /> Những vấn đề cần lưu ý trong lâm sàng để<br /> tránh chẩn đoán nhầm bệnh ký sinh trùng<br /> với bệnh khác<br /> Khối u dưới da hay ở các phủ tạng do ấu<br /> trùng giun đũa chó Toxocara hay giun<br /> Gnathostoma gây nên sẽ có ELISA dương tính với<br /> kháng nguyên tương ứng (đã có hàng nghìn<br /> bệnh nhân rải rác trên toàn quốc), đặc biệt vị trí<br /> ký sinh là bất kỳ trên cơ thể nên dễ nhầm với<br /> nhiều bệnh khác.<br /> Đôi khi bệnh sán lá gan nhỏ<br /> Clonorchis/Opisthorchis gây nhiều khối u rải rác<br /> trong gan như các khối u di căn (đã gặp ở Bệnh<br /> viện 108), đó là các ổ sán trong đường mật của<br /> gan được quan sát trên siêu âm. Trong trường<br /> hợp này cần xét nghiệm phân tìm trứng sán hay<br /> làm phản ứng huyết thanh ELISA. Những<br /> trường hợp đã biến chứng u đường mật<br /> cholangiocarcinoma thì xử trí khó khăn hơn (đã<br /> <br /> Chuyên Đề Ký Sinh Trùng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> gặp nhiều ở Bệnh viện Việt Đức). Bệnh sán lá<br /> gan nhỏ phân bố ở ít nhất 24 tỉnh, có địa<br /> phương tỷ lệ nhiễm tới 37,3-40,1%, có bệnh nhân<br /> nhiễm tới 1.270 sán(4,7).<br /> Khối u do sán lá phổi, trên hình ảnh Xquang<br /> phổi do sán lá phổi Paragonimus, nhiều khi<br /> nhầm ổ sán với u phổi hay lao phổi (đã gặp ở<br /> Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương và các<br /> tỉnh, có bệnh nhân nữ 13 tuổi, 2003 ở Đà BắcHòa Bình vào Bệnh viện chẩn đoán u phổi, chỉ<br /> định mổ cắt lá phổi có u, nhưng khi xác định<br /> sán lá phổi và điều trị 2 ngày khỏi và khối u<br /> biến mất. Năm 2008, bệnh nhân sán lá phổi 8<br /> tuổi ở Tuyên Quang cũng chẩn đoán nhầm u<br /> phổi và mổ cắt thùy phổi, trong khối u có 2 sán<br /> lá phổi (nếu chẩn đoán đúng không cần mổ).<br /> Bệnh sán lá phổi phân bố tại ít nhất 10 tỉnh miền<br /> núi phía Bắc, có nơi 15% (Sơn La)(3). Cần xét<br /> nghiệm đờm nhiều lần để tìm trứng sán hay làm<br /> phản ứng huyết thanh ELISA.<br /> Khối u do bệnh ấu trùng sán lợn<br /> cysticercosis gây các u dưới da dễ nhầm với<br /> bệnh da liễu, cần sinh thiết tìm đầu sán trong u;<br /> ấu trùng sán lợn ở não gây động kinh, co giật,<br /> liệt...nhầm với u não, cần chụp CT não và làm<br /> ELISA để xác định; bệnh ấu trùng sán lợn ở mắt<br /> gây nhầm với một số bệnh ở mắt. Bệnh ấu trùng<br /> sán lợn phân bố rải rác ở ít nhất 50 tỉnh, có nơi<br /> tỷ lệ nhiễm 7,2% (như ở Bắc Ninh)(5).<br /> Ngoài ra có một số ký sinh trùng hiếm gặp<br /> khác gây u và sinh u như ấu trùng sán nhái,<br /> giun chỉ tổ chức(6).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Bệnh nhân nam giới 36 tuổi có ho ra máu, có<br /> u ở thùy dưới phổi phải, hạch to và được chẩn<br /> đoán là ung thư phổi. Mổ cắt khối u, hạch phổi<br /> và một phần màng tim. Sau khi phẫu thuật,<br /> phân tích khối u cho thấy không phải ung thư<br /> mà là do sán lá gan lớn gây nên. Như vậy là sán<br /> lá gan lớn ký sinh ở phổi gây chẩn đoán nhầm<br /> với ung thư phổi.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> Mas-Coma S, Bargues MD (1997). Human liver flukes: A review.<br /> Res Rev Parasitol 1997; 57: 145-218.<br /> <br /> 133<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 134<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nguyễn Văn Đề, Đỗ Tuấn Anh (2011). Nhiễm sán lá gan lớn trên<br /> nhóm người được chẩn đoán lá U gan tại bệnh viện Việt Đức<br /> năm 2006-2010. Tạp chí Y học thực hành. Số 8/2011. Tr 169-172<br /> Nguyễn Văn Đề, Lê Khánh Thuận, Lê Thanh Hoà (2005). Sán lá<br /> phổi (Lung fluke). Nhà xuất bản Y học. Hà Nội, 2005.<br /> Nguyễn Văn Đề, Lê Khánh Thuận (2004). Sán lá gan (Liver fluke).<br /> Nhà xuất bản Y học. Hà Nội, năm 2004.<br /> Nguyễn Văn Đề (2004). Bệnh sán dây và ấu trùng sán lợn ở người<br /> Việt Nam. Tạp chí Thông tin Y Dược Số 9/2004. Tr13-16<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> Nguyễn Văn Đề (2012). Cập nhật bệnh Ký sinh trùng ở Việt<br /> Nam. Báo cáo tại Hội nghị Khoa học Quốc tế Mekong-Sante-110 năm<br /> Đại học Y Hà Nội. Tiểu ban Truyền nhiễm Vi sinh-Ký sinh trùng.<br /> Tr. 9-21<br /> Nguyễn Văn Đề (2005). Sán lá gan với ung thư gan mật. Tạp chí Y<br /> họcViệt Nam. Tập 310. Tháng 5/2005. Tr 35-52.<br /> Nguyễn Văn Đề (2011). Vấn đề bệnh Ký sinh trùng gây chẩn<br /> đoán nhầm trong lâm sàng. Tạp chí Thông tin Y Dược Số 3/2011.<br /> Tr 2-5.<br /> <br /> Chuyên Đề Ký Sinh Trùng<br /> <br />