Nhận xét hai trường hợp “dụng cụ tử cung nằm trong bàng quang tạo sỏi”, tại bệnh viện trường Đại học Y Khoa Thái Nguyên

Lê Minh Chính và Đtg<br /> <br /> Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ<br /> <br /> 101(01): 109 - 114<br /> <br /> NHẬN XÉT HAI TRƯỜNG HỢP<br /> “DỤNG CỤ TỬ CUNG NẰM TRONG BÀNG QUANG TẠO SỎI”,<br /> TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN<br /> Lê Minh Chính*, Nguyễn Vũ Phương,<br /> Nguyễn Hồng Ninh, Nguyễn Công Bình<br /> Trường Đại học Y Dược – ĐH Thái Nguyên<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Dụng cụ tử cung (DCTC) là biện pháp tránh thai được ứng dụng từ năm 1923. Từ năm 1960<br /> DCTC trở nên phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, có hiệu quả tránh thai cao, dễ phục<br /> hồi chức năng. Có hai trường hợp "DCTC nằm trong bàng quang tạo sỏi", bài luận có một số nhận<br /> xét về những tác động không mong muốn và tai biến liên quan DCTC, đồng thời giải thích quá<br /> trình tạo sỏi ở bàng quang.<br /> Hai trường hợp bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Với cơ chế<br /> lắng đọng vì dị vật là DCTC, kèm theo các yếu tố phản ứng viêm tại chỗ, phù nề, sung huyết, lắng<br /> đọng sợi huyết, bạch cầu, hồng cầu, đại thực bào, vi khuẩn cùng với cặn niệu phức hợp oxalat,<br /> phosphat, nitrat… được kết dính vào nhau và tạo thành sỏi, bao quang DCTC như sợi trục.<br /> Khuyến cáo với các cơ sở khi đặt hoặc tháo DCTC nếu gặp bất thường, cần chuyển bệnh nhân đến<br /> cơ sở chuyên khoa kiểm tra và hỗ trợ tiếp theo, phòng tránh rủi ro kéo dài.<br /> Từ khóa: DCTC, Thủng tử cung, Bàng quang, Sỏi bàng quang.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ*<br /> Dụng cụ tử cung (DCTC) là biện pháp tránh<br /> thai được ứng dụng từ năm 1923, năm 1928<br /> đã được Grafenberg mô tả. Từ năm 1960<br /> DCTC trở nên phổ biến trên thế giới cũng<br /> như ở Việt Nam [1], [2].<br /> DCTC được chia làm 2 loại là vòng kín và<br /> hở. DCTC hở: TCu, Multiload, Lippes<br /> Margulies. DCTC kín: Ota, Dana. DCTC<br /> được làm bằng Polyethylene có Bari Sulfat và<br /> có thể chứa sợi đồng hoặc thuốc nội tiết.<br /> Ở Việt Nam loại DCTC được sử dụng nhiều<br /> là Multiload 375 và TCu 380A. TCu 380A<br /> hình chữ T với sợi đồng 314mm quấn quanh<br /> thân T và 2 miếng đồng 33mm ở cành ngang,<br /> chân T có dây đôi. DCTC TCu 380 có hiệu<br /> quả tránh thai cao tới 95 - 97%, thất bại từ 1,5<br /> - 4% phụ nữ/năm [1]. Chỉ định và kỹ thuật<br /> đúng, được theo dõi sát, sẽ ít có ảnh hưởng<br /> sức khỏe, dễ phục hồi chức năng có thai lại<br /> sau khi tháo DCTC.<br /> Nhân có hai trường hợp hiếm gặp "DCTC<br /> nằm trong bàng quang tạo sỏi", bài viết này<br /> muốn điểm lại một số vấn đề xung quanh<br /> DCTC. Với mục tiêu: Mô tả một số tác động<br /> không mong muốn và tai biến liên quan<br /> *<br /> <br /> Tel:<br /> <br /> DCTC, đồng thời giải thích sự dịch chuyển<br /> của DCTC và quá trình tạo sỏi ở bàng quang.<br /> MÔ TẢ CA BỆNH<br /> Giới thiệu 2 trường hợp bệnh nhân<br /> Trường hợp 1<br /> - Bệnh nhân Trần Thị Đ, 48 tuổi, làm ruộng,<br /> dân tộc Kinh, quê quán Thái Bình, lấy chồng<br /> người dân tộc Sán Chay. Chỗ ở: Sơn Cẩm,<br /> Phú Lương, tỉnh Thái Nguyên.<br /> - Vào viện ngày 21/11/2007, với lý do: Đau<br /> bụng hạ vị và bí đái.<br /> - Lấy chồng năm 18 tuổi, có thai 4 lần, đều<br /> đẻ thường tại trạm Y tế xã, (1983, 1986,<br /> 1988 và 1994).<br /> - 2 tháng sau đẻ lần 3 đã có kinh trở lại, được<br /> đặt DCTC tại trạm Y tế xã. Trong và sau khi<br /> đặt DCTC bệnh nhân không bị đau, không ra<br /> huyết, có dùng kháng sinh. Gần 6 năm sau<br /> bệnh nhân được tháo DCTC vì đã quá hạn.<br /> Trong khi tháo thấy đau nhói, toát mồ hôi.<br /> Sau khi làm thủ thuật, cán bộ Y tế không nói<br /> rõ là đã tháo được hay không. Tiếp theo bị<br /> rong huyết vài ngày sau. Sau vài tháng, bệnh<br /> nhân có thai lần 4, đẻ thường 1 trai vào năm<br /> 1994. Trong quá trình mang thai và đẻ không<br /> có biểu hiện gì đặc biệt, được triệt sản sau đẻ<br /> 3 tháng tại trạm Y tế, do đội công tác Y tế lưu<br /> động thực hiện.<br /> 109<br /> <br /> Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên<br /> <br /> http://www.lrc-tnu.edu.vn<br /> <br /> Lê Minh Chính và Đtg<br /> <br /> Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ<br /> <br /> - Sau 13 năm (2007), bệnh nhân có cảm giác<br /> tức nặng vùng hạ vị, có lúc đau thành cơn,<br /> đau lan xuống vùng dưới, kèm theo đái buốt,<br /> đái rắt, nước tiểu đục có lúc lẫn máu. Đã đi<br /> khám nhiều lần, dùng kháng sinh uống nhiều<br /> đợt, kết hợp thuốc nam liên tục trong hơn 1<br /> năm, với chẩn đoán viêm bàng quang, nhưng<br /> bệnh chỉ thuyên giảm tường đợt. Trước ngày<br /> phẫu thuật, tình trạng nặng hơn, đau bụng<br /> tăng lên, kèm theo đái khó có lúc bị tắc đái,<br /> có đêm bệnh nhân phải đi đái tới hơn 10 lần.<br /> Chụp Xquang, phát hiện sỏi bàng quang, bệnh<br /> nhân đã vào Bệnh viện Trường Đại học Y<br /> Dược Thái Nguyên và được chẩn đoán sỏi<br /> bàng quang kèm theo có DCTC<br /> <br /> 101(01): 109 - 114<br /> <br /> tỉnh Thái Nguyên. Vào viện 01/10/2012, lí do<br /> đau bụng dưới, đái buốt, đái rắt. Siêu âm và<br /> chụp Xquang ổ bụng, với chẩn đoán sỏi bàng<br /> quang. Bệnh nhân được phẫu thuật mở bàng<br /> quang lấy sỏi. Phẫu thuật gặp khó khăn vì<br /> trong sỏi có DCTC, một phần viên sỏi và thân<br /> của DCTC cắm sâu vào thành trước bàng<br /> quang. Sau khi mở bàng quang đã lấy một<br /> viên sỏi và DCTC, với kích thước 2,6 x 2,1 x<br /> 1,2cm, sù sì… không có cấu trúc đồng tâm,<br /> bởi sự kết dính từng hạt cặn sỏi nhỏ lại với<br /> nhau, để tạo thành viên sỏi lớn, bám quanh<br /> một trục là DCTC, với trọng lượng 21,6 gam.<br /> <br /> Hình ảnh chụp Xquang: sỏi ở bàng quang<br /> <br /> Ảnh chụp viên Sỏi Bàng Quang sau mổ<br /> <br /> Được phẫu thuật mở bàng quang lấy sỏi ngày<br /> 22/11/2007. Lấy 1 viên sỏi to, sỏi bọc quanh<br /> DCTC TCu, một phần đuôi thân T còn cắm ở<br /> thành trước cổ bàng quang, sâu khoảng<br /> 0,5cm. Viên sỏi có cấu trúc đồng tâm, bởi<br /> từng lớp cặn kết vào nhau, màu vàng sẫm,<br /> cứng, kích thước 4,5cm x 4cm x 3,5cm, trọng<br /> lượng cả sỏi và DCTC là 30,3 gam. Trong<br /> mổ, kiểm tra tử cung và bàng quang không có<br /> tổn thương gì đặc biệt, bệnh nhân ổn định, sau<br /> 1 tuần xuất viện.<br /> Trường hợp 2<br /> - Dương Thị X, 41 tuổi, dân tộc Dao, làm<br /> ruộng. Chỗ ở: Xã Hợp Tiến huyện Đồng Hỷ,<br /> <br /> - Tiền sử Sản khoa: Có 3 con trai, 23, 21 và<br /> 17 tuổi. Sau đẻ lần 2 (1993) được 7 tháng,<br /> bệnh nhân đã đặt DCTC tại trạm Y tế xã.<br /> Trong khi đặt thấy đau nhói, giật nẩy mình,<br /> sau đó ra huyết kéo dài một tuần, kèm theo<br /> đau lâm dâm bụng dưới liên tục tới nửa tháng.<br /> Bệnh nhân nuôi con bú, nên từ sau đẻ tới 18<br /> tháng cho con bú chưa thấy kinh, ngoại trừ<br /> sau đặt DCTC bị rong huyết. Sau cai sữa có<br /> kinh trở lại, nhưng kinh nguyệt không đều,<br /> sau 2-3 tháng thì phát hiện có thai, được hút<br /> thai tại trạm y tế xã. Trong khi hút thai không<br /> thấy DCTC. Sau đó lại có thai tiếp, vì sức<br /> khỏe yếu, nên được khuyên cho đẻ, con thứ 3<br /> được ra đời vào 1995.<br /> - Cách đây hơn 1 năm (2011), xuất hiện đái<br /> buốt, đái rắt… kèm theo đau âm ỷ bụng dưới.<br /> Bệnh nhân đã đi khám hàng chục lần, tai trạm<br /> y tế và một số cơ sở Y tế, đều được chẩn đoán<br /> là viêm đường tiết niệu… dùng nhiều đợt<br /> kháng sinh và thuốc nam, nhưng chỉ đỡ,<br /> không khỏi.<br /> Tóm lại: Cả 2 trường hợp, đều ở vùng đồng<br /> bào dân tộc thiểu số miền núi. Đều được đặt<br /> DCTC sau đẻ, có những điểm giống nhau:<br /> - Trường hợp 1, được tháo nhưng không thấy<br /> DCTC và thấy đau bụng, rong huyết… có thai<br /> <br /> 110<br /> <br /> Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên<br /> <br /> http://www.lrc-tnu.edu.vn<br /> <br /> Lê Minh Chính và Đtg<br /> <br /> Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ<br /> <br /> lại và đẻ, tiếp theo được thắt vòi tử cung thôi<br /> đẻ. Sau 13 năm kể từ khi đặt DCTC, bệnh<br /> nhân thấy những biểu hiện của viêm đường<br /> tiết niệu, đái buốt, đau vùng bụng dưới (đau<br /> bàng quang), được điều trị kháng sinh, thuốc<br /> nam và phẫu thuật lấy sỏi kèm theo DCTC<br /> còn cắm vào thành bàng quang.<br /> - Trường hợp 2 ngay sau đặt đã thấy đau,<br /> rong huyết kéo dài… vì nuôi con bú, chưa có<br /> kinh, chỉ có kinh trở lại sau con thôi bú (18<br /> tháng tuổi), ngay sau đó đã có thai và đẻ tiếp,<br /> cùng với hút thai nhiều lần. Sau 19 - 20 năm<br /> kể từ khi đặt DCTC, bệnh nhân cũng thấy<br /> những biểu hiện của viêm đường tiết niệu, đái<br /> buốt, đau bàng quang, được điều trị kháng<br /> sinh, thuốc nam và phẫu thuật lấy sỏi kèm<br /> theo DCTC cắm vào thành bàng quang.<br /> Như vậy cả 2 trường hợp kể trên đều chung<br /> chẩn đoán là DCTC chui từ trong tử cung vào<br /> ổ bụng. Trường hợp 1 là thời điểm tháo<br /> DCTC. Trường hợp 2, DCTC chui vào ổ bụng<br /> ngay thời điểm đặt và lưu lại ổ bụng 19 năm,<br /> sau đó cũng diễn ra như trên, gây viêm bàng<br /> quang, kết dính và tạo sỏi hơn 1 năm, cho đến<br /> ngày được phẫu thuật.<br /> NHẬN XÉT<br /> Vài nét về cơ chế tác dụng tránh thai của<br /> dụng cụ tử cung<br /> DCTC là một dị vật, làm thay đổi môi trường<br /> lý hóa của niêm mạc buồng tử cung, làm giảm<br /> glycogen, giảm axit sialic, giảm enzym, tiêu<br /> protein và giảm anhydrase carbonic - những<br /> yếu tố tạo nên môi trường cần thiết cho phôi<br /> thai phát triển. Chiếm diện tích niêm mạc, cản<br /> trở di chuyển của tinh trùng và sự làm tổ của<br /> trứng... DCTC đã tạo hàng rào chắn bằng tế<br /> bào bạch cầu đa nhân, limpho và thực bào…<br /> Tăng quá trình giải phóng prostaglandin E2<br /> và F2α, histamin, kinin các yếu tố hoạt hóa<br /> plasminogen và biến đổi nội tiết. DCTC mang<br /> kim loại giải phóng các ion, có tác dụng diệt<br /> khuẩn [1].<br /> Những tác động không mong muốn của<br /> DCTC có thể khắc phục<br /> Kích thích tại chỗ gây tăng chế tiết<br /> - Tăng tiết: Tuyến niêm mạc ống cổ tử cung<br /> và âm đạo, khi mang DCTC sẽ bị kích thích,<br /> gây ra nhiều khí hư hơn. Trường hợp cổ tử<br /> có viêm càng gây tăng chế tiết và viêm sẽ<br /> nặng hơn.<br /> <br /> 101(01): 109 - 114<br /> <br /> - Đau bụng (2-5%) [1], [2] DCTC là một dị<br /> vật, kích thích gây tăng co bóp tử cung, xuất<br /> tiết dịch tiểu khung. Nếu có viêm nhiễm, tình<br /> trạng đau sẽ nhiều hơn. Ngoài ra, DCTC còn<br /> gây tăng giải phóng và tích tụ prostaglandin,<br /> dẫn tới tăng co thắt và tăng ngưỡng mẫn cảm<br /> đau, nhất là khi có kinh [4].<br /> - Nếu có viêm phần phụ, sau đặt DCTC sẽ<br /> kích thích viêm và ra nhiều khí hư. Đồng thời<br /> trong viêm mạn tính phần phụ dễ tiến triển<br /> thành cấp tính và nặng hơn. Bởi vậy, trước<br /> khi đặt DCTC cần loại trừ các viêm nhiễm<br /> sinh dục.<br /> - DCTC cũng có thể gây cho kinh nguyệt kéo<br /> dài, rong kinh và ra huyết bất thường, có thể<br /> do DCTC chiếm chỗ, gây bong niêm mạc<br /> không đều... ngoài ra trường hợp mang DCTC<br /> chứa thuốc levonorgestrel còn có thể gây ra<br /> huyết bất thường.<br /> Một số biến chứng có thể gặp khi mang<br /> dụng cụ tử cung<br /> - Tụt và rơi DCTC (2-5%) [1]. Khi chỉ định<br /> đặt DCTC, người thầy thuốc cần tính đến cỡ<br /> số phù hợp. Trường hợp đúng cỡ số, đặt đúng<br /> chỉ định, kỹ thuật và thời điểm, ít có biến<br /> chứng này. Ngoài ra người đẻ nhiều lần,<br /> buồng tử cung rộng hơn bình thường đôi chút,<br /> hở eo, tư thế trung gian hoặc ngả sau có thể là<br /> yếu tố dẫn tới tụt và rơi DCTC.<br /> - Có thai khi mang DCTC, DCTC nằm ngoài<br /> buồng ối, ít ảnh hưởng tới sự phát triển của<br /> thai, rau thai và phần phụ.<br /> - Chửa ngoài tử cung: Về lý thuyết DCTC có<br /> thể gây ra rối loạn nhu động của niêm mạc<br /> vòi và luồng dịch tử cung - vòi, mầm phôi<br /> không di trú về được buồng tử cung, dẫn tới<br /> chửa ngoài tử cung.<br /> - Những rối loạn tâm, thần kinh, vận mạch và<br /> huyết áp: có thể gặp trường hợp mang DCTC<br /> lâu năm, thời kỳ cận rối loạn tiền mãn kinh...<br /> gây ra tăng huyết áp, rối loạn tim mạch và rối<br /> loạn tâm thần kinh, bởi vậy sau tháo DCTC<br /> các triệu chứng sẽ thuyên giảm.<br /> Một số tai biến trong khi đặt, tháo DCTC<br /> và lý giải hiện tượng<br /> Tai biến thủng tử cung<br /> - Khi đặt DCTC, nếu thăm khám kỹ, áp dụng<br /> đúng kỹ thuật đặt hay tháo, sẽ tránh được tai<br /> biến này. Tuy nhiên, vẫn gặp trường hợp gây<br /> 111<br /> <br /> Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên<br /> <br /> http://www.lrc-tnu.edu.vn<br /> <br /> Lê Minh Chính và Đtg<br /> <br /> Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ<br /> <br /> ra thủng hoàn toàn hoặc DCTC cắm sâu vào<br /> một phần cơ tử cung.<br /> Thông thường nếu đặt đúng chỗ, sẽ không<br /> gây đau, hoặc chỉ gây đau ít ngay khi đặt và<br /> sau đặt vài ngày do co thắt tử cung, kèm theo<br /> ra ít huyết, dùng kháng sinh, thuốc giảm đau<br /> và nghỉ ngơi sẽ hết đau.<br /> Trường hợp gây thủng tử cung toàn bộ hoặc<br /> không hoàn toàn, có thể gây đau chói, đau dữ<br /> dội hoặc đau có thể tăng dần. Kèm theo có thể<br /> ra huyết kéo dài. Sau đó DCTC dần dần bị tử<br /> cung co bóp, bị đẩy dần vào ổ bụng, mạc nối<br /> và quai ruột xung quang bọc lại, gây ra viêm<br /> phúc mạc khu trú…<br /> Trên thực tế đã gặp những trường hợp DCTC<br /> nằm trong ổ bụng. Về cơ chế gây thủng, dù là<br /> thủng tử cung hoàn toàn chăng nữa, DCTC<br /> cũng không dễ dàng vào ngay trong ổ bụng,<br /> vì DCTC có hình dạng uốn khúc và có đường<br /> cong sẽ bị mắc lại ở thành tử cung. Tuy<br /> nhiên, vì co bóp của tử cung, mặt khác DCTC<br /> như một dị vật, nên khi đó tử cung sẽ tìm<br /> cách đào thải, loại bỏ. DCTC chuyển dịch và<br /> dần dần bị đẩy vào ổ bụng, đồng thời với<br /> phản ứng của phúc mạc và mạc nối cũng như<br /> quai ruột, DCTC sẽ được bọc lại thành một<br /> khối như một cái kém, ngăn cản sự chảy máu<br /> vào trong ổ bụng. Khi vào trong ổ bụng, dưới<br /> tác động của nhu động ruột, DCTC có thể<br /> được di chuyển ra xung quanh, bám vào thành<br /> bụng trước hoặc vùng đáy chậu, hay hố gan,<br /> lách… Cũng có thể khi dịch chuyển, DCTC<br /> bị mắc lại ở mạc nối hoặc quai ruột. Việc<br /> phẫu thuật lấy DCTC trong ổ bụng nhiều khi<br /> gặp khó khăn nhưng cũng có thể tìm thấy ở<br /> nơi bất ngờ, sau thời gian hàng giờ tìm kiếm.<br /> - Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái<br /> Nguyên, năm 1985, các bác sỹ khoa Phụ Sản<br /> đã mổ một bệnh nhân, vào viện với triệu<br /> chứng viêm phúc mạc toàn bộ không rõ<br /> nguyên nhân, chụp ổ bụng thấy có DCTC<br /> TCu trong ổ bụng. Trong phẫu thuật, đã phát<br /> hiện và xử trí 5 lỗ thủng to nhỏ. Trong đó<br /> DCTC TCu có một đầu cành đang xuyên<br /> thủng thành một vị trí ruột non, 2 đầu cành<br /> kia đang bám dính và gây thủng chưa hoàn<br /> toàn một đoạn ruột non khác. Kết luận chẩn<br /> đoán: Viêm phúc mạc, thủng ruột do DCTC<br /> trong ổ bụng, DCTC đang tự tìm đường thoát<br /> ra ngoài, bằng cách chui qua thành ruột. Đó là<br /> do cơ thể tự đào thải dị vật của cơ thể. Vì<br /> DCTC có thân và 2 cành, nên thân (hoặc<br /> <br /> 101(01): 109 - 114<br /> <br /> cành) DCTC gây được lỗ thủng, nhưng lại bị<br /> mắc lại bởi 2 cành kia, bởi vậy đã gây ra<br /> thủng nhiều lỗ cho ruột.<br /> - Năm 2004, bệnh nhân N, trên 70 tuổi đặt<br /> DCTC từ hơn 30 năm trước, sau đó bị “bỏ<br /> quên” khi có triệu chứng dính ruột, mổ lấy ra<br /> được một DCTC được mạc nối lớn bọc dính<br /> lại và đã bị tiêu hủy một phần.<br /> - Ngày 22/11/2007, Bệnh viện Đa khoa Nhật<br /> Tân (Châu Đốc, An Giang), đã nội soi cho<br /> một bệnh nhân lấy DCTC tránh thai nằm bàng<br /> quang. (Theo Trần Đức Tuổi trẻ VnMedia.vn,<br /> cập nhật lúc 12h43", ngày 23/11/2007).<br /> Giải thích hiện tượng thủng tử cung và<br /> DCTC vào bàng quang tạo sỏi<br /> Tại sao khi có tổn thương ở tử cung, DCTC<br /> không tụt lại buồng tử cung, mà lại đâm sâu<br /> hơn vào thành và thủng qua được các lớp cơ<br /> dày và chắc của tử cung ?. Hướng đâm xuyên<br /> của TCu như thế nào, bằng từng cành, hay<br /> gập 2 cành lại để đâm xuyên qua thành tử<br /> cung?. Vì chưa tìm được tài liệu nào mô tả và<br /> giải thích rõ hiện tượng này, xin đưa ra một<br /> số suy luận, lý giải sau đây.<br /> Quá trình gây thủng tử cung và thủng bàng<br /> quang của DCTC<br /> - Đặc điểm DCTC TCu<br /> + Cấu trúc của DCTC có những đặc điểm và<br /> hình dáng phù hợp với buồng tử cung (hình<br /> thang), đáy lớn là phần đáy tử cung, đồng thời<br /> có tác dụng tránh rơi tụt DCTC. Điển hình<br /> nhất là TCu, Dana, Multilload... có 2 phần.<br /> + Phần trên (tương ứng với đáy tử cung) có<br /> diện tích tiếp xúc rộng hơn phần dưới, đồng<br /> thời cũng có trọng lượng nặng hơn phần dưới.<br /> Trọng lượng của DCTC TCu, phần trên nặng<br /> gấp 2 lần phần đuôi thân.<br /> + Khi tử cung co bóp, DCTC Tcu sẽ bị gấp<br /> lại, đồng thời có xu hướng tiến về phía trước,<br /> kết quả DCTC chuyển động theo hướng đi lên.<br /> + Gấp 2 cành TCu lại (như khi đưa vào cần<br /> đặt) dễ dàng hơn là vuốt ngược lên.<br /> Với 4 đặc điểm kể trên, có thể đi đến kết luận<br /> về 2 trường hợp nêu trên:<br /> + Khi đặt hoặc tháo DCTC, gây thủng tử<br /> cung, hoặc tổn thương một phần lớp cơ, co<br /> bóp của tử cung tiếp tục đẩy DCTC chui qua<br /> thành tử cung vào ổ bụng. Với trường hợp<br /> 1, tai biến thủng tử cung là lúc tháo DCTC,<br /> <br /> 112<br /> <br /> Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên<br /> <br /> http://www.lrc-tnu.edu.vn<br /> <br /> Lê Minh Chính và Đtg<br /> <br /> Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ<br /> <br /> với trường hợp 2 là ngay khi đặt đã gây<br /> thủng tử cung.<br /> - Vậy DCTC TCu đã nằm trong bàng quang<br /> từ bao giờ ?, bằng cách nào ?. DCTC nằm<br /> trong bàng quang, nên gây lắng đọng cặn<br /> nước tiểu, tạo ra sỏi. Vậy cơ chế nào DCTC<br /> TCu vào được bàng quang ?:<br /> + DCTC TCu đã di chuyển vào ổ bụng bởi tử<br /> cung bị tổn thương trong khi đặt hoặc tháo,<br /> sau 3 - 5 tháng vết thương tử cung lành, nên<br /> bệnh nhân mang thai tiếp được. DCTC tự do,<br /> sau đó bị cơ thể đào thải qua bàng quang<br /> (hoặc ruột, nếu ở vị trí tương ứng), bởi vậy đã<br /> gây thủng bàng quang (hoặc ruột) từ từ.<br /> + DCTC dịch chuyển, đâm xuyên dần, tiến<br /> vào bàng quang theo cơ chế đào thải, gây<br /> thủng bàng quang, nhưng thủng từng lớp cơ<br /> chứ không thủng hoàn toàn, bởi vậy không<br /> gây dò nước tiểu vào ổ bụng. Phản ứng viêm<br /> giúp bít nước tiểu không bị dò ra, gây xơ hóa<br /> lỗ thủng qua cơ thành bàng quang. Tuy vây,<br /> tổn thương bàng quang sẽ dẫn tới viêm bàng<br /> quang liên tục, kèm theo đái buốt đái rắt…<br /> + Bàng quang co bóp khi có dị vật kích thích,<br /> nhưng trạng thái bàng quang luôn thay đổi.<br /> Lúc bàng quang rỗng, nếu có khích thích,<br /> bàng quang sẽ co rút. Khi bàng quang đầy<br /> nước tiểu có thể có co thắt và co bóp, gây đau<br /> tức, đái buốt, đái rắt. Khi đi tiểu hết, bàng<br /> quang được giảm áp lực, bởi vậy lại có tác<br /> dụng hút nước tiểu từ thận xuống... Đồng thời<br /> cũng tạo điều kiện thuận lợi cho DCTC tiến<br /> vào bàng quang.<br /> + Khi một phần DCTC TCu nằm trong bàng<br /> quang, sợi đồng của DCTC nhanh chóng bị<br /> oxy hóa và ăn mòn bởi axit nước tiểu... Phần<br /> còn lại là sợi chất dẻo Polyethylene bền vững<br /> với môi trường nước tiểu, trong quá trình xâm<br /> nhập dần vào bàng quang đã gây phản ứng<br /> viêm tại chỗ, đó là tình trạng phù nề, xung<br /> huyết, gây lắng đọng sợi huyết, bạch cầu,<br /> hồng cầu, đại thực bào và nhiễm khuẩn tại<br /> chỗ, lắng đọng cặn.<br /> Quá trình hình thành sỏi, cơ chế lắng đọng<br /> có dị vật là DCTC TCu<br /> Cơ chế tạo sỏi lắng đọng trong thận, bàng<br /> quang... có thể phụ thuộc nhiều yếu tố và ảnh<br /> hưởng bởi các nguyên nhân khác nhau. Với 2<br /> trường hợp bệnh nhân kể trên, có thể có các<br /> yếu tố sau:<br /> - Cấu trúc:<br /> <br /> 101(01): 109 - 114<br /> <br /> + Bàng quang có DCTC, là yếu tố tăng lắng<br /> đọng, cản trở lưu thông nước tiểu.<br /> + Viêm nhiễm, phù nề, xuất tiết dịch rỉ viêm,<br /> sợi huyết, tế bào bong và bạch cầu đại thực<br /> bào tăng lên, tạo ra kết dính các thành phần<br /> lắng đọng<br /> - Chuyển hóa: Rối loạn hấp thu, đào thải.<br /> + Sử dụng thức ăn có nhiều chất cặn phức<br /> hợp oxalat, phosphat, nitrat...<br /> + Các yếu tố phản ứng viên tại chỗ, tình trạng<br /> phù nề, xung huyết, lắng đọng sợi huyết, bạch<br /> cầu, hồng cầu, đại thực bào, vi khuẩn cùng<br /> với cặn niệu phức hợp oxalat, phosphat,<br /> nitrat… được kết dính vào nhau và tạo thành<br /> sỏi, bao quang DCTC (như trục cố định).<br /> Hiện tượng này diễn ra tương ứng với thời<br /> gian bệnh nhân thấy đau bụng, đái buốt kéo<br /> dài hơn 1 năm qua, cho tới khi phẫu thuật<br /> DCTC vẫn còn bám ở thành trước bàng<br /> quang, vì chưa hoàn thành quá trình đân<br /> xuyên để vào bàng quang.<br /> Một số tài liệu trên Thế giới đã đề cập tới dị<br /> vật trong bàng quang, dưới những khía cạnh<br /> khác nhau. Tác giả Houlgatte gặp DCTC lạc<br /> chỗ trong bàng quang, sau đó được lấy ra,<br /> nhưng không có sỏi [6].<br /> Theo H. Fekak và cộng sự, dị vật ở bàng<br /> quang có thể có nguồn gốc từ chính bản thân<br /> bệnh nhân cố ý như ở bệnh nhân nam 24 tuổi,<br /> có sỏi bàng quang bọc 1 chiếc kim khâu, do<br /> tự đút kim vào qua niệu đạo [5].<br /> Kamran Mahmutyaz mô tả trường hợp một<br /> phụ nữ Thổ Nhĩ Kỳ 30 tuổi, với chẩn đoán<br /> nội soi bàng quang lấy DCTC [7].<br /> Theo Abdurrahman Özgür và cộng sự, trong<br /> 30 năm qua, có khoảng 100 trường hợp được<br /> tìm thấy DCTC ở bàng quang [3].<br /> KẾT LUẬN<br /> - DCTC đã dịch chuyển lạc chỗ, đâm xuyên<br /> dần vào bàng quang, theo cơ chế đào thải dị<br /> vật trong ổ bụng. Quá trình này diễn ra từ từ<br /> sau thủ thuật đặt hoặc tháo DCTC.<br /> - Quá trình dịch chuyển của DCTC, các tổn<br /> thương trên đường đi của dị vật luôn được<br /> phản ứng viêm tại chỗ bao bọc, bởi vậy<br /> không gây rò rỉ hoặc chẩy máu, đồng thời với<br /> các vết thương được lành lại. Khi đâm xuyên<br /> dần qua thành bàng quang, sẽ gây viêm bàng<br /> quang kéo dài.<br /> 113<br /> <br /> Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên<br /> <br /> http://www.lrc-tnu.edu.vn<br /> <br />