Nhiễm khuẩn vết mổ khi sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ KHI SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG<br /> TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Võ Hữu Ngoan*, Phạm Văn Đông*, Trần Minh Dũng*, Thạch Minh Hoàng*, Đỗ Quốc Định*,<br /> Nguyễn Chí Tâm*, Bùi Ngọc Thanh Thảo*, Phan Thị Thanh Đức*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn vết mổ là mối lo ngại của các phẫu thuật viên và các bác sĩ điều trị sau mổ, là<br /> nguyên nhân kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, thậm chí gây tử vong. Cùng với kiểm soát nhiễm<br /> khuẩn, kỹ thuật mổ, kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được xem là một biện pháp hữu hiệu hạn chế tình<br /> trạng nhiễm khuẩn vết mổ.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan khi tuân thủ sử dụng<br /> kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm.<br /> Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang 331 bệnh nhân được phân loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm<br /> trong tháng 01 năm 2017 tại 07 khoa Ngoại bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Kết quả: tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm khi tuân thủ sử dụng kháng<br /> sinh dự phòng trong phẫu thuật là 4,2%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với các nghiên cứu được<br /> thực hiện trước đây tại bệnh viện Chợ Rẫy. Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ là phẫu thuật sạch<br /> nhiễm (OR = 3,38), sử dụng kháng sinh dự phòng không đúng liều (OR = 5,67) và không đúng thời điểm (OR =<br /> 7,24). Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ không có sự khác biệt ở các khoa Ngoại trong nhóm nghiên cứu.<br /> Kết luận: tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm không làm tăng tỷ lệ<br /> nhiễm khuẩn vết mổ.<br /> Từ khóa: Nhiễm khuẩn vết mổ, kháng sinh dự phòng.<br /> ABSTRACT<br /> SURGICAL SITE INFECTION WITH USING ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS AT CHO RAY HOSPITAL<br /> Vo Huu Ngoan, Pham Van Đong, Tran Minh Dung, Thach Minh Hoang, Đo Quoc Đinh,<br /> Nguyen Chi Tam, Bui Ngoc Thanh Thao, Phan Thi Thanh Đuc<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 67 - 71<br /> <br /> Background: Surgical site infection (SSI) is concern of surgeons and postoperative care physicians, is<br /> because that bring to long period of hospitalization, augmentation of hospital fees, even fatality. Beside infection<br /> control and surgical technology, antibiotic prophylaxis compliance is effective method to limit surgical site<br /> infection.<br /> Objectives: The aim of study was to identify SSI and the related factors in clean wound and clean<br /> contaminated wound operations with antibiotic prophylaxis compliance.<br /> Method: A descriptive cross-sectional study done at 7 surgical departments at Cho Ray hospital in January,<br /> 2017.<br /> Results: There were 331 cases were enrolled. The result showed that the rate of SSI was 4.2%. The related<br /> factors to SSI were clean contaminated wound operations, wrong dose and time of antibiotic prophylaxis. There<br /> was no significant difference of SSI rate with antibiotic prophylaxis compliance but the wrong dose of prophylactic<br /> <br /> * Khoa Gây mê hồi sức – Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: Ths BS. Võ Hữu Ngoan ĐT: 0901835523, Email: bsvhngoan@gmail.com<br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 67<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> antibiotic and the unsuitable time of prophylactic antibiotic injection increased risk of SSI. There was no<br /> significant difference in SSI rate in the different surgical departments at Cho Ray hospital.<br /> Conclusions: The antibiotic prophylaxis compliance did not increase the rate of SSI.<br /> Key words: Surgical site infection, antibiotic prophylaxis.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ năm 2017.<br /> <br /> Nhiễm khuẩn vết mổ là mối lo ngại của các Đối tượng loại trừ<br /> phẫu thuật viên và các bác sĩ điều trị sau mổ, là Bệnh nhân có phân loại nhiễm khuẩn vết mổ<br /> nguyên nhân kéo dài thời gian nằm viện, tăng sai.<br /> chi phí điều trị, thậm chí gây tử vong(2). Tỷ lệ Thu thập và xử lý số liệu<br /> nhiễm khuẩn vết mổ từ 2 - 15% tùy điều kiện(1). Số liệu thu thập dựa vào hồ sơ. Phân loại<br /> Cùng với kiểm soát nhiễm khuẩn, kỹ thuật mổ, nhiễm khuẩn vết mổ theo tiêu chuẩn của Trung<br /> kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và<br /> xem là một biện pháp hữu hiệu hạn chế tình hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2012. Xử lý số liệu<br /> trạng nhiễm khuẩn vết mổ. Tuy nhiên, các phẫu theo phần mềm SPSS 20.0 for Windows.<br /> thuật viên vẫn lo ngại tình trạng nhiễm khuẩn<br /> sau phẫu thuật nên có xu hướng thay đổi kháng<br /> KẾT QUẢ<br /> sinh hoặc sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu Có 331 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu.<br /> thuật đã làm gia tăng tỷ lệ đề kháng kháng sinh Tuổi trung bình là 51,7 ± 12,3 tuổi. Tỷ lệ nam/ nữ<br /> và xuất hiện các loại vi khuẩn đa kháng. Vì vậy, là 1,12/1. Đa số bệnh nhân (62,2%) ở độ tuổi lao<br /> chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm trả lời động (16 - 60 tuổi). Số phẫu thuật sạch là 217<br /> câu hỏi liệu việc sử dụng kháng sinh dự phòng chiếm 65,6%, 114 trường hợp phẫu thuật sạch<br /> theo đúng phác đồ có làm tăng tỷ lệ nhiễm nhiễm, chiếm 34,4%.<br /> khuẩn vết mổ sớm hay không? Có 312 trường hợp (94,3%) sử dụng kháng<br /> Mục tiêu nghiên cứu sinh dự phòng. Trong đó, 227 trường hợp<br /> Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sớm và (72,8%) sử dụng theo hướng dẫn sử dụng kháng<br /> các yếu tố liên quan khi tuân thủ sử dụng kháng sinh bệnh viện. Có 17 trường hợp không sử<br /> sinh dự phòng ở bệnh nhân phẫu thuật sạch, dụng kháng sinh dự phòng ở các trường hợp<br /> sạch nhiễm. phẫu thuật sạch và 2 trường hợp không sử dụng<br /> kháng sinh dự phòng ở các trường hợp phẫu<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU thuật sạch nhiễm.<br /> Đối tượng Có 206 trường hợp (62,2%) sử dụng kháng<br /> Bệnh nhân được phân loại phẫu thuật sạch, sinh sau phẫu thuật. Trong số đó, 137 trường<br /> sạch nhiễm tại 07 khoa ngoại bệnh viện Chợ Rẫy hợp (66,5%) sử dụng theo hướng dẫn sử kháng<br /> gồm: Ngoại thần kinh nữ (3B1), Ngoại thần kinh sinh dự phòng hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn<br /> nam (3B3), Ngoại tiêu hóa (4B1), Ngoại gan mật cần sử dụng kháng sinh, 69 trường hợp sử dụng<br /> tụy (4B3), Ngoại tiết niệu (5B1), Ngoại chỉnh kháng sinh sau phẫu thuật không theo hướng<br /> hình (5B3) và Ngoại lồng ngực (7B1). dẫn chiếm tỷ lệ 33,5%.<br /> Phương pháp nghiên cứu Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 4,2% (14 trường<br /> Cắt ngang mô tả. hợp) và 95,8% (317 trường hợp) không có tình<br /> trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong bệnh viện.<br /> Chọn mẫu<br /> Có 24,5% trường hợp sử dụng kháng sinh<br /> Tất cả bệnh nhân được phân loại phẫu thuật dự phòng thiếu liều, thường là Cefazolin hoặc<br /> sạch, sạch nhiễm tại 7 khoa Ngoại trong tháng 01<br /> <br /> <br /> 68 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Ceftazidim (Bảng 1). Bảng 5: Mối liên quan giữa thời điểm dùng kháng<br /> Bảng 1: Liều kháng sinh dự phòng sinh và nhiễm khuẩn vết mổ<br /> Liều kháng sinh Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Thời điểm dùng Nhiễm khuẩn vết mổ<br /> OR p<br /> Đúng liều 231 69,8 kháng sinh Có Không<br /> Sai liều 81 24,5 Đúng 4 (1,7%) 226 (98,3%)<br /> 7,2<br /> Không sử dụng 19 5,7 10<br /> Sai 72 (87,8%) (6,9- 0,05<br /> Ngoại tiết niệu 1 (2,6%) 38 (97,4%)<br /> sạch nhiễm nhưng không được dùng kháng sinh Ngoại chỉnh hình 2 (2,7%) 73 (97,3%)<br /> dự phòng và chỉ có 17 trường hợp phẫu thuật Ngoại lồng ngực 1 (5%) 19 (95%)<br /> sạch không dùng kháng sinh dự phòng. Tổng 14 (4,2%) 317 (95,8%)<br /> <br /> Bảng 3: Mối liên quan giữa loại phẫu thuật và nhiễm BÀN LUẬN<br /> khuẩn vết mổ<br /> Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ<br /> Nhiễm khuẩn vết mổ<br /> Loại phẫu thuật OR p Nhiễm khuẩn vết mổ là một biến chứng<br /> Có Không<br /> Sạch 5 (2,4%) 207 (97,6%) thường gặp trong ngoại khoa. Tại Hoa Kỳ,<br /> 3,38<br /> Sạch nhiễm 9 (7,6%) 110 (92,4%)<br /> (2,8- 3,7)<br /> 0,05).<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 69<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được thuật sạch có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 1,3% -<br /> dùng với mục đích đạt được nồng độ tối đa 2,9%, phẫu thuật sạch - nhiễm (2,4% - 7,7%),<br /> trong huyết thanh và trong mô vào thời điểm phẫu thuật nhiễm (6,4% - 15,2%), phẫu thuật bẩn<br /> rạch da và được duy trì trong suốt thời gian phơi (7,1% - 40%)(3). Theo Trung tâm kiểm soát và<br /> nhiểm (giữa lúc rạch da và đóng ổ bụng) để phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), phẫu<br /> ngăn ngừa những đợt nhiễm khuẩn có thể xảy ra thuật sạch có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ từ 1 -<br /> trong thời gian đó. Kháng sinh dự phòng đã 5%, phẫu thuật sạch - nhiễm có nguy cơ nhiễm<br /> được chứng minh có khả năng làm giảm tỷ lệ khuẩn vết mổ 5 - 10%. Kết quả nghiên cứu của<br /> nhiễm khuẩn vết mổ trong các thử nghiệm lâm chúng tôi có sự liên quan giữa loại phẫu thuật và<br /> sàng, qua đó sẽ giảm được số ngày nằm viện và nhiễm khuẩn vết mổ, phẫu thuật sạch nhiễm sẽ<br /> chi phí điều trị cho bệnh nhân(3). Tuy nhiên, sử có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn phẫu thuật<br /> dụng kháng sinh dài ngày sau phẫu thuật trở sạch. Từ đó, cần phân loại phẫu thuật cho tất cả<br /> thành một thói quen của các phẫu thuật viên trường hợp phẫu thuật nhằm đánh giá nguy cơ<br /> trong nhiều năm qua. Mặt khác, điều kiện môi nhiễm khuẩn để có biện pháp phòng ngừa<br /> trường bệnh viện, kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh nhiễm khuẩn một cách hiệu quả. Kết quả nghiên<br /> viện vẫn chưa tạo được tâm lý yên tâm cho các cứu Fennessy B.G et al cho thấy tỷ lệ nhiễm<br /> phẫu thuật viên khi tuân thủ sử dụng kháng khuẩn vết mổ còn tùy thuộc vào quy mô của<br /> sinh dự phòng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh viện. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh<br /> 72,8% sử dụng theo hướng dẫn sử dụng kháng viện có giảng dạy dưới 500 giường là 6,4% so với<br /> sinh bệnh viện và tỷ lệ tuân thủ kháng sinh dự 8,2% ở bệnh viện có trên 500 giường(3). Trong khi<br /> phòng trong phẫu thuật 66,5%. Đây là một kết đó, Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện đa khoa<br /> quả sau 18 tháng thực hiện chương trình quản lý hạng đặc biệt, trực thuộc Bộ Y Tế, phục vụ cho<br /> kháng sinh (Antimicrobial Stewardship - AMS) nhân dân từ 23 tỉnh thành phía Nam, là môi<br /> nói chung và giám sát sử dụng kháng sinh dự trường giảng dạy thực hành cho nhiều học viên<br /> phòng trong phẫu thuật nói riêng vì trước đây như bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, chuyên<br /> phần lớn các trường hợp phẫu thuật đều sử khoa, bác sĩ nội trú… cùng với số giường bệnh<br /> dụng kháng sinh không theo hướng dẫn sử thực kê trên 2700 giường.<br /> dụng kháng sinh bệnh viện (83%) và sử dụng Ngoài ra, nhiễm khuẩn vết mổ còn phụ<br /> kháng sinh không hợp lý sau phẫu thuật thuộc vào nhiều yếu tố như: yếu tố thuộc về<br /> (85,8%)(7). Theo thống kê của bệnh viện, năm bệnh nhân (tình trạng miễn dịch, chế độ dinh<br /> 2016 có hơn 42.000 trường hợp được phẫu thuật, dưỡng, bệnh lý kèm theo…), liên quan đến phẫu<br /> trong số đó có khoảng 50% là phẫu thuật sạch, thuật có cấy ghép hay không, liên quan đến vi<br /> sạch nhiễm. Vì vậy, hạn chế sử dụng kháng sinh khuẩn và liên quan đến kháng sinh dự phòng.<br /> không cần thiết sau phẫu thuật đã tiết kiệm được Kháng sinh dự phòng có thể phòng ngừa 30%<br /> một khoảng tiền rất lớn cho người bệnh. Chưa nhiễm khuẩn vết mổ(4). Kháng sinh dự phòng<br /> kể các lợi ích khác từ việc hạn chế tình trạng đề phải cho với liều có thể đạt được một nồng độ<br /> kháng, đa kháng kháng sinh, giảm thời gian nằm trong mô có hiệu quả trước khi vết mổ có thể bị<br /> viện và giảm những tác dụng không mong lây nhiễm. Liều kháng sinh hiệu quả được tính<br /> muốn do kháng sinh gây ra. theo cân nặng của bệnh nhân. Bên cạnh đó, cần<br /> Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết cho kháng sinh dự phòng đúng thời gian để đạt<br /> mổ được nồng độ tối đa tại thời điểm mong muốn,<br /> thường cho kháng sinh dự phòng khoảng 30 - 45<br /> Theo phân tích gộp từ 5 nghiên cứu của<br /> phút trước khi rạch da (cùng thời điểm khởi mê),<br /> Deverick J Anderson et al (2013), tỷ lệ nhiễm<br /> nếu cho sớm quá thì không đạt được liều tối đa<br /> khuẩn vết mổ tùy vào loại phẫu thuật như: phẫu<br /> <br /> <br /> 70 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tại thời điểm mong muốn, còn nếu cho muộn 4,2%. Tỷ lệ này không có sự khác biệt với nhóm<br /> quá thì không hiệu quả. Nhiều công trình nghiên bệnh nhân sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu<br /> cứu của các tác giả cho thấy sử dụng kháng sinh thuật. Các yếu tố làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết<br /> dự phòng đúng liều và đúng thời gian đã giúp mổ là phẫu thuật sạch nhiễm, sử dụng kháng<br /> hạ thấp tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ một cách rõ sinh dự phòng không đúng liều và không đúng<br /> rệt. So sánh tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giữa 2 thời điểm.<br /> nhóm bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> đúng liều, đúng thời gian và dùng kháng sinh 1. Bộ Y tế (2012). Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ.<br /> dự phòng sai liều, không đúng thời gian cho Ban hành kèm theo Quyết định số: 3671/QĐ - BYT ngày 27<br /> thấy kết quả có sự khác biệt rất rõ rệt nên các tác tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế.<br /> 2. Anderson DJ (2013). Surveying the Surveillance: Surgical Site<br /> giả đều nhận định rằng dùng kháng sinh dự Infections Excluded by the January 2013 Updated Surveillance<br /> phòng trong phẫu thuật không đúng liều và Definitions. Infection Control and Hospital Epidemiology,<br /> 35(5), pp 570 – 573.<br /> không đúng thời gian là không an toàn(5). Sử<br /> 3. Fennessy BG, O’sullivan MJ, Fulton GJ, Kirwan WO,<br /> dụng kháng sinh dự phòng đúng bao hàm đúng Redmond HP (2006). Prospective study of use of perioperative<br /> thuốc, đúng liều, đúng đường và đúng thời antimicrobial therapy in general surgery, Surgical Infections.<br /> Surgical Infections, 7(4), pp. 355-360.<br /> điểm. Điều này giúp cho nồng độ kháng sinh đạt 4. Kirby JP, Mazuski JE (2009). Prevention of surgical site<br /> được tối đa tại vị trí vết mổ ở thời điểm rạch da infection. Surgical Clinics of North America, 89(2), pp. 365 – 369.<br /> giúp hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ trong thời 5. Lê Thị Anh Thư, Đặng Thị Vân Trang (2011). Những rào cản<br /> trong áp dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân<br /> gian hậu phẫu. ngoại khoa tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học TP.Hồ Chí<br /> Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy Minh, 15(2), tr. 35 – 38.<br /> 6. Mangram AJ, Horan TC (1999). Guideline for prevention of<br /> nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn ở bệnh surgical site infection, Hospital Infection Control Practices<br /> nhân phẫu thuật sạch nhiễm và bệnh nhân sử Advisory Committee. Infection Control and Hospital<br /> Epidemiology, 20(4), pp. 250 – 280.<br /> dụng kháng sinh dự phòng không đúng liều,<br /> 7. Tôn Thanh Trà (2015). Thực trạng sử dụng kháng sinh tại<br /> không đúng thời gian. Ngoài ra, giám sát chặt bệnh viện Chợ Rẫy. Báo cáo hội nghị thường niên Bệnh viện<br /> chẽ sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật giúp Chợ Rẫy 2015.<br /> <br /> giảm chi phí điều trị, giảm tình trạng đề kháng<br /> và đa kháng kháng sinh, góp phần giảm thời Ngày nhận bài báo: 15/02/2017<br /> gian nằm viện. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017<br /> KẾT LUẬN Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017<br /> <br /> Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khi tuân thủ sử<br /> dụng kháng sinh dự phòng theo hướng dẫn là<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 71<br />