Những điều Cần Biết Về Chụp Và Can Thiệp Động Mạch Vành

Chia sẻ: Truong Tuyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:23

Thêm vào BST

Báo xấu

159
lượt xem 23
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giới thiệu: Vào năm 1958, bác sĩ Mason Sones và cộng sự ở Cleveland Clinic (Mỹ) lần đầu tiên tình cờ chụp được chọn lọc động mạch vành (ĐMV). Kể từ đó, mở ra một kỷ nguyên mới trong chấn đoán và điều trị bệnh ĐMV cũng như các bệnh tim mạch khác.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Những điều Cần Biết Về Chụp Và Can Thiệp Động Mạch Vành

Những điều Cần Biết Về Chụp Và Can Thiệp Động Mạch Vành I - Giới thiệu: Vào năm 1958, bác sĩ Mason Sones và cộng sự ở Cleveland Clinic (Mỹ) lần đầu tiên tình cờ chụp được chọn lọc động mạch vành (ĐMV). Kể từ đó, mở ra một kỷ nguyên mới trong chấn đoán và điều trị bệnh ĐMV cũng như các bệnh tim mạch khác. Chụp ĐMV là một thủ thuật xâm lấn và có những nguy cơ nhất định của nó. Do đó, thủ thuật cần được tiến hành ở những cơ sở có đủ khả năng trang thiết bị và đội ngũ bác sĩ tim mạch được đào tạo tốt. Thủ thuật chụp ĐMV giúp bác sĩ có thể thấy rõ động mạch (ĐM) nuôi tim. Khi cần thiết thì thủ thuật can thiệp ĐMV cũng có thể thực hiện. Can thiệp ĐMV nhằm nong những ĐM quá hẹp để ĐM này có thể cung cấp máu tốt hơn cho cơ tim. Khi bệnh nhân được bác sĩ yêu cầu chụp hay có thể can thiệp ĐMV, thì quyết định cuối cùng vẫn thuộc về bệnh nhân.
Chức năng chính của tim là bơm máu lên phổi và đến các bộ phận khác của cơ thể, và cơ tim cũng là một mô sống nên chúng cũng cần máu nuôi dưỡng. Vì vậy, chúng cũng cung cấp máu cho tim qua những mạch máu đi trực tiếp vào cơ tim. Những mạch máu này dược gọi là động mạch vành. II - Nguyên nhân và triệu chứng 1 - Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV: Có một số yếu tố nguy cơ bạn có thể thay đổi được và một số khác bạn không thể thay đổi được. - Các yếu tố nguy cơ bạn không thể thay đổi được: + Tuổi: Tuổi càng cao, bạn càng có nhiều nguy cơ mắc bệnh ĐMV. + Nữ giới: Nữ giới có nguy cơ bị bệnh ĐMV cao hơn sau khi mãn kinh.
+ Tiền sử gia đình: Nếu bố mẹ, ông bà hay anh chị của bạn bị các tai biến tim mạch khi còn tương đối trẻ tuổi (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi), thì bạn có nguy cơ bị bệnh ĐMV cao hơn. - Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổ được: + Tăng cholesteron (mở máu): Ở người trưởng thành, nếu nồng độ cholesteron tăng cao quá 10% giá trị bình thường, nguy cơ bị các biến chứng tim mạch sẽ tăng lên 30%. Điều quan trọng hơn là phải phân tích các thành phần khác nhau của cholesteron ở trong máu: LDL-C, HDL-C… + Hút thuốc lá: Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bị bệnh, không chỉ các bệnh tim mạch, mà còn các bệnh khác như ung thư phổi, ung thư vòm…. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV cúa bạn lên gấp 2 lần. Khi ngừng hút thuốc lá thì nguy cơ này sẽ giảm dần + Tăng huyết áp + Béo phì + Đái tháo đường + Ít vận động thể lực: Những người không luyện tập thể dục thường xuyên sẽ có tuổi thọ thấp hơn những người có luyện tập thường xuyên. + Uống quá nhiều bia, rượu. Tuy nhiên, nếu không có yếu tố nào trên đây cũng không có nghĩa là bạn không bị bệnh động mạch vành.
2 - Điều gì xảy ra khi bạn bị bệnh ĐMV - Bệnh ĐMV xuất hiện khi một hoặc nhiều nhánh ĐM này bị tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn (thường là do các mãng xơ vữa). Cơn đau thắt ngực có thể xảy ra khi ĐMV bị hẹp trên 50% khẩu kính của lòng mạch. - Do sự tích tụ cholesteron, các axit béo và canci trong lòng ĐMV và tạo ra những mãng xơ vữa làm hẹp ĐMV. Vì vậy khi hoạt động thể lực, tim sẽ hoạt động tăng co bóp, tăng tần số tim, tăng huyết áp… để tăng cung cấp oxy cho cơ thể. Do đó nhu cầu oxy của cơ tim cũng tăng lên. Nếu ĐMV bị hẹp, sự cung cấp máu cho vùng cơ tim tương ứng trở nên không đầy đủ, cơ tim bị thiếu máu và thiếu oxy sẽ gây ra cơn đau thắt ngực. - Cơn đau thắt ngực xảy ra khi bệnh nhân gắng sức và giảm đi khi bệnh nhân nghĩ ngơi, thì ta gọi là cơn đau thắt ngực ổn định. Nếu các mãng xơ vữa trong lòng ĐMV bị nứt hay bị gãy, cơn đau thắt ngực kéo dài hơn bình thường và xảy ra cả khi nghĩ ngơi, thì ta gọi là cơn đau thắt ngực không ổn định. Khi huyết khối hình thành và gây tắc hoàn toàn ĐMV thì ta gọi là nhồi máu cơ tim (NMCT). Dưới đây là hình ảnh cắt ngang qua lòng ĐMV bình thường và cắt ngang qua lòng ĐMV có mãng xơ vữa bên trong gây hẹp lòng ĐMV.
Nếu sự lắng đọng Cholesteron đủ để gây cản trở dòng máu, tim sẽ không được cung cầp máu đủ khi gắng sức. Nếu tình trạng này ngày càng tiến triển hay ĐMV bị nghẽn thì cơ tim sẽ bị tổn thương. 3 - Làm thế nào để phát hiện bệnh ĐMV
Để xác định đau thắt ngực của bạn có phải là do bệnh ĐMV hay không, bác sĩ của bạn có thể phải tiến hành một số thăm dò cơ bản. - Điện tâm đồ (ECG): Nếu bạn klhông bị một bệnh lý gì về tim mạch trước đó, thường thì điện tâm đồ bình thường. Khi ECG có thay đổi trong cơn đau thắt ngực thì có giá trị chẩn đoán là bạn đang bị bệnh ĐMV. ECG có thể cho thấy sẹo của vùng cơ tim bị nhồi máu trước đó. - Nghiệm pháp gắng sức (NPGS): Là nghiệm pháp mà ECG ghi được trong khi bạn gắng sức ( bằng thảm chạy hay xe đạp lực kế). Mức độ gắng sức được tăng lên từ từ đến khi tần số tim của bạn đạt đến tần số tim tối đa theo lý thuyết ( tần số tim tối đa theo lý thuyết = 220 - tuổi của bạn) hay đến khi xuất hiện đau ngực hoặc có biểu hiện bất thường trên ECG. Nghiệm pháp gắng sức đôi khi không thực hiện được ở những người quá lớn tuổi hay người tàn tật. (h13a)
- Siêu âm doppler tim: Siêu âm cho thấy các buồng tim, thành tim, các van tim và chức năng của chúng trong chu chuyển tim. Có thể nhìn thấy vùng cơ tim bị giảm hoặc mất khả năng co bóp. - Siêu âm tim gắng sức: Siêu âm tim gắng sức bao gồm phân tích sự đáp ứng của thất trái trong điều kiện phải làm việc nhiều hơn. Có một loại thuốc đặc biệt được tiêm hoặc truyền tĩnh mạch để làm tăng tần số tim. Nếu ĐMV bình thường, sự co bóp của tâm thất trở nên mạnh hơn và đồng đều. Nếu ĐMV bị hẹp, sự co bóp của vùng cơ tim tương ứng sẽ bị giảm đi. Một vùng cơ tim bị giảm hoặc mất vận động, nếu khôi phuc được khả năng co bóp bình thường với một liều thuốc nhất định sẽ chứng tỏ “khả năng sống” của vùng cơ tim đó. - Ghi điện tâm đồ 24 giờ (Holter điện đồ): Một máy ghi ECG nhỏ được gắng trên người bạn, bạn có thể đi lại và làm việc bình thường. Máy sẽ tự động ghi lại mọi hoạt động của tim bạn liên tục trong 24 giờ. Bác sĩ sẽ phân tích các hình ảnh ECG được ghi lại trên máy, xem bạn có bị rối loạn nhịp tim hay bị bệnh ĐMV hay không ? - Chụp cắt lớp ĐMV (Multislices CT scanner): Máy chụp cắt lớp có tốc độ rất nhanh cho phép chụp được hình ảnh ĐMV của bạn. Máy sẽ tự động dựng lại hình ảnh hệ ĐMV của bạn theo không gian 3 chiều. Bác sĩ sẽ phân tích
các hình ảnh chụp cắt lớp hệ ĐMV của bạn xem có bị vôi hoá, bị hẹp, tắc hay không? III - Thực hiện thủ thuật Thủ thuật chụp ĐMV là một phương pháp có thể giúp phát hiện mãng xơ vữa trong lòng ĐMV và giúp phát hiện bất kỳ chổ nghẽn hay tắc mạch vành nào. A. Để chụp và can thiệp ĐMV, bệnh nhân cần phải chuẩn bị những gì? - Bệnh nhân cần phải nhập viện trước một ngày để 1 - Làm các xét nghiệm như: Công thức máu, chức năng đông máu toàn bộ, Bilan mỡ máu, ion đồ, glucose máu, chức năng thận (uree, creatinin), Men gan (SGOT, SGPT), huyết thanh chẩn đoán viêm gan siêu vi B & C, HIV, ECG, siêu âm tim, X-Quang phổi. 2 - Ký tên vào biên bản cam kết làm thủ thuật. 3 - Vệ sinh vùng bẹn. 4 - Nhịn ăn 6 giờ trước khi làm thủ thuật 5 - Sáng ngày làm thủ thuật, bệnh nhân được truyền dịch và đưa đến phòng làm thủ thuật. - Cách thực hiện thủ thuật
1 - Gây tê vùng bẹn hoặc cánh tay, cảm giác khi gây tê tại chổ cũng giống như khi tiêm thuốc. Bệnh nhân sẽ tỉnh táo hoàn toàn trong suốt quá trình làm thủ thuật, và có thể thực hiện một số động tác theo yêu cầu bác sĩ như: hít sâu, nín thở, ho,…. 2 - Sử dụng một kim chọc đặc biệt đâm vào ĐM đùi hoặc ĐM quay. Đặt một ống dẫn (introducer sheath) vào ĐM đùi hoặc ĐM quay. 3 – Qua introducer sheath, luồn ống thông từ ĐM đùi hoặc ĐM quay đến ĐM chủ và ĐM vành của tim dưới sự hướng dẫn của X-Quang. 4 - Bơm thuốc cản quang vào ĐMV phải và trái để chụp ĐMV, sẽ phát hiện chổ hẹp hay tắc ĐMV. 5 - Đưa bóng vào và bơm bóng lên để nong chổ hẹp ĐMV. 6 - Sau đó đặt giá đở (stent) để giữ cho lòng ĐM không bị hẹp trở lại.
Chụp ĐMV là phương pháp duy nhất có thể cho thấy ĐMV một cách trực tiếp. Những phương pháp khác như điện tim đồ, nhật ký điện tim đồ, điện tim đồ gắng sức và các phương pháp khảo sát hình ảnh khác như: CT, MRI… chỉ giúp cho bác sĩ nghi ngờ có hay không tắc nghẽn ĐMV. Tuy nhiên những hình ảnh trên không cho thấy được hình ảnh ĐMV trực tiếp. Qua chụp ĐMV, bác sĩ có thể phát hiện chổ ĐMV bị tắc nghẽn. Khi các phương tiện can thiêp sẵn sàng thì bác sĩ có thể điều tri bằng cách nong bằng bóng và có thể đặt Stent (giá đở) vào chổ bị tắc nghẽn (gọi là can thiệp ĐMV một thì). Nếu được điều trị và can thiệp vào lần khác (gọi là can thiệp ĐMV hai thì).
Thủ thuật được thực hiện trong khi bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, không gây đau đớn nhiều. Thuốc cản quang được bơm vào ống thông đi đến ĐMV, do đó bệnh nhân được yêu cầu nằm yên dể có được một hình ảnh tốt và rõ nét dưới màn hình X-Quang. Trong quá trình thực hiện thủ thuật, bệnh nhân sẽ được theo dõi sát về nhịp tim, huyết áp và các dấu hiệu sinh tồn một cách liên tục trên máy theo dõi huyết động. Trái tim được nuôi dưỡng bằng hai ĐM chính là ĐMV trái và phải. Thân chung ĐMV trái (left main LM) bắt nguồn từ lá van có ĐMV trái của van
ĐM chủ. Nó chia làm hai nhánh chính là ĐM liên thất trước (LAD) và ĐM mũ (LCx), một số trường hợp còn có thêm nhánh trung gian. ĐMV phải (RCA) xuất phát từ lá van có ĐMV phải của ĐM chủ, chạy theo rãnh nhĩ thất phía bên phải. Nó phân ra các nhánh nuôi nhĩ phải, nhánh marginal phải (nuôi đường ra thất phải), đến đoạn 3 có phân nhánh liên thất sau (PDA). Khi ĐMV có tổn thương và có chỉ định can thiệp, BS sẽ quyết định có thể nong được hay không với bằng bóng nong ĐMV hay các dụng cụ khác. Thủ thuật dùng bóng nong ĐMV gọi là can thiệp ĐMV. Bóng nong được gắn ở đầu tận một ống thông và được đưa đến chổ tắc nghẽn ĐMV qua ống thông dùng để can thiệp. Bóng sẽ được bơm lên để làm nứt và ép mãng xơ vữa vào thành ĐMV, làm cho lòng mạch rộng ra, cho phép dòng máu lưu thông tăng lên.
Sau nong bóng sẽ được xã xuống và rút ra khỏi ĐMV. Sau nong ĐMV bằng bóng, bác sĩ sẽ quyết định có đặt Stent (một ống bằng thép không gĩ) vào vị trí chổ hẹp để giúp ĐMV được thông suốt. Stent được gắn trên một bóng nong được đưa đến chổ hẹp và bơm bóng như nong
ĐMV. Sau khi xã bóng và rút bóng ra thì stent vẫn nằm trong lòng ĐMV để cố đinh ĐM không bị hẹp lại. Sau khi thực hiện thủ thuật chụp hay can thiệp ĐMV, ống thông sẽ được rút ra và được băng ép tại vị trí chọc mạch máu. Bệnh nhân cần nằm yên, bên chân thực hiện thủ thuật cần bất động 24 giờ để chắc chắn là không bị chảy máu. IV - Chỉ định chụp ĐMV 1 - Nhồi máu cơ tim cấp: Chỉ định chụp ĐMV và thông tim trong NMCT cấp là một chỉ định không thường quy. Tuy nhiên, ở những trung tâm tim
mạch lớn với nhiều kinh nghiệm, người ta thường chụp và can thiệp ĐMV ngay thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp. Các chỉ định chắc chắn đ ược thống nhất trong NMCT cấp là khi: Bệnh nhân vẫn đau ngực khi đã điều trị nội khoa tích cực, có rối loạn huyết động, có biến chứng cơ học,... Những bệnh nhân đã ổn định sau NMCT mà xuất hiện đau ngực lại hoặc có nghiêm pháp gắng sức dương tính cũng là chỉ định bắt buộc. 2 - Đau ngực không ổn định: Chỉ định chụp ĐMV sau khi được điều trị nội khoa tích cực mà bệnh nhân vẫn còn đau ngực. 3 - Đau ngực ổn định: Chỉ định ở những bệnh nhân đáp ứng điều trị nội khoa kém hoặc có nguy cơ cao với các nghiệm pháp gắng sức (NPGS) dương tính. 4 - Các bất thường ở NPGS: Chỉ định chụp ĐMV thường đặt ra ở những bệnh nhân có NPGS dương tính rõ với nguy cơ cao: - Dương tính ở mức gắng sức thấp. - ST chênh xuống sớm. - ST chênh xuống dạng dốc xuống. - ST chênh xuống > 2mm, kéodài. - Có tụt huyết áp hoặc xuất hiện rối loạn nhịp tim, nhất là nhịp nhanh thất.
5 - Rối loạn nhịp thất: Chỉ định chụp ĐMV và thông tim trái là bắt buộc ở những bệnh nhân có rối loạn nhịp thất hoặc có tiền sử đột tử đ ược cứu sống mà đã loại trừ các nguyên nhân do rối loạn chuyển hoá. 6 - Rối loạn chức năng thất trái: Những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái với EF 40 (nam) và > 50 (nữ). Để giúp xác định chênh áp qua đường ra thất trái (hẹp đường ra thất trái), hở van hai lá và van ĐMC. 8 - Các tình huống khác: - Có tách thành ĐM chủ mà có liên đới đến ĐM chủ lên. - Một số bệnh tim bẩm sinh để tìm hiểu dị dạng ĐMV có thể kèm theo. Thường tiến hành cùng thông tim phải để chẩn đoán, đo đạc áp lực, luồng thông,… V - Chống chỉ định
1 - Bệnh nhân có rối loạn đông máu: Cần đánh giá tình hình đông máu của bệnh nhân trước thủ thuật. Nếu bệnh nhân đang d ùng Warfarin cần ngừng 3 ngày trước làm thủ thuật. 2 - Suy thận nặng: Cần theo dõi kỹ, hạn chế dùng các thuốc can quang và lọc thận nếu cần. 3 - Dị ứng thuốc cản quang: Hỏi kỹ tiền sử đãdùng và có dị ứng với thuốc cản quang hay không. 4 - Nhiễm trùng đang tiến triển: Đặc biệt tại vị trí sẽ thiết lập đường vào. 5 - Có rối loạn sinh hoá, điện giải, thiếu máu,… 6 - Suy tim mất bù 7 - Các bệnh mạch ngoại vi nặng: Làm khó khăn cho đường vào, có thể có các biến chứng nặng nề ( tắc mạch, tách thành ĐM, chảy máu khó cầm,…) 8 - Phình ĐM chủ bụng: Cần chú ý và có thể thay đường vào từ tay. 9 - Tăng huyết áp trầm trọng không khống chế được. VI - Nguy cơ và biến chứng: Khá nhiều các biến chứng có thể gặp trong chụp và can thiệp ĐMV, tuy nhiên những biến chứng này là thấp và chấp nhận được. Một số biến chứng gặp trong chụp ĐMV và thông tim nói chung (theo NoTo TJ,et al; cathe Cardiovasc Diagn 24: 75-83; 1991)
Biến chứng Tỷ lệ phần trăm (%) 0,11 Chết 0,05 NMCT 0,07 Biến chứng thần kinh 0,38 Rối loạn nhịp tim 0,43 Biến chứng mạch ngoại vi 0,37 Biến chứng do cản quang 0,26 Biến chứng về huyết động 0,03 Gây thủng tim mạch 0,28 Biến chứng khác Tổng số 1,98 Bệnh nhân cần được giải thích và biết về các biến chứng. Khi được giải thích trước, bệnh nhân có thể giúp bác sĩ phát hiện ra các biến chứng sớm.
1 - Chết: Tỷ lệ này cao hơn ở những bệnh nhân phải làm cấp cứu, có tổn thương thân chung, rối loạn chức năng thất trái nặng. Tuổi cao, suy tim. 2 - Nhồi máu cơ tim: Rất hiếm gặp, nhưng là hậu quả do làm tách thành ĐMV do đầu ống thông, làm bong một mãng xơ vữa từ ngoài vào, do huyết khối hoặc bơm khí vào ĐMV. Cần phải can thiệp cấp cứu, có khi phải phẫu thuật bắt cầu. 3 - Tai biến mạch máu não: Có thể là hậu quả của bất cẩn trong việc đuổi khí, bệnh nhân có mãng xơ vữa tại quai ĐMC bị làm bong ra, do hình thành huyết khối hoặc chảy máu do dùng thuốc chống đông quá nhiều. 4 - Co thắt mạch vành: Khi đưa Catheter vào ĐMV, đặc biệt là bên phải có thể gây ra co thắt. Nên thay bằng Catheter nhỏ hơn và dùng Nitriglycerin 100-200µg bơm thẳng vào ĐMV.
5 - Suy thận: Thuốc cản quang có thể gây suy thận. Để giảm nguy cơ, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử bẹnh thận, hạn chế lượng cản quang ít nhất có thể, nên dùng loại cản quang low osmolar nonionic. 6 - Suy tim: Suy tim trái cấp có thể xảy ra, nhất là khi sử dụng một lượng cản quang lớn. Ở những bệnh nhân suy tim, suy thận nên hạn chế chụp buồng tim. 7 - Phản xạ cường phế vị: Bệnh nhân có tụt huyếy áp và nhịp tim chậm, nhất là khi bắt đầu gây tê hoặc rút Sheath. Cho ngay Atropin 1g tiêm tĩnh mạch khi có hiện tượng này. 8 - Chảy máu: Khi chảy máu quanh Sheath, cần thay Sheath lớn hơn. Ép mạch thật tốt để tránh máu tụ quanh chổ chọc mạch. Khi chọc mạch vùng bẹn hơi cao, có thể chảy máu ngược chiều khoang ngoài phúc mạc, cần phát hiện sớm và có chỉ định điều trị ngoại khoa. 9 - Nhiễm trùng: Cần phải tôn trọng qui tắc vô trùng để giảm tối thiểu nguy cơ nhiễm trùng. 10 - Biến chứng thần kinh: Có thể gây tổn thương thần kinh đùi do chọc ĐM, do hematoma (khối máu tụ). Thường thì chức năng thần kinh được phục hồi sau một thời gian. 11 - Dị ứng: Một vài bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc, nên báo cho bác sĩ biết về những điều này, đặc biệt là dị ứng với thuốc cản quang.