Những kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị lao tai

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> <br /> NHỮNG KINH NGHIỆM TRONG CHẨN ĐOÁN<br /> VÀ ĐIỀU TRỊ LAO TAI<br /> Đào Thị Hồng Hoa*; Nguyễn Tấn Quang*<br /> TÓM TẮT<br /> Ở Việt Nam, bệnh lao vẫn đang là một vấn đề sức khỏe cộng đồng với tỷ lệ mắc c u h ớng gia<br /> tăng trong vài năm gần đây. Kinh điển, lao tai (LT) nguyên phát là một tổn th ơng khu trú lao ngoài<br /> phổi hiếm gặp. Bệnh cảnh lâm sàng âm ỉ, đa hình thái, thay đổi tùy theo tình trạng của bệnh nhân<br /> (BN) nên chẩn đoán th ờng muộn. Trong bài báo này, chúng tôi muốn tổng kết những kinh nghiệm<br /> trong chẩn đoán và điều trị LT nhân 14 tr ờng h p không c tổn th ơng phổi phối h p. Nghiên cứu<br /> cho thấy, tất cả tr ờng h p viêm tai không điển hình, không đáp ứng với điều trị thông th ờng nên<br /> nghĩ đến LT. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào ét nghiệm mô bệnh học. Điều trị thuốc chống lao,<br /> kết quả lâm sàng khả quan.<br /> * Từ kh a: Lao; Lao tai; Viêm tai giữa; Thuốc chống lao.<br /> <br /> Experience in diagnosis and treatment of<br /> tuberculous otitis<br /> Summary<br /> In Vietnam, tuberculosis is a major problem of public health, primary middle ear tuberculosis is a<br /> rare extra-pulmonary localization. The clinical picture is polymorphic and insidious, varying according<br /> to the patient’s status, so its diagnosis is often delayed. We reported our experience with 14 cases<br /> of tuberculous otitis media without any evident pulmonary involvement. Tuberculosis should be<br /> entertained as a possible diagnosis in patients with atypical otitis media. The diagnosis is confirmed<br /> by histopathology of granulation tissue. The clinical outcome was favorable after anti-tuberculosis<br /> therapy.<br /> * Key words: Tuberculosis; Tuberculosis otitis; Otitis media; Anti-tuberculous therapy.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Vào thế kỷ 18, Jean Louis Petit đã mô<br /> tả tổn th ơng lao<br /> ơng thái d ơng đầu<br /> tiên. Đến năm 1882, Koch phát hiện ra vi<br /> khuẩn lao và năm 1883, Esche phân lập<br /> đ c đ c vi khuẩn lao từ mủ tai.<br /> Khoảng năm 1885, Habermann nhận thấy<br /> nụ hạt lao niêm mạc hòm nhĩ [1]. Đầu<br /> thế kỷ 20, lao<br /> đ c đặt vấn đề về sức khỏe toàn cầu,<br /> LT chiếm tỷ lệ 3 - 5% trong viêm tai giữa<br /> <br /> mạn ở ng ời lớn và việc phát hiện kháng<br /> sinh giúp điều trị lao c hiệu quả, chỉ số<br /> này giảm đi một cách rõ rệt chỉ còn 0,05 0,9% ở các n ớc phát triển. Nh ng trong<br /> vài thập kỷ gần đây, lao gia tăng trở lại.<br /> Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2010) [6],<br /> mỗi năm trên<br /> <br /> * Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương<br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Lê Trung Hải<br /> TS. Nghiêm Đức Thuận<br /> <br /> 118<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> thế giới c<br /> <br /> > 10 triệu ng ời lao mới mắc<br /> <br /> - Các ét nghiệm đã làm: công thức máu,<br /> <br /> (trong đ châu Á chiếm 60%) và lao đang là<br /> <br /> máu lắng, CPR lao, chụp X quang phổi, đo<br /> <br /> vấn đề khẩn cấp toàn cầu. Việt Nam, xếp<br /> <br /> thính lực đồ.<br /> <br /> thứ 12 trong 22 n ớc c gánh nặng về lao<br /> <br /> - Phẫu thuật hay can thiệp để chẩn đoán:<br /> <br /> cao trên thế giới. Trung bình cứ mỗi năm<br /> <br /> chủ yếu dựa vào ét nghiệm mô bệnh học<br /> <br /> c thêm hơn 200.000 ng ời mắc bệnh lao<br /> <br /> để chẩn đoán.<br /> <br /> với tỷ lệ lao đa kháng thuốc lên đến 2,7%<br /> <br /> - Điều trị: tùy theo từng BN ngoài thuốc<br /> <br /> (6.000 BN). Gia tăng bênh lao ngày nay<br /> <br /> chống lao trung bình 8 tháng với 2 tháng tấn<br /> <br /> th ờng gặp khu trú ngoài phổi, đặc biệt là<br /> <br /> công (4 thuốc) và 6 tháng (2 thuốc) duy trì,<br /> <br /> vùng cổ mặt (4%). LT là dạng lao ngoài phổi<br /> <br /> BN c thể bị can thiệp lấy hạch lao.<br /> <br /> với biểu hiện lâm sàng kinh điển thay đổi<br /> nên chẩn đoán th ờng nhầm và muộn. Bài<br /> báo này nhằm: Tổng kết kinh nghiệm trong<br /> chẩn đoán và điều trị điều trị qua 14 trường<br /> hợp LT điều trị tại Khoa Lao tai thần kinh,<br /> Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu hồi cứu trên 14 tr ờng h p<br /> LT gặp tại Khoa Tai thần kinh, Bệnh viện<br /> Tai Mũi Họng Trung ơng từ tháng 3 - 2007<br /> đến 9 - 2012 (không tính đến những tr ờng<br /> h p c<br /> <br /> lao phổi phối h p). BN đ<br /> <br /> c chẩn<br /> <br /> đoán chủ yếu dựa vào kết quả giải phẫu bệnh<br /> với tổn th ơng lao điển hình, thời gian theo dõi<br /> từ 3 tháng đến 5 năm.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả hồi cứu từng tr ờng<br /> h p.<br /> * Các chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> - Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, yếu tố<br /> dịch tễ, thời gian khởi phát bệnh, biểu hiện<br /> lâm sàng.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Tuổi và giới.<br /> Tuổi trung bình 34,14; lớn nhất: 73 tuổi;<br /> nhỏ nhất: 3 tuổi; tuổi th ờng gặp từ 16 - 50<br /> (11/14 BN = 78,6%).<br /> * Giới: chủ yếu ở nữ; nữ: 12 BN (85,71%);<br /> nam: 2 BN (14,29%).<br /> 2. Yếu tố dịch tễ.<br /> Khai thác kỹ tiền sử đôi khi c thể h ớng đến<br /> viêm tai giữa không điển hình, đặc biệt là LT.<br /> * Yếu tố dịch tễ liên quan với 14 BN LT:<br /> Nghề nghiệp tiếp úc (y tá, giáo viên):<br /> 6 BN (42,86%); tiền sử l u trú tại bệnh viện:<br /> 3 BN (21,43%); tiếp úc với cá thể lao: 2 BN<br /> (14,29%); thể trạng yếu, nghiện thuốc: 1 BN<br /> (7,14%); không c gì đặc biệt: 2 BN<br /> (14,29%).<br /> 3. Thời gian đƣợc chẩn đoán.<br /> Thay đổi tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và<br /> kinh nghiệm chẩn đoán:<br /> ≤ 1 tháng: 1 BN (7,14%); từ 1 - 3 tháng:<br /> 4 BN (28,57%); từ 3 tháng - 5 năm: 9 BN<br /> (64,29%), trung bình khoảng 2 năm.<br /> 120<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> 4. Bệnh cảnh lâm sàng.<br /> <br /> * Hình ảnh soi tai trước mổ:<br /> <br /> Triệu chứng rất đa dạng, c thể biểu<br /> hiện rầm rộ nh viêm tai cấp, nh ng c thể<br /> biểu hiện mạn. Cấp tính: 4 BN (28,57%);<br /> bán cấp: 1 BN (7,14%); mạn: 9 BN (64,29%).<br /> 5. Triệu chứng cơ năng.<br /> Ù tai và đau nh i tai th ờng là hai triệu<br /> chứng chính khiến BN đến khám bệnh. BN<br /> c thể c nhiều triệu chứng phối h p: đau<br /> nh i tai: 7 BN, đau dữ dội: 2 BN; ù tai c thể<br /> tiếng trầm hay tiếng cao: 7 BN; nghe kém: 9<br /> BN; chảy tai kéo dài sau đặt ống: 2 BN; liệt<br /> mặt: 2 BN; hạch cổ to, cùng bên, căng<br /> không đau: 2 BN. Ngoài ra, 2 BN c biểu<br /> hiện sốt kéo dài, đặc biệt về chiều, kèm gày<br /> sút. Các triệu chứng ch ng mặt, đau đầu<br /> th ờng không thấy xuất hiện.<br /> 6. Triệu chứng thực thể.<br /> Hình ảnh màng tai t ơng tự nh trong<br /> viêm tai mạn, nh ng c điểm khác là n<br /> không đáp với mọi điều trị thông th ờng<br /> nh kháng sinh, corticoid toàn thân và tại<br /> chỗ, đôi khi lại nặng thêm.<br /> <br /> 15%<br /> <br /> 15%<br /> <br /> Màng nhĩ viêm dày, uất tiết: 5 BN<br /> (35,71%); thủng nhỏ trung tâm, niêm mạc<br /> viêm nh t: 4 BN (28,57%); sùi nh t bẩn ở<br /> ống tai - màng nhĩ: 2 BN (14,29%); màng<br /> nhĩ c 3 lỗ thủng, bẩn: 1 BN (7,14%).<br /> 7. Bệnh khác phối hợp.<br /> Nấm xoang: 1 BN; nấm họng tiến triển<br /> sau cắt amiđan: 1 BN.<br /> 8. Xét nghiệm thăm dò.<br /> - Xét nghiệm máu: thiếu máu: nhẹ (3/14<br /> BN); máu lắng: tăng (7/14 BN).<br /> - Mantoux: hiện nay không thực hiện.<br /> - Xét nghiệm vi khuẩn (trực tiếp và nuôi<br /> cấy): kh và th ờng âm tính.<br /> - Xét nghiệm PCR: 3 BN âm tính.<br /> - Chụp phổi, đôi khi chụp cắt lớp phổi để<br /> tìm tổn th ơng phổi phối h p: bình th ờng<br /> 13/14 BN, 1 BN c tổn th ơng nghi ngờ,<br /> nh ng ét nghiệm khác loại trừ lao.<br /> 9. Thính lực đồ.<br /> Tiến hành trên 13 BN, tùy theo thời hạn chẩn<br /> đoán sớm hay muộn mà kết quả khác nhau.<br /> <br /> 8%<br /> <br /> Nghe bình thường<br /> <br /> Nghe bình th ờng<br /> <br /> 8%<br /> <br /> 23%<br /> 23%<br /> <br /> Điếc<br /> Điếc dẫn<br /> dẫn truyền<br /> truyền<br /> Điếc<br /> Điếc hỗn<br /> hỗn hhợpp<br /> Điếc<br /> Điếc sâu<br /> sâu<br /> <br /> 54%<br /> <br /> 54%<br /> <br /> 10. Chụp cắt lớp xƣơng đá.<br /> Tiến hành trên 12 BN, tùy theo BN đến sớm hay muộn, thấy tổ chức mô mềm chiếm<br /> một phần hay toàn bộ tai giữa, nh ng cấu trúc ơng chũm th ờng thông bào nguyên<br /> vẹn, không đặc ngà.<br /> 121<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> Biểu hiện tổn th ơng lao điển hình.<br /> Tuy nhiên, kỹ thuật lấy bệnh phẩm rất quan<br /> trọng, lấy tối đa số mảnh c thể lấy đ c,<br /> đôi khi phải sinh thiết nhiều lần.<br /> - Số lần sinh thiết: 4 lần (1 BN), 2 lần (2<br /> BN), 1 lần (11 BN).<br /> - Số mảnh sinh thiết d ơng tính: 2/2<br /> mảnh (+): 6/10 BN; 1/3 hay 2/4 hoặc 1/4<br /> mảnh (+): 6/10 BN.<br /> 13. Điều t ị.<br /> Khi c kết quả tổn th ơng lao trên giải<br /> phẫu bệnh, BN đ c điều trị thuốc lao<br /> theo phác đồ 2 tháng tấn công với 4 loại<br /> thuốc và 6 - 8 tháng (2 loại thuốc) duy trì.<br /> 14. Kết quả điều trị và tiến triển.<br /> Hầu hết BN tiến triển tốt, đặc biệt tình<br /> trạng màng tai cải thiện rõ rệt, chỉ c 1<br /> BN, sau 2 tháng điều trị, BN chảy tai trở<br /> lại kéo dài, màng tai viêm dày trở lại, nghi<br /> ngờ lao kháng thuốc, thử ét nghiệm<br /> BACTEC 9050 âm tính, nh ng lại c<br /> S.aureus nhạy với do ycicline, sau điều<br /> trị phối h p BN tốt lên, tai hết chảy, màng<br /> tai hết viêm. 2 BN c tổn th ơng hạch<br /> phối h p: 1 ca phải chọc hạch hút mủ và<br /> tiêm thuốc chống lao vào hạch và 1 ca<br /> phải tiến hành thủ thuật b c hạch cổ. Liệt<br /> mặt th ờng phục hồi hoàn toàn sau<br /> 1 đến 2 tháng điều trị.<br /> 11. Can thiệp chẩn đoán.<br /> Phẫu thuật chủ yếu để lấy bệnh phẩm<br /> thử mô bệnh học.<br /> - Sinh thiết hạch: 1 BN.<br /> - Phẫu thuật mở hòm nhĩ (2 BN) hay<br /> mở ơng chũm sào bào (11 BN), đôi khi c<br /> vá nhĩ c phối h p với đặt ống thông khí<br /> kèm theo.<br /> 12. Kết quả giải phẫu bệnh.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Ngày nay, lao là một bệnh đang c u<br /> h ớng gia tăng do 2 yếu tố chính: BN<br /> c tình trạng suy giảm miễn dịch (nhiễm<br /> HIV, BN ung th điều trị h a chất, BN<br /> ghép tạng, đái đ ờng) tăng nhanh và dân<br /> nghèo, điều kiện kinh tế thấp…<br /> - Phát triển những chủng lao kháng<br /> thuốc và gia tăng đa kháng thuốc.<br /> Biểu hiện lâm sàng của bệnh lao n i<br /> chung và lao khu trú vùng tai mũi họng n i<br /> 122<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> riêng c những tiến triển. Về kinh điển, LT<br /> nguyên phát th ờng hiếm gặp và gặp ở<br /> trẻ em hơn nhiều hơn ng ời lớn. LT<br /> th ờng thứ phát sau lao phổi, với tam<br /> chứng: chảy tai không đau, màng tai c<br /> nhiều lỗ thủng và liệt mặt. Mặc dù bệnh<br /> sinh của LT còn nhiều bàn cãi. Tuy nhiên,<br /> một số lý thuyết đ c đ a ra nh lao<br /> truyền qua đ ờng máu từ những vị trí<br /> khác, hay lan tràn trực tiếp từ mũi họng<br /> qua lỗ vòi vào tai giữa, hay qua mạch<br /> bạch huyết, qua lỗ thủng màng nhĩ, hoặc<br /> lan tràn trực tiếp từ cấu trúc kết cận…<br /> Chẩn đoán b ớc đầu là hỏi tiền sử lâm<br /> sàng và tìm hiểu tiếp úc với nguồn lây c<br /> thể h ớng đến lao chiếm khoảng 50%<br /> tr ờng h p [4]. Trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi, ng ời trẻ và nữ hay gặp nhất,<br /> đặc biệt ở những nghề nghiệp tiếp úc<br /> hoặc những ng ời c thời gian ở trong<br /> bệnh viện tr ớc khi phát bệnh hay tiếp<br /> úc trực tiếp với ng ời lao (11/14 BN =<br /> 78,6%).<br /> Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, âm ỉ<br /> thay đổi tùy thuộc vào tình trạng miễn<br /> dịch của BN [3] và thay đổi theo thời gian<br /> [5]. Các triệu chứng th ờng gặp nhất [5]<br /> là đau tai do áp lực gây ra bởi tổ chức hạt<br /> trong ơng chũm, chảy tai nhày th ờng<br /> gặp nhất, c thể bội nhiễm, biểu hiện<br /> chảy mủ tai, nghe kém nặng, sớm hơn là<br /> tiếp nhận, hỗn h p hay điếc dẫn truyền<br /> (90%). Tình trạng nghe kém này c thể<br /> vĩnh viễn sau khi điều trị bệnh khỏi hoàn<br /> toàn, đặc biệt trong tr ờng h p điều trị<br /> ban đầu muộn. Trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi, bệnh cảnh lâm sàng của LT<br /> ngày nay thay đổi so với mô tả kinh điển,<br /> n c thể biểu hiện với các triệu chứng<br /> <br /> rầm rộ đau nhức tai, chảy mủ, điếc tiếp<br /> nhận nhanh ch ng hay liệt mặt hoặc<br /> chuyển qua giai đoạn mạn với ù tai, thỉnh<br /> thoảng đau nh i tai và nghe kém. Nếu<br /> chẩn đoán sớm, BN chỉ c biểu hiện ù tai<br /> và chảy tai, ch a c biểu hiện nghe kém.<br /> Tuy nhiên, mức độ nghe kém tùy thuộc vào<br /> thời gian chẩn đoán và cơ địa của BN, c ca<br /> tiến triển nhanh ch ng điếc hỗn h p thiên<br /> về tiếp nhận, c tr ờng h p sau 5 năm<br /> tiến triển, BN chỉ điếc dẫn truyền nặng<br /> hoặc điếc hoàn toàn sau 2 năm tiến triển.<br /> Hình ảnh màng tai đa dạng với nhiều<br /> lỗ thủng hay một lỗ thủng,<br /> ơng búa lộ<br /> trần, ăn mòn<br /> ơng con và cả vỏ<br /> ơng<br /> chũm, c thể gây tổn th ơng ống dây<br /> mặt, tổ chức hạt nh t màu trong tai giữa<br /> và<br /> ơng chũm, c<br /> thể nhầm với<br /> cholesteatom. Nụ hạt cũng c thể trở nên<br /> xung huyết và mủn [2, 3, 4, 5]. Trong<br /> nghiên cứu, chúng tôi thấy hình ảnh<br /> màng tai rất đa dạng. Hình ảnh ban đầu<br /> màng tai ung huyết giống nh viêm tai<br /> giữa cấp, c nốt phỏng, sau đ trở nên<br /> dày và uất tiết. Đa số màng tai không<br /> thủng, nh ng dày, c thể xẹp hay phồng,<br /> đôi khi sùi bẩn nh t màu không còn nhận<br /> biết rõ màng tai. 1 BN c hình ảnh màng<br /> tai nhiều lỗ thủng với niêm mạc viêm nh t<br /> nh mô tả kinh điển. Khi dùng kháng<br /> sinh, corticoid kèm theo trích rạch màng<br /> nhĩ hay đặt ống thông khí màng tai thủng<br /> xuất tiết, bờ lỗ thủng và niêm mạc dày<br /> nh t màu, đôi khi ung huyết đỏ.<br /> Hạch cổ to hay hạch ở vùng tr ớc tai<br /> và sau tai c thể thấy trên lâm sàng.<br /> Trong nghiên cứu, 2 tr ờng h p hạch cổ<br /> to cùng bên, căng, ấn không đau. 1 BN<br /> 123<br /> <br />