Nội soi tán sỏi trong thận đối với sỏi đài thận dưới: kết quả bước đầu tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NỘI SOI TÁN SỎI TRONG THẬN ĐỐI VỚI SỎI ĐÀI THẬN DƯỚI:<br /> KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br /> Phan Trường Bảo*, Nguyễn Tuấn Vinh*, Nguyễn Minh Quang*, Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Sỏi đài thận dưới bị kẹt lại sau khi đã có phẫu thuật niệu xâm hại hoặc đã được tán sỏi ngoài cơ thể<br /> nhiều đợt không hiệu quả, là những trường hợp hay gặp trên lâm sàng<br /> Mục tiêu: Chúng tôi đưa ra những chỉ định, kết quả và đánh giá bước đầu áp dụng nội soi mềm ngược<br /> chiều niệu quản- thận vào bên trong thận, để tán sỏi đài thận dưới.<br /> Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp, từ tháng 1/ 2010 đến<br /> tháng 5/ 2012. Chúng tôi thực hiện kỹ thuật nội soi mềm tại khoa Nội soi Niệu, Bệnh viện Bình Dân, ban đầu<br /> triển khai với một nhóm nhỏ các phẫu thuật viên nội soi Niệu có kinh nghiệm sử dụng máy soi mềm niệu quảnthận<br /> Các bệnh nhân có sỏi đài thận dưới chỉ được điều trị nội khoa hoặc chưa có điều trị can thiệp tiết niệu, thì<br /> không đưa vào mẫu nghiên cứu này.<br /> Kết quả: 39 trường hợp sỏi đài thận dưới một bên, được tán sỏi bên trong thận, gồm 25 nam và 14 nữ. Tuổi<br /> trung bình 43,29 ± 11,63. Sỏi thận phải có 22 TH, sỏi thận trái là 17 TH. Kích thước sỏi trung bình là 12, 57±<br /> 2,78 mm. Thời gian thực hiện nội soi trung bình là 68,35± 23,47 phút. Thời gian nằm viện từ 3,86± 1,65<br /> ngày.Chúng tôi không ghi nhận có TH bị tai biến lúc mổ và biến chứng nặng hậu phẫu. Tỉ lệ sạch sỏi ngay sau<br /> nội soi là 76,92%. Tỉ lệ còn sỏi sót ≥ 4mm là 26,67% khi siêu âm lúc tái khám sau một tháng.<br /> Kết luận: Chúng tôi xác định nội soi mềm ngược chiều tán sỏi bên trong thận là kỹ thuật mới ứng dụng tại<br /> nước nhà. Bước đầu, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tán sỏi đài dưới thành công ngay sau một lần nội soi mềm, mặt<br /> khác tỉ lệ sót sỏi tại đài dưới đáng kể khi tái khám một tháng sau mổ.Tuy nhiên, đây cũng là phương pháp can<br /> thiệp niệu khoa ít xâm hại, có tính an toàn cao, có hiệu quả điều trị trong chừng mực khả quan nào đó,trong khi<br /> trước đó bệnh nhân đã thất bại với các phương pháp can thiệp khác.<br /> Từ khóa: Sỏi đài thận dưới, nội soi mềm, Holmium YAG laser, tán sỏi ngoài cơ thể, phẫu thuật ngược dòng<br /> trong thận.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RETROGRADE INTRARENAL SURGERY FOR THE INFERIOR CALICEAL CALCULI: INITIAL<br /> RESULT AT BINH DAN HOSPITAL<br /> Phan Truong Bao, Nguyen Tuan Vinh, Nguyen Minh Quang,<br /> Vu Le Chuyen, Nguyen Phuc Cam Hoang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 477 - 483<br /> Background: the existence of the inferior calyceal stones underwent SWL only/ or many times or another<br /> urinary invasive approachs were considered the cases need to be continued a further efficated treatment.<br /> Obsjectives: initially to investigate the probable effect of RIRS on the non-isolated lower pole stones, at Binh<br /> Dan Hospital.<br /> Patients and method: 39 patients, with the inferior caliceal calculi participated in the study during the<br /> *<br /> <br /> Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: Ths.Bs Phan Trường Bảo<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> ĐT: 0913710332<br /> <br /> Email: phantruongbao@yahoo.com<br /> <br /> 477<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> whole of the year 2010 to the end of May, 2012. We have performed the flexible ureterorenoscopy at Binh Dan<br /> Hospital. It was initiated by a minor group of the endourologists who have experience of using flexible URS.<br /> Results: we condidered of to flexible ureterorenoscopic lithotripsy for the unilateral lower pole caliceal stones,<br /> with 39 patients, included 25 males, 14 females. The everage age per patient is 43.29± 11.63 and the mean time<br /> for the prosedure is 68.35± 23.47 (minutes). In all cases the stones could be reached after a single RIRS, the mean<br /> stone size per patient of 12.57± 2.78 (mm). The mean time of the hospitalization is 3.86± 1.65 (days). Patients<br /> (76.92%) were completely stone-free after prosedure, and 26.67% had residual fragments (≥ 4mm). There were no<br /> major postoperative complications.<br /> Consclusions: we consider RIRS certaitly is a new urinary invasive treatment in Vietnam but not using<br /> routine in the local urologic departments. However, it is a high safety and seems to be related to the efficated result<br /> for the patients whom had failed by the other urologic invasive approachs. We believe that RIRS will be a good<br /> intensive method when performing the learning curve very well of this technique and reseaching a larger patients<br /> population.<br /> Key words: inferior calyceal stone, flexible ureterorenoscope, Holmium YAG laser, extra shockwave<br /> lithotripsy, RIRS: retrograde intrarenal surgery.<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> Sỏi đài thận dưới, nhất là các sỏi có kích<br /> thước đủ lớn để siêu âm phát hiện được, là một<br /> tình huống lâm sàng hay gặp hàng ngày, là lý<br /> do đủ sức làm bệnh nhân đến tìm gặp bác sĩ tiết<br /> niệu và xin được điều trị khỏi bệnh. Tuy nhiên,<br /> việc điều trị sạch sỏi đài dưới vẫn còn nhiều<br /> thách thức, nhất là các thuốc uống điều trị sỏi<br /> hiện tại có tính may rủi làm tiểu ra sỏi hơn là tác<br /> dụng kỳ vọng của thuốc. Các TH sỏi đài dưới<br /> khó điều trị như: sỏi được TSNCT nhiều lần<br /> không làm vỡ và tiểu ra sỏi hoặc các TH sỏi đài<br /> dưới còn sót sau phẫu thuật có xâm hại vào thận<br /> và sau phúc mạc, như: sau mổ mở lấy sỏi thận,<br /> sau lấy sỏi qua da, sau phẫu thuật nội soi lấy sỏi<br /> niệu quản, sỏi bể thận. Như vậy, chúng ta vẫn<br /> còn một vũ khí lợi hại: nội soi ngược chiều niệu<br /> quản thận, dùng holmium laser để tán vỡ sỏi<br /> ngay bên trong thận.<br /> <br /> Máy soi mềm, hãng Olympus, 7.5 Fr. Trong<br /> đó, 21 TH đầu tiên, chúng tôi dùng máy soi loại<br /> P3 chỉ gập 1 lần ; 18 TH sau, dùng máy soi P5<br /> thế hệ sau, gập 2 chiều ở đầu tận ống soi, tạo<br /> được góc mở 270º quanh trục ống soi mềm.<br /> Máy C- arm, từ hệ thống TSNCT chuyển<br /> đến.<br /> Máy soi cứng và hệ thống nguồn sáng của<br /> hãng Stortz<br /> Máy tán sỏi laser holmium, Dornier hoặc<br /> Sprinx.<br /> Các dụng cụ nội soi khác, như: dây dẫn<br /> (guide- wide) mềm hoặc hydrophylic wire, rọ<br /> bắt sỏi hình lê, dây dẫn laser 270μm…<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Mẫu nghiên cứu: 39 BN, gồm 25 nam và 14<br /> nữ<br /> Tuổi trung bình: 43,29 ± 11,63 (27- 71 tuôi)<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Tiền sử BN<br /> <br /> Từ tháng 1/2010 đến tháng 5 năm 2012, tại<br /> Khoa Nội soi Niệu, Bệnh viện Bình dân, chúng<br /> tôi đã thực hiện được 39 TH nội soi mềm ngược<br /> chiều NQ- thận, để điều trị sỏi đài thận dưới, tán<br /> sỏi và lôi sỏi từ bên trong thận.<br /> <br /> 17 BN có vết mổ sỏi niệu cùng bên NSM:<br /> gồm<br /> <br /> Tổ chức thực hiện nội soi điều trị tại phòng<br /> mổ của Khoa Nội soi niệu, trong đó các phương<br /> tiện nghiên cứu như sau:<br /> <br /> 478<br /> <br /> +3 BN có vết mổ NS sau phúc mạc<br /> +5 BN mổ mở + TSNCT cùng bên<br /> +2 BN mổ lấy sỏi qua da (LSQD)<br /> +1 BN có LSQD+ TSNCT<br /> +6 BN chỉ có vết mổ mở sỏi thận<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 6 BN có NS niệu quản trước NSM, gồm:<br /> <br /> -Dùng rọ bắt sỏi lôi sỏi từ đài dưới: 5/13 TH<br /> <br /> +5 TSNS sỏi NQ cùng bên,<br /> <br /> +Đưa vào bể thận: 2/13 TH<br /> <br /> +1 NSNQ do hẹp NQ<br /> <br /> +Đưa lên đài trên: 2/13TH<br /> +Lôi sỏi ra ngoài: 1/13TH<br /> <br /> Bảng 1: 16 BN chỉ có TSNCT đơn thuần<br /> TSNCT<br /> S ố BN<br /> <br /> 1 lần<br /> 3<br /> <br /> 2 lần<br /> 5<br /> <br /> 3 lần<br /> 6<br /> <br /> 4 lần<br /> 2<br /> <br /> Chẩn đoán<br /> <br /> NSM tiếp cận được sỏi: 30/39 TH 76,92%<br /> NSM không tiếp cận được sỏi: 9/39 TH<br /> 23,18%<br /> <br /> Bảng 2: Vị trí sỏi thận<br /> <br /> Lý do không tiếp cận được sỏi: 11 TH<br /> <br /> sỏi thận<br /> số BN(39)<br /> <br /> Phải<br /> 22<br /> <br /> Trái<br /> 17<br /> <br /> Bảng 3: số lượng sỏi<br /> Sỏi thận<br /> s ố BN(39)<br /> <br /> 1 sỏi<br /> 23<br /> <br /> 2 sỏi<br /> 7<br /> <br /> 3 sỏi<br /> 7<br /> <br /> -1 TH có dải xơ chắn ngang đài dưới<br /> -4 TH sỏi đài dưới, máy NSM không vào<br /> được nơi có sỏi<br /> <br /> +Mạnh: 13TH (33,33 %)<br /> <br /> Sử dụng laser Holmium tán sỏi: 30TH<br /> (76,92%)<br /> <br /> +Vừa : 21 TH (53,85 %)<br /> +Yếu : 5 TH (12,82 %)<br /> Kích thước sỏi trung bình: 12,57± 4,19 (617mm)<br /> Bảng 4: Góc bể thận – trục đài dưới<br /> < 45°<br /> 14<br /> <br /> 45- 70° > 70°<br /> 16<br /> 9<br /> <br /> Bảng 5: Độ ứ nước thận<br /> Độ ứ nước độ I độ II<br /> siêu âm<br /> số BN(39) 12<br /> 11<br /> <br /> -1 TH cổ đài thận dưới hẹp bít<br /> <br /> 4 sỏi<br /> 2<br /> <br /> Độ cản quang sỏi:<br /> <br /> Góc bể thận- trục đài dưới<br /> số BN(39)<br /> <br /> -5 TH soi không thấy sỏi:2 TH sỏi đài giữa<br /> kết hợp, 3 TH sỏi đài dưới<br /> <br /> độ III không ứ ứ nước khu trú<br /> nước<br /> đài thận<br /> 5<br /> 4<br /> 7<br /> <br /> Kết hợp sỏi NQ cùng bên sỏi thận: 9 TH;<br /> gồm 4 TH sỏi NQ chậu, 5 TH sỏi NQ lưng<br /> Vô cảm<br /> +Mê NKQ: 38 TH (97,44%)<br /> +Mê mask thanh quản: 1 TH (2,56%)<br /> Nội soi<br /> +Đặt thông JJ trước NSM: 21 TH 53,85%<br /> +Không đặt thông JJ trước khi NSM:18 TH<br /> 46,15%<br /> NS hệ đài bể thận:<br /> <br /> Kết hợp ống soi cứng tán sỏi: 14 TH (14/39<br /> TH): 35,90%<br /> +8 TH sỏi NQ cùng bên sỏi thận, trước khi<br /> dùng NSM<br /> +3 TH tán sỏi bể thận tiếp theo trước khi<br /> dùng NSM<br /> +3 TH tán sỏi bể thận tiếp theo sau khi dùng<br /> NS<br /> Bệnh lý hệ đài bể thậnvà tại đài thận dưới:<br /> 8/39 TH<br /> +2 TH hẹp bể thận<br /> +1 TH hẹp bít đài trên có sỏi<br /> +3 TH dãn rộng đài thận dưới<br /> +1TH có dải xơ chắn ngang sỏi<br /> +1 TH hẹp cổ đài dưới<br /> Bảng 6: Tính chất sỏi: 30 TH soi thấy sỏi thận<br /> số BN(30)<br /> <br /> Sử dụng rọ bắt sỏi: 13 TH<br /> -Dùng rọ bắt được sỏi thành công:11 TH<br /> 84,62%<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> sỏi di động<br /> 7 (23,33%)<br /> <br /> Bảng 7: Bề mặt sỏi<br /> <br /> +NSM thấy được sỏi mục tiêu: 34 TH 87,18%<br /> +NSM không thấy sỏi mục tiêu: 5 TH 12,82%<br /> <br /> sỏi bám dính<br /> 23 (76,67%)<br /> <br /> số<br /> BN(30)<br /> <br /> sỏi xù xì dễ vỡ sỏi trơn láng<br /> 11(36,67%)<br /> 12(40%)<br /> <br /> sỏi cứng<br /> 7 (23,33%)<br /> <br /> Tỉ lệ điều trị thành công:<br /> Thời gian nội soi trung bình: 68,35 ± 23,47<br /> (45- 110 phút)<br /> <br /> 479<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Điều trị sạch sỏi: 30 TH (76,92%)<br /> Còn sót sỏi tại chỗ ngay lúc mổ 9 TH<br /> (23,08%)<br /> <br /> Hậu phẫu<br /> Số ngày nằm viện trung bình: 3,86 ± 1,65 (19 ngày)<br /> -Đặt thông NQ sau NS: 100%, trong đó:<br /> <br /> Tỉ lệ còn sỏi sót lúc tái khám: 8/30 TH 26,67%<br /> Đánh giá: về điều trị tiếp sau NSM lần 1:<br /> Cần NSM lần 2: 5 TH (5/8 TH)<br /> Cần TSNCT thêm lần nữa : 4 TH (4/30 TH)<br /> 13,33%<br /> Điều trị nội khoa sau NSM lần 1: 12 TH<br /> (12/39 TH) 30,77%<br /> <br /> +Đặt thông NQ: 6/39TH (15,38%)<br /> <br /> Không cần điều trị gì thêm: 18 TH (18/39 TH)<br /> 46,15%<br /> <br /> -Dùng Kháng sinh: chích tĩnh mạch<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Đơn độc 1 loại Cephalosporine thế hệ 3<br /> <br /> Sỏi niệu là bệnh lý hay gặp nhất của đường<br /> tiết niệu. Trong đó, sỏi thận hiện là nỗi lo lắng<br /> ngày càng lớn dần ở các nước phát triển cũng<br /> như đang phát triển. Tại khối Liên hiệp Anh<br /> (UK), tỉ lệ mắc bệnh cắt ngang bệnh sỏi thận<br /> trong dân số chiếm đến 1.2%(9).<br /> <br /> +Đặt thông JJ: 33/39 TH (84,62%)<br /> <br /> (Ceftazidime, hoặc cefoperazone): 8 TH<br /> 20,51%<br /> Dùng phối hợp Cephalo- thế hệ 3 và<br /> Aminoglucoside<br /> (Netilmycine hoặc Amikacine): 31 TH<br /> 79,49%<br /> Phối hợp KS cùng lúc hoặc sau NS: 19/31 TH<br /> Phối hợp KS trước khi NS : 12/31 TH<br /> Dùng KS đến khi xuất viện: 32/39 TH<br /> (82,05%)<br /> Ngưng KS chích TM trước khi XV: 7/ 39TH<br /> (17,95%)<br /> <br /> Tai biến - biến chứng<br /> Chảy máu<br /> Chảy máu khi nội soi, làm mờ phẫu trường:<br /> 2 TH (2/39) 5,13%<br /> Chảy máu sau NS: 39/39 TH (100%)<br /> M ức độ tiểu máu sau NS: thể nhẹ 100%<br /> -Rách niêm mạc đài thận: 1 TH (2,56%)<br /> -Nhiễm trùng niệu:<br /> Nhiễm trùng niệu sau NS: 5TH (5/39TH):<br /> 12,82%<br /> Theo dõi: sau 1 tháng tái khám<br /> -Rút thông NQ thường trước khi XV: 6/39<br /> TH<br /> -Rút thông JJ lúc tái khám: 33/39TH<br /> -Chụp KUB sau NSM: 28/39TH<br /> -Siêu âm lúc tái khám: 30/39 TH<br /> <br /> 480<br /> <br /> 3 phương pháp điều trị chính bệnh sỏi niệu<br /> là: TSNCT, NSNQ và LSQD. Srisubat (Thailand)<br /> báo cáo qua 3 nghiên cứu gồm 214 BN, thực<br /> hiện 3 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm<br /> chứng, áp dụng cho 3 phương pháp điều trị:<br /> TSNCT, NSNQ –thận tán sỏi trong thận và<br /> LSQD. Cho thấy TSNCT có kết quả kém hơn so<br /> LSQD nhưng không có khác biệt hiệu quả so với<br /> NSNQ- thận ngược dòng(16).Trong đó, TSNCT và<br /> nội soi NQ ngược chiều đã giải quyết được<br /> khoảng 90% các sỏi đường tiết niệu trên(3,4)<br /> TSNCT có tính tự nhiên là xâm hại tối thiểu,<br /> và là một lựa chọn điều trị khá hấp dẫn cho cả<br /> bệnh nhân và BS niệu(16). Sau TSNCT, các mảnh<br /> sỏi nhỏ < 5 mm được xem như các vụn sỏi<br /> không đáng kể, hầu hết các vụn sỏi này<br /> (clinically insignificant residual fragmentsCIRF) đều thoát ra ngoài tự phát sau điều trị và<br /> không có biến chứng gì(19).<br /> Tỉ lệ tán sỏi thành công được định nghĩa là<br /> khi sỏi thoát ra ngoài hoàn toàn hoặc còn hiện<br /> diện các mảnh sỏi sót ῾không rõ nét’, tỉ lệ này là<br /> 86% cho một lần tán sỏi với sỏi thận, có kích<br /> thước sỏi < 30mm. Tỉ lệ sạch sỏi cao hơn nữa khi<br /> nội soi mềm lần 2 tán sỏi(17). Honey (1998) và<br /> Lukasewycz (2004) cùng nhận xét nội soi mềm<br /> gặp nhiều khó khăn đối với sỏi đài thận dưới, có<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> thể phải dùng nhiều rọ bắt sỏi và các loại dụng<br /> cụ bắt sỏi khác(10)<br /> Nhiều tác giả đưa ra lý thuyết tại sao khó<br /> đào thải sỏi thận từ đài thận dưới so với sỏi ở<br /> đài trên hoặc đài thận giữa(19). Turna và CS đã<br /> làm một nghiên cứu so sánh kết quả TSNCT sỏi<br /> đơn độc ở các đài thận, đánh giá hiệu quả sau 3<br /> tháng so đợt TSNCT sau chót, tần suất sạch sỏi<br /> lần lượt cho sỏi thận ở đài trên, giữa, dưới là<br /> 82,8%; 83,4%; 67,5%(18), trong khi Sozen và CS<br /> thực hiện 153BN có TSNCT cho các sỏi bể thận<br /> không bế tắc, tỉ lệ sạch sỏi là 53,6%, sót sỏi<br /> không nhận rõ trên lâm sàng ở bể thận là 18.9%,<br /> sót sỏi do rơi vào đài thận dưới là 32.6%(15).<br /> Elbahnasy và CS, xác định rằng 3 yếu tố<br /> chính khảo sát đài thận dưới là góc bể thận- trục<br /> đài dưới (Infundibulopelvic angle- IPA), chiều<br /> dài trục đài dưới (infundibular length) và bề<br /> rộng cổ đài dưới. 3 yếu tố này có thể đo dễ dàng<br /> trên phim X quang tiêu chuẩn chụp hệ niệu có<br /> cản quang (UIV). IPA càng nhọn có thể được<br /> xem có vai trò trong việc đào thải sỏi, đặc biệt là<br /> các sỏi sót có kích thước càng nhỏ càng dễ chui<br /> vào các đài thận ở thấp(5).Khả năng sỏi thoát ra<br /> ngoài từ đài thận dưới thấp hơn so các vị trí<br /> khác, dù là sỏi