NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI – PHẦN 1

Chia sẻ: Nguyen Phong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

89
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tất cả dịch và dịch truyền được xem xét hàng ngày và viết và bảng theo dõi 2. Đánh giá tình trạng thể tích dịch và cân bằng nước dịch được dựa và các dấu hiệu sau a. Lâm sàng Véo da, niêm mạc - Mạch, HA, Tưới máu ngoại vi, hồng móng tay, - - CVP, PAOP - Xquang phổi b. Sinh hoá Natri máu, Cl máu, áp lực thẩm thấu máu - - Urê , Creatinine (  tỷ lệ) - Bicarbonate - Haematocrite c. Ghi lại cân bằng dịch (nói chung là không chính xác) Tổng dịch vào bao gôm dịch truyền và thuốc - - Tổng dịch ra bao gồm: thể tích nước tiểu, dịch...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI – PHẦN 1

NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI – PHẦN 1 A. QUI ĐỊNH CỦA KHOA ĐTTC TRONG VIỆC ĐIỀU CHỈNH NƯƠC VÀ ĐIỆN GIẢI 1. Tất cả dịch và dịch truyền được xem xét hàng ngày và viết và bảng theo dõi 2. Đánh giá tình trạng thể tích dịch và cân bằng nước dịch được dựa và các dấu hiệu sau a. Lâm sàng Véo da, niêm mạc - Mạch, HA, - Tưới máu ngoại vi, hồng móng tay, - - CVP, PAOP
Xquang phổi - b. Sinh hoá Natri máu, Cl máu, áp lực thẩm thấu máu - Urê , Creatinine (  tỷ lệ) - - Bicarbonate - Haematocrite c. Ghi lại cân bằng dịch (nói chung là không chính xác) Tổng dịch vào bao gôm dịch truyền và thuốc - Tổng dịch ra bao gồm: thể tích nước tiểu, dịch dẫn lưu, dịch hút dạ dầy, - máu mất… Dich mất không nhìn thấy do sốt, chuyển qua màng tế bào (transcellular - shift) (NB thường là không thể tính chính xác) 3. Dịch truyền có thể được chia thành 2 nhóm a. Dịch duy trì
Dịch tinh thể, chia theo nồng độ Na+ - + Glucose 5% + Natrichlorua 0,9% Thể tích thường 30-40 ml/kg/ngày -> 80-120 ml/h - Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch (xin xem guidelines) - b. Dich thay thế hồi sức Dịch keo - + Albuminex 4%, hoặc + Haemaccel Máu và các chế phẩm của máu (khi có chỉ định) - Dịch tinh thể được sử dụng khi có mất quá nhiều do thận, ruột, bỏng - (xem phía dưới) 4. Thành phần của các dịch thường dùng (tính trong 1 lít)
Dung dịch Na K Cl Ca Lact Glu ALT Protein T Natrichlorua 150 150 300 0,9% Natrichlorua 75 75 150 0,45% Natrichlorua 30 30 40g 282 0,18% + Glucose 4% Glucose 5% 50g 278 Hartmanns 129 5 109 2 29 274 Haemaccel 72. 2.5 72.5 3.12 293 17.5g 500ml 5
Albuminex 4% 70 62.5 25g (500ml) 5. Điều chỉnh dịch ở bệnh nhân bỏng Nguyên tắc: Các dấu hiệu lâm sàng như lượng nước tiểu, nhịp tim, HA, - CVP, Na máu, ALTT máu, Hematocrite cần phải ghi lại ngay khi bênh nhân vào khoa. Dich truyền cần được điều chỉnh để duy trì các thông số ở mục 5b ở - trong giới hạn bình thường - Protocol + Đánh giá diện tích bỏng của bệnh nhân sử dụng bảng chuẩn tính theo % diện tích da (BSA) + Cân bệnh nhân + Công thức Tổng lượng dịch trong 24h · 4ml x (P cơ thể) x (% BSA bị bỏng)
Trong 8 giờ đầu sau khi bị bỏng truyền 1/2 tổng lượng dịch cần · truyền bằng dung dịch hartmann Trong 16 giờ tiếp truyền tiếp 1/2 còn lại bằng dung dịch · hartmann Trong 24 giờ tiếp theo ta dùng Albuminex 4% theo công thức · 0,5ml x (P cở thể) x (%BSA bị bỏng) Các dịch duy trì khác được truyền để duy trì các thông số ở mục · 5b trong mức giới hạn bình thường Kết quả bước đầu của hồi sức dịch truyền là duy trì mức nước · tiểu từ 0,5-1ml/kg/giờ Catecholamines chỉ được sử dụng nếu như đã bù đủ dịch mà · không đảm bảo được lưu lượng nước tiểu hoạc có suy cơ tim kèm theo + Cho bệnh nhân ăn bằng đường tiêu hoá ngay khi có thể (xem protocol phần nuôi dưỡng đường ruột) B. NUÔI DƯỠNG 1. Nuôi đường ruột
a. Nuôi dưỡng đường ruột là cách nuôi dưỡng được ưa thích nhất và cần được xem xét tiến hành càng sớm càng tốt khi có thể ở tất cả các bệnh nhân ngay khi mới vào ICU b. Ưu điểm Nuôi dưỡng sớm đường ruột ở bệnh nhân chấn thương làm cải thiện kết - quả điều trị Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên - nhân của thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết Giảm tỷ lệ mắc và mức độ của kích ứng niêm mạc dạ dày và loét do - stress Rẻ hơn nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch - Giảm và tránh biến chứng của đặt catheter TM trung tâm (đặc biệt là - nhiễm trùng) c. Nhược điểm Trào ngược / hít phải (sặc) -
Ỉa chảy (các nguyên nhân khác thường gây ra nhiều hơn nuôi dưỡng - bằng đường ruột) d. Chỉ định Ngay khi có thể ở tất cả các bệnh nhân đ ược đặt NKQ, MKQ khi tiên - lượng thấy bệnh nhân có thể nằm viện và mang NKQ và MKQ lớn hơn 24-48h Ở bệnh nhân được mở thông tá tràng, có thể tiến hành nuôi dưỡng - đường ruột sớm trong vòng 6 giờ sau khi mở thông. Liên hệ với phẫu thuật viên trước. Xem xét mở thông tá tràng bằng nội soi ở tất cả các bệnh nhân, đặc biệt - là ở bệnh nhân liệt da dầy (liên hệ với bác sỹ nội soi tiêu hoá) e. Chống chỉ định Bệnh nhân mới mổ: liên hệ với phẫu thuật viên trước khi cho ăn. - Viêm tụy; chỉ là chông chỉ định tương đối, liên hệ với phẫu thuật viên - trước khi cho ăn Mất tiếng ruột khong phải là chống chỉ định - f. Protocol
Liên hệ với bác sỹ dinh dưỡng (người ra y lệnh về chế độ anh) trong lúc - đi buồng về nước dịch vào ban trưa Liệt kê tất cả các vấn đề như: tăng K, suy thận, ALTT - Đặt một sonde dạ dầy cỡ 12F hoặc lớn hơn (để có thể hút lại được dịch - dạ dày) Đặt sonde dạ dày đường miệng nếu bênh nhân có hố sọ trước giữa - (anterior and middle cranial fossa #) Kiểm tra vị trí vị trí sonde dạ dày bằng film X quang bụng trước khi cho - ăn Bơm tráng các sonde mở thông dạ dày và mở thông hỗn tràng bằng 10 - - 20 ml dung dich Natrichlorua 0,9% mỗi 6 giờ nếu các sonde này không được dùng đến. Nâng đầu lên 30-45 độ khi cho bênh nhân ăn. - Khởi đàu cho bệnh nhân ăn với tốc độ 40 ml/ giờ và cho ăn liên tục theo - protocol. Hút dịch dạ dày mỗi 6 giờ (ở những bệnh nhân không còn được hút dạ - dày liên tục với áp lực thấp hoặc để dẫn lưu tự do và PEGs)
Không hút mở thông hỗng tràng, sonde mũi - tá tràng/hỗng tràng hoặc PEJs + Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ < 250ml Bơm trả lại dạ dày · Tăng tốc độ cho ăn lên 20ml/h · Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và · nếu vẫn < 250ml, tiếp tục tăng tốc độ cho đạt tốc độ cao nhất là 80-100 ml/h + Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ > 250ml Bỏ lượng dịch vừa được hút ra · Giảm tốc độ cho ăn xuống còn 1/2 · Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và · + Nếu thất bại trong việc truyền thức ăn liên tục thì có thể Tăng nhu động ruột bằng metoclopramide 10mg IV mỗi 6 giờ, · sau đó có thể dùng erythromycine 200mg IV 2 lần/ ngày Giảm dùng các thuốc an thần gây nghiên nếu có thể ·
Sonde cho ăn đặt sau môn vị · Đặt sonde này dưới sự hướng dẫn của của nội soi tại khoa tiêu · hoá hoặc Mở thông hỗng tràng để cho ăn · Cho ăn bằng đường tĩnh mạch · + Ở bênh nhân nằm dài ngày có thể làm PEG, PEJ hoặc mở thông hỗng tràng (Guillain Barre, chấn thương sọ não nặng) Ngừng cho ăn 4 giờ trước khi rút NKQ, MKQ hoặc thay NKQ hoặc đi - mổ. 2. Protocol nuôi dưỡng đường ruột Bắt đầu cho ăn với tốc độ 40ml/h đầu bệnh nhân để cao 30 độ Hút sau 6 giờ
Dịch hút < Dịch hút > 250ml 250ml Hủy lượng dịch Bơm trả lại dạ dày Giảm tốc độ cồn một nửa (tối thiểu Tăng tốc độ thêm 20ml/h) 20 ml/h hoặc Không được dừng cho ăn bắt đầu dùng truyền với tốc độ thuốc tăng nhu động tối đa 3. Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch a. Nguyên tắc chung Đã có bằng chứng đáng chú ý nêu rằng nuôi dưỡng bằng đường tĩnh - mạch có thể gây hại cho bệnh nhân hồi sức. Phương pháp cho ăn bằng đường tiêu hoá là lựa chọn số một và chỉ tiến hành cho ăn bằng đường tĩnh mạch khi việc cho ăn bằng đường tiêu hoá là không thể thực hiện được Đường vào tĩnh mạch thường là TMTƯ (CVC) hoặc TMNV (PICC) - (thường dùng là PICC) Dung dich nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch cần được giữ tại khoa - ICU, y tá có trách nhiệm pha thêm các thuốc và các chế phẩm khác với dung dịch nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch
b. Chỉ định cho nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ở bệnh nhân không thể nuôi dưỡng bằng đường ruột Đường tiêu hoá bị suy lớn hơn 7-10 ngày và để đường tiêu hoá nghỉ - được tiên lượng lớn hơn 5-7 ngày + Liệt ruột sau mổ kéo dài + Thủng đường tiêu hoá (thông) + Viêm tuỵ (tương đối) c. Biến chứng Giảm chức năng miễn dịch đặc biệt ở bệnh nhân ung thư - Thoái triển vi nhung mao của ruột - Mất cân bằng chuyển hoá - + Rối loạn điện giải (giảm K, HPO4--, Mg++) + Không hấp thu được đường (tăng đường máu, gây đường niệu) + Hội chứng mất nước, tăng ALTT + Hiện tượng giảm K khi dừng nuôI dưỡng bằng đường tĩnh mạch
+ Tăng bilirubin máu + Tăng CO2 + Mất cân bằng nước dịch Thiếu hụt vitamine và các yếu tố vi lượng - Biến chứng của TMTƯ - d. Protocol Khi bắt đầu - + Kiểm tra catheter tĩnh mạchTW và tĩnh mạch ngoại vi bằng X quang. + Cho thêm các y lệnh về thuốc (vào cặp thuốc) · Vitamine nhóm B (sticker) Insulin (Insulin sliding scale - sticker), kiểm tra đường máu · + Đường 1: Dùng amino acid, detrose với tốc độ 40 ml/h + Đường 2: Cân bằng nước theo huyết tương, thường là Natrichlorua 0,9% với tốc độ 20-40 ml/h.
- Hàng ngày + Xem lại bệnh nhân vị trí CVC (catheter TMTW), hoá sinh, đường máu, cân bằng dịch + Thêm K+, PO4 khi cần + Cho thêm Insulin nhanh (actrapid) nếu đường máu > 15mmol/L hoặc có Glucose niệu. Bắt đầu bằng 40 đơn vị + Có thể cân nhắc tăng tốc độ (60ml/h) theo nhu cầu chuyển hoá của bệnh nhân. - Intralipid 10% + Chỉ định nếu suy dinh dưỡng > 4 tuần hoặc có tăng giáng hoá + Cho 500ml/ngày tốc độ 20ml/h Yếu tố vi lượng: 5ml/ngày sau 4 tuần suy dinh dưỡng hoặc suy hệ tiêu - hoá e. Nhu cầu bình thường hàng ngày Nước 30-40 ml/kg/ngày -
Năng lượng 30-40 kcal/kg/ngày, trong đó đường 2g/kg/ngày với 4,1 - kcal/g; chất béo 2g/kg/ngày với 9 kcal/g Protein 0,5 - 1,0 g/kg/ngày trong đó tỷ lệ aa thiết yếu/ tổng aa là 2/5 và - tỷ lệ kcal/g N2 (non nitrogen kcal) là 150/1 Muối 1 mmol/kg/ngày - - Kali 1 mmol/kg/ngày - Phosphate 0,2 mmol/kg/ngày Vitamine: nhóm B hàng ngày; B12, folate, A, D E, K hàng tuần - Yếu tố vi lượng hàng tuần Dich thay thế - + Nước tiểu 1/2 Natrichlorua 0,9% + 10 ml KCl/lít + Dịch hút dạ dầy/ mở thông ruột 1/2 Natrichlorua 0,9% + 10 ml KCl/lít + Mở thông mật tuỵ dung dịch Hartmanns C. MÁU
1. Truyền máu a. Hồi sức Các chảy máu thường được và cần can thiệp ngoại khoa - Thay thế máu khi máu mất ước tính hoặc đo được là 20-25% của thể - tích máu. Ví dụ 1000-1500ml ở người lớn Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút (nếu khẩn cấp, không bao gồm thời - gian vận chuyển máu). Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo. Nếu cần máu gấp hơn thế - + Kiểm tra nhóm máu (ABO + Rh), không cần test tương thích (5-10 phút) + Nhóm máu O - ve có thể truyền được ngay. + Nhóm máu O + ve có thể truyền được nam giới và phụ nữ mãn kinh. Tiểu cầu và xét nghiệm máu đông cần được kiểm tra thường xuyên nếu - được truyền máu ồ ạt. Truyền TC và Plasma tươI đông lạnh dựa vào các xét nghiệm về đông máu (xem phía dưới) b. Chọn lọc
Truyền chọn lọc để duy trì Hb > 100 g/L đang đặt câu hỏi về tính hiệu - quả, chức năng miễn dịch Chỉ định - + ở bệnh nhân ổn định và oxy hoá máu đầy đủhoặc có suy thận không truyền cho tới khi Hb < 70g/L + ở bệnh nhân nặng, có oxy hoá máu tồi, thiếu máu c ơ tim, chấn thương sọ não cấp, mất máu cấp có thể được truyền máu rộng rãi hơn Huyết thanh của bệnh nhân được gửi để xác định nhóm và sàng lọc có - giá trị tương thích trong 10 ngày. Tuy nhiên ở bệnh nhân được truyền máu, thì làm xét nghiệm chéo mỗi 72 giờ. 2. Truyền tiểu cầu a. Chỉ định Điều trị dự phòng trước phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm nhập - + Tiểu cầu < 50.000 + Tiểu cầu > 50.000 và có bằng chứng về chảy máu Chảy máu không khống chế nổi -
+ TC
+ Các bệnh cảnh lâm sàng có chảy máu không khống chế nổi mà số lượng tiểu cầu lại bình thường, vd nghi ngờ giảm chức năng tiểu cầu 3. Plasma tươi đông lạnh a. Chỉ định Dự phòng trước mổ hoặc các thủ thuật gây chảy máu - + Sử dụng Wafarin hoặc thiếu Vitamin K + Các bệnh gan có ATTP hoặc INR kéo dài + Thiếu các yếu tố đông máu di truyền mà không đo được Chảy máu không cầm được - + Sử dụng Wafarin hoặc thiếu Vitamin K + Các bệnh gan có ATTP hoặc INR kéo dài + Thiếu các yếu tố đông máu di truyền mà không đo được + DIC Truyền máu ồ ạt - + INR > 1.5 hay