NUÔI DƯỠNG BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH CHO BỆNH NHÂN MỔ

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:23

Thêm vào BST

Báo xấu

181
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nhu cầu về năng lượng: Một phần năng lượng dành cho chuyển hoá Phần còn lại cho thân nhiệt 1g mỡ giải phóng 9 Kcal 1g đạm, đường = 4 Kcal. Nhu cầu năng lựơng cơ bản (tính theo phái, tuổi, chiều cao, cân nặng). Công thức Harris và Benedict (1919) Nam: NCNLCB (Kcal) = 66 + (13.7 x TLCT/kg) + (5 x chiều cao/cm) – (6.8 x tuổi/ năm) Nữ: NCNLCB (Kcal) = 65.5 + (9.6xTLCT/kg) + (1.8 x chiều cao/cm) – (4.7 x tuổi/năm)

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NUÔI DƯỠNG BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH CHO BỆNH NHÂN MỔ

NUÔI DƯỠNG BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH CHO BỆNH NHÂN MỔ I. NHẮC LẠI CÁC KIẾN THỨC CƠ BẢN: I.1. Nhu cầu của cơ thể: I.1.1. Nhu cầu về năng lượng: Một phần năng lượng dành cho chuyển hoá - Phần còn lại cho thân nhiệt - 1g mỡ giải phóng 9 Kcal 1g đạm, đường = 4 Kcal Nhu cầu năng lựơng cơ bản (tính theo phái, tuổi, chiều cao, cân nặng). Công thức Harris và Benedict (1919) Nam: NCNLCB (Kcal) = 66 + (13.7 x TLCT/kg) + (5 x chiều cao/cm) – (6.8 x tuổi/ năm) Nữ: NCNLCB (Kcal) = 65.5 + (9.6xTLCT/kg) + (1.8 x chiều cao/cm) – (4.7 x tuổi/năm) 103
NCNLCB khi cơ thể bị tấn công: Mổ vừa : NCNLCB x 1.2 Chấn thương : NCNLCB x 1.35 Nhiễm khuẩn nghiêm trọng : NCNLCB x 1.6 Bỏng nặng : NCNLCB x 2.10 Đau đớn, dãy dụa, kích thích : NCNLCB x 2 Sốt : NCNLCB x 13% (cho một độ Celcius phụ) NCNLCB # 20 – 30 Kcal/ngày – Bù đắp bằng: 12% protéines, 30 – 50% Lipid, 50 – 55% Glucid (chế độ cân bằng). I.1.2. Nhu cầu đạm: Đạm cơ thể đổi mới không ngừng. Đạm để cấu tạo men đổi mới rất nhanh. Đạm để duy trì: chậm hơn, bổ sung đạm an toàn: 0.60g/kg/ngày ở người lớn (tương đương 0,1 azote – Theo OMS). Trong số acid amin do đạm cung cấp thì có tám acid amin là rất cần thiết, có nghĩa là không phải cấu tạo, với số lượng đầy đủ bởi cơ thể, gồm có: Isoleucine, Leucine, Lysine, Methionine, Phenylalanine, Threonine, Tryptophan, Arginine HCL. I.1.3. Các nhu cầu khác: Nguyên tố vi lượng: Nhu cầu hằng ngày Fe Chrome : 50 mol : 1.4 mol 104
Cuivre Iode : 30 mol :1.0 mol Zinc Senelium : 0.15 – 0.20 mol : 0.6 – 2 mol Fluor Cobalt : 0.1 – 0.3 mol : 0.03 – 0.05 mol Manganese : 0.05 – 0.1 mol Molybdene : 1.5 - 5 mol Sinh tố: Sinh tố tan trong nước: Dự trữ Nhu cầu hằng ngày Sinh tố B1 (Thiamine) Gan, não, thận (+1 – 2 tuần) 1.6mg thời gian bán hủy: 10 – 20 ngày Sinh tố B2 (Riboflavine) Gan, lách, thận, tim (+ 1 tuần) 1.8mg – 2.5mg Sinh tố PP (Acid Nicotinique) Gan, cơ (hạn chế) 15mg – 20mg tố B5 (Acid Ở tất cả các mô (quan trọng) Sinh 5mg – 10mg 105
Pantothenique) Sinh tố B6 (Pyridoxine) Gan, cơ, não (+ 1 tuần) 2mg – 2.5mg Sinh tố H (Biotine) Gan, da (++1 – 2 tháng) 150 – 200g Gan (+2 – 3 tuần) Acid Folique 400mg – 500mg Sinh tố B12 Gan (++ nhiều tháng) 0.1 – 2.5g Sinh tố C Gan, thượng thận, tuyến yên 50mg- 100mg Sinh tố tan trong dầu: Dự trữ Nhu cầu hằng ngày Sinh tố A Gan (+++ nhiều tháng) 0.75mg - 1.5mg tố D (Ergo hay Gan, mỡ (quan trọng vừa phải) Sinh 2.5 – 10 g cholécalciférol) Gan, mô mỡ (++ nhiều tháng) 5mg – 30mg Sinh tố E (-tocophérol) 106
Sinh tố K Gan, cơ, da (+1 tuần) 2mg I.1.4. Điều hoà cung cấp năng lượng: Tiêu thụ năng lượng liên tục, nhưng cung cấp năng lượng thì ngắt quãng do các bữa ăn có giờ giấc. Vì thế: sau bữa ăn, Insuline tăng sử dụng và dự trữ glucose. Và khi nhịn đói, dưới tác dụng của glucagon, năng lượng được cung cấp đồng thời bởi Glucose (từ hiện tượng tân tạo đường) và Lipid (của các mô mỡ). Glucose Acidamin Acetyl CoA Lipid Chu kỳ Thoái tiến mỡ Krebs tạo Cetoniques Năng lượng Cung cấp năng lượng thường xuyên của các cơ sở năng lượng (theo Hanoune) I.1.5. Dự trữ cơ thể: Ở một tráng niên 70kg, dự trữ năng lượng gồm có: 75g Glycogene ở gan, 150g Glycogen ở cơ (khi không có G6 phosphatase, Glycogene ở cơ chỉ có thể hoá giáng thành Lactare), 6.000g Proteines (1/2 của cơ vân), 15.000 Lipid, chủ yếu ở tế bào mô mỡ (90% dưới dạng triglycerid) Sự huy động các cơ sở năng lượng: Phụ thuộc chặt chẽ vào sự bài tiết nội tiết tố. 107
Nội tiết tố đồng hoá: Insuline làm tăng sử dụng Glucose, tổng hợp đạm, dự trữ năng - lượng, nội tiết tố tăng trưởng, nội tiết tố nam. Nội tiết tố dị hoá: Glucagon kích thích sự thoái biến glycogene, tân tạo đường glucose, - Cortisol giảm tổng hợp đạm, Catecholamin và nội tiết tố tuyến yên. Đóng vai trò chủ yếu là cặp Insuline/ Glucagon. I.2. Sinh lý bệnh: I.2.1. Nhịn đói: Cơ thể bắt buộc nhanh chóng cung cấp Glucose cho các tạng không thể sử dụng các thức ăn (não, các thành phần hữu hình của máu, thận). Nhu cầu 140 – 180g Glucose cần thiết hàng ngày từ sự tân tạo Glucose ở gan (chủ yếu từ các acidamin, thải Azote trong nước tiểu dưới dạng urê). Các tạng khác sử dụng acid béo từ sự dị hoá lipid và các thể cetonic có nguồn gốc gan. Sau 1-2 tuần. Cơ thể tự thích nghi, một mặt bằng cách giảm tiêu hóa, có nghĩa là giảm chuyển hoá cơ bản, mặt khác nhờ sự tăng tiêu thụ các thể cetonic của các mô, kể cả hệ thần kinh trung ương. Đến giai đoạn này, hiện tượng tân tạo đường từ các acid amin giảm, và hậu quả là urê nước tiểu bài tiết giảm đáng kể (2-3g Azote so với 12-15g trong thời gian đầu). I.2.2. Chuyển hoá khi cơ thể bị tấn công: dù dạng tấn công thuộc loại nào (nhiễm khuẩn, mổ, chấn th ương…) cũng đều làm tăng tiêu hao năng lượng và đạm. Tình trạng dị hoá này tương ứng với mức độ nghiêm trọng của yếu tố tấn công, và càng sâu sắc nếu bệnh nhân là người còn trẻ tuổi và trước đó được nuôi dưỡng tốt. I.2.3. Hậu quả của sự thiểu dưỡng: Tại bệnh viện, thiểu d ưỡng thường xảy ra do lơ là hoặc đánh giá khôn g đúng mức. Nguyên nhân do cung cấp năng lượng kém (suy kiệt) hay do thiếu protéine (Kwashiokor) làm tăng tỷ lệ tàn phế, tử vong, chủ yếu là từ các biến 108
chứng nhiễm khuẩn. Các hậu quả do thiểu đường thì nhiều và biểu hiện về mặt sinh vật học nhiều hơn lâm sàng: Suy giảm các chức năng miễn dịch: - + Miễn dịch thể tích: Giảm riêng rẽ hoặc kết hợp các IgM, IgA và một số thành phần bổ thể. + Miễn dịch tế bào: Giảm Lympho bào toàn thể, chủ yếu là các tế bào Lympho T, giảm đáp ứng đối với gián phân (mitogene – caryocynèse); giảm sự đáp ứng nhạy cảm chậm (các nghiệm pháp bì); giảm chức năng bạch cầu (hoá ứ động, diệt khuẩn, thực bào); chuyển vị trí của vi khuẩn từ ống tiêu hoá. Chậm liền sẹo. - Giảm các chức năng cơ: Giảm sức cơ và dễ mệt khi gắng sức; giảm co bóp của cơ tim; - giảm khối cơ thở, sức cơ thở vào thở ra giảm. Chức năng hô hấp: tác động đến các trung tâm (giảm đáp ứng đối với ưu thán cũng nh ư - thiếu oxy), tác động xấu đến nhu mô (tăng độc tính của hiện tượng thừa oxy, giảm tổng hợp của màng căng và của IgA bài tiết, giảm tốc độ tái tạo biểu mô). Ống tiêu hoá: teo nhung mao (thường xuyên), giảm các men và các chất ngoại tiết. - Các hậu quả khác: - + Bệnh lý thần kinh ngoại vi + Rối loạn thị giác, vị giác, và khứu giác + Rối loạn tăng trưởng, cấu tạo tinh dịch, vô kinh 109
+ Anh hưởng đến cơ chế tác dụng các thuốc. II. CHỈ ĐỊNH NUÔI DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH: II.1. Thiểu dưỡng đạm và calo: Sút cân sớm, 10% so với trọng lượng bình th ường hoặc đạm máu dưới 30g/l. II.1.1. Nguyên nhân: An uống dưới 50% nhu cầu trong từ 5 – 10 ngày, do bất cứ nguyên nhân gì; - Kém ăn, khó nuốt, rối loạn thần kinh, rối loạn tiêu hoá (không dung nạp thức ăn) - Tất cả các tấn công nội khoa, ngoại khoa, làm tăng nhu cầu calo và đạm và nhanh chóng - dẫn đến thiểu dưỡng đạm và calo. II.1.2. Phân loại: Tấn công lớn: Tăng dị hoá tiến triển và nhịn đ ói trên 5-7 ngày. Bỏng trên 50%, đa chấn - thương, nhiễm khuẩn nặng, đợt cấp của các bệnh viêm đường tiêu hoá. Tấn công vừa: Liệu pháp tia phóng xạ (gây nôn, ăn kém), đi lỏng hoặc nôn mửa kéo dài - – Hoá liệu pháp (nặng: viêm lợi, niêm mạc miệng, nôn mửa, đi lỏng). Thời kỳ hậu phẫu sớm, trường hợp phải nhịn ăn từ 5-7 ngày. Phẫu thuật lớn: cắt toàn bộ đại tràng, cắt tá tràng, tụy tạng, cắt đoạn thưc quản. Tấn công nhỏ: Chấn thương khu trú, bỏng dưới 50%. - II.1.3. Trong điều trị: tạo điều kiện để ống tiêu hoá được nghỉ ngơi: 110
Viêm tụy nguyên phát cấp hay hậu phẫu, đợt cấp của viêm tụy mãn. - Dò tiêu hoá: Nói chung, nuôi dưỡng bằng ống thông mũi, dạ dày: dò dạ dày, tá tràng, dò - ruột non ở cao. Hoặc bơm thức ăn qua ống thông tiểu tràng: dò đoạn tận cùng ruột non, dò đại tràng. Nhưng nếu vì lý do giải phẫu hay chuyên môn, nuôi dưỡng qua ống thông với lưu lượng liên tục không được thì phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch (ngoại vi hay trung tâm) tùy thời gian dài hay ngắn. Trong bệnh Krohn (viêm hồi đại tràng chảy máu và viêm đại tràng cấp) chỉ định nuôi dưỡng như sau: Bệnh lý cấp tính Corticoid liệu pháp Phẫu thuật Nhạy cảm với Corticoid Kháng với Corticoid Nuôi dưỡng đ ường tĩnh mạch Nuôi dưỡng bằng ống thời gian ngắn rồi cho ăn thức thông tiểu tràng ăn bằng đường miệng II.2. Nuôi dưỡng quanh mổ: Mục đích để ngăn ngừa hoặc không làm cho tình trạng thiểu dưỡng đạm và Calo nặng thêm lên. II.2.1. Nuôi dưỡng trước mo: 111
Chỉ định: Bệnh nhân trong tình trạng thiểu dưỡng rõ rệt (mất trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 3 tháng). Hoặc tổn thương nhẹ, không tiến triển (hẹp thực quản, tá tràng, tiểu tràng). Ho ặc tổn thương viêm, nặng, tiến triển: không phẫu thuật thì không giải quyết được nguyên nhân cơ bản của bệnh (cắt bỏ khối u, tháo mủ dẫn lưu một ổ abces). Nếu không phải là cấp cứu, nuôi dưỡng trước mổ 5 đến 7 ngày là cần thiết và có thể thực hiện được. II.2.2. Nuôi dưỡng sau mổ: Chỉ định Tất cả các bệnh nhân cần nuôi dưỡng trước mổ. - Dự kiến cần nhịn đói trên 8 ngày. - Biến chứng sau mổ, đặc biệt là nhiễm khuẩn, ngay cả ở bệnh nhân không bị thiểu dưỡng - trước mổ. Thể địa suy sụp miễn dịch, bất cứ do nguyên nhân gì. - II.2.3. Những nguyên tắc hiện nay về nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cho bệnh nhân sau mổ: Không bắt đầu nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong thời kỳ sốc, thời gian từ 12 đến 24 - giờ sau mổ. Trong thời kỳ này tiêu hao về năng lượng và sử dụng các cơ sở năng l ượng ở tế bào giảm, các chức năng đều chậm lại. Chỉ định bắt đầu nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong thời gian tiếp theo, chuyển hoá tăng - (kéo dài từ 3 đến 10 n gày) với đặc điểm là các tiêu hao năng lượng tăng, lưu lượng tim tăng và mất đạm quan trọng. Chuyển hoá suy giảm là do cân bằng về nội tiết bị đảo lộn và do giải phóng các chất trung gian bạch cầu. Sản xuất nội tại Insuline bình thường hay tăng, 112
nhưng tác dụng của nó được bù vào bằng sự giải phóng rất nhiều Catecholamine, glucocorticoid, và glucagon. Nhằm làm giảm quá trình dị hoá chứ không n ên bằng mọi giá đạt đựơc cân bằng azote - dương tính, vì có thể gây nên các biến chứng nghiêm trọng. Điều chỉnh cung cấp năng lượng tùy theo tiêu hao đã tính toán hoặc theo nhu cầu của - bệnh nhân và không nên nuôi dưỡng với chế độ nhiều năng lượng. Tùy theo chống chỉ định của dung dịch này hoặc dung dịch khác, nói chung nên phân - phối gần bằng nhau lượng các dịch thể đường và mỡ. Sử dụng các dịch thể cân bằng acid amin. - III. THỰC HÀNH: III.1. Chọn đường vào: Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch có thể thực hiện được qua các đường tĩnh mạch ngoại vi cũng như trung tâm, có sử dụng catether. Với tĩnh mạch ngoại vi, nồng độ thẩm thấu các dung dịch không được quá 800 mOsm/l. III.2. Cung cấp năng lượng: Bằng các dung dịch Glucid và Lipid theo tỷ lệ trung bình là 50%. Trong một số trường hợp (bệnh đái đường phụ thuộc Insuline, suy thở, giai đoạn ngừng thở máy), không nên cung cấp nhiều dung dịch đường. Thay vào đó, gia tăng tỷ lệ các dung dịch mỡ, theo tỷ lệ đường 25% và mỡ 75%, sẽ không ảnh hưởng gì bất lợi cho chuyển hoá, tuy nhiên lượng Glucid bổ sung tối thiểu phải là 2 g/kg/24giờ và lượng lipid không nên quá 2 g/kg/24 giờ. III.3. Cung cấp đạm: 113
III.3.1. Bằng các dung dịch đạm: Trong trường hợp không có thoái biến đạm đáng kể, cơ thể mỗi ngày chỉ cần bổ sung từ 5-7g Azote đã đảm bảo được cân bằng Azote dương tính. Nếu có hiện tượng thoái biến đạm mạnh, cân bằng Azote sẽ trở nên âm tính, mặc dầu cung cấp hàng ngày từ 15-20g Azote (70g Acid amine tương đương với 10g Azote). Có thể tính lượng Azote mất qua đường nước tiểu theo công thức (đơn giản hoá) như sau: Urê nước tiểu (g/l) 100 x Lượng nước tiểu x 80 2.14 (đạm của urê nứơc tiểu đại diện cho 80% lượng đạm cơ thể). Trong trường hợp cơ thể đồng hoá, các acidesamines được cung cấp sẽ gắn vào sự tổng - hợp đạm, bilan Azote là dương tính. Trong trường hợp dị hoá đạm lớn hơn tổng hợp, các acidesamines tách ra khỏi đạm của - chúng, chủ yếu dưới dạng urée đào thải qua đường nước tiểu. Vì thế, trên thực hành thường chỉ tính lượng đạm bị mất trên cơ sở lượng urée đào thài qua đường nước tiểu. Trong trường hợp mất đạm quan trọng như: đái ra protein quan trọng, dò tiêu hoá, viêm - phúc mạc mủ, đi lỏng, bỏng… thì phải định lư ợng bằng các xét nghiệm sinh vật học khác. Hiệu số giữa “Azote cung cấp – Azote nước tiểu” là bilan Azote, trên nguyên tắc phải - được dương tính. Tuy nhiên trong trường hợp cấp tính chỉ cần giữ cho bilan Azote ít âm tính có thể, bởi vì nếu cung cấp quá nhiều “năng lượng do Azote” sẽ dẫn đến các hậu quả không tốt của sự nuôi dưỡng quá mức như: + Viêm tắc tĩnh mạch do sử dụng nhiều dung dịch ưu trương (tốt hơn là nên truyền bằng đường tĩnh mạch trung tâm, nếu truyền nhiều và kéo dài ngày các dung dịch đạm). + Mất cân bằng nước – điện giải do tăng áp lực thẩm thấu. 114
+ Tăng hoậc hạ đường máu. + Tăng urê máu (nếu đã cao). + Dễ nhiễm khuẩn. Cũng có thể tính đạm của urê nước tiểu (g/24giờ) từ uré máu = đạm uré máu x 0,06 - Hoặc đạm của uré n ước tiểu (mmol/24giờ) = lượng nước tiểu x uré nước tiểu (mmol) / - 2.14 Trong trường hợp suy thận còn giữ được nước tiểu, lượng đạm đào thải qua nước tiểu = - ( urê máu (mmol/l) x 0.6 TLCT x 0.06) / 2.14 III.3.2. Lượng Azote mất ở các dịch tiêu hoá: Dịch tiêu hoá Azote (g/l) Nước bọt 0.2 – 1.07 Dịch v ị 0.5 – 1.5 Tá tràng 2.0 – 3.0 Mật 0.5 – 1.5 Tụy 0.5 – 1.5 Hổng tràng 1.0 – 3.0 Hồi tràng 2.0 – 3.0 Đại tràng 4.0 – 8.0 115
III.4. Điện giải – nguyên tố lượng và sinh tố: III.4.1. Điện giải: Tùy theo các ion đồ máu và nước tiểu. III.4.2. Nguyên tố lượng và sinh tố: Nhu cầu theo lý thuyết. III.5. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch liên tục và có chu kỳ: III.5.1. Nuôi dưỡng đường tỉnh mạch có chu kỳ: thực hiện vào ban đêm trong vòng 12 đến 24 giờ, dành thời gian ban ngày cho bệnh nhân còn hoạt động. Chỉ thực hiện cho bệnh nhân ổn định, không suy sụp các tạng, không mắc bệnh đái đường và lượng azote mất ngoài thận cố định. III.5.2. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch liên tục: áp dụng cho các BN sau mổ. III.6. Thực hành: Nuôi dưỡng tĩnh mạch bằng đường ngoại vi hay đường trung tâm, kế hoạch cũng như nhau cho 24giờ. Lượng Glucid được cung cấp phân phối đều ra cho cả ngày. Tùy theo các loại dịch truyền (mỗi loại đựng trong lọ riêng rẽ, hoặc phối hợp 2 loại hay 3 loại trong một lọ, ví dụ: Glucid - Protid, hoặc Glucid – Protid – Lipid), nhưng nói chung dịch thể Lipid nên truyền riêng. Và trong tất cả các trường hợp, phải ngưng truyền Lipid trước 4-6 giờ nếu cần lấy máu để xét nghiệm sinh hoá . IV. THEO DÕI NUÔI DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH: IV.1. Lâm sàng: Theo dõi sự dung nạp thuốc: tim mạch, hô hấp (mạch, huyết áp, tần số hô hấp), tâm thần - kinh (tri thức, rối loạn về thái độ), các biểu hiện dị ứng. 116
Phát hiện các biểu hiện bất thường có liên quan đến hiện tượng quá liều, hay do tiểu - đường. Theo dõi các thông số đánh giá hiệu quả của điều trị: lượng nước tiểu/ 24 giờ. Azote mất - ngoài thận, cân nặng. Bảo đảm vô trùng các chỗ tiêm truyền. Phát hiện phản ứng viêm dọc đường tĩnh mạch. - Băng kín – để phòng tụt dây truyền dịch. Tốc độ truyền dịch đều đặn. IV.2. Các xét nghiệm sinh vật học: Mỗi ngày: Ion đồ máu và nước tiểu. - Hai lần trong một tuần: Creatinine máu và nước tiểu. Lượng magnésium huyết tương và - huyết cầu. Các protéine có liên quan đến nuôi dưỡng đường tĩnh mạch: Préalbumine – Transférine và liên quan đến hiện tượng viêm – CRP. Một lần trong một tuần: các chức năng gan, các yếu tố đông máu, các nguyên tố vi - lượng: Zn – Cu – Fe. Một lần trong một tháng: định lượng các sinh tố B12, lượng Lipid (Triglycérid) – - Sélenium – sinh tố A, E. IV.3. Các xét nghiệm khác: Định lượng khí trong máu (đối với cá thể địa vốn sẵn có ưu thán mãn). - Lấy máu tìm vi khuẩn trong trường hợp sốt không có nguyên nhân cụ thể. - IV.4. Kíp làm việc chuyên khoa: chất lượng chăm sóc và kết quả đạt được tùy thuộc vào trình độ, chuyên khoa được huấn luyện về nuôi dưỡng nhân tạo một phần rất đáng kể. 117
V. NHỮNG DUNG DỊCH NUÔI DƯỠNG: V.1. Dung dịch đường: V.1.1. Glucose: - cung cấp 200Kcal/ 1000ml Glucose 5% - 300mOsm - cung cấp 400Kcal/ 1000ml Glucose 10% - 600mOsm - cung cấp 600Kcal/ 1000ml Glucose 15% - 900mOsm - cung cấp 1.200Kcal/ 1000ml Glucose 30% - 1.800mOsm - cung cấp 2.000Kcal/ 1000ml Glucose 50% - 3.000mOsm Chỉ có dung dịch Glucose 5% là đẳng trương với huyết tương, còn lại đều là ưu trương. Ưu điểm: Cung cấp được nhiều năng lượng được sử dụng ngay. - Bất lợi: - + Các bất lợi tại chỗ cũng như toàn thân của các dung dịch ưu trương. + Tăng đường máu: do Insuline không kiểm soát đưôc. Glucose sẽ không được sử dụng tốt khi cung cấp quá 6g/kg/24giờ, mặc dầu có Insuline, và dẫn đến hậu quả nhiễm toan acide lacyique. V.1.2. Fructose 5% - 10% được chuyển hoá dễ dàng hơn và ít phụ thuộc Insuline hơn, chuyển hoá ở gan, đòi hỏi chức năng gan tốt hơn. 118
V.1.3. Sorbitol 5% được chuyển hoá thành Fructose trước khi sử dụng. Không có lợi ích nào hơn dung dịch nói trên, ngoài tác dụng có thể gắn vào các acides amimes. V.2. Dung dịch đạm: Cung cấp nước và năng lượng dưới dạng protéines (4Kcal/g). Thành phần gồm có các acides amines cần thiết cho sự tổng hợp đạm tế bào. Các tác dụng tạo hình trên cấu trúc tế bào hơn là tác dụng tạo năng lượng. Thành phần của các dung dịch đạm gần giống thành phần của một protéine lý tưởng (đạm của trứng, của sữa bò hay sữa mẹ) nhưng không bao giờ đạt được một yêu cầu thực sự (Azonutril – Endamine – Protinuril – Vamine – Vintène). Tỷ lệ Azote ở các dung dịch đạm thay đổi từ 9 –25%. Chúng có thể chứa hay không các điện giải, hoặc phối hợp hay không các dung dịch đ ường – thẩm đo nói chung đều cao, ví dụ Azonutril 25 có thẩm độ = 1520 mOsm/lít. Các acides amines chủ yếu gồm có 2 loại: Acides amines thơm (Phénylalanine, Tyrosine, Tryptophan, Méthionine) - - Acides amines phân nhánh (Leucine, Isoleucine, Valine…) Ơ bệnh nhân suy gan mất bù, có hiện tượng điện tích các acides amines thơm và giảm các phần acides amines phân nhánh. Sự mất cân bằng này sẽ tạo nên các chất dẫn truyền TK giả (acides gamma – amine – butynique – GABA), là nguồn gốc của rối loạn dẫn truyền TK (GABA gây ức chế giải phóng các chất dẫn truyền TK thực sự như Dopamine – Noradrénaline). Với bệnh nhân suy gan mất bù, sử dụng các acides amines phân nhánh (Valinor) là thích hợp, nhưng hiệu quả khó chứng minh được. V.3. Dung dịch mỡ: Là các chất nhũ trương, được sản xuất từ đậu nành (Intralipid – Endo – Lipid – - Lipofundin – Ivelip). 119
Nồng độ: 10-20%, cung cấp 9 Kcal/g, vào khoảng 1.000 – 2.000 Kcal/1.000ml. - Ưu điểm: Bổ sung được nhiều năng lượng, cung cấp các acides béo chủ yếu, acides - linoléique, acides linoléique. Không thuận lợi: - + Được các mô tiếp nhận một cách hạn chế, nếu cung cấp thừa sẽ tăng Triglycérides, không nên cung cấp lipid vượt quá 50% năng lượng của Glucid. + Tăng thân nhiệt. + Dễ kết tủa, hay gây viêm tắc tĩnh mạch (không được cho bất cứ loại thuốc nào vào lọ Intralipid). V.4. Các dung dịch điện giải: NaCl 9% - đẳng trương. - Na Bicarbonate 14% - đẳng trương. - - Ringer Lactare. K+, Ca++, Mg++ - V.5. Một số ví dụ về nuôi dưỡng tĩnh mạch: V.5.1. Bệnh nhân cần nhịn ăn trong thời gian < 7 ngày: Không có các hiện tượng bất thường về tình hình sức khỏe nói chung, không có bất thhườn g lượng n ước tiểu 1.5000ml/ 24giờ, cần bổ sung: 120
Glucose 10% x 2.000 ml (cân bằng lượng nước tiểu và lượng nước mất không tính - được, cung cấp 800 Kcal. 4 – 6 g NaCl (tương ứng với nhu cầu hàng ngày, ngoài lượng nước mất bất thường). - - 4g KCl Các chất điện giải cho vào lọ Glucose, nhỏ giọt tĩnh mạch. V.5.2. Nhịn kéo dài hơn hoặc bệnh nhân thiếu dưỡng: Ví dụ: Bệnh nhân nặng 50 – 55 Kg; lượng nư ớc tiểu 1.5000 ml/ngày, thân nhiệt 38.5oC, mất nước không tính được bình thường và bất thường không quá 1.000ml, cần bổ sung: Nước: 2.500ml, chia làm: 1.000ml acides amines (cung cấp độ 90g Azote và độ 450 - Kcal) + 1.500ml Glucose 15% (cung cấp 900Kcal). Hoặc: 1.000ml Glucose 15% (cung cấp 600 Kcal) + 500 ml Intralipid 10% (cung cấp - 500Kcal) + 500ml acides amines (cung cấp 5g Azote và 250 Kcal) + Ringer Lactate 500ml (cung cấp nước và các điện giải cần thiết : Na+, CL-, K+…). Các dung dịch ưu trương không thể truyền bằng đường TM ngoại vi> 3 ngày. V.5.3. Nhịn ăn > 10 ngày hoặc thiểu dưỡng, hoặc bệnh lý rất dị hoá: Cần nuôi dưỡng đ ường TM bằng một chế độ giàu năng lượng hơn và kéo dài ngày hơn. Sử dụng 3 loại dịch nuôi dưỡng: đường, đạm mỡ, đủ để bảo đảm 3.000 – 4.000Kcal/ ngày và 250 – 300mg Azote/kg/ngày. Ngoài ra: các diện giải Na+, Cl-, K+, Ca+, P++, Mg++ + các loại sinh tố, các nguyên tố vi lượng (Fe++, Manganèse, Zn++, Cu++, Sélénium, Chrome). Cần làm Bilan nước, điện giải và bilan Azote (trên cơ sở Urée nước tiểu). 121
VI. NHỮNG BIẾN CHỨNG NUÔI DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH: VI.1. Biến chứng cơ giới: VI.1.1. Truyền đường tĩnh mạch ngoại vi: Nếu là tĩnh mạch ở nông và truyền dài ngày thì rất hạn chế bởi phụ thuộc vào một số các yếu tố: nồng độ thẩm thấu của dịch truyền, pH, lưu lượng truyền… Các biến chứng thường xảy ra: viêm tĩnh mạch, tắc và thẩm lậu tĩnh mạch. VI.1.2. Truyền bằng đường tĩnh mạch trung tâm: Các biến chứng d o kỹ thuật đặt Cathéter, sự theo dõi chặt chẽ trong khi truyền dịch, nguyên liệu của dây và lọ dịch truyền. Thường thấy: tràn khí phải dẫn lưu hoặc không, chọc phải động mạch, đặt cathéter sai vị trí, cathèter bị đứt khi kéo lui ra khỏi nòng kim chọc tĩnh mạch, máu tụ, chọc phải thần kinh. Những biến chứng nghiêm trọng: tràn máu phế mạc, đứr cathèter, chọc thủng cơ tim, tắc mạch do khí (tụt dây truyền mà không hay biết), tắc mạch. Trong nh ững nguyên liệu thường dùng hiện nay để sản xuất cathéter, polythylene thường gây tắc mạch nhất. Các chất polyurethan, hydromère của polyyrethan hay silicone tốt hơn. VI.2. Biến chứng nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn các đường vào tĩnh mạch - Lây lan các bệnh nhân truyền nhiễm: đòi hỏi phải có những dịch vô trùng trong nuôi - dưỡng đường tĩnh mạch. VI.3. Biến chứng chuyển hoá: Nhiễm mỡ: hậu quả của tình trạnh thừa năng lượng - 122