Phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng quang trong thương tổn niệu quản do tai biến - biến chứng phẫu thuật vùng chậu

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG<br /> TRONG THƯƠNG TỔN NIỆU QUẢN DO TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG<br /> PHẪU THUẬT VÙNG CHẬU<br /> Nguyễn Đạo Thuấn*, Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Văn Ân*, Vĩnh Tuấn*, Ngô Đại Hải*, Đỗ Anh Toàn*,<br /> Phạm Hữu Đoàn*, Nguyễn Ngọc Châu**, Đỗ Lệnh Hùng*, Võ Trọng Thanh Phong*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề và mục tiêu: Trong phẫu thuật vùng chậu, đặc biệt phẫu thuật sản phụ khoa, nguy cơ thương<br /> tổn niệu quản luôn tiềm ẩn. Theo truyền thống trước đây, thương tổn niệu quản được xử trí bằng mổ mở, điều<br /> này làm tăng các nguy cơ cho phẫu thuật. Mục tiêu của chúng tôi là mô tả 16 trường hợp thương tổn niệu quản<br /> do tai biến – biến chứng phẫu thuật vùng chậu, được phẫu thuật nội soi (PTNS) làm nhỏ niệu quản và cắm lại<br /> vào bàng quang.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 7/2006 đến tháng 1/2012, có 16 bệnh nhân nữ bị<br /> thương tổn niệu quản chậu sau mổ cắt tử cung, mổ lấy thai, hoặc mổ lấy sỏi niệu quản chậu đã thất bại sau<br /> điều trị bằng nội soi niệu quản ngược dòng. Trong đó, 9 bệnh nhân có tình trạng rò niệu quản – âm đạo, 7 bệnh<br /> nhân còn lại bị hẹp niệu quản chậu. Chúng tôi thực hiện PTNS cắm lại niệu quản vào bàng quang bằng phương<br /> pháp Lich-Gregoir, trong đó 6 bệnh nhân được làm nhỏ niệu quản ngoài cơ thể qua lỗ trocart, 1 bệnh nhân có<br /> thêm thủ thuật bàng quang cơ thăn.<br /> Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình là 142 phút. Không mất máu, không tai biến-biến chứng trong<br /> và sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là 4,45 ngày. Thời gian trung bình lưu thông Foley<br /> niệu đạo là 4,5 ngày. Tái khám và rút thông JJ sau 1 tháng. Theo dõi sau 2 tháng: tất cả các bệnh nhân có cải<br /> thiện đáng kể tình trạng thận ứ nước trên siêu âm. Trên phim UIV hoặc MSCTscans: tất cả các bệnh nhân có<br /> niệu quản nhỏ lại và thông suốt, không dấu hiệu hẹp hay rò thuốc cản quang. Không có tình trạng ngược dòng<br /> bàng quang–niệu quản trên phim VCUG. Xạ hình thận có cải thiện chức năng rõ ràng sau 6–12 tháng.<br /> Kết luận: PTNS cắm lại niệu quản vào bàng quang, có thể kèm thêm thủ thuật bàng quang cơ thăn ở bệnh<br /> nhân nữ bị thương tổn rò niệu quản – âm đạo hoặc hẹp niệu quản chậu sau phẫu thuật vùng chậu có tính an<br /> toàn, hiệu quả, không quá phức tạp. Phẫu thuật đưa lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, có thể là phương thức được<br /> lựa chọn và phổ biến nhân rộng.<br /> Từ khóa: Phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng quang, thương tổn niệu quản.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> LAPAROSCOPIC URETERAL REIMPLANTATION IN PATIENTS WITH URETERAL INJURIES<br /> AFTER THE ILIAC SURGERY<br /> Nguyen Dao Thuan, Vu Le Chuyen, Nguyen Van An, Vinh Tuan, Ngo Dai Hai, Do Anh Toan,<br /> Pham Huu Doan, Nguyen Ngoc Chau, Do Lenh Hung, Vo Trong Thanh Phong.<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 492-498<br /> Background and Purpose: In the iliac surgery, especially in the gynecologic surgery, there is always the<br /> possibility that ureteral injuries will occur intraoperatively. Traditionally, ureteral injuries are treated by<br /> laparotomy, which increases morbidity. Laparoscopic ureteral reimplantation is an infrequently described<br /> technique. Our aim is to describe 16 cases, where we used the intracorporeal suturing technique successfully for<br /> *<br /> <br /> Bệnh viện Bình Dân<br /> <br /> 492<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> performing laparoscopic extravesical ureteral reimplantation.<br /> Patients and Methods: We performed this surgery in 16 patients. The 9 patients had a low ureterovaginal<br /> fistula, the other 7 patients had a lower-third ureteral stricture after abdominal hysterectomy, cesarean section or<br /> ureterolithotomy. All of the patients who had failed with endoscopic management, underwent laparoscopic<br /> ureteral reimplantation by Lich - Gregoir technique with/without a psoas hitch, between July 2006 and January<br /> 2012.<br /> Results: The average surgical time was 142 minutes. The blood loss was not occurred. The average stay was<br /> 4.45 days, and the average time to starting oral intake was about 12 hours, the patients were dry. No<br /> intraoperative or postoperative complications occurred. The urinary catheter and double j stent were removed<br /> after 4.5 days and 4 weeks, respectively. Follow-up about 2 months after procedure, ultrasound and IVU showed<br /> significantly less hydronephrosis, good clearance of the kidney and ureter, and no evidence of urinary leakage or<br /> obstruction. There were no sign of vesico-ureteral reflux in VCUG and improving renal function in renal scan<br /> after 6 months - 1 year.<br /> Conclusions: Laparoscopic ureteral reimplantation by Lich-Gregoir technique with/without a psoas hitch in<br /> patients with low ureterovaginal fistula and lower-third ureteral stricture after the iliac surgery is a feasible<br /> procedure. Considering short convalescent period and proper cosmetic results, it can be the procedure of choice.<br /> Key words: Laparoscopic ureteral reimplantation, ureteral injuries.<br /> niệu khoa thích dùng, điển hình là phương pháp<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> phẫu thuật Lich-Gregoir. Cho tới hiện nay, trên y<br /> Phẫu thuật cắm lại niệu quản thường được<br /> văn đã có một vài báo cáo nghiên cứu trên heo(2),<br /> thực hiện trong nhi khoa qua những bệnh lý bẩm<br /> một vài báo cáo ca lâm sàng(4,12). Chúng tôi đã có<br /> sinh liên quan đến đoạn cuối của niệu quản. Ở<br /> báo cáo phẫu thuật này trước đây với số bệnh<br /> người lớn, phẫu thuật này ít được thực hiện hơn<br /> nhân khá lớn(15). Tuy nhiên, PTNS cắm lại niệu<br /> (2). Chúng ta có thể gặp trong một số trường hợp<br /> quản vào bàng quang, có hoặc không kèm thêm<br /> như tai biến - biến chứng do phẫu thuật (đặc biệt<br /> thủ thuật bàng quang cơ thăn ở bệnh nhân nữ bị<br /> phẫu thuật sản phụ khoa), hẹp niệu quản do sỏi<br /> thương tổn rò niệu quản – âm đạo hoặc hẹp niệu<br /> khảm, niệu quản cắm lạc chỗ ngoài bàng quang,<br /> quản chậu sau mổ cắt tử cung hoặc mổ lấy thai là<br /> ngược dòng bàng quang - niệu quản(1,2,6,9,11,13).<br /> một khía cạnh khá đặc biệt. Do vậy, chúng tôi<br /> Mổ mở cắm lại niệu quản đã trở thành điều<br /> thực hiện riêng biệt nghiên cứu nhằm bàn luận<br /> trị chuẩn từ lâu. Tuy nhiên, phẫu thuật mở vẫn<br /> một số kinh nghiệm ban đầu qua phẫu thuật này.<br /> luôn có những khuyết điểm kinh điển. Do vậy,<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU<br /> phẫu thuật nội soi ngày càng được phát triển<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> nhằm khắc phục những khuyết điểm kinh<br /> điển này.<br /> Nghiên cứu tiền cứu mô tả, được thực hiện tại<br /> khoa Niệu bệnh viện Bình Dân. Từ tháng 7/2006<br /> Mặc dù PTNS đã được thực hiện thành công<br /> đến 1/2012 chúng tôi thực hiện và theo dõi được<br /> trong rất nhiều bệnh lý của niệu khoa vào những<br /> 16 bệnh nhân nữ: Tuổi trung bình: 41 tuổi (21 –<br /> năm gần đây. Tuy nhiên, PTNS cắm lại niệu quản<br /> (4)<br /> 64). 9 bệnh nhân có tình trạng rò niệu quản – âm<br /> vào bàng quang rất ít được thực hiện và mô tả .<br /> đạo, 7 bệnh nhân còn lại bị hẹp niệu quản chậu<br /> Đây là phẫu thuật cần nhiều kỹ năng tinh tế, và<br /> do các nguyên nhân như tai biến – biến chứng<br /> sự kiên nhẫn của phẫu thuật viên. Khó khăn nhất<br /> của mổ cắt tử cung (1 trường hợp được phẫu thuật<br /> trong quá trình phẫu thuật là kỹ thuật khâu nối<br /> nội soi), mổ lấy thai và phẫu thuật lấy sỏi niệu<br /> niệu quản(4,12).<br /> quản (2 trường hợp). Thời gian trung bình sau tai<br /> PTNS cắm lại niệu quản bằng đường tiếp cận<br /> biến – biến chứng là 15,6 tháng. Tất cả 16 bệnh<br /> ngoài bàng quang có lẽ được phẫu thuật viên<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> 493<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> nhân đã thất bại sau điều trị bằng nội soi niệu<br /> quản ngược dòng. Tất cả 16 bệnh nhân có thậnniệu quản giãn, nhưng còn phân tiết tốt trên UIV<br /> hoặc MSCTscans bụng chậu, có chức thận trên xạ<br /> hình hơn 10% so với bên đối diện.<br /> <br /> Khâu cố định thông JJ vào niệu quản bằng chỉ<br /> chromic 4.0 (Hình 2 và hình 3).<br /> <br /> Đối với bệnh nhân PTNS cắt tử cung<br /> Phẫu thuật sẽ được tiếp cận theo đường ngoài<br /> phúc mạc: Bệnh nhân nằm nghiêng bên đối diện<br /> 45 độ, hai tay duỗi thẳng dọc theo thân mình, có<br /> đặt thông Foley niệu đạo. Đặt 1 trocar 10mm<br /> ngay dưới rốn, đưa bong bóng tự tạo vào và bơm<br /> hơi (500-800ml) tạo khoang (ngoài phúc mạc),<br /> bơm CO2, đặt laparoscope, đặt thêm 2 trocar (1 ở<br /> vùng hố chậu cùng bên với thương tổn dưới sự<br /> quan sát bằng camera, 1 ở khoảng giữa đường<br /> giữa từ bờ trên xương mu đến rốn). Có thể thêm<br /> trocar thứ tư (5mm) ở vùng hố chậu còn lại khi<br /> cần vén phúc mạc qua bên đối diện (Hình 1).<br /> <br /> Hình 2: Đưa niệu quản ra ngoài qua lỗ trocart.<br /> <br /> Hình 3: Niệu quản được đưa ra ngoài qua lỗ trocart,<br /> làm nhỏ lại và đặt thông JJ.<br /> <br /> Hình 1: Vị trí các lỗ trocart của phẫu thuật nội soi<br /> cắm lại niệu quản.<br /> Tìm niệu quản ngay trên đoạn bắt chéo bó<br /> mạch chậu, bóc tách theo niệu quản xuống sát<br /> đoạn thương tổn, ghi nhận tình trạng niệu quản,<br /> và nguyên nhân thương tổn. Kẹp clip và cắt rời<br /> niệu quản ngay trên thương tổn, lấy nước tiểu cấy<br /> kháng sinh đồ nếu nước tiểu đục mủ. Bóc tách<br /> niệu quản lên cao hơn, nếu có thể. Xả hơi CO2,<br /> kéo niệu quản nhẹ nhàng ra ngoài qua lỗ trocart<br /> gần nhất. Làm nhỏ đoạn cuối niệu quản (nếu niệu<br /> quản giãn lớn) khâu lộn mép niệu quản bằng chỉ<br /> vicryl 4.0. Đặt thông JJ qua niệu quản lên thận.<br /> <br /> 494<br /> <br /> Bơm CO2 và đưa niệu quản vào lại trong cơ<br /> thể. Bơm khoảng 300 – 400 ml nước muối sinh lý<br /> vào bàng quang qua thông niệu đạo để làm căng<br /> bàng quang. Tìm mặt sau-bên hoặc trên-bên<br /> bàng quang, rạch xẻ đường dọc chéo thanh- cơ<br /> dài 4-5 cm đến lớp dưới niêm. Xẻ niêm mạc bàng<br /> quang tại đầu xa của đường rạch. Khâu niêm mạc<br /> bàng quang vào niêm mạc niệu quản bằng 4-5<br /> mũi rời chỉ vicryl 4.0 đủ kín. Khâu cơ bàng quang<br /> bằng 2-3 mũi rời chỉ vicryl 4.0 để làm đường hầm<br /> dưới niêm mạc. Lau rửa phẫu trường, đặt dẫn lưu<br /> vùng hố chậu qua lỗ trocart. Rút các trocar, khâu<br /> cân cơ lỗ trocar 10mm, khâu da các lỗ trocar, cố<br /> định dẫn lưu.<br /> <br /> Đối với bệnh nhân đã có vết mổ mở vùng<br /> chậu<br /> Vì khoang ngoài phúc mạc sẽ bị dính rất<br /> nhiều, khó có thể bóc tách tạo khoang được, nên<br /> phẫu thuật sẽ được tiếp cận theo đường xuyên<br /> phúc mạc. Các bước tiến hành cũng tương tự như<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cách tiếp cận ngoài phúc mạc, nhưng có một số<br /> điểm khác biệt như sau: Không cần nong bong<br /> bóng tạo khoang. Đầu của bệnh nhân nằm thấp,<br /> chân cao hơn, tránh cho ruột bị dồn xuống vùng<br /> chậu. Vì niệu quản thường bị ngắn nên vị trí cắm<br /> lại niệu quản là phần cao của cơ chóp bàng quang<br /> cùng bên với thương tổn, có thể kèm thêm thủ<br /> thuật bàng quang cơ thăn hoặc phẫu thuật Boari<br /> để tránh làm niệu quản quá căng. Dẫn lưu túi<br /> cùng Douglas qua lỗ trocart.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Theo dõi hậu phẫu<br /> <br /> PTNS cắm lại niệu quản vào bàng quang<br /> được thực hiện đầu tiên vào năm 1994, Ehrlich(8)<br /> đã thực hiện trên trẻ em. Cũng vào thời điểm này,<br /> Reddy và Evans(17) đã thực hiện phẫu thuật này<br /> trên người lớn. Nghiên cứu của chúng tôi cũng<br /> chỉ thực hiện trên người lớn vào tháng 7/2006 và<br /> chưa có kinh nghiệm về phẫu thuật này trên<br /> bệnh nhi. Năm 2003, Andou(3) đã báo cáo trường<br /> hợp PTNS cắm lại niệu quản vào bàng quang chỉ<br /> tiếp cận bên ngoài bàng quang. Tất cả 16 bệnh<br /> nhân của chúng tôi đều được phẫu thuật bằng<br /> phương pháp Lich - Gregoir, tiếp cận bên ngoài<br /> bàng quang, đã cho thấy kỹ thuật này cũng khá<br /> đơn giản và có hiệu quả cao.<br /> <br /> Khuyến khích bệnh nhân vận động sớm, ăn<br /> uống nhẹ 12 giờ sau phẫu thuật. Nếu dịch qua<br /> ống dẫn lưu ít, siêu âm bụng kiểm tra rồi rút dẫn<br /> lưu vết mổ và cho bệnh nhân xuất viện. Rút<br /> thông Foley niệu đạo lúc xuất viện. Tái khám và<br /> rút thông JJ sau 1 tháng. Sau 2 tháng, bệnh nhân<br /> tái khám và được thực hiện các xét nghiệm như<br /> siêu âm bụng, UIV và VCUG. Tái khám sau 06 12 tháng: thăm khám lâm sàng, xạ hình thận nếu<br /> cần thiết.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình là 142<br /> phút. Một trường hợp PTNS ngoài phúc mạc<br /> do trước đó bệnh nhân được PTNS cắt tử cung.<br /> Làm nhỏ niệu quản 6 bệnh nhân, do niệu quản<br /> giãn lớn. Bàng quang cơ thăn 1 bệnh nhân do<br /> niệu quản quá căng lúc cắm lại. Không mất<br /> máu, không có tai biến-biến chứng trong và<br /> sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện hậu phẫu<br /> trung bình là 4,45 ngày(2,7).<br /> <br /> Sau 2 tháng<br /> Không có bệnh nhân nào còn tình trạng tiểu<br /> không kiểm soát như trước lúc phẫu thuật. Tất cả<br /> 16 bệnh nhân có cải thiện đáng kể tình trạng thận<br /> ứ nước trên siêu âm (giảm từ độ 2 và độ 3 xuống<br /> còn độ 1, độ 2). Trên phim UIV, MSCT: Tất cả các<br /> bệnh nhân có niệu quản nhỏ lại và thông suốt.<br /> Không dấu hiệu hẹp hay rò thuốc cản quang. Tất<br /> cả 16 bệnh nhân không có tình trạng ngược dòng<br /> bàng quang–niệu quản trên phim VCUG. Xạ<br /> hình thận có cải thiện chức năng rõ ràng sau 6 –<br /> 12 tháng.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> PTNS cắm lại niệu quản vào bàng quang ít<br /> được thực hiện ở người lớn(2). Trong trường hợp<br /> đoạn cuối niệu quản bị hư hỏng một đoạn dài<br /> thì có thể thực hiện cắm lại niệu quản bằng<br /> phương pháp Boari hoặc bàng quang cơ<br /> thăn(1,2,6,9,11,13). Trong lô nghiên cứu của chúng<br /> tôi, thực hiện trên 16 bệnh nhân nữ, sau tai<br /> biến-biến chứng phẫu thuật vùng chậu, đặc biệt<br /> phẫu thuật sản phụ khoa.<br /> <br /> Tác giả Dinlenc(7), năm 2004 cũng đã ứng<br /> dụng robot vào phẫu thuật này. Theo chúng tôi,<br /> khó khăn nhất của phẫu thuật này là kỹ thuật<br /> khâu niệu quản vào bàng quang. Robot giúp giải<br /> quyết vấn đề này dễ dàng hơn. Tuy nhiên, robot<br /> cũng có những nhược điểm, cần khoảng trống<br /> phẫu thuật khá lớn nên không thể thực hiện phẫu<br /> thuật ngoài phúc mạc được, chưa kể đến sự tốn<br /> kém quá lớn về mặt kinh tế. Lay F năm 2003(10)<br /> báo cáo trường hợp đầu tiên, và Nezhat CH(14)<br /> năm 2004 báo cáo 4 trường hợp phẫu thuật này,<br /> kèm bàng quang cơ thăn. Chúng tôi chỉ gặp phải<br /> 1 trường hợp phải thực hiện thêm thủ thuật này<br /> và cho kết quả tốt. Như vậy, niệu quản ngắn vẫn<br /> có thể thực hiện PTNS cắm vào bàng quang được.<br /> <br /> Phẫu thuật trong hay ngoài phúc mạc?<br /> Có lẽ khoang ngoài phúc mạc chật hẹp làm<br /> cho phẫu thuật khó khăn hơn so với phẫu thuật<br /> trong phúc mạc. Ngoài ra, việc tìm thấy niệu<br /> <br /> 495<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> quản và phần đáy bên bàng quang để xẻ lớp cơ<br /> không phải là công việc dễ dàng. Ngược lại,<br /> chúng ta nhìn thấy rất rõ ràng khi tiếp cận đường<br /> trong phúc mạc. Tuy nhiên, với kinh nghiệm có<br /> được về phẫu thuật này(15) (40 trường hợp đến<br /> thời điểm 8/2010) chúng tôi nhận thấy rằng, phẫu<br /> thuật ngoài phúc mạc cũng không phải quá khó<br /> khăn nếu chúng ta tuân thủ một số nguyên tắc<br /> như: tìm thấy lá phúc mạc trước, để bóc tách sang<br /> bên đối diện sẽ tìm thấy niệu quản đoạn bắt chéo<br /> bó mạch chậu khá dễ dàng, đồng thời làm cho<br /> khoang phẫu thuật rộng rãi hơn nhiều. Trong<br /> trường hợp phẫu thuật ngoài phúc mạc quá khó<br /> khăn, chúng ta có thể chuyển vào tiếp cận trong<br /> phúc mạc một cách dễ dàng và nhanh chóng<br /> (cùng các vị trí trocart). Trong báo cáo trước<br /> đây(15), chúng tôi phải chuyển vào tiếp cận xuyên<br /> phúc mạc do thủng phúc mạc trong lúc phẫu<br /> tách ở 1 bệnh nhân. Phẫu thuật ngoài phúc mạc<br /> còn có lợi điểm là ít xì rò nước tiểu hơn, sinh lý<br /> hơn và tránh được những tai biến - biến chứng có<br /> thể xảy ra khi tiếp cận qua ngã trong phúc mạc.<br /> Tuy nhiên, phẫu thuật trong phúc mạc có lợi<br /> điểm trong trường hợp đã phẫu thuật ngoài phúc<br /> mạc vùng chậu, đặc biệt phẫu thuật niệu quản<br /> chậu. Trong trường hợp này tiếp cận đường ngoài<br /> phúc mạc sẽ gặp rất nhiều khó khăn và có thể<br /> thất bại.<br /> <br /> Làm nhỏ niệu quản? Đưa niệu quản ra<br /> ngoài cơ thể?<br /> Đối với niệu quản giãn lớn, đã từ lâu khi mổ<br /> mở, chúng ta làm nhỏ niệu quản bằng cách cắt<br /> xén theo chiều dọc và khâu lại niệu quản để có<br /> kích thước vừa phải. Công việc này, nếu thực hiện<br /> qua nội soi bên trong cơ thể thì rất khó khăn và<br /> tốn kém thời gian phẫu thuật. Chúng tôi quyết<br /> định đưa niệu quản ra bên ngoài cơ thể qua lỗ<br /> trocart ở hố chậu cùng bên để thực hiện dễ dàng<br /> hơn rất nhiều. Như vậy việc đưa niệu quản ra bên<br /> ngoài cơ thể có những lợi điểm nổi bật sau đây:<br /> khi xả hết khí CO2 trong khoang phẫu thuật, niệu<br /> quản được đưa ra ngoài một đoạn dài khá dễ<br /> dàng để thao tác. Làm nhỏ niệu quản bằng cách<br /> cắt xén theo chiều dọc và khâu lại niệu quản theo<br /> <br /> 496<br /> <br /> chiều dọc, đồng thời khâu lộn tay áo niệu quản<br /> dễ dàng. Đặt thông JJ dễ dàng hơn nhiều. Khâu<br /> vào niệu quản 1 mũi chỉ chờ, nên khi đưa vào<br /> trong cơ thể khâu tiếp vào niêm mạc bàng quang<br /> thì dễ dàng hơn.<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật kéo dài?<br /> Bảng 1: So sánh thời gian phẫu thuật trung bình của<br /> các nghiên cứu.<br /> Tác giả<br /> (2)<br /> Fergany A-2001<br /> (12)<br /> Pranjal Modi-2005<br /> (16)<br /> Puntambekar-2006<br /> (15)<br /> Thuấn và cs-2007<br /> <br /> Số lượng<br /> 04<br /> 05<br /> 05<br /> 19<br /> <br /> Thuấn và cs-2010<br /> <br /> 16<br /> <br /> Đối tượng Thời gian<br /> Heo<br /> 150p<br /> Người lớn<br /> 227p<br /> Người lớn<br /> 220p<br /> Người lớn<br /> 164p<br /> Tai biến<br /> SPK-chậu<br /> <br /> 142p<br /> <br /> Đây là phẫu thuật tốn nhiều thời gian. Tuy<br /> nhiên, thời gian phẫu thuật của chúng tôi ngắn<br /> hơn các tác giả khác, do chúng tôi đưa niệu quản<br /> ra ngoài cơ thể để thao tác làm dễ dàng hơn rất<br /> nhiều cho phẫu thuật. Càng về sau, thời gian<br /> phẫu thuật của chúng tôi được rút ngắn lại,<br /> đường tiếp cận trong phúc mạc ít tốn thời gian<br /> hơn vì tìm thấy niệu quản dễ dàng hơn. Trong<br /> tương lai, với số liệu phẫu thuật nhiều hơn có thể<br /> còn rút ngắn thêm thời gian phẫu thuật, làm cho<br /> phẫu thuật này càng thêm có tính khả thi.<br /> <br /> Vết mổ cũ?<br /> Theo Selzman.A(12) báo cáo năm 1996, trong<br /> số các tai biến niệu trong sản phụ khoa thì tai<br /> biến niệu quản chiếm 34%. Điều này cho thấy,<br /> nếu phải phẫu thuật sửa chữa tai biến-biến chứng<br /> do phẫu thuật sản phụ khoa thì phẫu thuật cắm<br /> lại niệu quản chiếm tỷ lệ rất lớn. Theo truyền<br /> thống trước đây thì phải phẫu thuật mở. Tuy<br /> nhiên phẫu thuật mở có nhiều nhược điểm đặc<br /> biệt trên những bệnh nhân này. Năm 2005<br /> Branco(5) báo cáo 1 trường hợp, và Pranjal Modi<br /> và cs(12) báo cáo 4 trường hợp, Puntambekar-2006<br /> (16) cũng báo cáo 4 trường hợp PTNS cắm lại niệu<br /> quản do tai biến – biến chứng sản phụ khoa, đã<br /> có nhận xét PTNS có thể thực hiện được trên<br /> nhóm bệnh nhân này, phẫu thuật này có nhiều<br /> lợi điểm hơn so với mổ mở. Với PTNS cắt tử<br /> cung, 1 bệnh nhân của chúng tôi được thực hiện<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br />