Nhân một trường hợp nội soi ngoài phúc mạc cắm lại niệu quản vào bàng quang bằng phương pháp lich-gregoir

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NỘI SOI NGOÀI PHÚC MẠC CẮM LẠI<br /> NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG BẰNG PHƯƠNG PHÁP LICH-GREGOIR<br /> Trần Lê Duy Anh*, Trương Hoàng Minh*, Nguyễn Văn Trí Dũng*, Trần Phúc Hòa*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắm lại niệu quản vào bàng quanglà một phẫu thuật khó đòi<br /> hỏi sự tỉ mỉ và thuần thục của phẫu thuật viên. Phẫu thuật này có ưu điểm là thực hiện hoàn toàn ngoài phúc<br /> mạc nên giảm thiểu tai biến – biến chứng so với nội soi trong phúc mạc, ngoài ra khoang ngoài phục mạc sinh lý<br /> hơn, ít quan ngại việc xì dò nước tiểu vào ổ bụng. Mục tiêu của chúng tôi là báo cáo kết quả bước đầu của phẫu<br /> thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi ngoài phúc mạc nhân một trường hợp niệu quản cực đại tại<br /> khoa Ngoại niệu – Ghép thận Bệnh viện Nhân Dân 115.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 1 trường hợp niệu quản cực đại. Bệnh<br /> nhân được phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắm lại niệu quản theo phương pháp Lich-Gregoir có cải biên.<br /> Niệu quản được làm nhỏ và tạo hình ngoài cơ thể.<br /> Kết quả: Thời gian phẫu thuật 300 phút. Mất máu không đáng kể, chưa ghi nhận tai biến – biến chứng.<br /> Thời gian nằm viện 3 ngày. Hết đau sau 2 ngày. Rút dẫn lưu sau 1 ngày. Rút thông tiểu sau 2 ngày. Sau 1<br /> tháng tái khám rút JJ, siêu âm thận còn ứ nước độ II.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắm lại niệu quản theo phương pháp Lich-Gregoir có cải biên<br /> là phẫu thuật an toàn, hiệu quả,ít tai biến – biến chứng, có thể tiến hành thường quy trên những bệnh lý của<br /> niệu quản đoạn chậu. Tuy nhiên chúng tôi cần thực hiện nghiên cứu này trên một cố lượng bệnh nhân lớn hơn<br /> nhằm đưa ra những nhận xét khách quan và chính xác hơn.<br /> Từ khóa: Cắm lại niệu quản vào bàng quang, nội soi ngoài phúc mạc.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC URETERAL REIMPLANTATION BY lICH-GREGOIR’S<br /> PROCEDURE – A CASE REPORT<br /> Tran Le Duy Anh, Truong Hoang Minh, Nguyen Van Tri Dung, Tran Phuc Hoa<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 466 - 471<br /> Background and purpose: Retroperitoneal laparoscopic ureteral reimplantation is a difficult operation that<br /> demands deftness and skillfulness of the surgeon. By using this new method of surgery which occur totally<br /> outside of the peritonaeum, a greater number of catastrophes and complications can be decreased in compare with<br /> the endoscopy surgery inside of the peritonaeum. In addition, there would be less chance of urine leaks into the<br /> abdomen while doing the surgery outside of the peritonaeum. Our report’s aim is to inform about the first result<br /> of a specific surgery case that use the new method mentioned above in our - Kidney transplant- 115 Hospital for<br /> people.<br /> Object and method of study: A study is on a case which patient has mega-urethra. Patient is operated<br /> using the Retroperitoneal laparoscopy according to the new adopted Lich-Gregoir method. The purpose of the<br /> surgery is to reform the urethra’s shape from outside of the abdomen and make the it becomes smaller.<br /> *<br /> <br /> Bệnh viện Nhân Dân 115<br /> Tác giả liên lạc: ThsBS Trương Hoàng Minh<br /> <br /> 466<br /> <br /> Email: truonghminh2000@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Outcome result: It took 300 minutes to finish the operation. The loss of blood is trivial. No catastrophes or<br /> complication has been recorded. The period of hospitalization is 3 days. The patient has no sign of hurts after two<br /> days of the surgery. Drainage-tube is taken out after 1 day. Foley is also taken out after 2 days. The follow-up<br /> examination 1 months after the surgery is to take out the JJ tube. Ultrasound scan result shows patient’s kidney<br /> still are in nephrohydrosis stage 2.<br /> Conclusion: Endoscopy surgery outside of the peritonaeum to re- plug urethra into the bladder is a safe and<br /> effective remedy, which brings less chance of catastrophe and complication, and can be used more often on some of<br /> the sickness related to pelvis bone’s urethra area. However, we still need further research and study on a certain of<br /> numbers of patients to have a clearer and more objective, more accurate figures and conclusion.<br /> Key words: Ureteral reimplantation, retroperitoneal laparoscopic.<br /> phẫu trường tương đối rộng rãi, có thể tìm thấy<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> bàng quang và niệu quản dễ dàng. Tuy nhiên<br /> Cắm lại niệu quản vào bàng quang là một<br /> ngã trong phúc mạc thường ít được các bác sĩ<br /> phẫu thuật thường được thực hiện trên bệnh nhi<br /> niệu khoa thực hiện do e ngại việc xì dò nước<br /> để điều trị các bất thường bẩm sinh của niệu<br /> tiểu vào ổ bụng, và không sinh lý do niệu quản<br /> quản như: niệu quản lạc chỗ, nang niệu quản,<br /> – bàng quang là cơ quan nằm hoàn toàn ngoài<br /> trào ngược bàng quang niệu quản, niệu quản<br /> phúc mạc.<br /> cực đại(5)... Trong các bệnh lý bẩm sinh trên thì<br /> Khoang ngoài phúc mạc được xem là quen<br /> niệu quản cực đại là tình trạng hiếm gặp, chiếm<br /> thuộc với các bác sĩ niệu khoa, nhưng việc tiếp<br /> khoảng 4% trong tất cả các trường hợp ứ nước<br /> cận bàng quang qua khoang này rất khó khăn,<br /> của niệu quản. Nam giới thường mắc cao gấp 4<br /> nguy cơ thủng phúc mạc cao, phẫu trường nhỏ.<br /> lần nữ giới. Thường gặp ở niệu quản trái hơn<br /> Tuy vậy, với ưu điểm là việc phẫu thuật thực<br /> niệu quản phải. Tỷ lệ mắc cả 2 niệu quản chiếm<br /> hiện hoàn toàn ngoài phúc mạc nên những quan<br /> khoảng 20% tổng số các trường hợp. Thông<br /> ngại về việc xì dò nước tiểu hay tổn thương các<br /> thường, niệu quản cực đại có thể phát hiện qua<br /> cơ quan trong phúc mạc được khắc phục tối đa.<br /> siêu âm trong thai kỳ(1). Tuy nhiên, một số ít<br /> Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh<br /> trường hợp chỉ phát hiện khi bệnh nhân đến<br /> giá kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi<br /> khám với triệu chứng đau lưng kéo dài.<br /> ngoài phúc mạc cắm lại niệu quản vào bàng<br /> Việc tạo hình và cắm lại niệu quản vào bàng<br /> quang theo phương pháp Lich-Gregoir nhân<br /> quang có thể được thực hiện bằng nhiều<br /> điều trị một bệnh nhân niệu quản cực đại.<br /> phương pháp với ưu nhược điểm khác nhau.<br /> Trước hết là phương pháp mổ hở kinh điển<br /> với ưu điểm là phẫu trường rộng, có thể tiếp cận<br /> niệu quản và bàng quang dễ dàng, thực hiện<br /> phẫu thuật tương đối nhanh và dễ dàng kiểm<br /> soát các tai biến có thể xảy ra trong quá trình<br /> mổ. Tuy nhiên bất lợi lớn của phương pháp này<br /> là bệnh nhân phải chịu một đường mổ dài, đau<br /> sau mổ nhiều, thời gian nằm viện hậu phẫu kéo<br /> dài.<br /> Kế đến là nội soi trong phúc mạc được thực<br /> hiện đầu tin tại bệnh viện Bình Dân năm 2006.<br /> Ưu điểm của phương pháp này là đường mổ<br /> nhỏ, thời gian nằm viện và đau sau mổ ít hơn,<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Đây là báo cáo một trường hợp lâm sàng<br /> được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân Dân 115<br /> vào tháng 3/2012.<br /> <br /> Hành chánh<br /> Bệnh nhân: Phạm Thanh Bảo N. – nữ giới<br /> Sinh năm: 1991<br /> Lý do nhập viện: đau hông trái<br /> Bệnh sử: cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân<br /> đau hông trái, khám phát hiện thận ứ nước độ<br /> II, được đặt JJ và rút sau 1 tuần. Nay bệnh nhân<br /> đau hông trái nhiều, đau âm ỉ, đau lan xuống hạ<br /> <br /> 467<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> vị lệch trái, đến khám và nhập viện tại BVND<br /> 115.<br /> Tiền căn: chưa ghi nhận bất thường.<br /> <br /> Tiến trình phẫu thuật<br /> Việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ được tiến<br /> hành như các trường hợp mổ hở thông thường.<br /> <br /> Lâm sàng: bụng mềm, không sẹo mổ cũ, ấn<br /> đau hông trái, rung thận trái đau (+).<br /> <br /> Bệnh nhân gây mê nội khí quản, tư thế nằm<br /> ngửa.<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> <br /> Rạch da 1,5cm ngay đầu đường Gibson<br /> (điểm 1/3 ngoài đường nối rốn với gai chậu<br /> trước trên). Bóc tách khi thấy đường trắng. Bơm<br /> hơi 400ml tạo khoang ngoài phúc mạc với bao<br /> cao su. Đặt trocar 10mm vào vị trí . Đặt camera<br /> vào bờ dưới ngoài phúc mạc lên trên. Đặt tiếp<br /> trocar 10mm ngay giữa đường Gibson. Qua<br /> trocar này bóc tách và vén phúc mạc lên trên.<br /> Đặt tiếp trocar 5 mm vo vị trí giữa rốn và xương<br /> mu.<br /> <br /> CTM:<br /> (69.6 %)<br /> <br /> BC<br /> <br /> 12.29k/ul<br /> <br /> N:<br /> <br /> 8.55<br /> <br /> k/ul<br /> <br /> TPTNT: bình thường<br /> SIÊU ÂM: niệu quản trái dãn to, thận trái ứ<br /> nước độ II<br /> CT SCAN: dãn lớn toàn bộ niệu quản trái,<br /> bể thận và các đài thận trái, nghi ngờ niệu quản<br /> trái đổ vào bàng quang ở vị trí thấp hơn bình<br /> thường. Không thấy sỏi cản quang hệ niệu. Hai<br /> thận ngấm thuốc và bài tiết thuốc cản quang<br /> bình thường.<br /> <br /> Hình 2: vị trí vào các trocar<br /> Bóc tách theo cơ thắt lưng chậu đi xuống<br /> dưới sẽ thấy động mạch chậu ngoài và động<br /> mạch chậu chung.<br /> Niệu quản sẽ bắt chéo bó mạch chậu chung<br /> ngay vị trí này (niệu quản phải bắt chéo động<br /> mạch chậu ngồi). Bóc tách theo niệu quản<br /> hướng xuống dưới vào trong đến vị trí niệu<br /> quản cắm vào bàng quang. Cố gắng bóc tách<br /> niệu quản tương đối dài để công đoạn đưa niệu<br /> quản ra ngoài cơ thể được dễ dàng.<br /> Hình 1: MSCT scan dựng hình hệ niệu<br /> X QUANG BQ CẢN QUANG: Không ghi<br /> nhận hiện tượng trào ngược bàng quang –<br /> niệu quản.<br /> <br /> 468<br /> <br /> Cắt đoạn niệu quản vị trí gần bàng quang,<br /> khâu kỹ đầu dưới niệu quản. Đưa đầu niệu<br /> quản còn lại ra ngoài. Cắt bớt và làm nhỏ lại<br /> đoạn niệu quản dãn. Đặt sẵn thơng JJ trong lòng<br /> niệu quản và khâu 1 mối chỉ hờ ngay đầu niệu<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> quản. Dùng chỉ catgut cố định ống JJ vào niệu<br /> quản.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hậu phẫu<br /> Thời gian đau sau mổ: 2 ngày<br /> Rút dẫn lưu sau 1 ngày<br /> Rút thông tiểu sau 3 ngày<br /> Xuất viện sau 3 ngày<br /> <br /> Sau 4 tuần<br /> Bớt đau hông trái, vết mổ lnh tốt<br /> TPTNT: trong giới hạn bình thường<br /> Siêu âm: Thận trái ứ nước độ I - độ II.<br /> Bệnh nhân được rt JJ.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Hình 3: Đưa đầu niệu quản ra ngoải<br /> Đưa niệu quản trở lại cạnh bàng quang.<br /> Luồn niệu quản dưới dây chằng tròn. Bơm căng<br /> bàng quang bằng 250 ml nước muối sinh lý pha<br /> betadine. Bộc lộ thành bên bànng quang, xẻ lớp<br /> cơ đến lớp niêm mạc. Cắm lại niệu quản vào<br /> bàng quang theo phương pháp Lich – Gregoir<br /> có cải biên.<br /> Kiểm tra cầm máu kỹ. Đặt dẫn lưu cạnh<br /> niệu quản. Khu phục hồi 3 lỗ trocar. Kết thúc<br /> phẫu thuật.<br /> <br /> Theo dõi hậu phẫu<br /> Theo dõi tình trạng vết mổ, lượng dịch và<br /> tính chất dịch trong ống dẫn lưu.<br /> Đánh giá sơ bộ kết quả phẫu thuật dựa trên<br /> các tiêu chí: tình trạng đau, thời gian rút dẫn<br /> lưu, các biến chứng sớm, thời gian nằm viện.<br /> Sau 1 tháng: đánh giá tình trạng vết mổ, tình<br /> trạng ứ nước thận, tình trạng nhiễm trùng niệu<br /> và rút sonde JJ niệu quản.<br /> Sau 3 tháng: đánh giá hiệu quả của phẫu<br /> thuật dựa trên siêu bụng, UIV, chụp bàng quang<br /> cản quang.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong mổ<br /> Thời gian mổ: 300 phút<br /> Lượng máu mất: khoảng 50 ml<br /> Tai biến: không<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng<br /> quang thường được áp dụng trên bệnh nhân nhi<br /> để điều trị các dị tật bẩm sinh của niệu quản.<br /> Còn đối với người trưởng thành, phẫu thuật này<br /> được áp dụng khi có xơ hẹp niệu quản do viêm<br /> nhiễm hay sau phẫu thuật trên niệu quản, hẹp<br /> niệu quản do lao, các tai biến sản phụ khoa..(,2,5).<br /> <br /> Vì sao chọn khoang ngoài phúc mạc?<br /> Về việc tiếp cận niệu quản đoạn chậu có 3<br /> cách: mổ hở, nội soi trong bàng quang, nội soi<br /> ngoài bàng quang trong và ngoài phúc mạc.<br /> Chúng tôi chọn phương pháp tiếp cận niệu<br /> quản đoạn chậu qua nội soi ngoài phúc mạc vì<br /> những lý do sau:<br /> Tính thẩm mỹ cao<br /> Ít lo ngại vấn đề xì dò nước tiểu trong ổ<br /> bụng.<br /> Giảm thiểu những tai biến, biến chứng khi<br /> tiến hành nội soi trong phúc mạc.<br /> Phẫu trường quen thuộc với bác sỹ niệu<br /> khoa.<br /> Ngoài ra, khi phẫu thuật thuần thục với<br /> phẫu trường chật hẹp vùng chậu sẽ là tiền đề<br /> thuận lợi cho những can thiệp sâu hơn vào các<br /> cơ quan vùng này như bàng quang, tiền liệt<br /> tuyến, hay ống bẹn.<br /> Điểm quan trọng khi thực hiện phẫu thuật<br /> này là việc bóc tách tạo khoang ngoài phúc mạc.<br /> Công việc này đòi hỏi sự tỉ mỉ khi bóc tách và<br /> vén lá phúc mạc vào trong, lên trên. Khi lá phúc<br /> <br /> 469<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mạc bị thủng trong quá trình bóc tách sẽ làm<br /> cho khoang sau phúc mạc bị xẹp và thao tác<br /> phẫu thuật sẽ rất khó khăn, nhiều khi phải<br /> chuyển sang nội soi trong phúc mạc hoặc mổ<br /> hở.<br /> <br /> Do có tạo đường hầm dưới niêm mạc nên<br /> việc chống trào ngược bàng quang niệu quản<br /> sau rút JJ rất tốt(1,4).<br /> <br /> Làm nhỏ niệu quản?<br /> <br /> Khi tạo đường hầm dưới niêm mạc phải<br /> đảm bảo tỉ lệ đường kính niệu quản và chiều dài<br /> đoạn niêm mạc không nhỏ hơn 1/5.<br /> <br /> Trên bệnh nhân này, do đoạn niệu quản<br /> cuối mất chức năng, giãn to nên phải được cắt<br /> bỏ bớt và làm hẹp lại khẩu kính của niệu quản.<br /> Công việc này được chúng tôi tiến hành bằng<br /> cách đưa niệu quản ra ngoài qua lỗ trocar 10,<br /> sau đó tạo hình niệu quản một cách tỉ mỉ. Lưu ý<br /> các mạch máu nuôi niệu quản phải được đảm<br /> bảo để tránh tình trạng hoại tử niệu quản hậu<br /> phẫu do thiếu máu nuôi. Đặt sẵn 1 thông JJ<br /> trong lòng niệu quản, khâu 1 mối chỉ chờ ở đầu<br /> niệu quản và khâu 1 mối chỉ cagut để cố định<br /> tạm thông JJ vào thành niệu quản. Khi đưa niệu<br /> quản vào lại vị trí bình thường, phải cẩn thận<br /> không làm xoắn vặn niệu quản.<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật?<br /> Bảng 1: so sánh kết quả giữa các tác giả<br /> Tác giả<br /> Số lượng<br /> [6]<br /> Fergany A – 2001<br /> 04<br /> Pranjal Modi –<br /> 05<br /> [7]<br /> 2005<br /> Puntambekar –<br /> 05<br /> [8]<br /> 2006<br /> Thuấn – 2007<br /> 19<br /> Chúng tôi<br /> 01<br /> <br /> Đối tượng Thời gian mổ<br /> Heo<br /> 150p<br /> Người lớn<br /> 227p<br /> Người lớn<br /> <br /> 220p<br /> <br /> Người lớn<br /> Người lớn<br /> <br /> 164p<br /> 300p<br /> <br /> Về cơ bản đây là một phẫu thuật khó đòi hỏi<br /> thời gian mổ kéo dài. Do đây là trường hợp đầu<br /> tiên thực hiện tại Bệnh viện Nhân Dân 115 nên<br /> thời gian mổ dài hơn so với những nghiên cứu<br /> khác. Hy vọng trong tương lai không xa, với<br /> một số lượng bệnh nhân nhiều hơn và sự thuần<br /> thục của phẫu thuật viên sẽ rút ngắn thời gian<br /> phẫu thuật nhiều hơn.<br /> <br /> Phương pháp cắm lại niệu quản?<br /> Có nhiều phương pháp cắm lại niệu quản<br /> vào bàng quang nhưng chúng tôi chọn phương<br /> pháp Lich-Gregoir có cải biên vì:<br /> Không quá khó thực hiện.<br /> <br /> 470<br /> <br /> Một số lưu ý khi thực hiện phương pháp<br /> này:<br /> <br /> Niệu quản phải tương đối tự do dưới đường<br /> hầm để tránh tình trạng chít hẹp niệu quản nội<br /> thành hậu phẫu.<br /> Vị trí cắm niệu quản phải càng thấp về phía<br /> tam giác bàng quang càng tốt để niệu quản ít bị<br /> gập góc khi bàng quang căng.<br /> <br /> Những khó khăn gặp phải trong quá trình<br /> phẫu thuật?<br /> Khó khăn nhất là khi tiến hành khâu niệu<br /> quản vào bàng quang. Công việc này đòi hỏi sự<br /> kiên nhẫn, tỉ mỉ cũng như sự khéo léo của phẫu<br /> thuật viên(1,4,5).<br /> Việc bóc tách tạo khoang ngoài phúc mạc<br /> phải được tiến hành một cách thận trọng nhằm<br /> giảm tối đa tai biến thủng phúc mạc sẽ gây<br /> nhiều khó khăn khi tiến hành phẫu thuật.<br /> Vướng dây chằng tròn làm trở ngại trong<br /> quá trình cắm niệu quản vào bàng quang. Đây<br /> là bệnh nhân nữ trẻ nên chúng tôi quyết định<br /> giữ dây chằng tròn, và do đó làm kéo dài thời<br /> gian phẫu thuật. Đối với phụ nữ lớn tuổi<br /> chúng ta có thể cắt bỏ dây chằng này mà<br /> không gặp trở ngại gì.<br /> <br /> Tương lai?<br /> Với việc thực hiện thuần thục phẫu thuật nội<br /> soi ngoài phúc mạc vùng chậu chúng ta có thể<br /> áp dụng để điều trị hầu như tất cả các bệnh lý<br /> vùng chậu như bướu bàng quang, ung thư tiền<br /> liệt tuyến, thoát vị bẹn,...<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật cắm lại niệu quản qua nội soi<br /> ngoài phúc mạc là một phẫu thuật tuy không<br /> phức tạp nhưng đòi hỏi sự tỉ mỉ và khéo léo<br /> của phẫu thuật viên. Việc tạo hình niệu quản<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br />