PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT HẠCH THẦN KINH GIAO CẢM NGỰC VỚI GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN

Chia sẻ: Nguyen Quynh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

149
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo tài liệu 'phẫu thuật nội soi cắt hạch thần kinh giao cảm ngực với gây mê nội khí quản', y tế - sức khoẻ, y dược phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT HẠCH THẦN KINH GIAO CẢM NGỰC VỚI GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN

PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI CAÉT HAÏCH THAÀN KINH GIAO CAÛM NGÖÏC VÔÙI GAÂY MEÂ NOÄI KHÍ QUAÛN” THÖÔØNG”, NAÈM NGÖÛA VAØ SÖÛ DUÏNG MOÄT NGOÕ VAØO Huyønh Quang Khaùnh, Nguyeãn Coâng Minh, Hoaøng Vaên Thieäp, Ñoàng Löu Ba TOÙM TAÉT: Muïc tieâu: Tröôùc ñaây, ñeå thöïc hieän ñöôïc phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc caét haïch thaàn kinh giao caûm caàn phaûi gaây meâ noäi khí quaûn hai noøng (Carleøne) thoâng khí töøng beân phoåi. Keát hôïp vôùi tö theá naèm nghieâng, naèm saáp hay naèm ngöûa. Söû duïng 3 ngoõ hay 2 ngoõ. Phöông phaùp naøy laøm cho phaãu thuaät khaù phöùc taïp, toán keùm, ñoâi khi gaây toån thöông ñöôøng hoâ haáp khoâng caàn thieát. Hieän nay, chuùng toâi ñaõ nghieân cöùu caûi tieán phöông phaùp naøy vôùi gaây meâ oáng noäi khí quaûn “thöôøng”, tö theá naèm ngöûa vaø chæ söû duïng moät ngoõ vaøo. Laøm cho phaãu thuaät trôû neân ñôn giaûn vaø ñôõ toán keùm maø vaãn ñaûm baûo an toaøn cho beänh nhaân. Muïc ñích cuûa nghieân cöùu naøy nhaèm aùp duïng moät soá caûi tieán môùi trong phaãu thuaät noäi soi caét haïch giao caûm ngöïc nhö: meâ noäi khí quaûn “thöôøng”, tö theá naèm ngöûa vaø chæ söû duïng moät ngoõ vaøo. Beänh nhaân vaø phöông phaùp: trong thôøi gian 12 thaùng töø thaùng 09 naêm 2004 ñeán thaùng 09 naêm 2005, taïi khoa phaãu thuaät loàng ngöïc vaø maïch maùu beänh vieän Chôï Raãy. Chuùng toâi ñaõ thöïc hieän 232 phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc caét thaàn kinh giao caûm ngöïc ñieàu trò beänh taêng tieát moà hoâi tay, naùch vaø taéc ñoäng maïch maïn tính chi treân cho 116 beänh nhaân, nöõ 64 tröôøng hôïp, nam 52 tröôøng hôïp. Tuoåi trung bình: 25.07 ± 12.34 tuoåi (töø 14-68 tuoåi). Thöïc hieän phaãu thuaät vôùi meâ noäi khí quaûn “thöôøng”, tö theá naèm ngöûa vaø chæ söû duïng 1 ngoõ vaøo, khoâng daãn löu maøng phoåi sau moå. Keát quaû: Thôøi gian moå trung bình 14.5 ± 5.8 phuùt (töø 10-40 phuùt). Thôøi gian haäu phaãu trung bình: 1.2 ± 1.3 ngaøy (töø 1-3 ngaøy). Coù 1 tröôøng hôïp bieán chöùng traøn maùu maøng phoåi sau moå do chaûy maùu töø choã ñaët trocart, phaûi daãn löu maøng phoåi. Khoâng coù bieán chöùng khaùc. Beänh nhaân xuaát vieän vôùi keát quaû toát. Keát luaän: Phaãu thuaät noäi soi caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc ñöôïc öùng duïng roäng raõi trong nhieàu loaïi beänh lyù khaùc nhau vaø laø moät trong nhöõng phaãu thuaät töông ñoái ñôn giaûn nhaát trong phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc. Coù theå thöïc hieän an toaøn phaãu thuaät naøy vôùi gaây meâ noäi khí quaûn “thöôøng”, tö theá naèm ngöûa vaø chæ söû duïng moät ngoõ vaøo. SUMMARY: VIDEO-ASSISTED THORACOSOPIC SYMPATHECTOMY WITH SINGLE INTUBATION ANESTHESIA, SUPINE POSITION AND USE ONLY ONE TROCART Huynh Quang Khanh, Nguyen Cong Minh, Hoang Van Thiep, Dong Luu Ba Objective: Traditionally, we used double intubation anesthesia, used 2 or 3 trocart for video- assisted thoracoscopic sympathectomy. This method was too complex, expensive. We study application video-assisted thoracoscopic sympathectomy with single intubation anesthesia, supine position and use only one trocart 1
The aim of this study is application the single intubation anesthesia, supine position and use only one trocart for video-assisted thoracoscopic sympathectomy. Patients and Methods: during 12 months from Sep–2004 to Sep-2005, we have performed 232 video-assisted thoracoscopic sympathectomy on 116 patiens with upper limb peripheral artery ischemia or hidrosis at the thoracic and vascular surgery department Cho Ray hospital. This study included 64 female and 52 male, with a mean age of 25.07 ± 12.34 years (range, 14-68 years). We was performed with single intubation anesthesia, supine position and use only one trocart, no Results: mean operated time is 14.05 ± 5.8 minutes (range 10 –40 minutes). Mean post- operated time is 1.2 ± 1.3 days (range 1-3 days). Complications from surgery included 1 case with hemothorax after operation; 1 case with the extensive pleural adhesions . Follow up arter 1 month, clinical outcomes was excellent in all of cases Conclusions: video-assisted thoracoscopic sympathectomy with single intubation anesthesia, supine position and use only one trocart is effective in treatment patiens with upper limb peripheral artery ischemia or hidrosis. It is not only simple, cheap but also absolute safty for patient. I. ÑAËT VAÁN ÑEÀ: Phaãu thuaät noäi soi caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc ñöôïc öùng duïng roäng raõi trong nhieàu loaïi beänh lyù khaùc nhau nhö: taêng tieát moà hoâi tay, naùch, taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân, hoäi chöùng buoát boûng chi treân...(2,3,7) Phaãu thuaät naøy laø moät trong nhöõng phaãu thuaät töông ñoái ñôn giaûn nhaát trong phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc. Trong quaù khöù cuûa y hoïc cuõng nhö trong nöôùc ta, tröôùc ñaây, ñeå thöïc hieän yù nieäm phaù huûy haïch giao caûm, coù taùc giaû ñaõ tieán haønh thuû thuaät bôm huyeát thanh noùng (hoaëc baèng coàn) (13). Nhöng vì laø phöông phaùp muø, neân tai bieán cuõng khoù löôøng. Coøn phaãu thuaät môû ngöïc ñeå caét haïch giao caûm ngöïc thì laïi quaù naëng neà. Naêm 1992, phaãu thuaät noäi soi ñaõ ñöôïc aùp duïng taïi nöôùc ta.(1) Töø naêm 1996, phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc caét haïch giao caûm ngöïc ñöôïc öùng duïng ôû nhieàu beänh vieän khaùc nhau mang laïi keát quaû toát. Tuy nhieân, ñeå thöïc hieän ñöôïc phaãu thuaät naøy caàn phaûi gaây meâ noäi khí quaûn hai noøng (Carleøne) thoâng khí töøng beân phoåi. Keát hôïp vôùi tö theá naèm nghieâng, naèm saáp hay naèm ngöûa(12). Söû duïng 3 ngoõ hay 2 ngoõ vaøo. Phöông phaùp naøy laøm cho phaãu thuaät trôû neân khaù phöùc taïp, toán keùm, ñoâi khi gaây toån thöông ñöôøng hoâ haáp khoâng caàn thieát.(6) Chuùng toâi ñaõ nghieân cöùu caûi tieán phöông phaùp naøy vôùi gaây meâ oáng noäi khí quaûn “thöôøng”, tö theá naèm ngöûa vaø chæ söû duïng moät ngoõ vaøo. Laøm cho phaãu thuaät trôû neân ñôn giaûn vaø ñôõ toán keùm maø vaãn ñaûm baûo an toaøn cho beänh nhaân. Ngaøy nay, coù nhieàu beänh vieän trang bò phaãu thuaät noäi soi, coù öùng duïng phaãu thuaät noäi soi caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc. Tuy nhieân trong hoaøn caûnh Vieät Nam hieän taïi moät soá trang thieát bò chuyeân duïng coøn thieáu neân vieäc caûi tieán moät soá kyû thuaät trong phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc cho phuø hôïp vôùi hoaøn caûnh hieän taïi nhö: (gaây meâ noäi khí quaûn “thöôøng”, söû duïng moä ngoõ vaøo...) maø vaãn mang laïi hieäu quaû, giaûm chi phí, an toaøn cho beänh nhaân. II. MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU: Ñeà xuaát aùp duïng moät soá caûi tieán môùi trong phaãu thuaät noäi soi caét haïch giao caûm ngöïc nhö: meâ noäi khí quaûn thöôøng, naèm ngöûa, söû duïng moät ngoõ vaøo... 2
III. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU: Phöông phaùp nghieân cöùu: Ñoaøn heä tieàn cöùu coù ñoái chöùng beänh nhaân töø thaùng 09/2004 ñeán thaùng 09/2005. Ñòa ñieåm: Khoa ngoaïi loàng ngöïc –maïch maùu beänh vieän Chôï Raãy. Tieâu chuaån choïn beänh:Taát caû caùc beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân vaø taêng tieát moà hoâi tay, naùch nhaäp vieän taïi khoa ngoaïi loàng ngöïc –tim maïch beänh vieän Chôï Raãy vaø ñöôïc phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc caét haïch thaàn kinh giao caûm. Tieâu chuaån loaïi tröø: Beänh nhaân coù taéc ñoäng maïch maïn tính chi treân maø khoâng baét ñöôïc maïch caùnh tay hay maát phoå 3 pha ôû ñoäng maïch caùnh tay treân sieâu aâm Doppler. Loaïi tröø nhöõng beänh nhaân coù choáng chæ ñònh phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc theo lyù thuyeát. Phöông phaùp tieán haønh nghieân cöùu: @ Beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân vôùi caùc trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng ñöôïc ñaùnh giaù: * Trieäu chöùng laâm saøng: - Ñau caùch hoài ôû tay (ñau nhö kieåu voïp beû ôû tay khi vaän ñoäng, giaûm khi nghæ ngôi). - Ñau nhöùc ôû phaàn xa cuûa chi khi nghæ ngôi (ñau lieân tuïc). - Thieáu maùu khoâng loeùt ôû ñaàu ngoùn tay. - Loeùt hoaïi töû ñaàu ngoùn. - Maïch caùnh tay coøn baét ñöôïc. Maïch quay vaø truï baét ñöôïc hay maát maïch. * Xaùc ñònh giai ñoaïn tieán trieån theo phaân loaïi cuûa Leriche vaø Fontaine: Giai ñoaïn 1: Khoâng trieäu chöùng. Giai ñoaïn 2: Ñau caùch hoài. Giai ñoaïn 3: Ñau nhöùc lieân tuïc. Giai ñoaïn 4: Loeùt hoaïi töû. @ Beänh nhaân taêng tieát moà hoâi tay, naùch coù aûnh höôûng ñeán sinh hoaït. * Kyõ thuaät moå: söû duïng boä duïng cuï phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc khoâng caàn CO2. - Voâ caûm: Meâ noäi khí quaûn thöôøng. Coù monitor theo doõi SaO2. Boùp boùng “vöøa phaûi” ñaûm baûo SaO2 >90%. - Tö theá: Beänh nhaân naèm ngöûa, hai tay dang ngang 900, ñoän goái nhoû döôùi vai, naèm ñaàu ngang hoaëc ñaàu cao (semi-Fowler). - Vò trí vaøo ngöïc: Raïch da 10mm, ñaët trocart 10mm cho camera ôû lieân söôøn III ñöôøng naùch giöõa quan saùt khoang loàng ngöïc, 1 que ñoát 2mm ñaët qua loå ñaët camera (Chæ söû duïng 1 ngoõ vaøo) - Nhaän dieän ñaàu xöông söôøn soá 2,3,4 chuoãi haïch thaàn kinh giao caûm caïnh coät soáng. Caét haïch thaàn kinh giao caûm soá 2,3,4. - Kieåm tra chaûy maùu vaø boùp boùng cho phoåi nôû. - Ñuoåi khí khoâng caàn daãn löu maøng phoåi. - Phaãu thuaät töông töï vôùi beân ñoái dieän. * Nhöõng löu yù trong khi thöïc hieän phaãu thuaät: - Thôøi ñieåm ñaët Trocart : gaây meâ boùp boùng nheï “vöøa phaûi” ñeå traùnh toån thöông phoåi khi ñaët trocart. - Thôøi ñieåm ñöa que ñoát qua choã ñaët camera: ñöa saùt bôø treân xöông söôøn, nheï nhaøng ñeå traùnh toån thöông boù maïch lieân söôøn. 3
Thôøi ñieåm ñoát haïch giao caûm ngöïc: gaây meâ boùp boùng nheï “vöøa phaûi”, söû duïng ñaàu cao - ñeå coù khoaûng troáng vuøng ñænh khoang maøng phoåi ñeå thao taùc. Nhaát laø trong caùc tröôøng hôïp caét haïch giao caûm ngöïc N4. - Neáu coù daøy dính maøng phoåi: coù theå ñaët theâm 1 ngoõ vaøo 5mm ñeå deã boùc taùch gôõ dính maøng phoåi. Sau moå coù theå boùp boùng ñuoåi khí hay ñaët daãn löu maøng phoåi. * Haäu phaãu: chuïp X-quang phoåi kieåm tra ñaùnh giaù phoåi nôû hoaøn toaøn hay coù traøn khí maøng phoåi * Ñaùnh giaù hieäu quaû phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc: - Keát quaû sôùm trong voøng 1 thaùng: Ghi nhaän keát quaû phaãu thuaät: giaûm ñau, tay aám, tay khoâ IV. KEÁT QUAÛ: 1. Tuoåi, giôùi: Tuoåi: Nhoû nhaát: 14 tuoåi Lôùn nhaát: 68 tuoåi Trung bình: 25.07 ± 12.34 tuoåi Giôùi: Nam: 52 tröôøng hôïp Nöõ: 64 tröôøng hôïp 2. Beänh lyù: - Taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân: 20 tröôøng hôïp - Taêng tieát moà hoâi tay, naùch: 96 tröôøng hôïp 3. Thôøi gian moå: Ngaén nhaát: 10 phuùt Daøi nhaát: 40 phuùt (tröôøng hôïp coù daøy dính maøng phoåi) Trung bình: 14.5 ± 5,8 phuùt 4. Thôøi gian haäu phaãu: Ngaén nhaát: 1 ngaøy Daøi nhaát: 3 ngaøy (tröôøng hôïp coù daãn löu maøng phoåi) Trung bình: : 1,2± 1,3 ngaøy 5. Bieán chöùng: Coù 1 tröôøng hôïp traøn maùu maøng phoåi beân traùi sau moå, phaùt hieän treân phim Xquang phoåi kieåm tra sau moå. Khaû naêng chaûy maùu töø chaân loå trocart. Xöû trí: daãn löu maøng phoåi traùi, beänh nhaân oån ñònh, xuaát vieän sau 2 ngaøy. Khoâng coù töû vong hay bieán chöùng khaùc. 6. Khaû naêng thöïc hieän phaãu thuaät: Coù 1 tröôøng hôïp daøy dính maøng phoåi beân phaûi, phaûi ñaët theâm 1 ngoõ vaøo 5mm nöõa ñeå gôõ dính vaø caét ñoát haïch giao caûm ngöïc. Daãn löu maøng phoåi beân phaûi sau moå. Beänh nhaân coù keát quaû toát, xuaát vieän sau 2 ngaøy. 7. Keát quaû: Taát caû beänh nhaân ñeàu xuaát vieän vôùi keát quaû toát. Tay aám, khoâ. Laønh seïo ñeïp, thaãm myõ 4
V. BAØN LUAÄN: 1. Voâ caûm: * Meâ noäi khí quaûn hai noøng: Trong phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc khoâng caàn söû duïng CO2 nhöng caàn xeïp phoåi beân phaãu thuaät ñeå coù khoaûng troáng thao taùc. Vieäc gaây meâ baèng noäi khí quaûn hai noøng ñeå thoâng khí töøng beân phoåi trong luùc phaãu thuaät laø heát söùc caàn thieát. Trong thôøi gian phaãu thuaät vieäc theo doõi SaO2 treân monitor raát quan troïng ñeå ñaùnh giaù thoâng khí cuûa phoåi coøn laïi coù ñuû ñaûm baûo cho cuoäc moå. Khoaûng troáng taïo ra ñöôïc do phoåi xeïp khoâng nhöõng giuùp chuùng ta coù khoaûng troáng ñeå thöïc hieän phaãu thuaät maø coøn giuùp chuùng ta coù theå xöû lyù ñöôïc caùc tröôøng hôïp khoù nhö daøy dính maøng phoåi, chaûy maùu... * Gaây meâ baèng oáng noäi khí quaûn “thöôøng”: Ñoái vôùi phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc caàn xeïp phoåi beân phaãu thuaät ñeå coù khoaûng troáng thao taùc. Tuy nhieân ñoái vôùi phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc laø phaãu thuaät töông ñoái ñôn giaûn, vuøng thao taùc chuû yeáu ôû ñænh khoang maøng phoåi. Neân coù theå söû duïng oáng noäi khí quaûn “thöôøng” vôùi monitor theo doõi SaO2, gaây meâ boùng boùng thoâng khí ôû möùc ñoä “vöøa phaûi” ñuû ñeå thoâng khí duy trì SaO2 >90%. Khi ñoù phoåi coù khuynh höôùng “xeïp” veà vuøng roán, giuùp cho chuùng ta thao taùc ñöôïc ôû vuøng ñænh khoang maøng phoåi. Trong phaãu thuaät loàng ngöïc vaø noäi soi loàng ngöïc, vieäc ñaët oáng noäi khí quaûn hai noøng laø moät thaùch thöùc lôùn ñoái vôùi gaây meâ hoài söùc khoâng nhöõng veà kyõ thuaät ñaët, löïa choïn kích côõ oáng phuø hôïp vôùi beänh nhaân, sang chaán khi ñaët, taéc ñaøm nhôùt... maø coøn chi phí khaù lôùn cho oáng noäi khí quaûn hai noøng. Gaây meâ baèng oáng noäi khí quaûn “thöôøng” giuùp cho vieäc gaây meâ “ñôn giaûn” hôn vaø ñôõ toán keùm hôn. Chuùng toâi ñaõ gaëp 1 tröôøng hôïp traøn khí trung thaát do ñaët oáng noäi khí quaûn hai noøng, 1 tröôøng hôïp xeïp phoåi do taéc ñaøm nhôùt trong moå, 1 tröôøng hôïp taéc ñaøm sau moå. * Caàn löu yù khi phoåi xeïp khoâng toát, ta coù theå cho beänh nhaân naèm tö theá Fowler hay ñöa theâm duïng cuï vaøo ñeå veùn phoåi giuùp cho thao taùc ñöôïc toát. Tröôøng hôïp coù bieán chöùng chaûy maùu thì vieäc khaéc phuïc seõ khoù khaên hôn vì khoaûng troáng thao taùc raát ít. * Trong nghieân cöùu naøy, chuùng toâi ñaõ thöïc hieän thaønh coâng 232 phaãu thuaät treân 116 beänh nhaân vôùi gaây meâ noäi khí quaûn “thöôøng”. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo thaát baïi. Caûi tieán naøy giuùp cho phaãu thuaät noäi soi caét haïch giao caûm ngöïc “ñôn giaûn” hôn, phuø hôïp vôùi hoaøn caûnh ôû Vieät Nam coøn thieáu trang thieát bò chuyeân duøng. Nhöng caàn thaän troïng, vaø chæ aùp duïng khi phaãu thuaät vieân coù kinh nghieäm. 2. Tö theá phaãu thuaät: Tö theá naèm nghieâng:Trong phaãu thuaät loàng ngöïc vaø noäi soi loàng ngöïc, tö theá naøy thöôøng ñöôïc choïn phaãu thuaät laø vì coù nhieàu öu ñieåm: - Caùc khoang lieân söôøn daõn roäng, thuaän lôïi cho vieäc ñöa trocart, camera vaø caùc duïng cuï vaøo. - Höôùng phaãu thuaät tröïc tieáp ñeán haïch thaàn kinh giao caûm, caùc duïng cuï coù goùc cô ñoäng lôùn, deã daøng thao taùc. - Beänh nhaân naèm nghieâng hôi saáp laøm cho phoåi “rôùt” veà phía tröôùc giuùp cho vieäc tieáp caän haïch thaàn kinh giao caûm ôû phía sau ñöôïc deã daøng. Tuy nhieân tö theá naøy vaãn coù moät soá nhöôïc ñieåm: - Phaûi xoay trôû beänh nhaân nhaát laø sau khi ñaët oáng noäi khí quaûn hai noøng raát deã laøm “xeâ dòch” oáng noäi khí quaûn laøm maát ñoä chính xaùc aûnh höôûng ñeán vieäc thoâng khí choïn loïc töøng beân phoåi. 5
- AÛnh höôûng ñeán huyeát ñoäng. - Khi moå hai beân: Phaûi thay ñoåi tö theá, chuaån bò laïi saên vaûi töø ñaàu. Thôøi gian moå keùo daøi do maát nhieàu thôøi gian chuaån bò laïi beänh nhaân. * Tö theá naèm saáp coù öu ñieåm laø: - Coù theå tieán haønh phaãu thuaät ôû caû hai beân maø khoâng caàn phaûi chuaån bò laïi beänh nhaân. - Thôøi gian moå cuõng ngaén hôn vì khoâng phaûi maát thôøi gian chuaån bò laïi beänh nhaân. Nhöng ôû tö theá naøy coù nhöôïc ñieåm laø: - Caùc khoang lieân söôøn vuøng löng heïp, cô vuøng löng daøy khoù ñöa trocart, camera vaø caùc duïng cuï thao taùc vaøo. - Höôùng phaãu thuaät khoâng tröïc tieáp vaøo haïch thaàn kinh giao caûm do ñoù khoù quan saùt, khoù thao taùc. - Khi thay ñoåi beänh nhaân töø tö theá ngöûa sau khi ñaët noäi khí quaûn hai noøng sang tö theá saáp raát deã laøm “xeâ dòch” oáng noäi khí quaûn laøm maát ñoä chính xaùc aûnh höôûng ñeán vieäc thoâng khí choïn loïc töøng beân phoåi. - AÛnh höôûng ñeán huyeát ñoäng hoïc. * Tö theá naèm ngöûa coù öu ñieåm laø: - Khoâng xoay trôû beänh nhaân. - ÔÛ tö theá ñaàu cao khi phoåi xeïp seõ “rôùt” veà phía roán phoåi, deã daøng thao taùc ôû vuøng ñænh khoang maøng phoåi. - Coù theå tieán haønh phaãu thuaät ôû caû hai beân maø khoâng caàn phaûi chuaån bò laïi beänh nhaân. - Khoâng aûnh höôûng hoaëc aûnh höôûng raát ít ñeán huyeát ñoäng hoïc - Thôøi gian moå cuõng ngaén hôn vì khoâng phaûi maát thôøi gian chuaån bò laïi beänh nhaân Nhöng ôû tö theá naøy coù nhöôïc ñieåm laø: coù aûnh höôûng ít ñeán huyeát ñoäng hoïc (tuït huyeát aùp) neáu ôû tö theá ñaàu cao (semi-Fowler’s). * Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi tröôùc ñaây(7): so saùnh thôøi gian moå vôùi moãi tö theá nhaän thaáy trong tröôøng hôïp moå hai beân: - Tö theá naèm ngöûa so vôùi tö theá naèm nghieâng ruùt ngaén ñöôïc thôøi gian moå (p = 0,006 < 0.05). Khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ. - Thôøi gian moå ôû tö theá naèm saáp so vôùi naèm ngöûa khoâng coù khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ (p=0,11). - Thôøi gian moå ôû tö theá naèm saáp so vôùi tö theá naèm nghieâng cuõng khoâng khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ (p=0,17). * Trong nghieân cöùu naøy: thôøi gian moå trung bình laø 14.5 ± 5,8 phuùt cho moãi beân, maëc duø chuùng toâi söû duïng meâ noäi khí quaûn “thöôøng” vaø chæ söû duïng moät ngoõ vaøo. So vôùi caùc taùc giaû khaùc söû duïng meâ noäi khí quaûn 2 noøng vaø söû duïng töø 2 ñeán 3 ngoõ vaøo thì keát quaû naøy raát coù yù nghóa. * Mark J Krasna, M.D vaø Xiaolong Jiao, MD (23): thöïc hieän caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc cho 121 beänh nhaân ôû tö theá naèm ngöûa ñaàu cao (semi-Fowler’s), coù söû duïng theâm CO2 ñeå laøm xeïp phoåi. Ghi nhaän ôû tö theá naøy coù nhieàu thuaän lôïi trong thao taùc vuøng ñænh khoang maøng phoåi. Nhaát laø haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc cao. * Nguyeãn Hoaøi Nam (10) nghieân cöùu treân 15 tröôøng hôïp, caûi tieán tö theá naèm ngöûa. Taùc giaû ghi nhaän coù nhieàu thuaän lôïi, vaø ruùt ngaén thôøi gian moå. 6
Nhö vaäy: Khi phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc ôû hai beân, tö theá naèm ngöûa cho pheùp thao taùc deã daøng vuøng ñænh phoåi, ruùt ngaén thôøi gian moå. 3- Soá ngoõ vaøo: Phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc laø phaãu thuaät töông ñoái ñôn giaûn, khoâng caàn nhieàu thao taùc. Do vaäy chæ caàn hai hoaëc ba ngoõ vaøo laø coù theå thao taùc ñöôïc. Caøng duøng ít ngoõ vaøo thì ñeå laïi ít seïo cho beänh nhaân, taêng tính thaãm myõ. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi tröôùc ñaây(7): söû duïng hai hay ba ngoõ vaøo ñeå phaãu thuaät. Ña phaàn chuùng toâi söû duïng hai ngoõ vaøo (86.3%), moät soá tröôøng hôïp daøy dính maøng phoåi, phoåi xeïp khoâng toát chuùng toâi söû duïng ba ngoõ vaøo. So saùnh giöõa thôøi gian moå vaø soá ngoõ vaøo. Cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät veà thôøi gian moå vaø soá ngoõ vaøo. (P = 0,192 > 0,05). * Söû duïng moät ngoõ vaøo: Trong nghieân cöùu naøy chuùng toâi söû duïng moät ngoõ vaøo ñeå caét ñoát haïch giao caûm ngöïc. Söû duïng Scope 5mm hay 10mm vaø duïng cuï ñoát cuøng ñöa qua 1 loå trocart. Ñieàu naøy thuaän lôïi laø ít toån thöông thaønh ngöïc beänh nhaân. Nhöng coù baát lôïi laø khoù thao taùc, ñaëc bieät laø trong tröôøng hôïp gaây meâ vôùi oáng noäi khí quaûn ”thöôøng” maø boùp boùng phoåi quaù caêng. Trong tröôøng hôïp coù daøy dính maøng phoåi hay coù bieán chöùng chaûy maùu, caàn ñaët theâm loå trocart khaùc ñeå ñöa duïng cuï vaøo boùc taùch gôõ dính hay caàm maùu. Chuùng toâi coù 1 tröôøng hôïp traøn maùu maøng phoåi ít sau moå, khaû naêng do toån thöông töø loå ñaët trocart. Do vaäy caàn thaän troïng khi ñöa duïng cuï ñoát qua loå trocart ñeå traùnh toån thöông thaønh ngöïc, nhaát laø boù maïch lieân söôøn. 1 tröôøng hôïp daøy dính maøng phoåi, phaûi ñaët theâm 1 ngoõ vaøo 5mm thöù hai ñeå ñöa duïng cuï boùc taùch gôõ dính. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo toån thöông nhu moâ phoåi hay chaûy maùu trong moå. * Mark J Krasna, M.D vaø Xiaolong Jiao, MD (23) thöïc hieän caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc cho 121 beänh nhaân chæ söû duïng 2 ngoõ vaøo, moät ngoõ 7-10 mm cho camera vaø moät ngoõ 3-5 mm cho duïng cuï thao taùc. * Moät soá taùc giaû Ñaøi Loan chæ söû duïng moät ngoõ vaøo vôùi moät Scope phaãu thuaät. Duïng cuï thao taùc ñöôïc ñöa qua Scope coù ñaët camera. * Hieän taïi, cô sôû cuûa chuùng toâi chöa trang bò duïng cuï chuyeân duøng naøy (Scope phaãu thuaät) neân vieäc caûi tieán ñöa duïng cuï ñoát qua loå camera laø moät caùch laøm ít toån thöông thaønh ngöïc beänh nhaân maø vaãn ñaûm baûo phaãu thuaät an toaøn. 4. Daãn löu maøng phoåi: Phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc laø phaãu thuaät töông ñoái ñôn giaûn, khoâng caàn nhieàu thao taùc, khoâng aûnh höôûng ñeán phoåi, ít chaûy maùu... do vaäy sau moå coù theå khoâng caàn söû duïng oáng daãn löu maøng phoåi [14]. Nhöng trong luùc phaãu thuaät ñaõ laøm maát aùp löïc aâm trong khoang maøng phoåi, neân sau moå phaûi ñuoåi khí ñeå taïo laïi aùp löïc aâm trong khoang maøng phoåi. Chuùng toâi khoâng ñaët daãn löu maøng phoåi döïa vaøo nhöõng lôïi ñieåm cuûa vieäc khoâng ñaët oáng daãn löu maøng phoåi laø: - Giaûm chi phí cho boä daãn löu maøng phoåi. - Veát moå ñöôïc khaâu moät laàn, laønh seïo thaãm myõ hôn. - Beänh nhaân ngoài daäy, ñi laïi sôùm traùnh ñöôïc bieán chöùng naèm laâu. - Giaûm chi phí chaêm soùc haäu phaãu, chaêm soùc oáng daãn löu. - Thôøi gian haäu phaãu ngaén. 7
Tuy nhieân coù nhöõng baát lôïi cuûa vieäc khoâng ñaët oáng daãn löu maøng phoåi laø: - Khoâng theo doõi ñöôïc chaûy maùu trong tröôøng hôïp moå coù nguy cô nhö: gôõ dính maøng phoåi, toån thöông phoåi, toån thöông maïch lieân söôøn... - Deã bò bieán chöùng traøn khí maøng phoåi, traøn khí döôùi da... neáu ñuoåi khí khoâng toát. * Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi tröôùc ñaây (7): Lieân quan thôøi gian moå vôùi daãn löu maøng phoåi. Cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät veà thôøi gian moå giöõa vieäc coù daãn löu hay khoâng daãn löu maøng phoåi (p = 0,34 > 0,05). Lieân quan giöõa daãn löu maøng phoåi vaø thôøi gian haäu phaãu. Cho thaáy coù söï khaùc bieät veà thôøi gian haäu phaãu: khoâng daãn löu thôøi gian haäu phaãu ngaén hôn coù daãn löu maøng phoåi (p=0,028
khoa ngoaïi loàng ngöïc-tim maïch beänh vieän chôï raãy, Y hoïc TP. Hoà Chí Minh, taäp 6, phuï baûn soá 3-2002: 260-264. 5. Huyønh Quang Khaùnh, Nguyeãn Taán Cöôøng, Nguyeãn Coâng Minh, Hoaøng Vaên Thieäp vaø Cs, ÖÙng duïng caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc noäi soi trong taéc ñoäng maïch maõn tính chi treân, Y hoïc TP. Hoà Chí Minh, taäp 6, phuï baûn soá 3-2002: 272- 276. 6. Huyønh Quang Khaùnh, Nguyeãn Coâng Minh, Hoaøng Vaên Thieäp vaø cs: “ Caùc bieán chöùng sôùm trong phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc”. Hoäi nghò noäi soi vaø phaãu thuaät noäi soi. ÑHYD TP. HCM 2004: 418-425. 7. Huyøng Quang Khaùnh: “ÖÙng duïng noäi soi loàng ngöïc caét haïch thaàn kinh giao caûm ñieàu trò taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân”. Luaän vaên toát nghieäp noäi truù 2003. 8. Nguyeãn Thieän Khaùnh, Phaãu thuaät loàng ngöïc qua ngaõ noäi soi, Beänh hoïc vaø ñieàu trò hoïc ngoaïi khoa loàng ngöïc –tim maïch, Nhaø xuaát baûn Y hoïc 2002: 233-250. 9. Nguyeãn Coâng Minh, Huyønh Quang Khaùnh, Nguyeãn Taán Cöôøng, Hoaøng Vaên Thieäp vaø Cs, Phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc caét haïch thaàn kinh giao caûm ñieàu trò taéc ñoäng maïch maõn tính chi treân, Y hoïc TP. Hoà Chí Minh, taäp 7, phuï baûn soá 1- 2003: 20-25. 10. Nguyeãn Hoaøi Nam:” Nhöõng caûi tieán trong ñieàu trò chöùng taêng tieát moà hoâi tay baèng phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc”. Y hoïc TP. Hoà Chí Minh. Taäp 7: 26-29. 11. Hoà Nam, Ñieàu trò taêng tieát moà hoâi tay baèng phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc qua ngaõ noäi soi, Luaän vaên toát nghieäp thaïc só , 1999. 12. Vaên Taàn, Caûi tieán phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc ñeå ñieàu trò chaûy moà hoâi tay, Toaøn vaên baùo caùo toång keát nghieân cöùu khoa hoïc vaø caûi tieán kyõ thuaät 10 naêm taïi beänh vieän Bình Daân, 2000: 157-162. 13. Nguyeãn Thöôøng Xuaân, Tieâm huyeát thanh noùng vaøo haïch giao caûm ngöïc treân trong ñieàu trò beänh chaûy nhieàu moà hoâi, Hoäi thaûo chuyeân ñeà ngoaïi thaàn kinh. 1998. B. TIEÁNG ANH: 14. Adrian White, Measuring Pain, Acupuncture in Medicine, November 1998, Vol, No. 2: 1-11. 15. Claes G, Drott C, Gothberg G, Thoracoscopic sympathectomy for arterial insufficiency, Eur J Surg Suppl 1994; (572): 63-4. 16. Dominique Gossot, Early complications of thoracic endoscopic sympathectomy: a prospective study of 940 procedures, Ann thorac surg, 2001: 1116-1119. 17. H. Brownell Wheeler MD, Thromboangiitis Obliterans (Buerger’s Disease, Text Book of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Fifteenth edition: 1738-1740. 18. Henry Haimovici, Cervicothoracic and upper thoracic sympathectomy, Vascular surgery, 1988. 911-924. 19. Ishibashi H, Hayakawa N, Yamamoto H, et al, Thoracoscopic sympathectomy for Buerger’s disease: areport on the successful treatment of four patients, Surg Today 1995; 25 (2):180-3. 9
20. John P. Harris, Upper Extremity Sympathectomy, Vascular Surgery. Fifth Edition, 2000, Vol 4: 1122-1131. 21. Kent SJ, Thomas ML, Browse NL, The value of arteriography of the hand in raynaud’s syndrome, J Cardiovasc Surg (Torino) 1976 Jan-Feb; 17(1): 72-80. 22. Koman LA, Smith BP, Pollock FE Jr, et al, The microcirculatory effects of peripheral sympathectomy, J Hand Surg [Am] 1995 Sep; 20(5): 709-17. 23. Mark J. Krasna MD and Xiaolong Jiao MD, Thoracoscopic Sympathectomy, CTSNET Experts’s Techniques, General Thoracic Experts’ Techniques. Section editor: Mark K. Ferguson, MD. 24. Mohammadzadeh, MD, Clinical Features of Buerger’s Disease and Therapeutic Results of Sympathectomy in Iranians, The Internet Journal of internal Medicine. 2001, Volume 2, Number 1: 1-10. 25. Pollock DC, Li Z, Rosencrance E et al, Acute effects of periarterial sympathectomy on the cutaneous microcirculation, J Orthop Res 1997 May;15(3): 408-13. 26. Shigehico H, Shigematsu K, Factors affecting the long-term outcom of Buerger’s disease (thromboangiitis obliterans), Int Angiol 1999 Mar; 18(1): 58-64 Related Articles. 27. Shigehico Shionoya, MD, Buerger’s disease, Vascular surgery, 1996: 235-244. 28. Shigehico Shionoya, MD, Diagnostic criteria of Buerger’s disease,Int J Cardiol 1998 Oct 1;66 Suppl 1: S243-5; Discussion S247. 29. Thomas M. Bergamini, Surgical Management of Chronic Upper Extremity Ischemia, Vascular Diseases Surgical and Interventional Therapy. 1994, Vol 1: 525-538. 30. Tiziano De Giacomo, Thoracoscopic sympathectomy for symtomatic arterial obstruction of upper extremities, the annals of thoracic surgery, 2002.1-7 31. Uz Stammberger, Carmen Steinacher et al, Early and long-term complaints following video-assistied thoracoscopic surgery: Evaluation in 173 patients, Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 7-11. 10