Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp tại Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

30
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp tại bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 01/2016 đến 06/2018. Nghiên cứu 31 trường hợp ung thư trực tràng được thực hiện phẫu thuật nội soi. Tỷ lệ nam/nữ = 17/14, Tuổi trung bình là 63.7 ± 6.2, hay gặp nhất trong nhóm trên 60 tuổi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp tại Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội

TIÊU HÓA PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN - HÀ NỘI ĐÀO QUANG MINH1, NGUYỄN VĂN TRƯỜNG2 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp tại bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 01/2016 đến 06/2018. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang. Kết quả và bàn luận: Nghiên cứu 31 trường hợp ung thư trực tràng được thực hiện phẫu thuật nội soi. Tỷ lệ nam/nữ = 17/14, Tuổi trung bình là 63.7 ± 6.2, hay gặp nhất trong nhóm trên 60 tuổi. Triệu chứng lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu. Chất chỉ điểm ung thư CEA chỉ tăng ở 41.9% số trường hợp.Tỷ lệ u sùi và loét chiếm đa số 93.5%, CT và MRI đánh giá mức độ xâm lấn cơ thắt 42% và di căn xa 56.4%. Hạch kích thước trên 10mm có nguy cơ di căn trên 76.2%. Phẫu thuật ISR 21 trường hợp, Miles 3 trường hợp, 2 trường hợp làm hậu môn nhân tạo. Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp là khả thi và ưu điểm. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, trực tràng, vét hạch. ABTRACT Laparoscopic for low rectal cancer at Thanh Nhan - Ha Noi Hospital Objectives: To evaluate the results of laparoscopic for low rectal cancer at Thanh Nhan hospital from January 2016 to June 2018. Research method: Descriptive retrospective study. Results and Discussion: 31 cases of rectal cancer were performed in laparoscopy. Rate of male/ female = 17/14, Average age was 63.7 ± 6.2, the most common in the group over 60 years old. Various clinical symptoms, not specific. The incidence of CEA was only increased in 41.9% of cases. The incidence of tumors and ulcers was 93.5%, CT and MRI were 42% and 56.4%, respectively. Lymph nodes over 10mm have a 76.2% risk of metastasis. ISR 21 Case, 3 Miles Case. Conclusion: Laparoscopic for lơ rectal cancer is feasible and beneficial. Key words: Laparoscopic, rectum, lymph node. ĐẶT VẤN ĐỀ được thực hiện tại nhiều nơi trên thế giới cũng như tại Việt Nam. PTNS đã chứng tỏ nhiều ưu điểm vừa Ung thư trực tràng thấp là bệnh lý ác tính chiếm đảm bảo về mặt ung thư, vừa ít xâm lấn giúp nhanh tỷ lệ cao khoảng 40 - 45% ung thư trực tràng. hồi phục sau mổ. Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội đã Điều trị đa mô thức kết hợp phẫu thuật và điều trị bổ triển khai phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực trợ, kết hợp hoặc không kết hợp hóa xạ trị trước mổ. tràng thấp cho nhiều trường hợp, đã đạt được kết Chỉ định điều trị ung thư trực tràng thấp phụ thuộc quả đáng khích lệ. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu vào mức độ xâm lấn cơ thắt, giai đoạn u và một số này nhằm mục tiêu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội yếu tố khác. Phương pháp phẫu thuật cắt trực tràng soi điều trị ung thư trực tràng thấp tại bệnh viện trước thấp, cắt trực tràng nối đại tràng ống hậu môn Thanh Nhàn - Hà Nội”. bảo tồn cơ thắt, cắt trực tràng kèm cắt cơ thắt trong và cắt bó sâu cơ thắt ngoài, phẫu thuật Miles… Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp đã 1 PGS.TS. Giám đốc Bệnh viện - Chuyên khoa Ung Bướu - Ngoại Tiêu hóa - Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội 2 ThS.BS. Khoa Ngoại Tiêu hóa - Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 259
TIÊU HÓA ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Xét nghiệm CEA Đối tượng: gồm tất cả các trường hợp được CEA (ng/ml) n % chẩn đoán ung thư trực tràng thấp, được phẫu thuật < 5ng/ml 18 58.1 nội soi tại bệnh viện Thanh Nhàn – Hà Nội, từ > 5ng/ml 13 41.9 01/2016 đến 06/2018. Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, theo dõi dọc không đối chứng. Các chỉ ∑ 31 100 số nghiên cứu: đặc điểm chung, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, các phương Bảng 3. Chất chỉ điểm ung thư CEA pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, biến chứng trong mổ, biến chứng sau mổ, số hạch di lấy được, Nội soi đại trực tràng tỷ lệ di căn hạch, tỷ lệ tái phát… Kết quả tái khám Thể u n % sau mổ: các trường hợp được điều trị bổ trợ sau mổ, Thể u sùi 09 29.1 tái khám 3 tháng một lần, đánh giá các chỉ số theo mẫu nghiên cứu. Thể loét 06 19.4 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thể sùi loét 14 45.2 Thể thâm nhiễm 01 3.2 Về tuổi giới Polyp ung thư 01 3.2 Giới Nam Nữ Tuổi n % n % Bảng 4. Kết quả nội soi đại trực tràng < 40 tuổi 01 3.2 01 3.2 Kết quả CT Scaner và MRI 40-60 05 16 04 12.9 Tổn thương n % > 60 tuổi 11 35.5 09 29.1 XL vượt qua thành TT 08 25.8 ∑ 17 54.8 14 45.2 XL tổ chức lân cận 03 9.7 Tuổi trung bình 63.7 ± 13.6 XL cơ thắt trong 10 32.3 Bảng 1. Liên quan tuổi và giới XL cơ thắt trong + ngoài 03 9.7 Hạch quanh trực tràng 16 51.6 Triệu chứng lâm sàng Hạch dọc động mạch 08 25.8 Triệu chứng n % Di căn tạng (gan, phổi) 02 6.4 Đau bụng 18 58.1 Gày sút 09 29.1 Bảng 5. Kết quả CT và MRI Táo bón 13 41.9 Phân có nhày, máu 25 80.6 Đi ngoài nhiều lần 21 67.7 Thay đổi khuôn phân 26 83.8 Thay đổi thói quen ĐN 22 70.9 Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng Vị trí và mức xâm lấn T1,2 T3 T4a T4b ∑ Khoảng cách n % n % n % n % n 5-6cm 03 9.7 08 25.8 02 6.4 00 00 13 41.9 4-5cm 02 6.4 11 36.5 01 3.2 01 3.2 15 48.4 < 4cm 01 3.2 01 3.2 00 00 01 3.2 03 9.70 ∑ 06 19.3 20 64.5 03 9.7 02 6.4 31 100 Bảng 6. Vị trí và mức xâm lấn u 260 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
TIÊU HÓA Phương pháp phẫu thuật Kết quả mô bệnh học Phương pháp n % Thể mô bệnh học n % PT Cắt u tại chỗ 01 3.2 UTBMT- biệt hóa cao 08 25.8 PT Cắt trước thấp 04 12.9 UTBMT- biệt hóa vừa 19 61.3 PT Miles 03 9.7 UTBMT- biệt hóa thấp 02 6.4 PT Schissel.R (ISR) 21 67.7 UTBMT- Không BH 01 3.2 PT làm HMNT 02 6.4 UTBM tuyến nhày 01 3.2 Bảng 7. Phương pháp phẫu thuật Bảng 12. Kết quả mô bệnh học Phương pháp chống căng, giảm áp Số hạch lấy được và số hạch di căn Phương pháp n % Loại u Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Giải phóng Sigma 25 100 Chỉ số n % n % n % Giải phóng góc lách 06 24.0 Số hạch lấy được 185 48.4 160 41.9 37 9.7 Thắt mạch MTTD 25 100 Số hạch di căn 42 48.3 34 39.1 11 12.6 Mở thông hồi tràng 01 4.0 Số hạch trung bình 12.65 ± 4.82 Dẫn lưu trước xương cùng 25 100 Số hạch di căn 5.63 ± 2.7 ∑ 25 100 trung bình Bảng 8. Phương pháp chống căng, giảm áp Bảng 13. Nạo vét hạch Tạo hình đại tràng Kích thước hạch Phương pháp Di căn Hạch di căn Hạch không n % ∑ Kích thước DC Không tạo hình 06 28.6 hạch n % n % n % Tạo hình kiểu “J” 11 52.3 < 5mm 34 12.9 229 87.1 263 68.8 Tạo hình kiểu tận bên 04 19.1 5 -10mm 37 37.7 61 62.3 98 25.7 ∑ 21 100 > 10mm 16 76.2 5 23.8 21 5.5 Bảng 9. Tạo hình đại tràng ∑ 87 22.8 295 77.2 382 100 Tai biến trong mổ Bảng 14. Kích thước hạch Tai biến n % Tỷ lệ tái phát TT phên TT-AĐ 01 3.2 Tái phát n % Chảy máu 02 6.4 Tái phát tại chỗ 01 3.2 Tổn thương niệu quản 01 3.2 Di căn vùng 01 3.2 Tổn thương bang quang 00 00 Di căn xa 01 3.2 Tím quai ruột 01 3.1 ∑ 03 9.7 Bảng 10. Tai biến trong mổ Bảng 15. Tỷ lệ tái phát Biến chứng sau mổ Tiêu chuẩn Kirwan Biến chứng n % Tiêu chuẩn Kirwan n % Bán tắc ruột sau mổ 02 6.4 Kiwan I 11 44 Nhiễm trùng vết mổ 03 9.7 Kiwan II 08 32 Dịch tồn dư 02 6.4 Kiwan III 06 24 Rò miệng nối 03 9.7 Kiwan IV 00 00 Kiwan V 00 00 Bảng 11. Biến chứng sau mổ TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 261
TIÊU HÓA BÀN LUẬN Liên quan vị trí và mức độ xâm lấn: khoảng cách u tới rìa hậu môn được khẳng định qua nội soi Về tuổi và giới và hình ảnh MSCT/MRI, có 13 trường hợp (41.9%) u Ung thư trực tràng thấp hay gặp ở nhóm trên 60 cách rìa hậu môn 5-6cm, 15 trường hợp (48.4%) u tuổi, nam giới hay mắc hơn nữ. Nghiên cứu của cách 4-5cm và 3 trường hợp u cách dưới 4cm. chúng tôi nhóm trên 60 tuổi chiếm 64.5%, tuổi trung Liên quan giữa vị trí u và xâm lấn thì 4 trường hợp u bình của nhóm là 63.7 ± 13.6, tỷ lệ nam/nữ khoảng trên 4cm có mức xâm lấn T4b. Theo tác giả Trần 1.2. Tác giả Trương Vĩnh Quý nghiên cứu 52 trường Anh Cường thì u trực tràng cao thì mức xâm lấn, di hợp tại Bệnh viện TW Huế tỷ lệ trên 60 tuổi là 65.4% căn hạch tăng 3.6 lần so với thấp[3]. và nam/nữ là 1.17.[1] Kết quả phẫu thuật Lâm sàng và cận lâm sàng Phương pháp phẫu thuật: tùy vào vị trí và mức Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng đi độ xâm lấn khối u và tình trạng toàn thân, chúng tôi ngoài phân nhày máu chiếm 80.6%, thay đổi khuôn lựa chọn các phương pháp khác nhau. Có 1 trường phân chiếm tỷ lệ 83.8% dù đây không phải là triệu hợp polyp lớn ung thư hóa, khảo sát chưa thấy xâm chứng đặc hiệu nhưng rất có ích, có tính chỉ điểm lấn và hạch quanh trực tràng, chúng tôi tiến hành cắt trong tầm soát ung thư đại trực tràng nói chung. Các hớt niêm mạc và gửi điều trị sau mổ. Có 4 trường triệu chứng lâm sàng có tác động lớn tới quyết định hợp được cắt trước thấp, 21 trường hợp được thực nội soi đại tràng vì nội soi vẫn là thăm dò có xâm lấn hiện phẫu thuật cắt cắt gian cơ thắt -ISR (phẫu thuật và cần chuẩn bị, thường gây tâm lý ngại thực hiện ở Schissel.R). Vẫn còn 3 trường hợp phải thực hiện người bệnh. Tác Nguyễn Hoàng Minh, nghiên cứu phẫu thuật Miles và 2 trường hợp chỉ làm được hậu 96 trường hợp tại bệnh viện K, tỷ lệ phân nhày máu môn nhân tạo do giai đoạn muộn và thể trạng yếu. 80.2%, thay đổi khuôn phân 87.5%.[2] Hiện nay các nghiên cứu cho thấy u trực tràng hiếm khi di căn xuống dưới 2cm, thường di căn ngang Xét nghiệm chất chỉ điểm ung thư CEA, có nhiều và mức độ xâm lấn cơ thắt sẽ quyết định 41.9% số trường hợp tăng CEA trên 5ng/ml cho thấy phương pháp phẫu thuật. Tác giả Akasu T và Cs độ nhạy của CEA không cao và thường được dùng trong nghiên cứu công bố 2008 tại Nhật Bản cho để theo dõi sau mổ hơn. Theo tác giả Trần Anh rằng đã đến lúc nói không với hậu môn nhân tạo, Cường nghiên cứu 116 trường hợp, tỷ lệ tăng CEA còn tác gải Schissel.R lại dẫn ra những trường hợp đạt 46.6%. Nội soi đại trực tràng: hình ảnh u thể sùi làm hậu môn nhân tạo cơ học[4,5]. và loét chiếm đa số 93.6% ngoài ra còn gặp ung thư tế bào nhẫn, polyp ung thư hóa. Thể u thâm nhiễm Về chống căng và giảm áp: việc phẫu tích cặp cứng hiếm gặp và khó chẩn đoán, tác giả Trương cắt động mạch mạc treo tràng dưới sát gốc, giải Vĩnh Quý nghiên cứu 52 trường hợp thì chỉ có 2 phóng đại tràng sigmoid trong một số trường hợp là trường hợp u thâm nhiễm cứng. Nghiên cứu cảu tác đủ để đưa đại tràng xuống nối tại ống hậu môn, một tác giả Schissel.R thể u thâm nhiễm cứng chỉ số trường hợp phải giải phóng đại tràng góc lách. khoảng 4-5%[1,3]. Về mở thông hồi tràng ra da giảm áp miệng nối có 1 trường hợp, đây là trường hợp bệnh nhân trẻ 35 Chẩn đoán hình ảnh: đối với ung thư trực tràng tuổi có hoa trị trước mổ, phẫu thuật sau hóa trị 2 thực hiện MSCT và MRI thường quy nhằm hai mục tuần nhận xét thấy quai đại tràng có nề nên chúng tiêu đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ, xâm lấn cơ tôi giảm áp chủ động, nhưng sau đó bệnh nhân vẫn thắt và mức độ di căn xa, trường hợp có di căn xa bị biến chứng rò trực tràng âm đạo. Chúng tôi thực có thể làm thêm PET/CT. Tất cả các trường hợp hiện dẫn lưu trước xương cùng ra ngoài qua lỗ trong nghiên cứu của chúng tôi đều được làm MSCT trocar vùng hố chậu phải 100%. Tác giả Ung Văn và MRI. Có 25.8% trường hợp có xâm lấn vượt Việt nghiên cứu chỉ ra rằng việc dẫn lưu hồi tràng ra thành trực tràng, trong đó 9.7% xâm lấn tổ chức lân da không làm giảm nguy cơ xì bục nhưng có tác cận. Tỷ lệ xâm lấn cơ thắt khoảng 42%, trong đó dụng làm giảm nguy cơ phải mỏ lại khi bị xì bục[6]. xâm lấn cơ thắt trong là chính 32.3%, có 9.7% xâm lấn cả hai cơ thắt. Tỷ lệ phát hiện hạch quanh trực Về tạo hình đại tràng: có 23.8% trường hợp tràng và dọc động mạch khoảng 77.4%. có 2 trường không tạo hình đại tràng, 47.6% trường hợp tạo hình hợp phát hiện di căn xa (gan, phổi) trong đó một kiểu “J”, có 19.4% tạo hình kiểu tận bên. Việc tạo trường hợp xâm lấn xung quanh rộng và một trường hình đại tràng hay không dựa vào nhiều yếu tố: tần hợp di căn kiểu nhảy cóc. Tác giả Nguyễn Hoàng suất đi ngoài trước phẫu thuật, chức năng cơ thắt, Minh nghiên cứu cho thấy MRI có độ nhạy 94.7%, chiều dài đại tràng sau cắt, độ dày mạc treo đại độ đặc hiệu 90.5% trong đánh giá mức độ xâm lấn tràng, đường kính của đại tràng, đường kính khung và di căn hạch[2]. chậu… Trong nghiên cứu này các trường hợp dưới 60 tuổi, có tần suất đi ngoài dưới 2 lần một ngày 262 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
TIÊU HÓA chúng tôi không thực hiện tạo hình đại tràng mà nối tại chỗ và 2 trường hợp xâm lấn di căn. Về khả năng thẳng đại tràng với ống hậu môn. Trường hợp tại tự chủ cơ thắt các trường hợp đều có điểm Kirwan hình đại tràng được chia thành 2 nhóm, tạo hình dưới 3 và tốt lên theo thời gian. kiểu “J” và kiểu tận bên, phụ thuộc vào chiều dài đại TÀI LIỆU THAM KHẢO tràng sau cắt, độ dày mạc treo và đường kính khung chậu. Khi mắc ung thư trực tràng ít nhiều sẽ xảy ra ứ 1. Trương Vĩnh Quý “Đánh giá kết quả điều trị triệt đọng dòng lưu động đại tràng, với hầu hết các căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội trường hợp chúng tôi nhận thấy đường kính đại soi bảo tồn cơ thắt’, luận án tiến sĩ, Đại học Y tràng đều giãn trên 5cm đo đó yếu tố đường kính đại Huế - 2018. tràng ít tác động tới phương pháp tạo hình trong 2. Nguyễn Hoàng Minh “Di căn hạch trong ung thư nghiên cứu của chúng tôi. Tác giả Schissel.R chủ trực tràng đối chiếu với mô bệnh học và MRI”, trương tạo hình đại tràng dựa vào chiều dài đại tràng sau cắt so với rìa hậu môn, trên 5cm thì tạo hình “J”, luận án tiến sĩ, Đại học Y Hà Nội – 2017. dưới 5cm thường rạch dọc khâu ngang[4]. 3. Trần Anh Cường “Đặc điểm di căn hạch và kết Về tai biến trong mổ: tai biến xảy ra với nhóm quả phẫu thuật ung thư trực tràng tại bệnh viện K”, luận án tiến sĩ, Đại học Y Hà Nội – 2017. phẫu thuật bảo tồn cơ thắt và phẫu thuật miles, với các tổn thương của niệu quản, bàng quang, phên 4. Schiessel R, Novi G, Holzer B. Technique and trực tràng âm đạo hoặc tổn thương tím quai ruột. Long-Term results of intersphincteric resection Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp bị for low rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005; chảy máu, 1 trường hợp tổn thương niệu quản, 48: 1858-1867. 1 trường hợp tổn thương bang quang và 1 trường hợp có tím quai ruột phải tiến hành giải phóng thêm 5. Akasu T, Takawa M, Yamamoto S. đại tràng góc lách để hạ xuống thấp. Nghiên cứu của Intersphincteric resection for very low rectal tác giả Mai Đình Điểu tỷ lệ biến chứng khoảng 3%, adenocarcinoma: Univariate and Multivariate tỷ lệ biến chứng của chúng tôi cao hơn do cỡ mẫu analyses of risk factors for recurrence. Annals of của chúng tôi chưa đủ lớn. Tác gải Portier G và cs surgical oncology 2008; 15(10): 2668-2676. thì tỷ lệ tai biến trong mổ dao động 3.6-5%[7,8]. 6. Ung Văn Việt “Vai trò của mở thông hồi tràng Về biến chứng sau mổ: thường gặp các biến trong phẫu thuật nội soi cắt nối thấp trong điều trị chứng như bán tắc ruột (2 trường hợp), nhiễm trùng ung thư trực tràng thấp”, luận án tiến sĩ, ĐH Y vết mổ (3 trường hợp) và dịch tồn dư (2 trường hợp) Dược TP Hồ Chí Minh – 2017. và biến chứng rò miệng nối (3 trường hợp). 7. Mai Đình Điểu “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Biến chứng rò miệng nối là biến chứng rất quan nội soi điều trị ung thư trực tràng”, luận án tiens ngại, làm cho người bệnh đối mặt với nguy cơ phải sĩ, Đại học Y Huế - 2015. phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo, biến chứng này thường xảy ra ở các trường hợp có dịch tồn dư dẫn 8. Portier G, Ghouti L, Kirzin S. Oncological lưu không tốt. Chúng tôi xử trí bằng xoay ống dẫn outcome of ultra-low coloanal anastomosis with lưu, chọc hút dịch qua siêu âm, tăng cường kháng and without intersphicteric resection for low sinh và hút liên tục dẫn lưu trước xương cùng. rectal adeocarcinoma. British journal of surgery 2017; 94: 341-435. Về mô bệnh học: kết quả mô bệnh học sau mổ đa số là ung thư biểu mô tuyến, với các thể biệt hóa 9. Rullier E, Cunha A. SA, Couderc P. khác nhau, chiếm đa số là thể biệt hóa vừa 61.3%. Laparoscopic intersphincteric resection with Các trường hợp đều lấy được trên 12 hạch. Số hạch coloplasty and conoanal anastomosis for mid trung bình lấy được là 12.65 ± 4.82, số hạch di căn and low rectal cancer. British journal of surgery là 5.63 ± 2.7. Nhóm u càng cao thì tỷ lệ xâm lấn 2013; 90: 445-451. xung quanh và di căn hạch càng mạnh. Hạch có kích 10. Yamada K, Ogata S, Saiki Y. Functional results thước trên 10mm thì tỷ lệ bị di căn khoảng 76.2%. of intersphincteric resection for low rectal cancer. Nghiên cứu của tác gỉa Trần Anh Cường, hạch trên British journal of surgery 2007; 94: 1272-1277. 10mm tỷ lệ di căn 84.4%[3]. Về tái khám: dù thời gian theo dõi chưa lâu nhưng chúng tôi đã ghi nhận 1 trường hợp tái phát TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 263