Tham khảo tài liệu 'phẫu thuật phình động mạch chủ ngực đoạn xuống với shunt tạm thời', y tế - sức khoẻ, y dược phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
AMBIENT/
Chủ đề:
Nội dung Text: PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC ĐOẠN XUỐNG VỚI SHUNT TẠM THỜI
- PHAÃU THUAÄT PHÌNH ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ NGÖÏC ÑOAÏN XUOÁNG VÔÙI SHUNT TAÏM THÔØI
TS.BS.Traàn Quyeát Tieán•
TOÙM TAÉT:
Töø thaùng 8 / 2002 ñeán thaùng 8 / 2004 taïi Khoa Ngoaïi Tim – Maïch vaø Loàng ngöïc BV.Chôï Raãy ñaõ moå
6 tröôøng hôïp phình ñoäng maïch chuû ngöïc ñoaïn xuoáng coù duøng shunt taïm.Nam: 4 tröôøng hôïp, Nöõ : 2 tröôøng
hôïp. Beänh nhaân ít tuoåi nhaát: 40 tuoåi vaø nhieàu tuoåi nhaát: 71 tuoåi.
Chaån ñoaùn: Ñau ngöïc laø trieäu chöùng laâm saøng quan troïng.Chaån ñoaùn döïa treân chuïp X quang ngöïc thaúng qui
öôùc vaø CT Scan. Ñöôøng kính trung bình cuûa tuùi phình: 7 cm. Phình daïng tuùi: 3 tröôøng hôïp vaø daïng hình thoi: 3
tröôøng hôïp. Tuùi phình coù boùc taùch: 1 tröôøng hôïp, tuùi phình vôõ : 1 tröôøng hôïp.
Phöông phaùp moå: laøm shunt taïm töø ñoäng maïch chuû leân vaøo ñoäng ñuøi chung traùi: 3 tröôøng hôïp hoaëc vaøo
ñoaïn cuoái ñoäng maïch chuû ngöïc xuoáng: 2 tröôøng hôïp; shunt taïm töø ñoaïn gaàn tôùi ñoaïn cuoái cuûa ñoäng maïch chuû
ngöïc xuoáng : 1 tröôøng hôïp.
Keát quaû: khoâng bieán chöùng hoaëc töû vong tröø 1 tröôøng hôïp daøy dính maøng phoåi sau traøn maùu maøng phoåi töø
tröôùc moå.
Keát luaän: moå phình ñoäng maïch chuû ngöïc ñoaïn xuoáng duøng shunt taïm caàn coù löïa choïn beänh nhaân. Phöông
phaùp naøy traùnh ñöôïc nhöõng bieán chöùng coù theå gaëp phaûi khi duøng tim – phoåi maùy. Kyõ thuaät ñôn giaûn coù theå aùp
duïng ôû nhieàu trung taâm.
OPERATION OF DESCENDING THORACIC AORTIC ANEURYSMS WITH TEMPORARY SHUNT
Summary : From 8 / 2002 to 8 / 2004 at the cardiovascular and thoracic department of Cho Ray hospital 6
cases of descending thoracic aortic aneurysm operated with temporary shunt. Male: 4 cases; Female : 2
cases. Youngest patient: 40 years old; Oldest patient : 71 years old.
Diagnosis: chest pain is an important symptom. Diagnosis based on conventionnal chest X ray and CT Scan.
Average dimension of aneurysms: 7 cm. Fusiform: 3 cases; Sacciform: 3 cases. Dissecting aneurysm: 1 case;
rupture of aneurysm: 1 case.
Procedure: temporary shunt from ascending thoracic aorta to left common femoral artery: 3 cases or to distal
descending : 2 cases; temporary shunt from proximal to distal descending thoracic aortia: 1 case.
Aneurysms resected and replaced by a Dacron graft: 5 cases or a suture with a Dacron patch for the
aneurysmal rupture : 1 case.
Result: None of death and complication except one case with localised adhesion of pleura in the right side
because of hemothorax befire operation.
Conclusion: Operations of descending thoracic aortic aneurysm with temporary shunt need to select patient
well. This procedure can avoid some complications which can occur in using cardiopulmonary bypass. The
temporary shunt is not complex technique that can use in other centers.
ÑAËT VAÁN ÑEÀ:
Ñoäng maïch chuû ngöïc töø nôi xuaát phaùt ñeán cô hoaønh ñöôïc chia thaønh 3 ñoaïn leân, ngang vaø xuoáng.
Ñoäng maïch chuû ngöïc xuoáng laø ñoaïn ñöôïc tính töø ñoäng maïch döôùi ñoøn traùi tôùi cô hoaønh. Moå beänh lyù phình,
boùc taùch, vôõ do chaán thöông hay veát thöông ôû ñoaïn naøy phaûi ñaûm baûo ñöôïc yeâu caàu duy trì cung caáp maùu
cho ñoaïn treân vaø döôùi nôi thao taùc kyõ thuaät khoâng laøm aûnh höôûng ñeán chöùc naêng hoaït ñoäng cuûa nhöõng cô
quan lieân quan. Moät trong nhöõng kyõ thuaät giuùp duy trì muïc tieâu ñoù laø phöông phaùp duøng shunt taïm töùc Gott
shunt . Gaàn ñaây chuùng toâi ñaõ söû duïng kyõ thuaät naøy trong moå phình ñoäng maïch chuû ngöïc ñoaïn xuoáng. Keát quaû
•
Phaãu thuaät vieân Khoa Ngoaïi Tim – Maïch vaø Loàng ngöïc BV.Chôï Raãy.
- ban ñaàu cho thaáy ñaït ñöôïc muïc tieâu cöùu chöõa cho beänh nhaân , chi phí khoâng cao, haäu phaãu khoâng naëng neà.
Qua ñaây chuùng toâi toång keát nghieân cöùu ñeå ruùt kinh nghieäm ñieàu trò
PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU
Phöông phaùp nghieân cöùu: hoài cöùu , moâ taû , caét ngang.
Thôøi gian nghieân cöùu: töø thaùng 8 naêm 2002 ñeán thaùng 8 naêm 2004
Ñoái töôïng nghieân cöùu: nhöõng tröôøng hôïp phình ñoäng maïch chuû ngöïc ñoaïn xuoáng ñöôïc moå vôùi kyõ thuaät duøng
Gott shunt taïi Khoa Ngoaïi Tim – Maïch vaø Loàng ngöïc BV.Chôï Raãy trong thôøi gian treân. Hoà sô beänh aùn vaø caùc
taøi lieäu lieân quan ñeán ñieàu trò theo roõi beänh nhaân coøn ñaày ñuû.
Nhöõng tröôøng hôïp khoâng naèm trong nghieân cöùu: moå phình ôû ñoäng maïch chuû ngöïc ñoaïn xuoáng coù duøng
tim phoåi maùy hoaëc laøm caàu noái naùch – ñuøi, hoaëc nhöõng phöông phaùp khaùc.
Ñaùnh giaù keát quaû sôùm sau moå: chuû yeáu qua laâm saøng, nhöõng tröôøng hôïp bieán chöùng sau moå hoaëc coù nghi
ngôø heïp , taéc, phình mieäng noái môùi coù chæ ñònh chuïp laïi CT scan .
KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU
Toång soá beänh nhaân : 6 tröôøng hôïp. Nam: 4 tröôøng hôïp; Nöõ : 2 tröôøng hôïp.
Tuoåi: 21 – 40: 1 tröôøng hôïp
41 – 60: 3 tröôøng hôïp
60 – 80 :2 tröôøng hôïp
Treû nhaát : 40 tuoåi vaø giaø nhaát : 71 tuoåi.
Lyù do nhaäp vieän:
Ñau ngöïc traùi aâm æ tröôùc nhaäp vieän: khoaûng 1 tuaàn: 3 tröôøng hôïp.
Ñau löng vaø döôùi xöông baû vai traùi, ho coù ñaøm laãn daây maùu: 1 tröôøng hôïp
Soát , ho ñau ngöïc beân phaûi: 1 tröôøng hôïp.
Tình côø phaùt hieän do khaùm toång quaùt: 1 tröôøng hôïp.
Tieàn caên:
Cao huyeát aùp: 5 tröôøng hôïp. Trong ñoù chæ coù 1 tröôøng hôïp ñieàu trò khoâng ñeàu.
Moå K döông vaät caùch nhaäp vieän laàn naøy 6 naêm.
Laâm saøng: Chæ coù 2 tröôøng hôïp coù ho trong ñoù 1 tröôøng hôïp ho ra ít daây maùu vaø tröôøng hôïp kia coù hoäi chöùng
traøn maùu maøng phoåi phaûi.
Hình aûnh hoïc:
X quang ngöïc thaúng qui öôùc: phaùt hieän trung thaát giaõn roäng baát thöôøng treân caû 6 tröôøng hôïp. Trong ñoù
coù 1 tröôøng hôïp coù traøn dòch maøng phoåi phaûi , choïc doø coù maùu khoâng ñoâng.
CT Scan : Phình daïng tuùi : 3 tröôøng hôïp vaø daïng hình thoi: 3 tröôøng hôïp.
Phình coù boùc taùch: 1 tröôøng hôïp.
Huyeát khoái trong tuùi phình :4 tröôøng hôïp
Vôõ tuùi phình , chaát caûn quang lan ra ngoaøi: 1 tröôøng hôïp
Coù 2 tuùi phình ôû ñoäng maïch chuû ngöïc xuoáng : 1 tröôøng hôïp
Ñöôøng kính trung bình nôi phình lôùn nhaát : 7 cm. Tröôøng hôïp phình to nhaát coù ñöôøng
kính : 10 cm vaø tröôøng hôïp coù ñöôøng kính nhoû nhaát :4 cm.
Caùc khaûo saùt caän laâm saøng khaùc: khoâng coù gì ñaëc bieät chæ tröø 1 tröôøng hôïp sieâu aâm tim coù hôû van 2 laù 2/4
vaø EF: 43%.
Phöông phaùp moå:
Môû ngöïc qua gian söôøn 5 roäng tröôùc – beân – sau: 4 tröôøng hôïp
Môû ngöïc qua gian söôøn 4 vaø 7 treân cuøng moät ñöôøng raïch da: 2 tröôøng hôïp.
- Gott shunt töø ñoäng maïch chuû ngöïc leân vaøo ñoäng maïch ñuøi chung traùi: 3 tröôøng hôïp; töø ñoaïn leân vaøo
ñoaïn xuoáng: 2 tröôøng hôïp; töø phaàn ñaàu ñoaïn xuoáng tôùi phaàn cuoái ñoaïn xuoáng : 1 tröôøng hôïp.
Caét boû tuùi phình thay baèng moät ñoaïn oáng gheùp thaúng: 5 tröôøng hôïp.
Vaù loã thuûng cuûa vôõ daïng tuùi: 1 tröôøng hôïp.
Keát quaû:
Khoâng töû vong. Khoâng bieán chöùng do moå. Coù moät tröôøng hôïp traøn maùu maøng phoåi phaûi do tuøi phình
vôõ sang phaûi sau moå coù daøy dính maøng phoåi khoâng aûnh höôûng chöùc naêng hoâ haáp.
Xuaát vieän sau moå trung bình 10 ngaøy.
BAØN LUAÄN
Phình ñoäng maïch chuû ngöïc xuoáng chieám khoaûng 50 % toång soá phình ñoäng maïch chuû ngöïc [1] vaø
thöôøng keøm theo nhöõng vaán ñeà beänh lyù khaùc nhö cao huyeát aùp, beänh lyù maïch vaønh , beänh phoåi taéc ngheõn
maïn tính, suy tim öù huyeát , beänh lyù maïch maùu ngoaïi bieân.[2]. Do ñoù beänh caûnh laâm saøng coù theå keøm theo
trieäu chöùng cuûa nhöõng beänh lyù naøy laøm môø ñi nhöõng trieäu chöùng cuûa beänh chính.
Trieäu chöùng laâm saøng cuûa phình ñoäng maïch chuû ngöïc xuoáng lieân quan ñeán söï gia taêng nhanh choùng
veà kích thöôùc, vôõ tuùi phình, boùc taùch caáp tính, ñeø eùp leân thaønh ngöïc vaø nhöõng cô quan xung quanh….maø bieåu
hieän baèng nhöõng trieäu chöùng nhö: ñau ngöïc, khaøn tieáng, ho. Soác maát maùu xaûy ra khi vôõ tuùi phình maùu chaûy oà
oaït vaøo khoang maøng phoåi [4]. Beänh nhaân trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù bieåu hieän trieäu chöùng cô naêng
noåi baät laø ñau ngöïc aâm æ chæ coù 1 tröôøng hôïp ñau nhieàu trong beänh caûnh teù xæu. Tieàn caên cao huyeát aùp coù
ñieàu trò noäi khoa chieám 5/6 tröôøng hôïp. Theo Griepp R.B. [3] ñau ngöïc trong phình ñoäng maïch chuû ngöïc
ñoaïn xuoáng laø trieäu chöùng coù lieân quan ñeán vôõ tuùi phình duø ñau kieåu döõ doäi hay aâm æ .
X quang ngöïc thaúng laø moät phöông tieän ban ñaàu quan troïng ñeå phaùt hieän nhöõng baát thöôøng trong loàng
ngöïc. Ñaây laø phöông tieän ban ñaàu bôûi vì khoaûng 21 tôùi 50 % phình ñoäng maïch chuû ngöïc ñoaïn xuoáng laø khoâng
coù bieåu hieän trieäu chöùng [2].Caû 6 tröôøng hôïp trong nghieân cöùu naøy töø hình aûnh X quang ngöïc thaúng qui öôùc
coù nghi ngôø beänh lyù phình ñoäng maïch chuû ngöïc ñoaïn xuoáng vaø chæ ñònh chuïp CT Scan ñeå coù chaån ñoaùn xaùc
ñònh. Qua hình aûnh CT Scan chuùng toâi ñaùnh giaù ñöôïc kích thöôùc, hình daïng tuùi phình , tình traïng tuùi phình coù
huyeát khoái, boùc taùch, hay ñaõ vôõ ñeå töø ñoù coù chæ ñònh moå caáùp cöùu hay chöông trình vaø ñeà ra chieán thuaät moå
thích hôïp. Chæ ñònh moå cuûa chuùng toâi khoâng khaùc caùc taùc giaû trong vaø ngoaøi nöôùc: tuùi phình lôùn hôn 5 cm [3] ,
tuùi phình coù bieán chöùng , hoaëc tuùi phình tuy coù kích thöôùc nhoû hôn nhöng ôû daïng tuùi coù nguy cô vôõ cao [2].
Ñaëc bieät trong nghieân cöùu naøy coù moät tröôøng hôïp tuùi phình vôõ sang beân ngöïc phaûi gaây traøn maùu maøng phoåi
beân phaûi. Sau khi coù hình aûnh CT Scan môùi coù xaùc ñònh chaån ñoaùn laø tuùi phình ñoäng maïch chuû ngöïc ñoaïn
xuoáng vôõ sang phaûi gaây traøn nmaùu maøng phoåi vaø ñöôïc xöû trí kòp thôøi.
Ñieàu trò phaãu thuaät phình ñoäng maïch chuû ngöïc ñoaïn xuoáng coù theå duøng maùy tuaàn hoaøn ngoaøi cô theå
hoã trôï baùn phaàn hoaëc duøng phöông phaùp shunt taïm ñaûm baûo maùu nuoâi khaép cô theå trong luùc keïp ngang ñoäng
maïch chuû ngöïc xuoáng ñeå khaâu noái. Nhöõng beänh nhaân maø chuùng toâi moå vôùi shunt taïm trong nghieân cöùu naøy
coù chöùc naêng tim coøn toát tröø moät tröôøng hôïp coù hôû van hai laù trung bình chöa roõ nguyeân nhaân, khoâng bò
nhöõng beänh maïn tính veà tim, thaän hay ñöôøng hoâ haáp. Söû duïng shunt taïm coù moät soá thuaän lôïi: traùnh ñöôïc
nhöõng bieán chöùng coù theå gaëp phaûi do duøng tim – phoåi maùy gaây ra treân phoåi, thaän, naõo vaø keå caû chöùc naêng
tim, roái loaïn ñoâng maùu… vaø ñaëc bieät laø trong hoaøn caûnh Vieät nam chuùng ta tieát kieäm ñöôïc moät phaàn taøi chính
khoâng nhoû cho beänh nhaân vaø xaõ hoäi. Tröø 2 tröôøng hôïp ñaàu qua cuøng moät ñöôøng raïch da chuùng toâi vaøo khoang
ngöïc traùi baèng 2 ñöôøng ôû gian söôøn 4 vaø 7; ôû 4 tröôøng hôïp sau chuùng toâi thöïc hieän ñöôøng moät môû ngöïc qua
gian söôøn 5 roäng raõi tröôùc – beân – sau cuõng ñuû thao taùc keå caû nhöõng tuùi phình lan xuoáng gaàn cô hoaønh hoaëc
caàn laøm cannul ôû ngay saùt chaân cô hoaønh maø khoâng gaëp khoù khaên , caûn trôû gì. Shunt taïm ñöôïc thöïc hieän theo
nguyeân taéc tim vaø phoåi vaãn hoaït ñoäng bình thöôøng ñöa maùu töø tim xuoáng nuoâi phaàn thaáp cuûa cô theå vaø vaãn
ñaûm baûo nuoâi döôõng cho naõocuõng nhö chi treân. Tuyø theo möùc ñoä lan roäng cuûa tuùi phình maø chuùng toâi thöïc
hieän shunt taïm töø ñoäng maïch chuû leân vaøo ñoäng maïch ñuøi chung traùi hay vaøo ñoaïn cuoái saùt chaân hoaønh cuûa
ñoäng maïch chuû ngöïc xuoáng hoaëc thaäm chí shunt taïm ñi töø phaàn ñaàu vaøo phaàn cuoái cuûa ñoäng maïch chuû ngöïc
- xuoáng khi toån thöông treân ñoäng maïch goïn nhö tröôøng hôïp phình daïng tuùi bò vôõ. Khi shunt taïm thieát laäp xong,
chöùc naêng tim, phoåi vaø thaän ñöôïc theo roõi saùt vaø ñieàu chænh bôûi baùc só gaây meâ; tình traïng chung vaø huyeát
ñoäng oån ñònh thì phaãu thuaät vieân tieán haønh phaãu thuaät. Keát thuùc phaãu thuaät treân ñoäng maïch chuû shunt taïm
ñöôïc laáy ra maø khoâng thaáy coù söï aûnh höôûng gì ñeán huyeát ñoäng cuûa beänh nhaân.
Keát quûa sôùm sau moå khoâng coù töû vong vaø bieán chöùng tröø moät tröôøng hôïp tuùi phình vôõ sang phaûi gaây
xeïp phoåi töø tröôùc moå. Sau moå nhôø soi huùt vaø taäp vaät lyù trò lieäu hoâ haáp tích cöïc tình traïng naøy caûi thieän khoâng
aûnh höôûng chöùc naêng hoâ haáp ; treân phim kieåm tra chæ coù daày dính maøng phoåæ ôû ñaùy. Trong nghieân cöùu naøy
phöông phaùp duøng shunt taïm ñeå moå cho moät keát quaû khaû quan beänh nhaân ra vieän nhanh choùng.
KEÁT LUAÄN
Laâm saøng cuûa phình ñoäng maïch chuû ngöïc ñoaïn xuoáng thöôøng khoâng ñaëc hieäu. Trieäu chöùng gôïi yù
quan troïng nhaát laø ñau ngöïc. Hình aûnh hoïc coù vai troø quyeát ñònh trong chaån ñoaùn cuõng nhö xaùc ñònh phöông
phaùp moå.
Chuùng toâi nhaän thaáy vôùi 6 tröôøng hôïp naøy chöa theå so saùnh phöông phaùp moå coù duøng shunt taïm vôùi
moå coù duøng tim – phoåi maùy nhöng chuùng toâi coù nhaän xeùt ban ñaàu laø nhöõng beänh nhaân coù chöùc naêng tim coøn
ôû möùc trung bình trôû leân, khoâng coù nhöõng beänh lyù veà tim maïch maïn tính coù theå aùp duïng ñöôïc kyõ thuaät naøy.
Do ñoù vieäc aùp duïng kyõ thuaät naøy cuõng caàn caân nhaéc löïa choïn beänh nhaân ñaûm baûo an toaøn cho beänh nhaân ,
thaønh coâng cho phaãu thuaät.
Phöông phaùp moå coù duøng shunt taïm traùnh ñöôïc moät soá bieán chöùng coù theå gaëp trong söû duïng tim – phoåi
maùy. Kyõ thuaät cuûa phöông phaùp naøy khoâng khoù coù theå aùp duïng ôû nhöõng trung taâm khaùc.
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO.
1. Bojar R.M. :Chapter 6 : Thoracic aneurysms .271 – 310. Adult cardiac surgery. Blackwell Scientific
Publication 1992.
2. Fann J.I. & Miller D.C. : Chapter 137: Descending thoracic aortic aneurysms .Glenn’s thoracic and
cardiovascular surgery. Sixth edition Vol II. Baue A. Prentice – Hall International Inc. 1996.
3. Griepp R.B. : Natural history of descending thoracic and thoracoabdominal aneurysms. Ann thorac Surg.
1999; 67:1927 – 30.
4. Piccone W: Descending thoracic aneurysms. 247 – 266. Bergan J. J & Yao J.T. :Aortic surgery. W.B.
Saunders company 1989.
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
