Phối hợp nội soi và phẫu thuật nội soi cấp cứu điều trị xoắn đại tràng chậu hông: Báo cáo một trường hợp

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> PHỐI HỢP NỘI SOI VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU ĐIỀU TRỊ<br /> XOẮN ĐẠI TRÀNG CHẬU HÔNG: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP<br /> Lê Quang Nhân*, Vũ Quang Hưng**<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mục tiêu: Trình bày một ca lâm sàng về phối hợp nội soi và phẫu thuật nội soi cấp cứu điều trị xoắn đại<br /> tràng chậu hông.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân Nguyễn Thị M., nữ, 44 tuổi nhập viện vì đau bụng 2 ngày. Khám<br /> lúc nhập viện thấy bệnh nhân có trướng bụng nhiều ở 1/2 bụng bên phải và thăm trực tràng có máu. Bệnh nhân<br /> được chỉ định chụp x quang bụng đứng không sửa soạn và CT scan bụng chậu có cản quang và được chẩn đoán<br /> tắc ruột do xoắn đại tràng chậu hông.<br /> Kết quả: Ngay lập tức, bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu với phương pháp phối hợp nội soi đại tràng<br /> tháo xoắn và phẫu thuật nội soi khâu cố định đại tràng chậu hông vào vách chậu. Thời gian thực hiện thủ thuật<br /> 90 phút và không có tai biến. Bệnh nhân xuất viện 72 giờ sau phẫu thuật. Một tháng sau, bệnh nhân tái khám<br /> không có biến chứng gì xảy ra.<br /> Kết luận: Phối hợp nội soi và phẫu thuật nội soi cấp cứu là một trong các phương pháp điều trị xoắn đại<br /> tràng khi có chỉ định. Ưu điểm phương pháp là thủ thuật ít xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn và ít tai biến, biến<br /> chứng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> URGENT ENDOLAPAROSCOPY IN SIGMOID VOLVULUS TREATMENT: A CASE REPORT<br /> Le Quang Nhan, Vu Quang Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 50 - 53<br /> Objectives: To demonstrate one clinical case of successful endolaparoscopy in treatment of sigmoid volvulus.<br /> Methods: A 44 year-old female was admitted due to 2 days of abdominal pain. We found that she had a<br /> dissymmetrical abdominal distension and rectal blood in rectal examination. Abdominal x ray and CT scan<br /> revealed a sigmoid volvulus.<br /> Results: We performed urgent colonoscopy for detorsion and laparoscopic sigmoidopexy in one stage. The<br /> operation time was 90 minutes with no complication. applied one over-the-scope clip (OTSC) in order to seal this<br /> perforation after 5 days of intravenous administration of antibiotic (Meropenem). The length of procedure was<br /> about 5 minutes without complication. The patient was discharged 72 hours after this operation. One month later,<br /> this patient felt fine and there was no complication.<br /> Conclusions: Urgent endolaparoscopy is one of the sigmoid vulvulus treatment. The advantages are the<br /> minimal invasive procedure, the short hospital stay and less complication.<br /> Keywords: Urgent endolaparoscopy, sigmoid volvulus, endoscopic detorsion, laparoscopic sigmoidopexy.<br /> trạng tắc ruột quai kín kèm tắc động mạch và<br /> MỞ ĐẦU<br /> tĩnh mạch đại tràng chậu hông có nguy cơ hoại<br /> Xoắn đại tràng chậu hông là một cấp cứu<br /> tử ruột nếu chẩn đoán và điều trị trễ. Chúng tôi<br /> ngoại khoa cần can thiệp khẩn cấp vì có tình<br /> * Khoa Nội soi – Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM** Bộ môn Ngoại Tổng Quát -ĐH Y dược TP. HCM.<br /> Tác giả liên lạc: TS BS Lê Quang Nhân, ĐT: 0908853389, Email: quangnhan1974@yahoo.com<br /> <br /> 50<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> xin trình bày một ca lâm sàng về phối hợp nội<br /> soi và phẫu thuật nội soi cấp cứu điều trị xoắn<br /> đại tràng chậu hông.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> (01 ca can thiệp lâm sàng)<br /> Bệnh nhân Nguyễn Thị M., nữ, 44 tuổi nhập<br /> viện vì đau bụng 2 ngày. Khám lúc nhập viện<br /> thấy bệnh nhân có trướng bụng nhiều ở 1/2 bụng<br /> bên phải và thăm trực tràng có máu. Bệnh nhân<br /> được chỉ định chụp x quang bụng đứng không<br /> sửa soạn và CT scan bụng chậu có cản quang và<br /> được chẩn đoán tắc ruột do xoắn đại tràng chậu<br /> hông.<br /> Ngay lập tức, bệnh nhân được chỉ định mổ<br /> cấp cứu với phương pháp phối hợp nội soi đại<br /> tràng tháo xoắn và phẫu thuật nội soi khâu cố<br /> định đại tràng chậu hông vào vách chậu. Thời<br /> gian thực hiện thủ thuật 90 phút và không có tai<br /> biến. Bệnh nhân có trung tiện vào ngày hậu<br /> phẫu thứ I, và xuất viện 72 giờ sau phẫu thuật.<br /> Một tháng sau, bệnh nhân tái khám không có<br /> biến chứng gì xảy ra.<br /> <br /> Hình 1: Hình x quang bụng đứng không sửa soạn cho<br /> thấy “hình hạt cà phê” ở đại tràng chậu hông kèm<br /> trướng hơi và nhiều phân trong toàn bộ đại tràng còn lại<br /> <br /> Hình 2: Hình CT scan cho thấy có hình ảnh xoắn đại tràng chậu hông với hình ảnh mạch máu đại tràng chậu<br /> hông bị xoắn bắt thuốc cản quang kém<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> 51<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Hình 3: Hình nội soi xoắn đại tràng chậu hông chưa có<br /> biến chứng hoại tử niêm mạc.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Xoắn đại tràng chậu hông là nguyên nhân<br /> đứng hàng thứ ba gây tắc đại tràng ở người lớn<br /> và đây là một bệnh lý cần can thiệp cấp cứu<br /> ngoại khoa vì đây là bệnh lý có tắc đại tràng<br /> chậu hông kiểu quai kín kèm tắc động và tĩnh<br /> mạch đại tràng chậu hông, chính vì có tắc mạch<br /> máu đại tràng chậu hông cả ở động mạch lẫn<br /> tĩnh mạch nên bệnh thường diễn tiến đến hoại<br /> tử đại tràng chậu hông khi được phát hiện<br /> muộn, gây viêm phúc mạc hoặc sốc nhiễm độc.<br /> Nguyên nhân gây xoắn đại tràng chậu hông<br /> thường gặp nhất là đại tràng chậu hông dài, mạc<br /> treo đại tràng chậu hông ngắn. Từ những năm<br /> thập niên 70, nội soi đại tràng tháo xoắn được<br /> xem như là phương pháp đầu tiên được chỉ định<br /> nếu phát hiện sớm có xoắn đại tràng chậu hông<br /> khi chưa có biến chứng hoại tử đại tràng, tỉ lệ<br /> thành công của nội soi đại tràng tháo xoắn được<br /> ghi nhận là 70 - 92%(4,6,9,10,11). Tuy nhiên tỉ lệ xoắn<br /> đại tràng chậu hông tái phát khá cao (khoảng 55<br /> - 60%) với tỉ lệ tử vong khoảng 20% nếu chỉ tháo<br /> xoắn đơn thuần bằng nội soi đại tràng(2,6,10).<br /> Atamanalp, Baraza và Daniels(3,5,8) nhận thấy cần<br /> phải phối hợp điều trị phòng ngừa xoắn tái phát<br /> sau khi tháo xoắn đại tràng chậu hông thành<br /> công, tùy thuộc vào tình trạng hoại tử đại tràng<br /> chậu hông và tổng trạng của bệnh nhân, chúng<br /> ta sẽ chọn lựa chiến lược điều trị hoặc khâu cố<br /> <br /> 52<br /> <br /> Hình 4: Hình nội soi đại tràng xuống có nhiều phân sệt<br /> sau khi đã tháo xoắn đại tràng chậu hông thành công<br /> định đại tràng chậu hông qua nội soi, hoặc phẫu<br /> thuật nội soi cắt đoạn đại tràng chậu hông khâu<br /> nối ruột hoặc phẫu thuật Hartmann trong mổ<br /> cấp cứu tắc ruột. Theo Arnold, Atamanalp và<br /> Bak(2,3,4) , tỉ lệ bục xì miệng nối là 1,8% sau cắt<br /> đoạn đại tràng chậu hông có khâu nối ruột với<br /> thời gian nằm viện trung bình là 12,8 ngày và tỉ<br /> lệ tử vong là 11,8 - 28,3%, các tác giả nhận thấy tỉ<br /> lệ bục xì miệng nối khá cao do các bệnh nhân<br /> được mổ cấp cứu với tình trạng đại tràng còn<br /> nhiều phân do xoắn đại tràng. Hiện nay, với sự<br /> phát triển của nội soi và phẫu thuật nội soi, đối<br /> với các trường hợp xoắn đại tràng chưa có biến<br /> chứng hoại tử, chúng ta vừa tháo xoắn vừa khâu<br /> cố định đại tràng chậu hông vào vách chậu là<br /> một phương pháp điều trị phối hợp đem lại hiệu<br /> quả điều trị như mong muốn kèm giảm tối thiểu<br /> các nguy cơ bục xì miệng nối(1,3,4,7,12,13,14).<br /> Trong ca lâm sàng này, chúng tôi nhận thấy<br /> nội soi đại tràng tháo xoắn rất hữu ích vì nội soi<br /> đại tràng vừa giúp tháo xoắn vừa có tác dụng<br /> kiểm tra có hoại tử niêm mạc hay không cũng<br /> như hút hơi và dịch giúp xẹp đại tràng, nhờ đó<br /> việc khâu đính đại tràng chậu hông vào vách<br /> chậu được thực hiện dễ dàng rất nhiều so với chỉ<br /> đơn thuần thực hiện phẫu thuật nội soi. Để<br /> phòng ngừa xoắn tái phát cao khi thực hiện tháo<br /> xoắn đơn thuần qua nội soi, chúng tôi tiến hành<br /> mổ khâu đính đại tràng chậu hông vào vách<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> chậu ngay sau khi nội soi đại tràng tháo xoắn<br /> thành công, tất cả các phương pháp điều trị này<br /> đều được chúng tôi thực hiện trong phòng mổ<br /> để tạo sự thoải mái và an toàn tối đa cho bệnh<br /> nhân. Vì bệnh nhân được mổ trong tình trạng<br /> đại tràng còn nhiều phân do bị tắc ruột, chúng<br /> tôi chọn phương pháp an toàn cho bệnh nhân đó<br /> là khâu đính đại tràng chậu hông vào vách chậu.<br /> Chúng tôi chọn phương pháp này với mục đích<br /> tránh nguy cơ bục xì miệng nối nếu tiến hành cắt<br /> đoạn đại tràng chậu hông có khâu nối ruột, và<br /> đồng thời giúp bệnh nhân tránh phải mang hậu<br /> môn nhân tạo nếu thực hiện phẫu thuật<br /> Hartmann. Qua theo dõi trong 01 tháng sau mổ,<br /> chúng tôi thấy phối hợp giữa nội soi và phẫu<br /> thuật nội soi cấp cứu rất phù hợp điều trị xoắn<br /> đại tràng chậu hông chưa có hoại tử giúp bệnh<br /> nhân hồi phục nhanh (với thời gian nằm viện<br /> ngắn, bệnh nhân xuất viện sau mổ 3 ngày) đồng<br /> thời đem lại sự an toàn cho bệnh nhân với tỉ lệ<br /> tai biến và biến chứng là 0%.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Phối hợp nội soi và phẫu thuật nội soi cấp<br /> cứu là một trong các phương pháp điều trị xoắn<br /> đại tràng khi có chỉ định. Ưu điểm phương pháp<br /> là thủ thuật ít xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn<br /> và ít tai biến, biến chứng.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO:<br /> 1.<br /> <br /> Agaoglu N, Yucel Y, Turkyilmaz S (2005). Surical treatment of<br /> the sigmoid volvulus. Acta Chir Belg 105: pp.365-8.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Arnold G.J, Nance F.C (1973). Volvulus of the sigmoid colon.<br /> Annals of surgery 177, pp. 527-37.<br /> Atamanalp S.S, Ozturk G (2011). Sigmoid volvulus in the<br /> elderly: outcomes of a 43-year, 453-patient experience. Surgery<br /> today 41, pp.514-9.<br /> Bak M.P, Boley S.J (1986). Sigmoid volvulus in elderly<br /> patients. Am J Surg 151, pp.71-5.<br /> Baraza W, Brown S, McAlindon M, et al. (2007). Percutaneous<br /> endoscopic sigmoidopexy: a cost-effective means of treating<br /> sigmoid volvulus in Sub-Saharan Africa? East African medical<br /> journal 84, pp.1-2.<br /> Brothers T.E, Strodel W.E, Eckhauser F.E (1987). Endoscopy in<br /> colonic volvulus. Annals of surgery 206, pp.1-4.<br /> Corocchi R, Farinella E, La Mura F, et al. (2010). The sigmoid<br /> volvulus: surgical timing and mortality for different clinical<br /> types. World J Emerg Surg 5: pp.e1-e5.<br /> Daniels I.R, Lamparelli M.J, Chave H, et al. (2000). Recurrent<br /> sigmoid volvulus treated by percutaneous endoscopic<br /> colostomy. Br J Surg 97, pp.14-9.<br /> Ghazi A, Shinya H, Wolfe W.I (1976). Treatment of volvulus of<br /> the colon by colonoscopy. Annals of surgeryastrointest 183, pp.<br /> 263-5.<br /> Grossmann E.M, Longo W.E, Stratton M.D, et al. (2000).<br /> Sigmoid volvulus in department of veterans affairs medical<br /> centers. Diseases of the colon and rectum 43, pp.414-8.<br /> Lou Z, Yu E-D, Zhang W, et al. (2013). Appropriate treatment<br /> of acute sigmoid volvulus in the emergency setting. World J<br /> Gastroenterol 19(30): pp.4979-83.<br /> Martin M.J, Steele S.R (2010). Twists and turns: a practical<br /> approach to volvulus and intussuception. Scand J Surg 99:<br /> pp.93-102.<br /> Mulas C, Bruna M, Garcia-Armengol J, et al. (2010).<br /> Management of colonic volvulus. Experience in 75 patients.<br /> Rev Esp Enferm Dig 102: pp.239-48.<br /> Raveenthiran V, Madiba T.E, Atamanalp S.S, et al. (2010).<br /> Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Dis 12: pp.e1-e17.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 05/9/2015<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 06/9/2015<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 02/10/2015<br /> <br /> 53<br /> <br />