ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG
DD08 – DK2 Page 1
I HC QUC T HNG BÀNG
KHOA IU DNG

THC HÀNH QUY TRÌNH
K HOCH CHM SÓC
GVHD: PHM BÁ TH M NGHIÊM
SVTH:NGUYN TH MNG LINH
NGUYN TH KIM NGÂN
TRN THÚY LOAN
BN:  QUC T
KHOA: NGOI TNG HP
BV: NHI NG 1
THÀNH PH H CHÍ MINH NM 2011
ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG
DD08 – DK2 Page 2
QUY TRÌNH K HOCH CHM SÓC BNH NHÂN
VIÊM RUT THA CP
PHN I: THU THP D KIN
1. Hành chính:
- H và tên bnh nhân:  Quc t
- Sinh nm: 2002 Gii tính: Nam
- Ngh nghip: Hc Sinh
- Tôn giáo: Không
- a ch: 2518Phm Th Hin - Phng 7 - Qun 8 - TP HCM
- S in thoi: Không
- Ngày vào vin:
+ 12h ngày 01/07/2011 vào khoa cp cu
+ 13h50’ ngày 01/07/2011 vào khoa ngoi tng hp
2. Lý do vào vin: au bng h chu phi kèm st.
3. Bnh s:
Chiu ngày 30/6 BN than au bng vùng thng v sau ó lan xung rn, au âm ,
liên tc, không st. au tng lên khi BN i li nhiu và gim au khi BN nm co ngi
nên không dùng thuc iu tr. Vào lúc 4h ngày 1/7, BN than au bng, không i tiêu
c nên ngi nhà a BN vào BV Nhi ng 1  khám và c chn oán là ri lon
tiêu hóa,và c iu tr bng thuc Probio. n tra ngày 1/7 BN li than au bng
vùng h chu (P) sau lan lên rn,kèm st nh (38
0
C ). 12h tra cùng ngày nhp vin BV
Nhi ng 1
BN không có tin s d ng thuc
4. Tin s:
- Bn thân:
Con th:1 Para:2002
Sanh: thng Cân nng:2,8kg
ã tiêm y lch tiêm ch ng m r!ng, viêm gan siêu vi B, viêm não Nht Bn
Không m"c các bnh lý khác
- Gia ình: cha có phát hin gì bt thng.
ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG
DD08 – DK2 Page 3
5. Chn oán:
Ban u:Viêm phúc mc ru!t th#a
Hin ti: Hu ph$u viêm phúc mc ru!t th#a
6. Hng iu tr :
Ngoi khoa (là chính) kt hp n!i khoa.
Ngoi khoa:
Tng trình ph$u thut:
- Gi ph$u thut: 20h ngày 1/7/2011
- Gi kt thúc:21h 10’ ngày 1/7/2011
- Phơng pháp vô cm: mê n!i khí qun
- Phơng pháp ph$u thut: c"t ru!t th#a,ra bng,d$n lu
- Tng trình ph$u thut:
- Tóm t"t gii ph$u:
o Nm nga
o Mê n!i khí qun
o Rch da ng ngang h chu (P) dài 5cm
o Thành bng m dày,m phúc mc th&ng m c hôi trào ra,ly m cy kháng sinh

o Ru!t th#a viêm hoi t sát gc,manh tràng viêm,thành phù n dày,manh tràng nơi
gc ru!t th#a viêm trc thanh mc - kp, c"t ru!t th#a.
o Ra sch bng
o Ly bt gi mc trên ru!t + phúc mc thành bng
o D$n lu túi cùng Douglas
o óng bng 3 lp,khâu da bng nilon 4.0
o gc
N!i khoa:
o Nâng cao tng trng
o Kháng sinh
o Gim au, h st
7. Tình tr!ng hin t!i:
Vào lúc 21h ngày 2/7/2011, ngày hu ph$u th 1
- Tng trng: BMI =38/1.3
2
= 22.49
- Tri giác: tnh, tip xúc tt
- V sinh cá nhân tt do ngi nhà th'c hin.
ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG
DD08 – DK2 Page 4
- Da niêm:
+ Hng
+ Không có du hiu xut huyt di da, chi m.
+ ! àn hi tt
- Du sinh hiu:
+ HA: 90/60mmHg
+ Mch: 120l/p
+ Nhit !: 38,7
0
C
+ NT: 30l/p
- Tit niu:
+ V sinh cá nhân: do ngi nhà chm sóc
+ Bnh nhân tiu t' ch ,tiu but, nc tiu trong có màu vàng sm
- Tiêu hóa:
+ Bng mm
+ Bnh nhân cha n ung , dinh d(ng ch yu qua dch truyn
+ ã có trung tin, cha i tin c (do cha n c)
+ Vt m dài khong 5cm, nm h chu (P)
+ Có 1 ng d$n lu túi cùng Douglas, ra dch khong 30ml ra dch có l$n ít
máu
+ Bng vt m thm ít dch, da chân ng d$n lu )
- Tun hoàn:
+ Nhp tim u
+ T*nh mch c không ni
+ Mch rõ
- Hô hp:
+ Lng ng'c cân i.
+ Bnh nhân th bình thng
+ Th êm, ph âm rõ
- Cơ xơng khp:
ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG
DD08 – DK2 Page 5
+ Các khp c !ng c nhng hn ch do au vt m
+ Bnh nhân cha ngi dy, cha i li c
- Thn kinh: cha có phát hin bt thng.
- Tâm lý:
+ Ng ít do au, gic ng không sâu, khong 4gi/ngày.
+ Lo l"ng do au và thiu kin thc v bnh
8. Y lnh v ch"m sóc và iu tr :
Y lnh v iu tr:
- Các xét nghim: công thc máu, siêu âm bng …
- Các th thut: ng d$n lu, truyn dch qua t*nh mch.
- Thuc: ngày 2/7/2011
+ Dextrose 5% in lactate ringer 500ml TTM XXV g/p x 4 chai
+ Cefotaxime 1g 1,2g x 3 TMC
+ Gentamycin 0,080g 0,080g + Dextrose 5% 10ml x 2 BTT 20ml/ph
+ Metronidazol 0,5g 0,34g x3 TTM XXV ml/p
+ Paracetamol 1g 0.5g x 4 TTM XL g/p
Y lnh v chm sóc:
- Nm u cao 30
0
- Theo dõi lng nc xut nhp 24h
- Theo dõi DSH 4h/ln.
9. C#n lâm sàng:
+ Siêu âm b$ng: ngày 1/7/2010
KL: Viêm phúc mc khu trú do viêm ru!t th#a
+ Sinh hóa: ngày 01/07/2011
Tên xét
nghim
Kt
qu
ơn v Ch s bình
thng
Bin lun
WBC 22.71 10
3
/uL 4.5-14.5 Tng => nhi+m trùng có m ,mt máu
nhiu
NEU 20.59 10
3
/uL 1.5-8.0 Tng => nhi+m trùng cp,sinh m
LYM 1,14 10
3
/uL 1,5-5 Tng=> nhi+m trùng
RBC 5,35 10
3
/uL 4,0-5,2 Tng nh => mt nc