Rheumatology

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

78
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Các y sĩ thuộc chuyên khoa Rheumatology đã đề nghị dùng Cytoxan (cyclophosphamide) trong truờng hợp bnhân này, nhưng vì thuốc này đuợc liệt vào các chemotherapy agents, cho nên Rheumatologist muốn oncologist/hematologist viết chỉ thị (và chịu trách nhiệm theo dõi các hiệu ứng phụ). Trong trường hợp này, có sự khác biệt ý kiến giưã rheumatologists và neurologists (và bạn sẽ là nguời chịu trách nhiệm chỉ thị cho thuốc): rheumatologist bảo rằng trong trường hợp này: phải cho cyclophosphamide, trong khi đó neurologist lại rất ngần ngại . ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Rheumatology

Rheumatology Các y sĩ thuộc chuyên khoa Rheumatology đã đề nghị dùng Cytoxan (cyclophosphamide) trong truờng hợp bnhân này, nhưng vì thuốc này đuợc liệt vào các chemotherapy agents, cho nên Rheumatologist muốn oncologist/hematologist viết chỉ thị (và chịu trách nhiệm theo dõi các hiệu ứng phụ). Trong trường hợp này, có sự khác biệt ý kiến giưã rheumatologists và neurologists (và bạn sẽ là nguời chịu trách nhiệm chỉ thị cho thuốc): rheumatologist bảo rằng trong trường hợp này: phải cho cyclophosphamide, trong khi đó neurologist lại rất ngần ngại . Bạn sẽ là nguời trọng tài đứng giưã hai bên (viết chỉ thị và chịu trách nhiệm truớc pháp luật!) Bnhân là một người nữ, 21 tuổi, gốc trung Mỹ, da ngăm đen, sickle cell negative, bị bệnh Lupus từ hồi 15 tuổi . Cô ta vào bệnh viện vì "muốn nói mà không nói đuợc" (expressive aphasia), yếu các bắp thịt tay trái và
chân trái (sức mạnh cuả bắp thịt : toàn tay trái: 2/5, chân trái 3/5), bnhân ra khỏi giường cần có nguời dìu. Trong 6 năm qua, bệnh Lupus có khi giảm có khi tăng: đau tại khớp và bắp thịt. Có cho Prednisone và sau này Plaquenil (hydroxychloroquine Sulfate), nhưng bnhân có lúc uống, có lúc không, một Rheumatologist thứ nhì đã đề nghị zùng Azathioprine (Imuran), nhưng bnhân không trở lại clinic. Bnhân chưa từng kết hôn, chưa từng có thai, không có risk factors cho HIV. Khi bạn khám bnhân thì bnhân đã nói lại đuợc, khám thị trường ở bên giuờng bệnh (confrontation method) thì thấy không bị cắt thị truờng (no visual field cut). Các thần kinh sọ đều bình thường. Vẫn còn yếu các bắp thịt nói trên. Bụng: không đau, lá lách (spleen ) và gan không lớn (liver span 10 cm ở R mid clavicular line). Không có hạch ngoại biên. Da: không có vết gì. Khám hậu môn: bình thường. Kết quả thử nghiệm : TB máu trắng 16 nghìn/mm3, Hct 42%, Thể tích trung bình TB máu đỏ 86 fL, Phiến huyết nhỏ : 254 nghìn/mm3. Ðộ lắng máu (sedimentation rate): 46 mm, Serum ANA positive, 1/640; Các thử
nghiệm về chứng máu qúa đông (hypercoagulabe state) đều bình thuờng (Factor II mutation hoặc G20201A: neg, Protein C: neg, Protein S: neg, antithrombin : neg, Factor V mutation Neg, Lupus anticoagulant: neg; Homocysteine: normal. Tuy nhiên Anticardiolipin hơi abnormal: IgG anticardiolipin 14 (normal duới 11), IgA anticardiolipin : 8 (normal) IgM anticardiolopin: 9 (normal
Bạn là Consultant hematologist oncologist, được các đồng nghiệp yêu cầu cho bnhân này Cyclophosphamide (1.5 Gram/M2 BSA-body surface area, IV mỗi 4 tuần, trong một năm). Bạn sẽ trả lời như thế nào ? NTM Rheumatologist cho rằng đây là CNS (central nervous system) manifestations của Lupus, như vậy trước nhất phải xem là arguments cuả họ có đúng không, và làm sao để chứng minh rằng arguments cuả họ đúng hay sai. Nếu arguments cuả họ đúng, thì CÓ THỂ cho immunomodulation agents (chẳng hạn như cyclophosphamide). Còn nếu arguments cuả họ sai, thì dĩ nhiên oncologist sẽ phải từ chối. Như vậy trong truờng hợp này , CƠ CHẾ "CNS Lupus" là gì ?, và với những tests hiện tại, ta có thể bảo là bnhân CÓ hay KHÔNG CÓ bệnh ("rule it in" or "rule it out") CNS Lupus hay chăng? Nếu cơ chế (mechanism ) chính cuả CNS Lupus làVASCULITIS (viêm mạch) thì làm sao chứng minh được trong trường hợp này ? Những tests nào phải làm để chứng minh có hay không ?
Vậy phải : (1) Xem lại hồ sơ, các tests đã làm cho đến nay (work up) đã đủ chưa để "gán" cho bnhân là cô ta bị CNS Lupus ? (2) Và đọc article (do Rheumatologist nêu ra ở trên), có áp dụng đuợc vào trường hợp này hay không (có nghiã là article này có những lỗ hổng- pitfalls -nào không hợp với trường hợp này hoặc thật sự đưa đến những kết luận chưa chắc đã có thể tin đuợc ... Vì vậy một y sĩ giỏi phải là một nhà trinh thám giỏi (an excellent detective) một chiến thuật gia giỏi, và ít nhất một luật sư giỏi biện luận ...dĩ nhiên, cũng là một khoa học gia với sự suy nghĩ hoàn toàn khách quan ..nhưng lắm khi phải là một artist (medicine is NOT an exact science).. Nói cách khác, oncologist consultant trong truờng hợp này phải bất đắc dĩ (reluctantly) đóng vai cuả cả một rheumatologist, và phải cân nhắc literature, xem chính mình có tin đây đích thực là CNS Lupus ? NTM
Trong truờng hợp này, vì thế phải đi tìm bằng chứng cuả vasculitis. Trong hồ sơ chưa thấy vessel biopsy (chẳng hạn như temporal artery biopsy - sinh thiết động mạch thái duơng). Dù rằng ta đã biết có nhiều bnhân bị vasculitis mà temporal artery biopsy vẫn negative. Tuy nhiên chưa làm, thì phải làm cái đã, positive hay negative, tính sau. Nếu bảo là CNS Lupus thì test kế tiếp cũng sẽ phải là MRA (không phải MRI) (MRA: Magnetic Resonance Angiogram) cuả các mạch máu não xem có bằng chứng cuả vasculitis các mạch máu não hay không ? Note: bạn đã đề nghị làm MRA và hôm nay xuống XR đọc MRA với radiologist: rõ ràng không thấy bằng chứng gì cuả vasculitis mà thấy rõ "abrupt cutoff" (mạch máu đột nhiên teo nhỏ hẳn, hoặc bị cắt ngang): vậy thì đây là một thromboembolic stroke (tai biến mạch máu não do cục huyết). Nếu thromboembolic stroke thì phải cho thuốc loãng máu (anticoagulant) chứ không thể cho Cyclophosphamide được.
Ðọc lại bài reference mà các rheumatologists đã chích dẫn: bài này không áp dụng đuợc (not applicable) vào truờng hợp này, vì ngay trang thứ hai cuả article này, các tác giả đã nêu rõ các tiêu chuẩn mà họ cho bnhân vào study : "1. Peripheral neuropathy, 2. Optic neuritis, 3. Transverse myelitis, 4. Coma, 5. Seizure" Bnhân này hoàn toàn không hợp vào article này. Vả lại article cũng nếu rõ: "trong study này chúng tôi loại hẳn ra các bnhân bị chứng anticardiolipin syndrome" Bnhân trong truờng hợp đang bàn có positive cho Anticardiolipin IgG, thế thì rõ ràng không thể hợp với article này đuợc. Vậy thì sau khi dictate vòng vo Tam Quốc, oncologist sẽ chỉ dictate : "Các bằng chứng cho đến nay cho thấy rằng bnhân bị stroke vì cục huyết, KHÔNG PHẢI DO VASCULITIS, cho nên cyclophosphamide không thể cho được trong trường hợp này , và xin cảm ơn đã gọi consultation... " Problem chính trong truờng hợp này: bnhân mới 21 tuổi mà đã stroke !!!
Note: Neurologist hoàn toàn đồng ý với bạn, và họ đã "không muốn đánh nhau" với rheumatologists . Qua telephone, họ đã rất mừng bạn đã xông tới không ngại ngùng gì ... Bác Sĩ Nguyễn Tài Mai