Săn sóc bệnh nhân ngay sau phẫu thuật ghép gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> SĂN SÓC BỆNH NHÂN NGAY SAU PHẪU THUẬT GHÉP GAN<br /> Nguyễn Văn Chừng*, Trần Đỗ Anh Vũ**, Trần Thị Ngọc Phượng**<br /> <br /> Khi một bệnh nhân với nhiều bệnh kèm theo việc truyền máu khối lượng lớn. Những nguyên<br /> và rối loạn chức năng các cơ quan trải qua phẫu nhân khác của việc tụt huyết áp hậu phẫu là do<br /> thuật ghép gan, đòi hỏi một sự kiểm soát săn sóc bệnh lý cơ tim giãn nở từ trước, bệnh mạch vành<br /> đặc biệt phù hợp để sự hồi phục mảnh ghép tiềm ẩn, và việc giảm thể tích tuần hoàn từ nhiều<br /> nhanh chóng và ngăn chặn những biến chứng yếu tố, bao gồm chảy máu, mất vào khoang thứ<br /> toàn thân. ba và sự hình thành acistes liên tục. Việc điều<br /> Giai đoạn hậu phẫu sớm là khoảng thời gian chỉnh nhanh tình trạng giãn mạch hệ thống, có<br /> quan trọng nhất khi sự theo dõi và duy trì chức thể gây tăng hậu tải đột ngột cũng là một<br /> năng tim phổi được thực hiện chặt chẽ, việc nguyên nhân khiến tim làm việc quá mức. Vì<br /> đánh giá thường xuyên tiến trình của mảnh nguy cơ mất ổn định tuần hoàn và nhu cầu tối<br /> ghép, phát hiện kịp thời những biến chứng ưu hóa cung lượng tim và tưới máu cơ quan, nên<br /> không mong muốn và điều trị nhanh sự rối loạn phải theo dõi huyết động học chặt chẽ ngay từ<br /> chức năng của hệ thống cơ quan là bắt buộc. Săn đầu giai đoạn hậu phẫu.<br /> sóc đặc biệt ở những bệnh nhân ghép gan chủ Thông tin về những chỉ số tiền tải và hậu tải<br /> yếu là việc ổn định nhanh huyết động, điều của cả thất phải và trái, áp lực động mạch phổi,<br /> chỉnh những rối loạn đông máu, ngưng thở máy sức cản mạch máu phổi sẽ giúp kiểm soát những<br /> sớm, bù dịch đúng, bảo vệ chức năng thận, can thiệp, điều chỉnh thể tích, và cho thuốc vận<br /> chống thải ghép, và phòng ngừa nhiễm trùng. mạch. Nên đặt một catheter động mạch phổi<br /> (PAC) giúp đánh giá phân suất tống máu của<br /> THEO DÕI VÀ ỔN ĐỊNH HUYẾT ĐỘNG<br /> thất phải (RVEF%), và/ hay hệ thống PiCCO. Áp<br /> HỌC HẬU PHẪU<br /> dụng hệ thống PiCCO cho phép đánh giá cung<br /> Ngoài việc trông cậy vào sự hồi phục của lượng tim liên tục, cùng với sự đánh giá chỉ số<br /> tế bào gan, duy trì chức năng mảnh ghép ở tiền tải (thể tích máu trong lồng ngực, ITBVI) và<br /> hậu phẫu cũng tùy thuộc vào sự tối ưu hóa chỉ số “phù phổi” (nước ngoài mạch máu phổi,<br /> huyết động. extravascular lung water- EVLWI). Sự thay đổi<br /> Sự giảm khối lượng tuần hoàn dưới lâm thể tích nhát bóp (SVV) và áp lực mạch (PPV)<br /> sàng, hay việc đổ đầy tim quá mức sẽ dẫn đến liên tục, được xem là thông số tốt nhất (thông số<br /> phù phổi và quá trình trao đổi khí trở nên xấu đi, động học) trong dự đoán đáp ứng dịch ở những<br /> có thể dẫn đến việc tưới máu mảnh ghép không bệnh nhân được thông khí nhân tạo sau phẫu<br /> đủ và làm tăng biến chứng ở hậu phẫu. Những thuật.<br /> bệnh nhân xơ gan có khuynh hướng giảm sức co Tối ưu hóa huyết động học ngay sau ghép<br /> bóp tâm thất trong đáp ứng với những stress về gan nhằm mục đích ngăn ngừa đổ đầy tim<br /> sinh lý hay những ảnh hưởng của thuốc. Thêm không đầy đủ, gây nên sự tưới máu mô không<br /> vào đó, toan chuyển hóa, hạ thân nhiệt, và rối tốt và suy chức năng các cơ quan. Theo dõi liên<br /> loạn điện giải có thể làm giảm nhiều hơn chức tục những thông số động học của đáp ứng dịch<br /> năng tim và dẫn đến sự bất ổn về tuần hoàn. Rối và/ hay đánh giá khả năng đổ đầy cuối tâm<br /> loạn huyết động học cũng có thể do hậu quả của trương của thất phải và phân suất tống máu của<br /> hội chứng tái tưới máu và/hoặc hạ calci máu từ thất phải (RVEF%) rất hữu ích trong việc duy trì<br /> <br /> <br /> * Đại học Y Dược TPHCM ** Khoa phẫu thuật BV Bình Dân.<br /> Tác giả liên lạc: GS.Nguyễn Văn Chừng ĐT: 0906376049 Email: chunggmhs@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 35<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> đầy đủ thể tích máu ở trung tâm. Tối ưu hóa Việc truyền máu hậu phẫu giữa các trung<br /> cung lượng tim sẽ tránh được việc truyền dịch tâm có thể khác nhau, nhưng việc thay thế các<br /> quá nhiều, do đó ngăn ngừa được sự sung huyết thành phần của máu để đạt được nồng độ<br /> phổi và tăng áp lực không nhận biết ở tĩnh mạch hemoglobin trong khoảng 8 đến 10 g/L, được<br /> gan và xoang. chấp nhận trong phẫu thuật ghép gan. Duy trì<br /> Ở những bệnh nhân được ghép gan tình hematocrit ở hậu phẫu trong khoảng 25 - 30% sẽ<br /> trạng giãn mạch và rối loạn huyết động có thể giúp bảo đảm phân phối oxy đầy đủ đến mảnh<br /> kéo dài vài ngày hoặc vài tuần rồi mới về mức ghép mới. Sự mất cân bằng điện giải ở hậu phẫu<br /> gần bình thường. Làm đầy vừa phải cùng việc liên quan đến tình trạng dinh dưỡng trước khi<br /> sử dụng thuốc co mạch sẽ điều trị hiệu quả diễn ghép, những sự kiện trong lúc mổ, những thay<br /> tiến này trên lâm sàng. Nếu giảm khối lượng đổi dịch, và citrate trong túi máu. Những rối<br /> tuần hoàn cần được điều chỉnh, thì dung dịch loạn chung bao gồm tăng/giảm kali máu, giảm<br /> keo chứng tỏ thành công là dung dịch albumin. calci máu, giảm phosphate máu, giảm natri máu,<br /> Thất bại trong việc tăng sức cản mạch máu hệ tăng/ giảm glucose máu và giảm magne máu. Sự<br /> thống hay giảm mức cung cấp thuốc vận mạch chuyển hóa glucose bình thường là một dấu hiệu<br /> cho thấy chức năng mảnh ghép đang xấu dần. của chức năng mảnh ghép tốt.Giảm glucose máu<br /> Dopamine hay dobutamine nói chung được sử có thể là một dấu hiệu xấu của quá trình hồi<br /> dụng để tăng chức năng co bóp cơ tim trong khi phục gan. Trái lại tăng glucose máu thì rất<br /> sự co mạch có thể đạt được với noradrenalin hay thường gặp, nó là kết quả của thuốc steroids,<br /> terlipressin liều thấp. calcineurin inhibitors, stress phẫu thuật, và bệnh<br /> đái tháo đường.<br /> Kiểm soát sự truyền dịch và chất điện giải<br /> Sự giảm thể tích tuần hoàn và mất một lượng THÔNG KHÍ HỖ TRỢ Ở HẬU PHẪU VÀ<br /> máu đáng kể thường đòi hỏi phải truyền một VIỆC CAI MÁY THỞ<br /> khối lượng lớn dịch và những sản phẩm máu để Việc sử dụng những thuốc gây mê và những<br /> duy trì cung lượng tim và tưới máu các cơ quan. thuốc dãn cơ có thời gian tác dụng ngắn trong<br /> Tuy nhiên, truyền một khối lượng lớn máu và nhiều trường hợp cho phép sự hồi phục sớm về<br /> dịch thì khó tránh khỏi những biến chứng ở giai ý thức và trương lực thần kinh cơ, điều này rất<br /> đoạn hậu phẫu.Nghiên cứu đã chứng minh trên cần thiết để ngưng hỗ trợ thông khí sớm.Ở một<br /> một số lượng khá lớn những bệnh nhân được số bệnh nhân việc rút nội khí quản có thể thực<br /> ghép gan, một trong những yếu tố dự đoán quan hiện ngay vào cuối quá trình phẫu thuật, trong<br /> trọng nhập lại ICU là số lượng sản phẩm máu khi những bệnh nhân khác thì cần phải ổn định<br /> truyền trong mổ. Lượng dịch thay thế quá nhiều ở ICU trước khi ngưng thông khí hỗ trợ để bảo<br /> có thể gây nên quá tải, giữ muối - nước, hội đảm rằng chức năng gan tốt. Nhiều kết quả lâm<br /> chứng rò rỉ mao mạch vào khoang thứ ba, và có sàng cho thấy rằng việc duy trì sự trao đổi khí<br /> thể làm tình trạng sung huyết và phù mảnh đầy đủ là không đổi khi rút nội khí quản sớm<br /> ghép trầm trọng thêm bởi hội chứng thiếu máu- hay rất sớm (ngay trong phòng mổ hay trong<br /> tái tưới máu. Một khi huyết động học ở hậu vòng 3h sau mổ). Tỷ lệ đặt lại nội khí quản<br /> phẫu ổn định, cần phải cải thiện sự hồi lưu dịch không tăng khi so sánh với những bệnh nhân<br /> từ tuần hoàn ngoại biên và khoang thứ ba về được rút nội khí quản trễ hơn.<br /> tuần hoàn trung tâm. Cân bằng dịch âm phù hợp Mandell và cộng sự đã chứng minh việc rút<br /> trong ngày đầu sau phẫu thuật làm giảm rõ ràng nội khí quản sớm và chuyển sớm người nhận<br /> tỷ lệ biến chứng sớm ở phổi và có thể cải thiện gan khỏi ICU không gây những tác động tiêu<br /> sự cung cấp oxy đến mảnh ghép. cực trên kết quả lâu dài. Bên cạnh việc tăng nguy<br /> <br /> <br /> <br /> 36 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> cơ viêm phổi do thở máy, kéo dài thời gian thở máy kéo dài, nên dùng chiến lược thông khí<br /> thông khí nhân tạo có thể làm xấu hơn tình trạng giảm thiểu sự tổn thương phổi và mảnh ghép.<br /> ứ huyết ở gan ghép. Thông khí làm tăng áp lực Nên cài đặt áp lực đường thở và chế độ<br /> trong lồng ngực có thể dẫn đến sự giảm hồi lưu PEEP thấp để cải thiện sự cung cấp oxy đồng<br /> tĩnh mạch từ tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch thời không tổn hại đến lưu lượng gan. Ở người<br /> gan. Tuy nhiên trong những trường hợp bệnh nhận gan bị ảnh hưởng bởi hội chứng suy hô<br /> não nặng trước mổ, giảm oxy máu đáng kể, béo hấp cấp nặng, thể tích khi lưu thông thấp<br /> phì, rối loạn huyết động học đáng kể, suy gan (6ml/kg của cân nặng cơ thể lý tưởng), tần số hô<br /> ghép tiên phát và phù phổi thì việc rút nội khí hấp tương đối cao và cài đặt PEEP rất thuận lợi<br /> quản ngay sau mổ là không thích hợp và không cho việc giữ phổi nở, tránh xẹp phổi và ngăn<br /> được khuyến khích. Suy hô hấp ở hậu phẫu do chặn stress lên những đơn vị phổi. Thông khí<br /> rút nội khí quản sớm có thể làm tổn hại đến sự nhân tạo với chế độ PEEP cao đã được báo cáo là<br /> phân phối oxy đến gan mới được ghép. làm tổn hại lưu lượng gan. Nếu cài đặt PEEP quá<br /> Mặc dù đã thành công trên nhiều bệnh nhân, cao (>10cm/H2O) có thể làm giảm sự tưới máu<br /> nhưng những tiêu chuẩn lựa chọn tối ưu và thời nội tạng và gan do tăng sự ứ đọng tĩnh mạch<br /> điểm cho việc rút nội khí quản sớm vẫn chưa trong hệ thống cửa - chủ và giảm cung lượng<br /> được xác định tốt. Hơn nữa, có thể đây không tim. Thở tần số cao và tư thế nằm sấp được áp<br /> phải là những kết quả chung từ những trung dụng với một vài kết quả tích cực nhưng vẫn<br /> tâm, do sự khác nhau trong điều kiện lâm sàng chưa được nghiên cứu rộng rãi.<br /> trước mổ, kỹ năng phẫu thuật và nguồn nhân ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG MẢNH GHÉP<br /> lực chăm sóc sau mổ. Khó khăn trong việc cai<br /> máy thở thường là do hậu quả của những biến Sự hồi phục gan ghép tùy thuộc chủ yếu vào<br /> chứng hô hấp ở hậu phẫu, truyền máu quá những điều kiện lâm sàng trước ghép, chất<br /> nhiều, tràn dịch màng phổi, viêm phổi và những lượng của gan cho, tình trạng ổn định huyết<br /> tác dụng phụ của việc điều trị ức chế miễn dịch. động học trong mổ, lưu lượng máu đến các cơ<br /> quan đủ và ngăn ngừa sự ứ đọng tĩnh mạch<br /> Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) là một<br /> trong mảnh ghép. Những yếu tố liên quan đến<br /> trong những biến chứng quan trọng sau ghép<br /> người cho (như gan nhiễm mỡ), dùng thuốc co<br /> gan.Những nguyên nhân chính của nó bao gồm<br /> mạch, thay đổi về huyết động học, các khía cạnh<br /> hội chứng tái tưới máu nặng, mất máu nhiều,<br /> liên quan đến phẫu thuật với những biến chứng<br /> thời gian phẫu thuật kéo dài và nhiễm trùng sớm<br /> về đường mật và mạch máu có thể dẫn đến<br /> ở hậu phẫu.Cơ chế sinh lý bệnh học tổn thương<br /> nhiều thay đổi của gan ghép.Theo dõi liên tục<br /> phổi cấp (TRALI) liên quan đến truyền máu, một<br /> chức năng mảnh ghép ở hậu phẫu để nhận biết<br /> yếu tố nguyên nhân của ARDS, dường như liên<br /> những thay đổi tinh tế, phát hiện sớm sự rối loạn<br /> quan đến kháng thể người cho phản ứng chống<br /> chức năng mảnh ghép, cần phải kiểm soát<br /> lại kháng nguyên bạch cầu (anti- HLA).Điều trị<br /> nghiêm ngặt nhằm mục đích ngăn chặn sự thải<br /> hổ trợ và thông khí nhân tạo bắt buộc trong<br /> ghép. Thật không may, sự theo dõi liên tục chức<br /> những trường hợp suy hô hấp giúp kiểm soát,<br /> năng gan tại giường là không thể. Những xét<br /> điều trị những biến chứng hô hấp, bao gồm cả<br /> nghiệm bao gồm men gan và bilirubin, theo dõi<br /> ARDS.<br /> sự tổng hợp protein, chủ yếu là albumin và<br /> Những bệnh nhân được chỉ định thông khí những yếu tố đông máu. Lượng transaminase<br /> không xâm lấn cho thấy có khuynh hướng ít bị của gan có thể tăng một cách đáng kể ở giai đoạn<br /> viêm phổi do thở máy và giảm đáng kể tình hậu phẫu nhưng sẽ giảm từ từ sau vài ngày.<br /> trạng nhiễm trùng nặng hay shock nhiễm trùng. Mức men gan (ALT) cao có thể phản ánh sự hoại<br /> Nếu suy hô hấp ở hậu phẫu nặng đòi hỏi phải<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 37<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> tử tế bào gan rộng, hay gây ứ mật (như alkaline (Staphylococcus aureus). Nhiễm trùng do virus<br /> phosphatase, hay - glutamyl transferase). Sự làm tăng bệnh suất và tử vong sau ghép gan. Sự<br /> tổng hợp protein gan dễ dàng được đánh giá tái hoạt của virus herpes 1 ở người (herpes<br /> bằng việc theo dõi yếu tố V (thời gian bán hủy là simplex virus) là bệnh nhiễm virus phổ biến và<br /> 4h) và VII (thời gian bán hủy là 5h). đòi hỏi một chu kỳ điều trị với acyclovir (5-<br /> PHÒNG NGỪA NHIỄM TRÙNG 10mg/kg mỗi 8 giờ) từ 10 - 14 ngày. Tình trạng<br /> CMV (dương tính hay âm tính) của người cho<br /> Nhiễm trùng vẫn còn là một vấn đề lớn sau phải được ghi vào trong biểu đồ của người nhận,<br /> ghép gan, vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử và những kháng thể CMV của người nhận phải<br /> vong. Thời gian nằm viện kéo dài trước khi ghép được kiểm tra để xác định nhu cầu dự<br /> và tình trạng tổn hại hệ miễn dịch dẫn đến phòng.Bệnh nhân bị nhiễm CMV hệ thống được<br /> người nhận lệ thuộc với sự đề kháng vi sinh vật. điều trị với ganciclovir. Thuốc này tác dụng hiệu<br /> Do sự ức chế miễn dịch quá mạnh, nên giai đoạn quả nhất khi bắt đầu sớm của quá trình nhiễm<br /> hậu phẫu sớm tăng nguy cơ nhiễm trùng. CMV, và có thể hữu ích trong điều trị viêm ruột,<br /> Nguồn gây nhiễm có thể là: cơ quan của người viêm phổi, viêm gan do CMV.<br /> cho và sản phẩm máu truyền; nhiễm trùng trước<br /> Nhiễm trùng do nấm thường phát sinh như<br /> đây; nguồn nhiễm mới.<br /> hậu quả của việc suy giảm khả năng phòng vệ<br /> Vết mổ nhiễm trùng, viêm phổi, viêm phúc của ký chủ và sự phơi nhiễm với môi trường.<br /> mạc, viêm đường mật, nhiễm trùng đường niệu Nguy cơ nhiễm nấm tăng cao khi thải ghép cấp<br /> và những nhiễm trùng liên quan đến ống dẫn được điều trị với liều cao corticosteroids hay<br /> lưu, viêm đại tràng do vi khuẩn Clostridium những tác nhân kháng lympho bào. Những yếu<br /> difficile, và áp-xe gan thì tương tự như nhiễm tố dẫn đến sự nhiễm nấm bao gồm: rối loạn chức<br /> trùng bệnh viện mắc phải được quan sát thấy ở năng thận trước mổ, xơ gan giai đoạn cuối nặng,<br /> những bệnh nhân phẫu thuật khác(4). tái ghép, truyền máu khối lượng lớn trong mổ,<br /> Viêm phổi sau ghép gan thường là do trực thời gian nằm ICU kéo dài, nhiễm Human<br /> khuẩn gram âm, chủng loại Enterobacter, Serratia Herpes Virus-6, và đặt nội khí quản lại. Cả hai<br /> marcescens và Staphylococcus aureus nhạy cảm hay chủng Aspergillus và Candida đều có thể tìm thấy<br /> đối kháng với methicillin. Enterococci là những sau ghép gan. Nguyên tắc chung, nếu chủng<br /> tác nhân gây bệnh thường gặp, và những nhiễm Candida phát triển từ hai vị trí trở lên, ngay cả<br /> trùng do Enterococci đề kháng với vancomycin khi nếu nó không phát xuất từ máu (ví dụ: nước<br /> (VRE) đã trở thành một biến chứng rắc rối. tiểu, vết thương), thì vẫn nên kiểm soát như một<br /> Những yếu tố nguy cơ nhiễm trùng huyết do tình trạng nhiễm trùng toàn thân. Sự hiện diện<br /> VRE bao gồm nối mật ruột RouxenY, chít hẹp của chủng Candida trong dịch màng bụng gợi ý<br /> đường mật, thời gian nằm ICU kéo dài, và một sự dò mật hay thủng ruột.<br /> nhiễm trùng CMV. Điều trị nhiễm trùng nói Những bệnh nhiễm trùng nặng biến chứng<br /> chung liên quan đến đặc tính của tác nhân gây của quá trình sau ghép gây ra sự hồi phục mảnh<br /> nhiễm (như sự nuôi cấy và sự nhạy cảm với ghép kém, kéo dài thời gian nằm tại ICU, và là<br /> kháng sinh), nguồn lây nhiễm, và chế độ sử mối nguy cơ cao của suy đa cơ quan.Shock<br /> dụng kháng sinh dựa trên phác đồ điều trị nhiễm trùng sớm sau ghép gan khó kiểm soát<br /> kháng sinh của bệnh viện. Thuốc ức chế miễn khi gần như nó không đáp ứng với điều trị. Điều<br /> dịch nên được giảm hay ngưng tạm thời. Kháng trị hỗ trợ, như chích tĩnh mạch globulin miễn<br /> sinh dự phòng ở hậu phẫu đầu tiên cho vi khuẩn dịch (Pentaglobin) giàu IgM, đã được khuyên<br /> gram âm (Pseudomonas sp, Enterobacter sp. và kết hợp với điều trị toàn diện nhằm cố gắng duy<br /> Klebsiella sp) và vi khuẩn gram dương<br /> <br /> <br /> 38 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> trì những cơ quan suy yếu trong những trường Nguy cơ dai dẳng của bệnh não ở hậu phẫu<br /> hợp nhiễm trùng nặng. không đòi hỏi giảm protein trong chế độ ăn, chỉ<br /> Việc sử dụng protein C hoạt hóa tái tổ hợp, thay đổi thành phần của amino acid ưu tiên cho<br /> một thuốc kháng viêm và kháng huyết khối, công thức giàu BCAA. Nuôi ăn qua ống thông<br /> cũng được đề nghị để kiểm soát sự nhiễm trùng dạ dày ở giai đoạn hậu phẫu sớm được ưa thích<br /> đe dọa tính mạng ở những bệnh nhân ghép gan. hơn dinh dưỡng đường tĩnh mạch, trừ khi bệnh<br /> nhân mất chức năng đường ruột-dạ dày hay đòi<br /> Đo procalcitonin có thể thêm một vài thông<br /> hỏi để ruột nghỉ ngơi hoàn toàn. Mặc dù tắc dạ<br /> tin lâm sàng hữu ích trong nhiễm trùng tiềm ẩn.<br /> dày và tắc ruột có thể xảy ra sau khi ghép, nhưng<br /> Zazula và cộng sự đã chứng minh rằng mức<br /> việc dinh dưỡng sớm bằng đường tiêu hóa<br /> procalcitonin tăng thoáng qua trong vòng 24 giờ<br /> thường dung nạp tốt. Thêm vào đó, kết quả cho<br /> sau ghép gan và sau đó giảm nhanh nếu không<br /> thấy việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng ở nhóm cho ăn<br /> có nhiễm trùng do vi khuẩn. Tuy nhiên, việc đo<br /> bằng ống ít hơn nhóm chứng.<br /> procalcitonin có thể dẫn đến những giải thích<br /> mâu thuẩn trong một số trường hợp như một số Bệnh nhân nên được khuyến khích bắt đầu<br /> thuốc ức chế miễn dịch hay hỗ trợ có thể kích chế độ ăn bằng miệng ngay khi có thể mặc dù<br /> thích một cách đáng kể sự tổng hợp chất đánh việc nuôi ăn bằng ống vẫn liên tục cho đến khi<br /> dấu sinh học này. bệnh nhân có thể duy trì đủ nhu cầu dinh dưỡng<br /> của họ bằng đường miệng (ít nhất 80% nhu cầu<br /> ĐIỀUTRỊDINHDƯỠNGSAUGHÉPGAN<br /> dinh dưỡng bình thường). Sự rối loạn điện giải<br /> Bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối trong giai đoạn ngay sau ghép phải được theo<br /> thường có những bất thường về chuyển hóa dõi sát và điều chỉnh phù hợp.<br /> carbohydrate, lipid và protein. Nồng độ của<br /> NHỮNG BIẾN CHỨNG SỚM SAU MỔ<br /> các amino acid nhân thơm (AAA:<br /> phenylalanine, tyrosine, tryptophan) cũng Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong phẫu<br /> như methionine tăng, trong khi các amino acid thuật, nội khoa, nhưng ghép gan vẫn là một<br /> chuỗi phân nhánh (BCAA: valine, leucine, phẫu thuật phức tạp đi kèm với tỉ lệ tử vong<br /> isoleucine) giảm. Suy dinh dưỡng trước mổ đáng kể. Những biến chứng thường gặp trên cả<br /> kết hợp với sự tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mảnh ghép và các cơ quan xuất hiện do nhiều<br /> mổ, những biến chứng về hô hấp và thời gian yếu tố và đôi khi không thể tránh được.<br /> nằm ICU kéo dài. Những yếu tố stress từ phẫu Suy chức năng nguyên phát (Primary graft<br /> thuật, sự phóng thích những hormones dị hóa failure)<br /> và sử dụng corticosteroid, làm tăng nhu cầu<br /> Suy chức năng nguyên phát được đặc<br /> cung cấp dinh dưỡng sau ghép gan.<br /> trưng bởi gan ghép mới không đủ khả năng<br /> Nhu cầu năng lượng chỉ tăng trung bình trong việc duy trì cân bằng nội mô, chuyển<br /> trong giai đoạn đầu của ghép gan không biến hóa, và nguy cơ tử vong cao nếu không tái<br /> chứng. Vì lý do này, một số tác giả khuyên rằng ghép khẩn cấp. Tỷ lệ suy chức năng nguyên<br /> lượng calo cho vào, được tính toán bằng cách phát trong khoảng 2-14%. Bên cạnh một loạt<br /> dùng công thức cung cấp bởi phương trình của những tình trạng đưa đến như người cho lớn<br /> Harris - Benedict, nên cung cấp xấp xỉ 120%- tuổi, huyết động không ổn định, thời gian<br /> 130% năng lượng cơ bản (BEE). Khi mất nitrogen thiếu máu kéo dài, tổn thương tái tưới máu<br /> tăng là hậu quả của sự tăng dị hóa protein, nặng, các nguyên nhân chính xác chưa xác<br /> những bệnh nhân ghép gan trong thời kỳ ngay định được. Người bệnh biểu hiện các triệu<br /> sau ghép nên nhận được 1,5 đến 2g protein/kg chứng rối loạn chức năng gan ghép nặng bao<br /> trọng lượng khô. gồm thay đổi tri giác đáng kể, hôn mê, rối loạn<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 39<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> đông máu nghiêm trọng, thiểu niệu, vàng da trạng thông động mạch gan và chụp động mạch<br /> và hạ đường huyết. Men gan thường lớn hơn được chỉ định khi mạch máu không thể nhìn rõ.<br /> 5000 U/L, yếu tố V < 10% và thời gian Lấy huyết khối động mạch có thể được thực hiện<br /> prothrombin < 20%. bằng X quang can thiệp hoặc bằng phẫu thuật.<br /> Điều trị bao gồm tránh cho Kali, truyền Khi tái lưu thông mạch máu thất bại, tái ghép<br /> huyết tương tươi đông lạnh mỗi 4 - 6 giờ hoặc khẩn cấp là bắt buộc.<br /> khi cần, và giữ pH dạ dày > 5. Truyền dung dịch Huyết khối tĩnh mạch cửa ít gặp hơn và chủ<br /> đường 10% liên tục có thể cần thiết để kiểm soát yếu xảy ra như là hậu quả của thuyên tắc tĩnh<br /> hạ đường huyết. Các liệu pháp hỗ trợ dùng mạch cửa trước ghép hoặc các vấn đề về kỹ<br /> prostaglandin E1, Nacetylcysteine, thuật ghép. Biểu hiện lâm sàng bao gồm báng<br /> plasmapheresis, và các dụng cụ hỗ trợ gan đã bụng dai dẳng, tắc ruột và chảy máu. Siêu âm<br /> được mô tả, nhưng chưa xác định kết quả tích doppler, chụp mạch máu thông thường hoặc<br /> cực trên qui mô lớn. Nếu chức năng gan ghép chụp mạch máu cộng hưởng từ giúp chẩn đoán.<br /> không hồi phục trong vòng 24 - 36 giờ, việc tái Lấy huyết khối bằng phẫu thuật hoặc X quang<br /> ghép phải được xem xét để tránh tiến triển của can thiệp là cần thiết để cứu mảnh ghép và tránh<br /> suy đa cơ quan, trong đó tỷ lệ tử vong liên quan các biến chứng đe dọa mạng sống. Heparin hay<br /> với tái ghép là rất cao. warfarin phòng ngừa được chỉ định cho trẻ em<br /> Hội chứng kích thước nhỏ (Small-for-size có nguy cơ cao thuyên tắc.<br /> syndrome) Các biến chứng về mật<br /> Hội chứng kích thước nhỏ thường được mô Những biến chứng về mật được mô tả như là<br /> tả ở những bệnh nhân nhận một phần gan từ “gót chân Achilles” của ghép gan. Dò mật là kết<br /> người hiến sống. Biểu hiện lâm sàng bao gồm quả thường thấy của hoại tử tại chỗ nối phẫu<br /> chức năng tổng hợp bị trì hoãn, sản xuất mật thuật, lỗi kỹ thuật hoặc thiếu máu đường mật.<br /> kém, tắc mật, và nhạy cảm với những biến Chúng rất thường gặp ở ghép gan từ người cho<br /> chứng khác bao gồm nhiễm trùng. Người ta tin sống. Thiếu mật chảy ra qua dẫn lưu, tăng men<br /> rằng tăng áp cửa và sung huyết ở mảnh ghép gan và tăng bạch cầu là những biểu hiện của<br /> nhỏ là nguyên nhân của hội chứng này. Điều trị biến chứng về mật. Siêu âm và/hoặc CT-scan<br /> hỗ trợ và tránh các biến chứng nhiễm trùng là rất bụng có thể giúp chẩn đoán. Dò mật có thể tự<br /> quan trọng cho sự hồi phục mảnh ghép và sống khỏi hoặc có thể đòi hỏi điều trị. Cách điều trị<br /> còn của bệnh nhân. bao gồm chụp tụy ngược dòng nội soi đặt stent<br /> Thuyên tắc mạch máu đường mật, hoặc chụp đường mật xuyên gan<br /> qua da với dẫn lưu ngoài, hoặc cần phải phẫu<br /> Huyết khối động mạch gan (HAT) là biến<br /> thuật để sữa chữa.<br /> chứng đe dọa mạng sống, ít phổ biến ở người<br /> lớn nhưng khá thường gặp ở trẻ em (1,5 đến Tắc nghẽn mật có thể do thiếu máu, vấn đề<br /> 25%), khi mảnh ghép có sự khác nhau về kích về kỹ thuật, và kích thước ống nhỏ từ ghép một<br /> thước giữa động mạch người cho và mạch máu phần. Hẹp đường mật thường được điều trị<br /> tại chỗ. Các nguyên nhân của HAT bao gồm lưu bằng nội soi hoặc bơm bóng nong qua da, đặt<br /> lượng động mạch kém, tăng kháng lực xoang stent hoặc phẫu thuật thăm dò lại.<br /> mạch, hẹp chổ nối và tăng đông. HAT ở giai Sự thải ghép<br /> đoạn sớm dẫn tới thiếu máu-hoại tử mảnh ghép, Thải ghép tối cấp (thải ghép mạch) xảy ra<br /> tình trạng xấu đi đột ngột của huyết động, rối trong vòng vài phút đến vài giờ sau ghép. Sự thải<br /> loạn đông máu nặng, và tăng đáng kể men gan. ghép tối cấp rất hiếm trong ghép gan và được<br /> Siêu âm doppler là phương pháp đánh giá tình xác định bởi các kháng thể hình thành trước.<br /> <br /> <br /> 40 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> Thải ghép cấp (thải ghép tế bào) thường xảy dẳng. TEG có thể hữu ích trong việc phân biệt<br /> ra vào ngày 7-14 sau mổ nhưng có thể xuất hiện giữa chảy máu thứ phát do cầm máu trong phẫu<br /> sớm hơn hoặc muộn hơn nhiều, chiếm khoảng thuật không đầy đủ, rối loạn chức năng tiểu cầu<br /> 70% các trường hợp ghép gan. Thải ghép cấp và bất thường trong yếu tố đông máu.<br /> thường qua trung gian tế bào T và tổn thương Thay thế của các sản phẩm máu thường là<br /> đường mật và nội mô mạch máu của gan. Thải đủ để bù cho chảy máu sau phẫu thuật mức độ<br /> ghép kết hợp với suy chức năng mảnh ghép ảnh trung bình.<br /> hưởng xấu lên sống còn của gan ghép. Triệu<br /> Sử dụng yếu tố tái tổ hợp VIIa (rF VIIa),<br /> chứng lâm sàng của thải ghép cấp thường không<br /> không dẫn đến đông máu toàn thân hoặc hủy<br /> điển hình gồm sốt, vàng da, đau bụng, và khám<br /> fibrin, đã được chứng minh cải thiện hiện tượng<br /> có thể thấy gan lách to. Bilirubin và<br /> đông máu và giảm nhu cầu truyền máu trong<br /> transaminases luôn tăng và mật từ ống T có thể<br /> ghép gan. Hiệu quả và an toàn của rF VIIa trong<br /> trở nên loãng và sáng màu hơn. Chẩn đoán được<br /> cứu nguy khi chảy máu nghiêm trọng quanh<br /> thực hiện qua sinh thiết gan. Điều trị tùy thuộc<br /> phẫu thuật đã được báo cáo. Bệnh nhân được<br /> vào độ nặng của thải ghép. Thải ghép nhẹ có thể<br /> cho rF VIIa không làm tăng huyết khối tắc mạch<br /> đáp ứng với tăng liều ức chế miễn dịch cơ bản,<br /> so với nhóm đối chứng.<br /> corticosteroids tĩnh mạch, sử dụng<br /> Trong việc kiểm soát chảy máu sau phẫu<br /> mycophenolate và/hoặc đổi tacrolimus nếu bệnh<br /> thuật nguy cơ chảy máu phải được cân bằng với<br /> nhân đang dùng cyclosporine. Thải ghép nặng<br /> nguy cơ huyết khối động mạch gan hoặc tĩnh<br /> hơn nữa đòi hỏi bolus steroid lặp lại và/hoặc<br /> mạch cửa. Vì lý do này, truyền quá nhiều huyết<br /> antilymphocyte globulin. Hiếm khi thải ghép<br /> tương tươi đông lạnh hoặc tiểu cầu nên tránh.<br /> cấp đòi hỏi ghép lại.<br /> Tiểu cầu có thể góp phần biến chứng huyết<br /> Chảy máu sau phẫu thuật và rối loạn đông<br /> khối trong ngày đầu tiên sau khi ghép gan. Theo<br /> máu một số tác giả tiểu cầu truyền chỉ nên được thực<br /> Chức năng gan ghép kém, cầm máu không hiện trong các trường hợp chảy máu kéo dài<br /> tốt, cường lách, hạ calci máu và pha loãng máu hoặc khi số lượng tiểu cầu < 20 × 109 / L. Ngược<br /> có thể dẫn đến chảy máu cần truyền máu hoặc lại, các tác giả khác áp dụng một cách tiếp cận<br /> phẫu thuật lại. Chảy máu trong ổ bụng và vết "tích cực" trong điều trị rối loạn đông máu sau<br /> mổ trong những giờ đầu tiên sau phẫu thuật phẫu thuật, và đề nghị duy trì INR giữa 1,5 và 2,<br /> cũng có thể là kết quả của phóng thích heparin số lượng tiểu cầu > 50 × 109 / L và fibrinogen ><br /> từ cơ quan ghép cùng với tăng tiêu sợi huyết. 100 mg / dL.<br /> Nguy cơ chảy máu tăng lên do giảm tiểu cầu,<br /> Biến chứng thần kinh<br /> chủ yếu là do tiêu thụ tiểu cầu và sau tái tưới<br /> máu ghép, sự sản xuất kháng thể Đánh giá cẩn thận về tình trạng tâm thần của<br /> immunoglobulin M và immunoglobulin A kết bệnh nhân phải được thực hiện liên tục trong<br /> hợp tiểu cầu. Các nguyên nhân gây giảm tiểu ICU, cũng như biến chứng thần kinh rất phổ<br /> cầu khác bao gồm nhiễm virus, và điều trị bằng biến sau khi ghép gan. Nghiên cứu loạt ca lâm<br /> thuốc kháng virus. Giảm tiểu cầu thường ổn sàng đã ghi nhận rối loạn thần kinh từ 8,3% đến<br /> trong vòng hai tuần, nhưng trong một số trường 47% của tất cả các bệnh nhân được ghép gan.<br /> hợp nó kéo dài lâu hơn do lách to dai dẳng. Các biến chứng thường gặp nhất là bệnh não,<br /> xuất huyết não, và động kinh. Bệnh nhân có<br /> Theo dõi “đàn hồi đồ cục máu”<br /> triệu chứng thần kinh trước khi cấy ghép có<br /> (thromboelastography: TEG) trở nên cần thiết<br /> nguy cơ lớn hơn cho các rối loạn thần kinh sau<br /> trong các trường hợp chảy máu đáng kể và dai<br /> phẫu thuật. Chức năng gan ghép kém có thể dẫn<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 41<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> đến sự tái phát của bệnh não. Nguyên nhân của chẩm và thùy đỉnh ngoài cầu não, có thể do<br /> bệnh não thường rất khó để xác định có thể liên thuốc calcineurin inhibitors(2).<br /> quan nhiều yếu tố như xuất huyết dưới nhện, Sự tiêu hủy myelin cầu não trung tâm là một<br /> viêm màng não, nhồi máu, hoại tử tủy sống và trong những biến chứng thần kinh nghiêm trọng<br /> nhiễm cytomegalovirus(1). nhất khi ghép gan, với tỷ lệ sau khi ghép khoảng<br /> Động kinh là biến chứng thần kinh phổ biến 1-3,5%. Nó đặc trưng bởi sự mất đối xứng của<br /> thứ hai ghi nhận ở những bệnh nhân được ghép myelin ở nền cầu não, đôi lúc do điều chỉnh<br /> gan. Động kinh có thể là một hậu quả của nhiều nhanh chóng của hạ natri máu kéo dài.<br /> yếu tố bao gồm đột quỵ, rối loạn chuyển hóa , rối Các điều kiện làm tăng nguy cơ rối loạn thần<br /> loạn điện giải, ngộ độc thuốc, tiền sử động kinh, kinh sau phẫu thuật cũng bao gồm thay đổi<br /> nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. hàng rào máu não từ trước, thay đổi chuyển hóa<br /> Nhiễm trùng liên quan đến hệ thần kinh (ví dụ như tăng đường huyết và hạ cholesterol<br /> chiếm khoảng 10% của các rối loạn thần kinh sau máu), rối loạn điện giải, thẩm thấu (hội chứng<br /> mổ. Nhiễm trùng hoặc có thể xảy ra trong bối tăng áp lực thẩm thấu).<br /> cảnh xuất huyết não hoặc hậu quả theo sau của Suy thận<br /> biến chứng thần kinh. Streptococcus pneumoniae,<br /> Tỷ lệ thực sự của suy thận sau khi ghép gan<br /> Hemophilus influenzae , Candida và Aspergillus là<br /> không rõ, do sự khác biệt trong các tiêu chí và<br /> những tác nhân gây bệnh thường liên quan đến<br /> phương pháp áp dụng để đánh giá chức năng<br /> các bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.<br /> thận; nó đã được báo cáo thay đổi từ 5-50%<br /> Thiếu oxi do thiếu máu xảy ra sớm trong quá<br /> người nhận gan ghép cần điều trị thay thế thận.<br /> trình hậu phẫu và thường do thay đổi thoáng<br /> Tình trạng lâm sàng nghiêm trọng trước khi<br /> qua của hạ huyết áp. Xuất huyết và nhồi máu có<br /> ghép, rối loạn huyết động học trong khi mổ,<br /> thể xảy ra trong vòng 1 tuần hoặc lên đến 1<br /> truyền máu khối lượng lớn, nhiễm trùng, phẫu<br /> tháng sau khi ghép, và đôi khi được kết hợp với<br /> thuật lại… thường liên quan đến phát triển của<br /> nhiễm khuẩn huyết và / hoặc nhiễm nấm. Thùy<br /> suy thận cấp.<br /> trán và thùy đỉnh của hệ thống thần kinh trung<br /> ương bị ảnh hưởng bởi xuất huyết. Rối loạn chức năng thận sau phẫu thuật cũng<br /> có thể xảy ra trong trường hợp của hội chứng<br /> Rối loạn tâm thần là một biến chứng đáng sợ<br /> gan thận trước ghép, rối loạn chức năng ghép, sử<br /> của bệnh nhân ghép gan. Nguyên nhân do nhiều<br /> dụng lâu dài thuốc vận mạch, và tổn thương<br /> yếu tố, nhưng thường là hậu quả của nằm ICU<br /> thận do thuốc (cyclosporine, tacrolimus,<br /> kéo dài, sử dụng steroid hoặc thuốc ức chế miễn<br /> amphotericin, aminoglycoside)(3).<br /> dịch khác.<br /> Theo dõi chính xác lượng nhập và xuất,<br /> Biểu hiện thần kinh liên quan thuốc ức chế<br /> tránh các loại thuốc độc là rất quan trọng trong<br /> miễn dịch có thể phát triển sau steroid liều cao<br /> giai đoạn sớm sau mổ. Thiểu niệu có thể là dấu<br /> và calcineurin inhibitors, làm giảm ngưỡng động<br /> hiệu cảnh báo sớm của rối loạn chức năng thận.<br /> kinh. Rối loạn thần kinh gây ra bởi điều trị ức<br /> Hầu hết tổn thương thận ở mức độ nhẹ. Ngược<br /> chế miễn dịch bao gồm đau đầu, lẫn lộn / rối<br /> lại, rối loạn chức năng thận nặng cần được lọc<br /> loạn tâm thần, loạn vận ngôn (speech apraxia),<br /> máu có thể ảnh hưởng đến kết quả ghép ngay<br /> rung giật cơ, ảo thị, run, mê sảng, mù vỏ não, và<br /> lập tức. Đánh giá liên tục tình trạng thể tích có<br /> hôn mê.<br /> thể ngăn chặn tình trạng thiếu dịch quá mức, co<br /> Bệnh chất trắng não sau (posterior mạch thận và giảm tưới máu ống thận, và dùng<br /> leukoencephalopathy) nghiêm trọng, hiếm và số lượng lớn thuốc vận mạch. Các thuốc bảo vệ<br /> thường hồi phục, đặc trưng bởi mất myelin thùy thận như dopamine , thuốc chẹn kênh canxi hoặc<br /> <br /> <br /> 42 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> prostaglandin không chứng minh được là có giá bệnh gan, như xơ gan do virus và rượu(4), bệnh<br /> trị trong việc ngăn ngừa và điều trị suy thận sau gan ác tính, suy gan cấp, bất thường do chuyển<br /> phẫu thuật. hóa. Nhờ những cải tiến trong kỹ thuật phẫu<br /> Giảm liều thuốc ức chế calcineurin hoặc sử thuật và gây mê hồi sức, những hiểu biết tiến bộ<br /> dụng trì hoãn đã được chứng tỏ là có ích trong trong lãnh vực miễn dịch và những cải thiện<br /> việc bảo vệ thận lâu dài. Thuốc ức chế miễn dịch trong việc kiểm soát những biến chứng, chăm<br /> khác như sirolimus và everolimus, và / hoặc sóc lúc nguy kịch nên những bệnh nhân được<br /> mycofenolate mofetil cần được xem xét ở những ghép gan đã sống lâu hơn. Tuy nhiên, vẫn còn<br /> bệnh nhân nguy cơ, để thay thế hoặc hạn chế tối nhiều những thách thức quan trọng như việc<br /> đa sử dụng thuốc ức chế calcineurin(5). người hiến tạng, việc hồi phục của mảnh ghép<br /> cùng một số sự kiện bất lợi khác ở hậu phẫu có<br /> Kháng nấm Amphotericin B không thể<br /> thể ảnh hưởng tiêu cực đến sự thành công.<br /> không có những hậu quả thận và các thuốc như<br /> voriconazole hoặc echinocandins nên được ưa Thông qua việc phòng chống, chẩn đoán và<br /> chuộng hơn khi có chỉ định. điều trị kịp thời các biến cố nguy hiểm, ghép gan<br /> có thể gặp ít biến chứng sau phẫu thuật, thời<br /> Fenoldopam điều trị dự phòng đã được ghi<br /> gian nằm tại ICU ngắn hơn, và một kết quả tổng<br /> nhận giảm nguy cơ suy thận cấp do cân bằng tác<br /> thể tốt hơn.<br /> động gây co mạch của cyclosporin và duy trì<br /> giãn mạch thận quanh phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Khi rối loạn chức năng thận đủ nghiêm 1. Feltracco P, et al (2011). Intensive care management of liver<br /> transplanted patients. World J Hepatol; 3(3): 61-71.<br /> trọng để gây rối loạn chuyển hóa hoặc điện giải, 2. Karvellas, et al (2013). Liver transplantation in the critically ill:<br /> lọc máu, hoặc tốt hơn là liệu pháp thay thế thận a multicenter Canadian retrospective cohort study.Critical<br /> Care, 17: R28.<br /> liên tục (CRRT) bắt buộc cho đến khi phục hồi 3. Kim, et al (2007). Jr Am Coll Of Surg; Vol. 205, No.1, Jul 2007.<br /> chức năng thận tự nhiên. So với chạy thận, liệu 4. Nguyễn Văn Chừng (2001). Gây mê hồi sức cho bệnh cao áp<br /> pháp thay thế liên tục an toàn hơn trên bệnh tĩnh mạch cửa. Trong Xơ Gan & Biến Chứng Xuất Huyết Tiêu<br /> Hóa.(Lê Quang Nghĩa). Nhà xuất bản Y học, chi nhánh TP.<br /> nhân huyết động không ổn định. Hồ Chí Minh, trang 120 – 149.<br /> 5. Razonable RR, et al (2011). Critical Care Issues in Patients<br /> KẾT LUẬN After LiverTransplantation. Liver transplantation, 17: 511-527.<br /> Ghép gan đã trở thành một phương pháp<br /> điều trị được chấp nhận rộng rãi cho nhiều loại<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 43<br />