So sánh hiệu quả giảm đau của tê ngoài màng cứng và tê cạnh cột sống trong phẫu thuật mở ngực cắt một phần phổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG<br /> VÀ TÊ CẠNH CỘT SỐNG TRONG PHẪU THUẬT MỞ NGỰC<br /> CẮT MỘT PHẦN PHỔI<br /> Đoàn Kim Huyên*, Nguyễn Thị Thanh**, Nguyễn Hữu Lân***, Trương Kim Minh***,<br /> Đỗ Thị Minh Trang***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Điều trị đau sau phẫu thuật hiệu quả làm giảm tỷ lệ biến chứng, cải thiện kết cục và giảm chi phí y<br /> tế. Tê cạnh cột sống (TCCS) và tê ngoài màng cứng (TNMC), cả hai phương pháp được khuyến cáo thực hiện<br /> nhằm giảm đau sau phẫu thuật (PT) cắt một phần phổi. Tuy nhiên, có nhiều nguy cơ liên quan với TNMC như<br /> tổn thương thần kinh và liệt nửa người. Trong những năm gần đây, TCCS đang được thực hiện tăng. Mục đích<br /> của nghiên cứu là so sánh hiệu quả giảm đau giữa TCCS và TNMC sau phẫu thuật mở ngực cắt một phần phổi.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành trên 90 bệnh nhân (từ 21 đến 77 tuổi) phẫu thuật cắt một<br /> phần phổi chương trình. Tất cả bệnh được phân ngẫu nhiên nhận TNMC và TCCS đoạn ngực liên tục. Ở cả 2<br /> nhóm, catheter được đặt trước khi gây mê. Truyền liên tục thuốc tê (bupivacain 0,25%) trong 48 giờ ở cả 2 nhóm.<br /> Dữ liệu thu thập bao gồm nhu cầu morphine trong 24 giờ và 48 giờ, thang đau để đánh giá đau, tác dụng phụ và<br /> biến chứng trong 48 giờ.<br /> Kết quả: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê sử dụng morphine trong 24 giờ đầu tiên và 48 giờ giữa<br /> TCCS và TNMC, không có sự khác biệt mức độ đau lúc 1, 2, 4, 8, 16, 24, 36 và 48 giờ. Không khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê nhu cầu morphine giữa 2 nhóm thời điểm 24 và 48 giờ sau phẫu thuật (chênh lệch trung bình -1,30;<br /> khoảng tin cậy 95% (-3,23-0,63) thời điểm 24 giờ và chênh lệch trung bình -1,57; khoảng tin cậy 95%(-4,20 -<br /> 1,07) thời điểm 48 giờ). Tỷ lệ hạ huyết áp, buồn nôn và nôn sau phẫu thuật tương tự ở 2 nhóm. Catheter vào<br /> trong lồng ngực ở một bệnh nhân trong nhóm TCCS.<br /> Kết luận: TCCS đạt hiệu quả giảm đau tương đương với TNMC. Chúng tôi ghi nhận cả 2 phương pháp đều<br /> giúp giảm đau trên những bệnh nhân phẫu thuật mở ngực cắt một phần phổi. Cần nghiên cứu thử nghiệm lâm<br /> sàng ngẫu nhiên với độ mạnh tốt hơn để đánh giá lợi ích của TCCS so với TNMC.<br /> ABSTRACT<br /> COMPARASION ANALGESIC EFFICACY OF THORACIC EPIDURAL<br /> AND PARAVERTEBRAL ANALGESIA IN OPENED THORACOTOMY FOR LUNG SURGERY<br /> Doan Kim Huyen, Nguyen Thi Thanh, Nguyen Huu Lan, Truong Kim Minh, Do Thi Minh Trang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 109 - 115<br /> <br /> Introduction: Effective postoperative analgesic is believed to reduce morbidity, improves patient outcomes,<br /> and reduces hospital costs. Both paravertebral blocks (PVB) and thoracic epidural block (TEB) are recommended<br /> for postoperative pain relief after lung surgery. However, there are risks associated with TEA such as neurological<br /> injury and paraplegia. PVB is becoming increasingly popular in recent years. The purpose of this study was to<br /> compare postoperative analgesia between PVB and TEB after lung surgery.<br /> Method: We examined 90 consecutive patients (21 - 77 years old) who scheduled for opened thoracic<br /> surgery. All patients were assigned randomly to receive a continuous thoracic epidural or paravertebral block. In<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Trưng Vương ** Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch *** Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: BS.CKII. Đoàn Kim Huyên ĐT: 0909881488 Email: doan_huyen01@yahoo.com.vn<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 109<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> both groups, one catheter was inserted before anesthetizing the patient. Continuous postoperative infusion (0.25%<br /> bupivacaine) was undertaken for 48 h in both groups. The recorded data included morphine consumption at 24h<br /> and 48h and VAS for pain, side effects, and complications for 48 h.<br /> Results: There was no significant difference in morphine usage during the first 24 hours and 48 hours<br /> between PVB and TEB. VAS at 1, 2, 4, 8, 16, 24, 36 and 48 hours were similar in both groups. There was no<br /> significant difference in morphine consumption between the two groups at postoperative 24h and 48h (mean<br /> difference -1.30; 95%CI (-3.23 0.63) at 24h and mean difference -1.57; 95%CI (-4.20 - 1.07) at 48h. The<br /> incidences of hypotension and PONV were similar in both groups. The catheters migrated intrathoracically in one<br /> patient in PVB.<br /> Conclusion: PVB achieved similar pain relief compared with TEB. We conclude that both blocks can provide<br /> adequate postoperative analgesia for opened thoracotomy. Further we need high-powered randomized trials to<br /> determine whether PVB truly offers some advantages over TEB.<br /> GIỚI THIỆU nghiên cứu nước ngoài có 2 luồn ý kiến là hiệu<br /> quả giảm đau sau phẫu thuật của TCCS tương<br /> Phẫu thuật mở ngực là một phẫu thuật có đương với TNMC. Ý kiến còn lại là TNMC hiệu<br /> sức tàn phá nặng nề gây sang chấn trên thành quả giảm đau tốt hơn so với TCCS. Tại Việt<br /> ngực và phổi, gây đau đớn và làm bệnh nhân Nam, các nghiên cứu về TCCS thực hiện trên các<br /> suy kiệt nhanh nhất. Điều trị đau sau phẫu thuật<br /> bệnh nhân chấn thương ngực và ung thư vú,<br /> là một thách thức đối với các bác sĩ gây mê hồi chưa có nhóm chứng, cỡ mẫu còn nhỏ. Vì thế,<br /> sức. Đau cấp sau phẫu thuật ảnh hưởng đến<br /> chúng tôi quyết định thực hiện nghiên cứu với<br /> hoạt động của các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt<br /> câu hỏi “TCCS có thể thay thế TNMC nhằm<br /> là hô hấp và tim mạch. Ngoài ra, đau mạn tính sẽ<br /> giảm đau sau phẫu thuật cắt một phần phổi<br /> xuất hiện từ 20 đến 50% bệnh nhân đau cấp sau không” với các mục tiêu:<br /> phẫu thuật không được điều trị đầy đủ(4). Điều<br /> - So sánh nhu cầu morphine trong 24 giờ và<br /> trị đau lúc bấy giờ khó khăn, tốn kém và làm<br /> 48 giờ sau phẫu thuật cắt một phần phổi giữa 2<br /> giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.<br /> nhóm TNMC và TCCS.<br /> Trong phẫu thuật mở ngực, không có phương<br /> pháp giảm đau nào đạt hiệu quả tối ưu khi sử - So sánh mức độ đau tại các thời điểm sau<br /> dụng đơn thuần vì mỗi phương pháp đều có ưu phẫu thuật cắt một phần phổi giữa 2 nhóm<br /> điểm và nhược điểm khác nhau. Việc kết hợp TNMC và TCCS.<br /> nhiều phương pháp giảm đau và các đường - Xác định tỷ lệ tai biến - biến chứng của<br /> dùng thuốc khác nhau - “giảm đau đa mô thức” TNMC và TCCS trong quần thể nghiên cứu.<br /> sẽ tạo hiệu quả giảm đau tốt hơn và hạn chế các<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> tác dụng phụ. Giảm đau ngoài màng cứng là<br /> một phương pháp giảm đau “tiêu chuẩn vàng” Sau khi được thông qua Hội đồng đạo đức<br /> cho các bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực, tuy của Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và sự<br /> nhiên tiềm tàng tăng nguy cơ máu tụ ngoài<br /> đồng thuận của các bệnh nhân, chúng tôi tiến<br /> màng cứng khi dân số sử dụng thuốc kháng<br /> hành nghiên cứu trên bệnh nhân từ 18 tuổi trở<br /> đông ngày càng tăng cao do các bệnh lý tim<br /> mạch, ung thư, … Giảm đau bằng TCCS là lên với ASA I - II trải qua phẫu thuật chương<br /> phương pháp đưa catheter vào trong khoang trình mở ngực cắt một phần phổi tại Bệnh viện<br /> cạnh cột sống và bơm thuốc tê để giảm đau khu Phạm Ngọc Thạch từ tháng 01/2016 đến tháng<br /> vực thần kinh chi phối. Đây là phương pháp 09/2016.<br /> giảm đau thay thế của TNMC. Hiện nay, các<br /> <br /> <br /> 110 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Các tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu tiến hành hóa giải giãn cơ với neostigmine và<br /> Dị ứng hoặc chống chỉ định với các thuốc sử atropin và rút nội phế quản khi đủ điều. Chuyển<br /> dụng và kỹ thuật trong nghiên cứu, suy gan bệnh nhân sang phòng hồi sức và theo dõi theo<br /> hoặc thận, nhiễm trùng vị trí chích kim tê, rối phác đồ tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.<br /> Liều tải Chiều cao (cm) - 100<br /> loạn đông máu và có các tai biến - biến chứng TNMC (ml)<br /> =<br /> 10<br /> không liên quan đến vô cảm. (Công thức 1)<br /> Các bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên Tại phòng Hồi sức, tiến hành bơm liều tải<br /> vào 2 nhóm theo phương pháp phân nhóm theo của thuốc tê bupivacaine 0,25% ở nhóm TNMC<br /> cụm mỗi cụm 4 bệnh nhân. Cả 2 phương pháp tê theo công thức 1 và nhóm TCCS là 10ml. Sau đó,<br /> đều được thực hiện trước khi tiến hành gây mê. duy trì với bupivacain 0,25% qua bơm tiêm tự<br /> Trong nhóm TNMC, sau khi đặt bệnh nhân động với tốc độ là 0,1mL/kg/giờ trong 48 giờ. Ghi<br /> tư thế ngồi hoặc tư thế nằm nghiêng, vệ sinh da nhận các dữ liệu trong gây mê - phẫu thuật bao<br /> bằng dung dịch povidine và cồn 700, trải khăn vô gồm thời gian gây tê, thời gian phẫu thuật, vị trí<br /> trùng bộc lộ vị trí chọc kim. Sử dụng dung dịch phẫu thuật và các thông số kỹ thuật (chọc thủng<br /> lidocaine 1% để gây tê dưới da vị trí chọc kim đã màng phổi, chọc thủng màng cứng, …)<br /> được xác định và đánh dấu trước phẫu thuật liên Các dữ liệu ghi nhận ngay khi nhập phòng<br /> quan đến vị trí rạch da mở ngực. Sau khi chọc Hồi sức, trước khi tiến hành tiêm liều tải, sau khi<br /> kim Touhy 18G vào khoang ngoài màng cứng tiêm liều tải và tại các thời điểm 1 giờ, 2 giờ, 4<br /> với kỹ thuật giọt treo kiểm tra áp lực âm khi đi giờ, 8 giờ, 16 giờ, 24 giờ, 36 giờ và 48 giờ sau<br /> vào khoang ngoài màng cứng, catheter 20G được phẫu thuật bao gồm các thông số dấu hiệu sinh<br /> luồn vào khoang ngoài màng cứng khoảng 3cm. tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, Sp02) và mức độ<br /> Trong nhóm TCCS, sau khi đặt bệnh nhân tư đau VAS. Mức độ đau được đánh giá bằng<br /> thế ngồi hoặc nằm nghiêng, vệ sinh da bằng thước đo thang điểm đau (0 = không đau; 10 =<br /> dung dịch povidine và cồn 700 và trải khăn vô đau rất nhiều) lúc nghỉ ngơi và lúc vận động,<br /> trùng bộc lộ vị trí chọc kim đã được xác định và phân thành 4 mức độ (không đau và đau nhẹ với<br /> đánh dấu trước đó. Chọc kim Touhy 18G vào VAS ≤ 3; đau trung bình với VAS từ 4 đến 5; đau<br /> khoang cạnh sống và luồn 3cm catheter 20G. Mở nặng với VAS từ 6 đến 7 và đau rất nặng khi<br /> rộng khoang cạnh sống bằng cách bơm 5mL VAS trên 7). Bên cạnh đó, chúng tôi cũng ghi<br /> nước muối sinh lý để luồn catheter thuận lợi. nhận các tác dụng phụ bao gồm: Buồn nôn và<br /> Ở cả 2 nhóm, catheter được dán băng keo nôn sau phẫu thuật, mạch chậm (mạch dưới 50<br /> cẩn thận và truyền nước muối sinh lý trong giai lần/phút hoặc giảm trên 20% so với giá trị cơ bản<br /> đoạn phẫu thuật với tốc độ 2 mL/giờ để tránh trước phẫu thuật) và hạ huyết áp (định nghĩa là<br /> tình trạng nghẹt catheter. huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg hoặc giảm trên<br /> 20% huyết áp cơ bản trước khi gây mê).<br /> Sau khi thực hiện kỹ thuật, tất cả bệnh nhân<br /> đều được gây mê tổng quát kiểm soát hô hấp Paracetamol 1g truyền tĩnh mạch 3 lần/ngày<br /> bằng nội phế quản với theo dõi chuẩn (mạch, trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật. Khi bệnh nhân<br /> huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2, thán đồ, độ đau (VAS > 3), tiến hành tiêm tĩnh mạch<br /> giãn cơ và đánh giá độ mê BIS) theo phác đồ của ketorolac 30mg và đánh giá lại sau 30 phút. Nếu<br /> Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Khởi mê với vẫn còn đau, tiếp tục sử dụng morphine<br /> sufentanil 0,3 μg/Kg và propofol 2,5 mg/Kg 0,04mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch cách nhau 10 phút<br /> nhằm đạt được độ mê cần thiết. Đặt ống nội phế (liều tối đa là 10mg/60 phút).<br /> quản 2 nòng sau khi tiêm thuốc giãn cơ Cỡ mẫu được tính là dựa vào mục tiêu chính<br /> rocuronium liều 0,6 mg/Kg. Kết thúc phẫu thuật, là khác biệt về nhu cầu morphine giữa 2 nhóm<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 111<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> TNMC và TCCS. Chúng tôi ghi nhận nhu cầu Phép kiểm Chi square ;§: Phép kiểm Fisher’s exact test;<br /> morphine trong nhóm TNMC và TCCS của ¥: Phép kiểm t test<br /> Sagiroglu(11) lần lượt là 7,33 mg và 11,33mg với Bảng 2).<br /> độ lệch chuẩn xác định là 8,28 mg. Thiết kế Bảng 1: So sánh đặc điểm trước phẫu thuật giữa 2<br /> nghiên cứu với độ mạnh là 80% và độ chính xác nhóm<br /> đạt 95%, chúng tôi tính được cỡ mẫu là 68 bệnh TNMC TCCS<br /> Đặc điểm Giá trị p<br /> nhân/nhóm. (n =45) (n =45)<br /> Bên phổi Phải 25 (55,6) 28 (62,2)<br /> Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm STATA * 0,52<br /> ‡<br /> PT Trái 20 (44,4) 17 (37,8)<br /> 12.0 bản quyền của Khoa Y tế công cộng - Đại<br /> Loại PT Cắt < 1 thuỳ 3 (6,7) 2 (4,4)<br /> học Y dược TP. Hồ Chí Minh. Các biến số định phổi<br /> *<br /> Cắt thuỳ phổi 42 (93,3) 43 (95,6)<br /> lượng được biểu diễn bằng số trung bình ± độ Thời gian PT (giờ)<br /> †<br /> 138,7 ± 23,4 132,0 ± 21,6 0,16<br /> ¥<br /> <br /> lệch chuẩn nếu tuân theo phân phối chuẩn và số * Số trường hợp (%) ; † số trung bình ± độ lệch chuẩn ; ‡<br /> trung vị (khoảng tứ vị) nếu không tuân theo Phép kiểm Chi square ;§: Phép kiểm Fisher’s exact test; ¥:<br /> phân phối chuẩn. Phép kiểm t-test và Mann- Phép kiểm t test<br /> Whitney, χ2 và Fisher’s exact cũng được sử dụng Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật mẫu nghiên cứu<br /> để phân tích sự khác biệt giữa 2 nhóm TNMC và Đặc điểm TNMC (n =45) TCCS (n =45) Giá trị p<br /> ‡<br /> TCCS. Có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05. 0,52<br /> Bên Phải 25 (55,6) 28 (62,2)<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU phổi<br /> PT<br /> * Trái 20 (44,4) 17 (37,8)<br /> Từ tháng 01/2016 đến tháng 15/09/2016, §<br /> 1,00<br /> chúng tôi ghi nhận được 90 trường hợp bệnh Loại Cắt < 1 thuỳ 3 (6,7) 2 (4,4)<br /> nhân phẫu thuật mở ngực cắt một phần phổi PT<br /> phổi Cắt thuỳ phổi 42 (93,3) 43 (95,6)<br /> *<br /> được ngẫu nhiên phân vào 2 nhóm TNMC (n = † ¥<br /> Thời gian PT (giờ) 138,7 ± 23,4 132,0 ± 21,6 0,16<br /> 45) và TCCS (n = 45). Các đặc điểm bệnh nhân<br /> * Số trường hợp (%) ; †số trung bình ± độ lệch chuẩn ; ‡<br /> trước phẫu thuật và đặc điểm phẫu thuật khác<br /> Phép kiểm Chi square ;§: Phép kiểm Fisher’s exact test; ¥:<br /> biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 1 và * Số Phép kiểm t test<br /> trường hợp (%) ; † số trung bình ± độ lệch chuẩn ; ‡<br /> Đặc điểm giảm đau sau phẫu thuật<br /> Bảng 3: Đặc điểm sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật<br /> Thuốc giảm đau TNMC (n =45) TCCS (n =45)<br /> sử dụng chu phẫu Số trường hợp (%) số trường hợp (%) Giá trị p<br /> Ketorolac 36 (80,0) 39 (86,7) 0,40*<br /> Morphine 24 (53,3) 32 (71,1) 0,08*<br /> * Phép kiểm χ2<br /> Bảng 4: Nhu cầu morphine giữa 2 nhóm sau phẫu thuật<br /> 24 giờ đầu sau phẫu thuật 48 giờ sau phẫu thuật<br /> TNMC (n = 45) TCCS (n = 45) p TNMC (n = 45) TCCS (n = 45) p<br /> TB ± ĐLC (đơn vị: mg) 4,43 ± 4,69 5,73 ± 4,54 0,28 6,04 ± 6,38 7,61 ± 6,20 0,48<br /> Chênh lệch trung bình (KTC95%) -1,30 (-3,23 đến 0,63) -1,57 (-4,20 đến 1,07)<br /> Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br /> (ketorolac và morphine) trong 2 nhóm khác biệt Chúng tôi ghi nhận chênh lệch morphine trung<br /> không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3). * Phép kiểm bình giữa 2 nhóm (lượng morphine trung bình<br /> χ2 của nhóm TNMC trừ lượng morphine trung<br /> Bảng 4 ghi nhận nhu cầu morphine giữa 2 bình của nhóm TCCS) trong 24 giờ là -1,30 mg<br /> nhóm TNMC và TCCS trong 24 giờ và 48 giờ với khoảng tin cậy 95% là từ -3,23 mg đến 0,63<br /> <br /> <br /> 112 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mg; và chênh lệch này trong 48 giờ là -1,57 mg Không ghi nhận sự khác biệt về mức độ đau<br /> với khoảng tin cậy 95% là từ -4,20 mg đến 1,07 giữa nhóm TNMC và TCCS tại bất cứ thời điểm<br /> mg. Khoảng tin cậy của chênh lệch lượng nào (Biểu đồ 1và Biểu đồ 2).<br /> morphine trung bình trong 24 giờ và 48 giờ hẹp.<br /> Tai biến - biến chứng và tác dụng phụ<br /> Bảng 5: Tỷ lệ tai biến - biến chứng và tác dụng phụ ở 2 nhóm nghiên cứu<br /> TNMC (n = 45) số trường hợp (%) TCCS (n = 45) số trường hợp (%) Giá trị p<br /> *<br /> Chạm mạch 4 (8,9) 3 (6,7) 1,0<br /> *<br /> Thủng màng cứng 0 (0,0) 1 (2,2) 1,0<br /> *<br /> Hạ huyết áp 6 (13,3) 3 (6,7) 0,48<br /> †<br /> Buồn nôn và nôn 6 (13,3) 7 (15,6) 0,56<br /> * Phép kiểm Fisher’s exact ; † Phép kiểm χ bình phương<br /> Sự khác biệt về tỷ lệ tai biến - biến chứng và Các tiêu chí khác<br /> tác dụng phụ ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống Không có sự khác biệt về thời gian phẫu<br /> kê (Bảng 5). Tỷ lệ chạm mạch ở 2 nhóm TNMC thuật giữa 2 nhóm (nhóm TNMC là 138,7 ± 23,4<br /> và TCCS lần lượt là 8,9% và 6,7%, tỷ lệ thủng phút, nhóm TCCS là 132,0 ± 21,6 phút, p = 0,16),<br /> màng phổi trong nghiên cứu của chúng tôi là cũng như thời gian thực hiện thủ thuật. Và tổng<br /> 2,2%.Tỷ lệ hạ huyết áp giữa 2 nhóm khác biệt lượng bupivacain ở 2 nhóm khác biệt không có ý<br /> không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). nghĩa thống kê ở cả 2 thời điểm 24 giờ và 48 giờ<br /> sau phẫu thuật (p > 0,05).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 1: Biểu đồ phần trăm bệnh nhân theo mức độ đau ở 2 nhóm tại các thời điểm nghiên cứu lúc nghỉ ngơi<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 113<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Biểu đồ 2: Biểu đồ phần trăm bệnh nhân theo mức độ đau ở 2 nhóm tại các thời điểm nghiên cứu lúc vận động<br /> BÀN LUẬN phẫu thuật trở đi - đây là một yếu tố thuận lợi<br /> giúp bệnh nhân hợp tác thực hiện vật lý trị liệu<br /> Cả hai phương pháp TCCS và TNMC đều hô hấp và vận động sớm sau phẫu thuật.<br /> được khuyến cáo điều trị đau sau phẫu thuật cắt<br /> Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận không<br /> phổi. Tuy nhiên, có nhiều nguy cơ đối với<br /> có sự khác biệt tỷ lệ tai biến - biến chứng của kỹ<br /> TNMC như tổn thương thần kinh tủy sống và<br /> thuật ở 2 nhóm. Tỷ lệ chạm mạch ở nhóm<br /> liệt chi dưới. TCCS đang được sử dụng rộng rãi<br /> TNMC và TCCSlần lượt là 8,9% và 6,7% (với p =<br /> trong những năm gần đây. Trong nghiên cứu<br /> 1,0). Một trường hợp (2,2%) trong nhóm TCCS<br /> của chúng tôi, TCCS được ghi nhận có hiệu quả<br /> ghi nhận thủng màng phổi trong quá trình thực<br /> giảm đau sau phẫu thuật cắt phổi tương đương<br /> hiện thủ thuật - rút ra có khí nhẹ tay đã được xử<br /> với TNMC trên tiêu chí nhu cầu morphine trong<br /> trí tiêm ở vị trí khác và thành công. Chúng tôi<br /> 24 giờ và 48 giờ cũng như trên mức độ đau tại<br /> không ghi nhận các tai biến khác như ngộ độc<br /> từng thời điểm nghiên cứu. Bên cạnh đó, chúng<br /> thuốc tê, thủng màng cứng và hiệu quả giảm<br /> tôi còn ghi nhận tỷ lệ tai biến - biến chứng của kỹ<br /> đau sau phẫu thuật vẫn được đảm bảo. Một<br /> thuật giai đoạn sau phẫu thuật khác biệt không<br /> nghiên cứu thực hiện trên 620 bệnh nhân ghi<br /> có ý nghĩa thống kê.<br /> nhận tỷ lệ chạm mạch trong TCCS là 6,7%, tê vào<br /> Trên tiêu chí nhu cầu morphine sau phẫu<br /> tủy sống hoặc ngoài màng cứng là 1%, thủng<br /> thuật, nhiều nghiên cứu cũng ghi nhận tương tự màng phổi là 0,8% và tràn khí màng phổi là<br /> với kết quả của chúng tôi(5,8,11). Bên cạnh đó, 0,5%(7). Trong nghiên cứu, Richardson và cộng sự<br /> Davies và cộng sự(2) phân tích kết quả của 10 thử cũng ghi nhận tỷ lệ chạm mạch là 3,8% và tỷ lệ<br /> nghiệm lâm sàng cũng kết luận TCCS cho hiệu<br /> thủng màng phổi và tràn khí màng phổi lần lượt<br /> quả giảm đau tương tự với TNMC sau phẫu<br /> là 1,1% và 0,5%.<br /> thuật cắt phổi. Tuy nhiên, một số tác giả ghi<br /> Tỷ lệ tác dụng phụ khác biệt không có ý<br /> nhận TNMC hiệu quả giảm đau tốt hơn TCCS(10).<br /> nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Tỷ lệ hạ huyết áp ở<br /> Sự khác biệt có thể do vị trí chọc kim và luồn<br /> nhóm TNMC và TCCS lần lượt là 13,3% và 6,7%,<br /> catheter trong nghiên cứu của Richardson khác<br /> sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p =<br /> so với nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên<br /> 0,48). Tương tự, chúng tôi cũng không ghi nhận<br /> cứu khác khi thực hiện trong phẫu thuật cắt<br /> sự khác biệt tỷ lệ buồn nôn và nôn sau phẫu<br /> phổi, cụ thể là vị trí đặt catheter ngoài màng<br /> thuật ở cả 2 nhóm (tỷ lệ của TNMC và TCCS lần<br /> cứng là T7 đến T10 và vị trí đặt catheter cạnh cột<br /> lượt là 13,3% so với 15,6%; p = 0,56). Baidya và<br /> sống là từ T6 đến T8 thấp hơn so với nghiên cứu<br /> cộng sự phân tích gộp trên 12 nghiên cứu ghi<br /> của chúng tôi và các nghiên cứu khác, từ T4 đến<br /> nhận TCCS có tỷ lệ hạ huyết áp thấp hơn so với<br /> T6 ở cả 2 nhóm.<br /> nhóm TNMC với OR là 0,13 (khoảng tin cậy 95%<br /> Trên tiêu chí mức độ đau tại các thời điểm từ 0,06 đến 0,31)(1). Sự khác biệt giữa nghiên cứu<br /> sau phẫu thuật, nhiều tác giả kết luận hiệu quả<br /> chúng tôi và nghiên cứu của Baidya do nghiên<br /> đau tương đương giữa 2 nhóm lúc nghỉ ngơi và cứu của chúng tôi cỡ mẫu còn nhỏ để có thể phát<br /> khi vận động(3,6,9,12,13). Trong nghiên cứu, chúng hiện sự khác biệt tác dụng phụ này.<br /> tôi không ghi nhận trường hợp nào đau rất nặng<br /> Mặc dù nghiên cứu của chúng tôi chưa đạt<br /> (VAS trên 7 điểm) ở cả 2 nhóm lúc nghỉ ngơi<br /> được cỡ mẫu cần thiết là 68 bệnh nhân cho mỗi<br /> ngay cả những giờ đầu sau phẫu thuật, tương<br /> nhóm nghiên cứu, nhưng kết quả nghiên cứu<br /> đồng với nghiên cứu của Kanazi(6). Bên cạnh đó,<br /> cho thấy với cỡ mẫu hiện tại (45 bệnh nhân cho<br /> không ghi nhận trường hợp đau rất nặng khi<br /> mỗi nhóm) đủ trả lời mục tiêu chính là so sánh<br /> vận động ở cả 2 nhóm từ thời điểm 16 giờ sau<br /> hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật của 2 phương<br /> <br /> <br /> 114 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> pháp. Khoảng tin cậy 95% của hiệu trung bình 3. Ding X, Jin S, Niu X, Ren H, Fu S & Li Q (2014). A Comparison<br /> of the Analgesia Efficacy and Side Effects of Paravertebral<br /> tổng nhu cầu morphine giữa 2 nhóm TNMC và Compared with Epidural Blockade for Thoracotomy: An<br /> TCCS hẹp ở cả 2 thời điểm 24 giờ và 48 giờ sau Updated Meta-Analysis. PLoS ONE, 9, e96233.<br /> 4. Gerner P (2008). Postthoracotomy pain management<br /> phẫu thuật. Ước lượng điểm trung bình hiệu số<br /> problems. Anesthesiol Clin, 26(2), 355-367.<br /> nhu cầu morphine giữa 2 nhóm là -1,30 mg với 5. Hotta K, Endo T, Taira K, et al. (2011). Comparison of the<br /> khoảng tin cậy 95% từ -3,23mg đến 0,63mg thời analgesic effects of continuous extrapleural block and<br /> continuous epidural block after video-assisted thoracoscopic<br /> điểm 24 giờ và thời điểm 48 giờ là -1,57 mg (-4,20 surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 25(6), 1009-1013.<br /> mg đến 1,07 mg). 6. Kanazi GE, Ayoub CM, Aouad M, et al. (2012). Subpleural<br /> block is less effective than thoracic epidural analgesia for post-<br /> Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi còn thoracotomy pain: a randomised controlled study. European<br /> một số hạn chế. Đầu tiên, cỡ mẫu còn nhỏ để ghi Journal of Anaesthesiology, 29, 186-191.<br /> nhận sự khác biệt về tác dụng phụ, tai biến - biến 7. Naja Z & Lönnqvist PA (2001). Somatic paravertebral nerve<br /> blockade incidence of failed block and complications.<br /> chứng của kỹ thuật. Thứ hai, việc sử dụng Anaesthesia, 56(12), 1181-1201.<br /> morphine trong giai đoạn hậu phẫu được cho 8. Okajima H, Tanaka O, Ushio et al. (2015). Ultrasound-guided<br /> continuous thoracic paravertebral block provides comparable<br /> thực hiện bởi các nhân viên y tế. Thứ ba, thiết kế<br /> analgesia and fewer episodes of hypotension than continuous<br /> nghiên cứu chưa đánh giá đầy đủ các biến epidural block after lung surgery. Journal of Anesthesia, 29, 373-<br /> chứng hô hấp sau phẫu thuật như viêm phổi, 378.<br /> 9. Pintaric TS, Potocnik I, Hadzic A et al. (2011). Comparison of<br /> xẹp phổi, … và biến chứng nội tiết như các continuous thoracic epidural with paravertebral block on<br /> nghiên cứu nước ngoài. Cuối cùng, thời gian perioperative analgesia and hemodynamic stability in patients<br /> theo dõi 48 giờ - khá ngắn để đánh giá hiệu quả having open lung surgery. Reg Anesth Pain Med, 36(3), 256-260.<br /> 10. Richardson J, Sabanathan S, Jones J et al. (1999). A prospective,<br /> dài hạn của giảm đau cấp sau phẫu thuật - hiệu randomized comparison of preoperative and continuous<br /> quả trên tỷ lệ đau mạn tính sau phẫu thuật. balanced epidural or paravertebral bupivacaine on post-<br /> thoracotomy pain, pulmonary function and stress responses.<br /> TCCS đạt hiệu quả giảm đau tương đương Br J Anaesth, 83(3), 387-392.<br /> với TNMC. Chúng tôi ghi nhận cả 2 phương 11. Sagiroglu G, Baysal A, Copuroglu E et al. (2013). The efficacy<br /> of thoracic epidural and paravertebral blocks for post-<br /> pháp đều giúp giảm đau trên những bệnh nhân<br /> thoracotomy pain management. Polish Journal of Cardio-<br /> phẫu thuật mở ngực cắt một phần phổi. Cần Thoracic Surgery, 2, 139-148.<br /> nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với 12. Scarfe AJ, Schuhmann-Hingel S, Duncan JK. et al. (2016).<br /> Continuous paravertebral block for post-cardiothoracic<br /> độ mạnh tốt hơn để đánh giá lợi ích của TCCS surgery analgesia: a systematic review and meta-analysis.<br /> hơn TNMC. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: Official Journal of the<br /> European Association for Cardio-Thoracic Surgery.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 13. Yeung JH, Gates S, Naidu BV., et al (2011). Paravertebral block<br /> 1. Baidya DK, Khanna P& Maitra S. (2014). Analgesic efficacy versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy.<br /> and safety of thoracic paravertebral and epidural analgesia for In T. C. Collaboration (Ed.), Cochrane Database of Systematic<br /> thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis. Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.<br /> Interact Cardiovasc Thorac Surg, 18(5), 626-635.<br /> 2. Davies RG, Myles PS & Graham JM. (2006). A comparison of Ngày nhận bài báo: 15/02/2017<br /> the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs<br /> epidural blockade for thoracotomy--a systematic review and Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017<br /> meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth, 96(4), 418- Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017<br /> 426.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 115<br />