So sánh kết quả hoạt nghiệm thanh quản của những bệnh lý lành tính dây thanh trước và sau phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Sài Gòn năm 2016-2018

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> SO SÁNH KẾT QUẢ HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN<br /> CỦA NHỮNG BỆNH LÝ LÀNH TÍNH DÂY THANH TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT<br /> TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG SÀI GÒN NĂM 2016-2018<br /> Hoàng Long*, Trần Minh Trường**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nội soi hoạt nghiệm thanh quản được sử dụng tại bệnh viện Tai Mũi Họng Sài Gòn<br /> (BVTMHSG) để xác định rõ tổn thương và đánh giá kết quả điều trị của những bệnh lý lành tính dây thanh sau<br /> điều trị nội khoa và phẫu thuật.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, được thực hiện từ tháng 12/2016 đến tháng 4/2018. 52 bệnh<br /> nhân có rối loạn giọng được nội soi hoạt nghiệm thanh quản trước và sau điều trị 1 tháng và 3 tháng. Đánh giá<br /> sự hồi phục bằng cách phân tích RLG (rối loạn giọng) dựa trên các chỉ số rối loạn giọng nói (DSI), chỉ số khuyết<br /> tật giọng nói (VHI) và hình thể dây thanh.<br /> Kết quả: có 7/52 ca (13,5%) có thay đổi chẩn đoán so với kết quả soi thanh quản bằng nội soi thường quy.<br /> Trước điều trị có chỉ số DSI trung bình ở mức độ rất nặng (-6,51), sau điều trị chỉ số này ở mức độ trung bình (-<br /> 1,22). VHI trước điều chỉ có 2/52 (3,9%) ở mức độ nhẹ, sau điều trị đã tăng lên 36/52 (69,2%). Hình thể dây<br /> thanh trước điều trị có 46/52 (88,5%) ở mức độ chưa tốt, sau điều trị tỉ lệ này giảm xuống còn 16/52 (30,8%).<br /> Kết luận: NSHNTQ góp phần phân tích sự rối loạn giọng chính xác giúp cho việc chẩn đoán bệnh lý<br /> lành tính thanh quản chính xác hơn từ đó giúp phẫu thuật viên can thiệp đúng mức, hạn chế làm tổn<br /> thương dây thanh.<br /> Từ khóa: nội soi hoạt nghiệm thanh quản, DSI, VHI, bệnh lý lành tính dây thanh<br /> ABSTRACT<br /> PREOPERATIVE AND POSTOPRATIVE COMPARITIONS OF THE BENIGN LARYNGEAL LESIONS<br /> BY VIDEOSTROBOSCOPY IN SAIGON ENT HOSPITAL FROM 2016-2018<br /> Hoang Long, Tran Minh Truong<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 - No 3- 2019: 70-75<br /> Objective: Videostroboscopy were used in Saigon ENT hospital to identify the lesion and to evaluate the<br /> operative outcomes of 52 patiens with benign laryngeal lesions from December 2016 to April 2018.<br /> Method: Cross sectional descriptive study. Each patient was examined with videostrobscope: the first<br /> time before the operation, the second time 1 month after the operation and the last after 3 months. The<br /> outcome results were evaluated base on dysphonia severity index (DSI), voice handicap index (VHI) and<br /> appearance of the vocal cords.<br /> Results: Videostroboscopy changed the diagnosis in 7/52 cases (13.5%). The mean DSI score preoperative<br /> was in severe category (-6.51), but it has improved to moderate category (-1.22) postoperative. In the beginning,<br /> 2/52 cases (3.9%) of patient with a mild VHI score, after 3 months there was 36/52 cases (69.2%). For the vocal<br /> cord’s appearance, there was a decline in category III (not good) from 46/52 cases (88.5%) to 16/52 cases (30.8%).<br /> Conclusion: Videostroboscopy helps the physicians to identify the exact lesion, so the lesion can be removed<br /> precisely to preserve the vocal cord’s normal mucosal membrane.<br /> Keywords: videostroboscopy, DSI, VHI, benign laryngeal lesions<br /> <br /> * Bệnh Viện Tai Mũi Họng Sài Gòn ** Bộ môn Tai mũi họng – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS. Hoàng Long ĐT: 0938243032 Email: bs.hoanglong@taimuihongsg.com<br /> <br /> 70<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ soi thanh quản (NSTQ). Tuy nhiên, với ánh<br /> Theo hiệp hội ngôn ngữ - nghe - nói Hoa sáng trực tiếp và liên tục của NSTQ chỉ cho<br /> Kỳ (American Speech-Language-Hearing thấy hình dạng, cấu trúc và di động của dây<br /> Association), RLG (rối loạn giọng) là chứng thanh, mà không thể quan sát được độ đàn hồi<br /> bệnh khó phát ra âm thanh, biểu hiện sự suy của lớp niêm mạc dây thanh (sóng niêm mạc).<br /> yếu giọng nói và có thể gặp ở bất kỳ độ tuổi Nội soi hoạt nghiệm thanh quản (NSHNTQ) là<br /> nào, từ trẻ em đến người trưởng thành(1). RLG một kỹ thuật mới, rất hữu ích trong việc đánh<br /> dù xuất hiện khá sớm, nhưng lại là những biểu giá tình trạng niêm mạc thanh quản, cơ chế<br /> hiện chung của nhiều loại tổn thương trên chuyển động của dây thanh, sóng niêm mạc<br /> thanh quản, nên việc chẩn đoán chính xác của người bệnh. Đây là những yếu tố chính để<br /> nguyên nhân để đưa ra cách điều trị phù hợp phát hiện và đánh giá bệnh học dây thanh, để<br /> là rất cần thiết. Một trong những kỹ thuật giúp có thể lập ra kế hoạch điều trị cụ thể.<br /> chẩn đoán các tổn thương của dây thanh là nội<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Hình ảnh NSTQ (trái) và NSHNTQ (phải)<br /> Tổn thương trên dây thanh được xem là bệnh lý dây thanh và đánh giá kết quả điều trị<br /> bệnh nghề nghiệp ở các nước châu Âu, châu Mỹ, của những bệnh lý lành tính trên dây thanh sau<br /> nhưng chưa được quan tâm nhiều ở Việt Nam. điều trị nội khoa và phẫu thuật.<br /> Đa số các bệnh nhân đến bệnh viện khám vì Mục tiêu chuyên biệt<br /> RLG do lạm dụng giọng nói, thường gặp ở các Chẩn đoán chính xác bệnh lý dây thanh mà<br /> các nghề nghiệp như ca sỹ, phát thanh viên, NSTQ thông thường chưa đưa ra được kết luận<br /> người dẫn trương trình, buôn bán, có hoặc hoặc kết luận chưa chính xác.<br /> không kèm theo các yếu tố liên quan: hút thuốc<br /> Khảo sát, phân tích, các dấu hiệu để đánh<br /> lá, trào ngược dạ dày thực quản, viêm mũi<br /> giá kết quả điều trị sau 3 tháng dựa trên 3 yếu<br /> xoang, viêm họng amidan … Các nghiên cứu về<br /> tố: hình thể dây thanh (rung động dây thanh,<br /> RLG ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào so<br /> sóng niêm mạc, kiểu đóng thanh môn); chỉ số<br /> sánh kết quả trước và sau phẫu thuật của các<br /> rối loạn giọng nói (DSI) và chỉ số khuyết tật<br /> bệnh lành tính dây thanh bằng hoạt nghiệm<br /> giọng nói (VHI).<br /> thanh quản dựa trên VHI và DSI, nên chúng tôi<br /> thực hiện nghiên cứu: “So sánh kết quả hoạt ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> nghiệm thanh quản của những bệnh lý lành tính dây Đối tượng<br /> thanh trước và sau phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi 52 bệnh nhân bị rối loạn giọng nói kéo dài<br /> Họng Sài Gòn năm 2016-2018”. trên 3 tuần đến khám và được chẩn đoán có<br /> Mục tiêu nghiên cứu bệnh lành tính dây thanh trong khoảng thời gian<br /> từ tháng 12/2016 đến tháng 4/2018 tại<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> BVTMHSG.<br /> Dùng NSHNTQ để chẩn đoán chính xác<br /> <br /> <br /> 71<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu Nghề nghiệp<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Sử dụng giọng chuyên nghiệp (ca sỹ, nghệ<br /> KẾT QUẢ sỹ, giáo viên): 12/52 (23%).<br /> Khảo sát các tổn thương lành tính trên dây thanh Không sử dụng giọng chuyên nghiệp<br /> (buôn bán, nội trợ, sinh viên, văn phòng…):<br /> Các đặc điểm của bệnh nhân<br /> 40/52 (77%).<br /> Độ tuổi Các loại tổn thương lành tính trên dây thanh<br /> Nhóm đối tượng bệnh nhân có các tổn<br /> Hạt dây thanh chiếm đa số với tỉ lệ 32,8%, kế<br /> thương lành tính trên dây thanh ở nhóm tuổi 29-<br /> đến là polype dây thanh 26,9%, nang dây thanh<br /> 39 chiếm tỉ lệ cao nhất (36,5%), kế đến là ở nhóm<br /> 21,2%, phù Reinke 11,5%, u hạt và u nhú cùng<br /> tuổi 40-50 (32,7%).<br /> chiếm 3,8%.<br /> <br /> Tuổi Tỉ lệ các loại tổn thương<br /> 3.8%<br /> 4%<br /> <br /> U hạt<br /> 27% 21.2%<br /> 18-28<br /> 32.8% Nang<br /> <br /> 36% 29-39 Polype<br /> <br /> 40-50 U nhú<br /> <br /> 51-60 Phù Reinke<br /> Hạt<br /> 11.5% 26.9%<br /> 33% 3.8%<br /> <br /> Biểu đồ 1: Tỉ lệ phân phối nhóm tuổi Biểu đồ 3: Tỉ lệ phân phối các loại tổn thương.<br /> Tỉ lệ giới tính Nhờ chế độ thu hình, phóng to và chiếu<br /> Tương quan giữa tổn thương lành tính trên chậm của NSHNTQ, đã thay đổi chẩn đoán của<br /> dây thanh và giới tính: số bệnh nhân nam có các 7 ca từ chẩn đoán ban đầu là hạt dây thanh,<br /> tổn thương lành tính trên dây thanh là 14/52 thành 5 ca là nang và 2 ca là polype.<br /> bệnh nhân đến khám, chiếm tỉ lệ 26,9%. Số bệnh Đánh giá kết quả điều trị<br /> nhân nữ có các tổn thương lành tính trên dây So sánh kết quả điều trị trước, phẫu thuật 1<br /> thanh là 38 trong số 52 bệnh nhân đến khám, tháng và 3 tháng.<br /> chiếm tỉ lệ 73,1%. Theo chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI)<br /> Giới tính Bảng 1: Đánh giá theo số khuyết tật giọng nói (VHI)<br /> Trước điều trị Sau 1 tháng Sau 3 tháng<br /> CSKTGN<br /> 27% 0-30: nhẹ 2 (3,8%) 19 (36,5%) 36 (69,2%)<br /> 31-60: trung bình 33 (63,5%) 30 (57,7%) 15 (28,8%)<br /> 61-120: nặng 17 (32,7%) 3 (5,8%) 1 (2,0%)<br /> Nam<br /> Nữ<br /> Đa số VHI trước điều trị đa số tập trung ở<br /> mức trung bình 33/52 (63%), chỉ có 2/52 (3,8%) ở<br /> 73%<br /> mức độ nhẹ. Có khác biệt lớn khi so sánh với kết<br /> quả của tác giả Trần Việt Hồng (2013) đa số ở<br /> mức độ nhẹ 48%. Sự khác biệt nhiều này có khả<br /> Biểu đồ 2: Tỉ lệ phân phối tỉ lệ giới tính. năng do chúng tôi nghiên cứu nhiều nhóm bệnh<br /> <br /> <br /> 72<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hơn (u hạt granuloma, u nhú, hạt dây thanh, lên thành 17,7s gần ở mức giá trị bình thường<br /> polype, nang và phù reinke). Sau điều trị phẫu (giá trị bình thường ở nhóm không sử dụng<br /> thuật 3 tháng, chúng tôi thu được kết quả như giọng nói chuyên nghiệp là 18,2±4,3s, ở nhóm sử<br /> sau: nhẹ (69,2%), trung bình (28.8%) và nặng dụng giọng nói chuyên nghiệp là 26,6±7,7s)(3,6).<br /> (2%). Tương đương khi so sánh với kết quả của Chỉ số jitter trước và sau phẫu thuật chúng<br /> tác giả Trần Việt Hồng (2013) nhẹ 82%, trung tôi thu được có giá trị trung bình lần lượt là<br /> bình 10% và nặng 8%. Trước phẫu thuật, có 3,8% 4,53% và 2,21%, có giá trị có khác biệt lớn so với<br /> bệnh nhân ở mức độ nhẹ, sau phẫu thuật tỉ lệ đã các tác giả khác: Trần Việt Hồng 1,29% và 0,87%,<br /> tăng lên 69,2%, chứng tỏ điều trị có kết quả tốt. Thomas G là 2,32% và 1,74%. Chỉ số jitter của<br /> Theo chỉ số rối loạn giọng nói (DSI) chúng tôi khá cao, có thể sai số dẫn đến khác biệt<br /> Bảng 2: Đánh giá theo chỉ số rối loạn giọng nói (DSI) nhiều do phòng đo NSHNTQ chưa được trang<br /> Trước Sau 1 Sau 3 bị cách âm tốt dẫn đến chỉ số jitter bị nhiễu và<br /> DSI điều trị tháng tháng chưa hoàn toàn chính xác.<br /> >1,8 (không RLG) 0 0 0<br /> Chỉ số DSI trung bình trước phẫu thuật là -<br /> 0,8 đến 1,7 (RLG rất nhẹ) 0 1 (1,9%) 6 (11,5%)<br /> -0,3 đến 0,7 (RLG nhẹ) 1 (1,9%) 7 (13,5%) 20 (38,5%)<br /> 6,51 (độ rất nặng), sau phẫu thuật 3 tháng là -<br /> -2,2 đến -0,4 (RLG trung 5 (9,6%) 15 (28,9%) 12 (23,1%) 1,22 (độ trung bình). So sánh với kết quả của các<br /> bình) tác giả khác như Gnanavel thực hiện trên 12 trẻ<br /> -2,3 đến -4,2 (RLG nặng) 31 (59,7%) 20 (38,5%) 12 (23,1%) em từ 7-12 tuổi có số liệu như sau 1,28 (nam) và<br /> 1,8). bệnh nhân, trên những bệnh nhân ở mức độ I<br /> Với 52 mẫu, trước phẫu thuật chỉ số MPT với (tốt) chủ yếu bệnh tích là các hạt dây thanh<br /> giá trị trung bình là 9,2s, tương đương với nhỏ, các nang nhỏ. Ở mức độ II (trung bình)<br /> nghiên cứu của Kurtz trên 38 bệnh nhân có chỉ thường gặp ở các bệnh tích polype nhỏ, nang<br /> số MPT trung bình trước phẫu thuật là 11,7s(8). lớn. Ở mức độ III (chưa tốt) còn tổn thương<br /> Sau phẫu thuật 3 tháng, MPT trung bình tăng trên dây thanh, hoặc có sẹo dẫn đến dây thanh<br /> <br /> <br /> 73<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> không có sóng niêm mạc và rung động giảm tố chủ quan trong quá trình phẫu thuật, có thể<br /> nhiều hoặc không có rung động dây thanh, phẫu thuật viên đã cắt phạm vào phần dây<br /> mức độ này chủ yếu gặp ở các bệnh nhân thanh gây nên sẹo, hoặc do bản chất của u nhú<br /> polype lớn, u nhú thanh quản. Thêm một yếu thanh quản dễ tái phát sau phẫu thuật.<br /> Bảng 3: Đánh giá theo thang điểm dựa trên NSHNTQ<br /> Trước điều trị Sau 1 tháng Sau 3 tháng<br /> NSHNTQ<br /> I (Tốt: Rung động dây thanh bình thường. Sóng niêm mạc rõ. Đóng 0 1 6<br /> thanh môn kín.) (2,0%) (11,5%)<br /> II (Trung bình: Rung động dây thanh giảm. Sóng niêm mạc giảm. 6 22 30<br /> Đóng thanh môn kín. (11,5%) (42,4%) (57,7%)<br /> III (Chưa tốt: Dây thanh không rung động. Không có sóng niêm mạc. 46 29 16<br /> Đóng thanh môn không kín.) (88,5%) (55,8%) (30,8%)<br /> BÀN LUẬN khác biệt nhiều về tỉ lệ này do ở các nước<br /> Tương quan giữa tổn thương và nhóm tuổi: phương Tây có sử dụng phương pháp luyện<br /> hai nhóm tuổi 29-39 và 40-50 chiếm tỉ lệ cao do thanh (voice therapy) và được áp dụng ngay khi<br /> đây là nhóm tuổi lao động chính và thường bệnh nhân bắt đầu bị RLG gây ra bởi các hạt dây<br /> xuyên phải giao tiếp nhiều. thanh nhỏ, do đó tỉ lệ phẫu thuật hạt dây thanh<br /> là gần như không có. Trong khi đó ở Việt Nam,<br /> Tỉ lệ giữa nam và nữ khác nhau lớn và có ý<br /> luyện thanh chưa được đầu tư nhiều và đa phần<br /> nghĩa thống kê (p ≤0,05). Đa số bệnh nhân là nữ<br /> bệnh nhân chỉ đi khám khi đã bị RLG lâu<br /> với cấu tạo giải phẫu thanh quản nhỏ và ngắn<br /> ngày(7,11,12,13).<br /> hơn, dây thanh mỏng hơn của nam giới khoảng<br /> 20-30%. Các khác biệt đó dẫn đến tần số rung KẾT LUẬN<br /> động dây thanh của nữ giới cao hơn nam giới Các kết quả nghiên cứu này cho thấy<br /> (190 Hz nữ, 120 Hz nam), nên dễ bị tổn thương NSHNTQ giúp chẩn đoán chính xác loại tổn<br /> hơn(2,9,10). thương trên dây thanh, các chỉ số DSI, VHI và<br /> Tương quan giữa tổn thương và nghề hình thể dây thanh phản ánh độ nặng của từng<br /> nghiệp: tỉ lệ giữa nhóm sử dụng giọng chuyên loại bệnh lý lành tính thanh quản khác nhau, từ<br /> nghiệp và không chuyên khác nhau và có ý đó bác sĩ có thể can thiệp đúng mức cho từng<br /> nghĩa thống kê (p ≤0,05). Nghề nghiệp có sử loại bệnh, góp phần điều trị phục hồi chức năng<br /> đụng giọng nói chuyên nghiệp có liên quan mật rối loạn giọng ở người bệnh.<br /> thiết đến tình trạng rối loạn giọng của bệnh Trước phẫu thuật có 46/52 (88,5%) số bệnh<br /> nhân, do lạm dụng giọng quá mức và chưa biết nhân có dây thanh không rung động hoặc rung<br /> cách bảo vệ giọng nói đúng cách nên thường bị động kém, không có sóng niêm và đóng thanh<br /> rối loạn giọng nói. môn không kín. Sau phẫu thuật và điều trị 3<br /> Tương quan giữa tổn thương và các triệu tháng, kết quả thu được rất đáng khích lệ 6/52<br /> chứng thực thể: Trong 52 mẫu tại BVTMHSG, (11,5%) bệnh nhân hồi phục tốt với rung động<br /> hạt dây thanh chiếm tỉ lệ cao nhất là 32,8%, tiếp dây thanh bình thường, sóng niêm mạc rõ, đóng<br /> đến là polype dây thanh 26,9%, có sự tương thanh môn kín và 32/52 (61,5%) hồi phục ở mức<br /> đương về tỉ lệ khi so sánh với các kết quả của các độ trung bình với rung động dây thanh còn<br /> tác giả trong nước như Ngô Lâm Bảo Quốc 50% giảm nhẹ, sóng niêm mạc chưa hồi phục hoàn<br /> và 21,3%, Trần Việt Hồng 63,6% và 20%. Tuy toàn, đóng thanh môn kín. Kiểu đóng thanh<br /> nhiên khi so sánh với kết quả của tác giả Thomas môn là điều kiện quan trọng nhất quyết định<br /> G, lại có sự khác biệt lớn: hạt dây thanh chỉ có bệnh nhân có rối loạn giọng hay không.<br /> 17% và polype dây thanh lại chiếm đến 64%. Sự Kết quả phân tích các chỉ số MPT, Jitter, DSI<br /> <br /> <br /> 74<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cho ta thấy tình trạng bệnh lý của dây thanh và 5. Hakkesteegt MM, Brocaar MP, Wieringa MH (2010). The<br /> Applicability of the Dysphonia Severity Index and the Voice<br /> đánh giá được độ nặng của bệnh. Các chỉ số này Handicap Index in Evaluating Effects of Voice Therapy and<br /> đều được cải thiện sau khi điều trị 3 tháng. Chỉ Phonosurgery. Journal of Voice, 24(2): 199 – 205.<br /> 6. Kreul EJ (1972). Neuromuscular control examination (NMC) for<br /> số rối loạn giọng nói (DSI) có thay đổi nhiều từ<br /> Parkinsonism: Vowel prolongations and diadochokinetic and<br /> mức độ rất nặng (-6,51) trước phẫu thuật chuyển reading rates. Journal of Speech and Hearing Research, 15:72–83.<br /> sang mức độ trung bình (-1,22) sau 3 tháng phẫu 7. Ngô Lâm Bảo Quốc (2011). Ứng dụng soi hoạt nghiệm thanh<br /> quản trong chẩn đoán hình ảnh bệnh lý lành tính dây thanh.<br /> thuật và điều trị. Luận án thạc sĩ y học, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh,<br /> Đánh giá chủ quan của bệnh nhân bằng chỉ Thành phồ Hồ Chí Minh.<br /> 8. Ross JA, Noordzji JP, Woo P (1998). Voice disorders in patients<br /> số khuyết tật giọng nói (VHI) cho thấy trước<br /> with suspected laryngo-pharyngeal reflux disease. J Voice,<br /> phẫu thuật chỉ có 2/52 (3,8%) bệnh nhân tự đánh 12(1):84-8.<br /> giá mình ở mức độ RLG nhẹ, sau phẫu thuật và 9. Thomas G, Mathews SS, Chrysolyte SB, & Rupa V (2007).<br /> Outcome analysis of benign vocal cord lesions by<br /> điều trị 3 tháng chúng tôi đánh giá lại và thu videostroboscopy, acoustic analysis and voice handicap index.<br /> được kết quả là 36/52 (69,2%) bệnh nhân cảm Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 59(4),<br /> thấy hài lòng với tình trạng RLG của mình. 336–340.<br /> 10. Titze IR (1988). The physics of small-amplitude oscillation of the<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO vocal folds. J. Acoust Soc Am, 83: 1536–1552<br /> 11. Titze IR (1989). Physiologic and Acoustic Differences Between<br /> 1. American Speech-Language-Hearing Association. (1993).<br /> Male and Female Voices. J Acoust Soc Am, 85(4):1699–707.<br /> Definitions of communication disorders and variations.<br /> 12. Trần Thị Mai Phương (2010). Nghiên cứu sự phù hợp giữa hình<br /> Available from http://www.asha.org/policy/RP1993-00208/.<br /> ảnh nội soi và hình ảnh giải phẫu bệnh một số u lành tính dây<br /> 2. Eric JH, Marshall ES, Kristine T (2011). Gender differences<br /> thanh - ứng dụng trong phẫu thuật dây thanh qua nội soi. Y học<br /> affecting vocal health of women in vocally demanding careers.<br /> Thành phố Hồ Chí Minh, 14(1): 76–86.<br /> Logoped Phoniatr Vocol, 36(3): 128–136.<br /> 13. Trần Việt Hồng (2010). Vi phẫu thanh quản người lớn qua nội<br /> 3. Fulton KS (2007). Vocal efficiency in trained singers vs. non-<br /> soi ống cứng. Luận án tiến sĩ y học, Đại Học Y Dược Thành Phố<br /> singers. Avialable from<br /> Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh.<br /> https://scholarsarchive.byu.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1966<br /> &context=etd.<br /> 4. Gnanavel K, Satish HV, Pushpavathi M (2013). Dysphonia Ngày nhận bài báo: 08/11/2018<br /> severity index in children with velopharyngeal dysfunction: a Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018<br /> pre-post operative comparison. Innovative Journal of Medical and<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> Health Science, 3: 268 - 273.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 75<br />