intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

So sánh một số tác dụng không mong muốn của phương pháp truyền thuốc tê liên tục với phương pháp tiêm ngắt quãng tự động các liều thuốc tê khi gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong chuyển dạ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST
Báo xấu
11
lượt xem 4
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày so sánh một số tác dụng không mong muốn của phương pháp truyền thuốc tê liên tục (CIE) với phương pháp tiêm ngắt quãng tự động các liều thuốc tê (PIEB) khi gây tê ngoài màng để giảm đau trong chuyển dạ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: So sánh một số tác dụng không mong muốn của phương pháp truyền thuốc tê liên tục với phương pháp tiêm ngắt quãng tự động các liều thuốc tê khi gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong chuyển dạ

  1. Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 11, 65-71 COMPARISON OF SOME SIDE EFFECTS OF THE METHOD CONTINUOUS INFUSION ANESTHETIC WITH THE METHOD AUTOMATIC INTERMITTENT INJECTION ANESTHETIC DOSES DURING EPIDURAL ANESTHESIA FOR PAIN RELIEF IN LABOR Nguyen Duc Lam1,2*, Trinh Thi Hang3, Bach Minh Thu4 1 Hanoi Medical University - No.1 Ton That Tung, Dong Da, Hanoi, Vietnam 2 Hanoi Obstetrics and Gynecology Hospital - No. 929, La Thanh Street, Ngoc Khanh, Ba Dinh, Hanoi, Vietnam 3 Thanh Hóa Obstetrics and Gynecology Hospital - 183 Hai Thuong Lan Ong, Quang Thang Ward, Thanh Hoa City, Thanh Hoa Province, Vietnam 4 National Hospital of Obstetrics and Gynecology - 43 Trang Thi, Hoan Kiem, Hanoi, Vietnam Received: 14/09/2023 Revised: 10/10/2023; Accepted: 04/11/2023 ABSTRACT Objectives: A comparison the analgesic continuous epidural infusion (CEI) with programmed intermittent epidural boluses (PIEB) in primiparous labour. Subjects and methods: Prospective, randomized, comparative clinical trial, 100 pregnant women who received analgesia during labor by CEI and PIEB methods from November 2021 to May 2022 at Hanoi Obstetrics and Gynecology Hospital. BVPSHN). Both groups used a mixture of Ropivacaine 0.1% and fentanyl 2mg/ml. The CEI group (Group C) uses a continuous infusion pump, the PIEB group (Group P) injects automatically intermittently and automatically in small doses with an electric syringe with pre-set settings. Evaluation of some undesirable effects at time points before local anesthetic injection (H0), after reaching VAS 0.05. Maternal heart rate in group C 85.74 ± 8.19 times/minute, group P 86.18 ± 9.69 times/minute. Group C blood pressure is 79.73 ± 6.06 mmHg, group P 79.06 ±4.43 mmHg. The difference in pulse and blood pressure between groups at time points was not significant with p > 0.05. There were no pregnant women with respiratory failure, the respiratory rate in the two groups was not statistically significant. Apgar index at the first minute in infants in group C 7.8 ± 0.57 compared with 7.88 ± 0.52 in group P, at the 5th minute, both groups had Apgar≥ 9 points with p > 0, 05 Conclusion: Programmed intermittent epidural boluses for pain relief in labor is a method very good pain relief for pregnant women, reduce the use of anesthetic mixture compared to continuous epidural infusion and do not require much intervention of medical staff. Keywords: Epidural Analgesia for Labor, programmed intermittent epidural boluses. *Corressponding author Email address: Lamgmhs75@gmail.com Phone number: (+84) 904220301 https://doi.org/10.52163/yhc.v64i11 65
  2. N.D. Lam et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 11, 65-71 SO SÁNH MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN THUỐC TÊ LIÊN TỤC VỚI PHƯƠNG PHÁP TIÊM NGẮT QUÃNG TỰ ĐỘNG CÁC LIỀU THUỐC TÊ KHI GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ Nguyễn Đức Lam1,2*, Trịnh Thị Hằng3, Bạch Minh Thu4 Đại học Y Hà Nội - Số 1 Tôn Thất Tùng, Khương Thượng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam 1 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội - 929 đường La Thành, Ngọc Khánh, Ba Đình, Hà Nội, Việt Nam 2 3 Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa - 183 Hải Thượng Lãn Ông, phường Quảng Thắng, TP Thanh Hóa, tỉnh Thanh Hóa, Việt Nam 4 Bệnh viện Phụ sản Trung ương - 43 Tràng Thi, Hoàn Kiếm, Hà Nội, Việt Nam Ngày nhận bài: 14/09/2023 Chỉnh sửa ngày: 10/10/2023; Ngày duyệt đăng: 04/11/2023 TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh một số tác dụng không mong muốn của phương pháp truyền thuốc tê liên tục (CIE) với phương pháp tiêm ngắt quãng tự động các liều thuốc tê (PIEB) khi gây tê ngoài màng để giảm đau trong chuyển dạ. Đối tượng và phương pháp: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh ở 100 sản phụ được giảm đau trong chuyển dạ bằng phương pháp CEI hoặc PIEB từ tháng 11/2021 đến 05/2022 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Cả 2 nhóm đều sử dụng hỗn hợp thuốc Ropivacain 0,1% và fentanyl 2mg/ml. Nhóm CEI (Nhóm C) dùng bơm tiêm điện truyền liên lục, nhóm PIEB (Nhóm P) tiêm tự động ngắt quãng tự động từng liều nhỏ bằng bơm tiêm điện có chế đồ cài đặt sẵn. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn tại các thời điểm trước khi tiêm thuốc tê (H0), sau khi đạt VAS0,05). Không có bệnh nhân nào bị suy hô hấp, tần số thở của các bệnh nhân ở hai nhóm cũng không có sự khác biệt không ý nghĩa thống kê. Chỉ số Apgar phút thứ nhất và phút thứ 5 của trẻ sơ sinh ở hai nhóm cũng tương đương nhau (7,8 ± 0,57 so với 7,88± 0,52 ở phút thứ nhất, tất cả trẻ sơ sinh đều có Apgar≥ 9 ở phút thứ 5). Kết luận: Khi gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ đẻ, phương pháp tiêm thuốc tê ngắt quãng tự động các liều nhỏ không có sự khác biệt về một số tác dụng không mong muốn trên mẹ và con so với phương pháp truyền thuốc tê liên tục qua catheter ngoài màng cứng. Từ khóa: Giảm đau trong chuyển dạ, giảm đau ngoài màng cứng, tiêm thuốc tê tự động ngắt quãng từng liều nhỏ, truyền thuốc tê liên tục. *Tác giả liên hệ Email: Lamgmhs75@gmail.com Điện thoại: (+84) 904220301 https://doi.org/10.52163/yhc.v64i11 66
  3. N.D. Lam et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 11, 65-71 1. ĐẶT VẤN ĐỀ hướng dẫn thực hành giảm đau trong chuyển dạ của Bộ Y tế. Vị trí chọc kim L3-4, chiều dài catherter trong Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) để giảm đau trong khoang NMC 5cm về phía đầu SP. chuyển dạ là phương pháp giảm đau an toàn và hiệu quả nhất hiện nay. GTNMC có thể bơm tiêm truyền liên tục - Thuốc và liều dùng: Liều test catheter NMC 2ml li- (CEI), hoặc do bệnh nhân tự kiểm soát (PCEA) hoặc docain 2% (bắt buộc). Sau đó dùng Ropivacain0,1% + truyền thuốc tê tự động ngắt quãng từng liều nhỏ bằng 2μg fentanyl/ml với liều ban đầu 8ml. Đánh giá lại chất bơm tiêm điện (PIEB). Mỗi phương pháp đều có những lượng mỗi 5 phút/ lần, đến khi ức chế cảm giác đến ưu, nhược điểm riêng nhưng nói chung, mục tiêu của T10. Sau đó bắt đầu đưa thuốc vào khoang NMC theo các phương pháp là để góp phần giúp cho việc sinh nở 2 phương thức: trở nên nhẹ nhàng, ít các tác dụng không mong muốn. PIEB là một phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đã Nhóm C (CEI): Bơm điện chạy liên tục 8 ml/h. được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới. Nhiều nghiên Nhóm P(PIEB): 8ml được đẩy vào khoang NMC mỗi cứu cho thấy rằng PIEB ít ức chế vận động và cải thiện lần qua bơm tiêm điện Terumo có chế độ cài đặt sẵn với sự hài lòng của sản phụ. Ở Việt Nam chưa có công bố tốc độ bolus liều lớn nhất là 250ml/h1 thời gian giữa 2 nào liên quan đến vấn đề này. Tại Bệnh viện PSHN, lần bơm thuốc là 1h. chúng tôi cũng mới bắt đầu áp dụng, vì thế chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: “So sánh một số tác -Liều cứu ở cả 2 nhóm: Nếu VAS≥ 4 thì tiêm thêm 5ml dụng không mong muốn trong chuyển dạ của phương hỗn hợp thuốc tê qua catheter NMC. Vô cảm khi can pháp truyền thuốc tê liên tục với phương pháp tiêm ngắt thiệp sản khoa: Sau khi sổ thai, sản phụ được tiêm10 ml quãng tự động các liều thuốc tê khi gây tê ngoài màng lidocain 1% qua catheter NMC để giảm đau cho các thủ cứng”. thuật như khâu tầng sinh môn, kiểm soát tử cung. Rút catheter ngoài màng cứng sau cuộc đẻ 2h. Các chỉ tiêu đánh giá: 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tác dụng không mong muốn đối với sản phụ: ảnh hưởng 2.1. Đối tượng nghiên cứu: lên tuần hoàn, ảnh hưởng hô hấp ở các thời điểm nghiên Sản phụ có chỉ định sinh thường, được gây tê ngoài cứu. Một số tác dụng khác như run, buồn nôn, buồn ngủ, màng cứng giảm đau trong chuyển dạ, con so, đã chuyển đau đầu, bí tiểu… Tác dụng không mong muốn đối với dạ VAS ≥ 4. ASA I, II; Thai trên 36 tuần, ngôi đầu. Đồng con: Thay đổi tim thai trong chuyển dạ, điểm Apgar. ý tham gia nghiên cứu. 2.3 Xử lý số liệu 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Số liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm SPSS Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng 20.0 ngẫu nhiên có so sánh. 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Cỡ mẫu: 100 sản phụ tham gia nghiên cứu. Chia thành Nghiên cứu tiến hành theo quy định về đạo đức nghiên 2 nhóm theo phương pháp rút thăm: Nhóm C:50 sản cứu của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. phụ GĐNMC bằng phương pháp truyền thuốc liên tục. Nhóm P: 50 sản phụ GĐNMC bằng phương pháp truyền tự động ngắt quãng các liều nhỏ thuốc tê Các bước tiến hành: Tuân thủ theo các quy trình và 67
  4. N.D. Lam et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 11, 65-71 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm của nhóm NC Nhóm C (n = 50) Nhóm P (n = 50) p ̅ X ± SD 26,2 ± 2,93 25,42 ± 3,22 Tuổi (năm) > 0,05 (Min–Max) (19 - 35) (17 - 33) ̅ X ± SD 157 ± 3,40 1,57 ± 4,12 Chiều cao (cm) > 0,05 (Min–Max) (152 - 169) (150 - 168) ̅ X ± SD 65,12 ± 7,6 64,72 ± 8,52 Cân nặng (kg) > 0,05 (Min–Max) (57 - 75) (50 - 85) ̅ X ± SD 39,78 ± 0,70 39,6 ± 0,8 Tuổi thai (tuần) > 0,05 (Min–Max) (38 - 41) (38 - 41) Trọng lượng thai ̅ X ± SD 3245±296,52 3207±284,61 > 0,05 (gram) (Min–Max) (2700 - 4000) (2650–3800) ̅ X ± SD 3,26±0,56 3,12±0,55 Độ mở CTC(cm) > 0,05 (Min–Max) (2–4) (2– 4) Nhận xét: Các đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng, tuổi thai và trọng lượng thai, độ mở tử cung và khoảng cách da ngoài màng cứng của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 3.2. Các tác dụng không mong muốn trên sản phụ Bảng 2. Mức độ ức chế vận động Nhóm C Nhóm P (n = 50) (n = 50) Ức chế vận động p theo Bromage N % n % M0 49 98% 48 96% M1 1 2% 2 4% >0,05 M2 0 0 0 0 M3 0 0 0 0 Tổng 50 100 50 100 Nhận xét: Tỷ lệ số sản phụ không bị ức chế vận động (mức M0) ở nhóm C nhiều hơn ở nhóm P nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. 68
  5. N.D. Lam et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 11, 65-71 Biểu đồ 1. Tần số tim trung bình Biểu đồ 2. Huyết áp động mạch trung bình Nhận xét: Sau khi gây tê, tần số tim và huyết áp giảm có ý nghĩa so với trước khi gây tê. Tuy nhiên vẫn trong giới hạn bình thường. Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. *Ảnh hưởng lên hô hấp Biểu đồ 3. Tần số thở trung bình Nhận xét: Tần số thở trung bình của sản phụ giữa các nhóm nghiên cứu tại cùng thời điểm trong chuyển dạ không có sự khác biệt (p >0,05) và đều trong giới hạn bình thường. 69
  6. N.D. Lam et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 11, 65-71 Bảng 3. Các tác dụng không mong muốn khác trên mẹ Nhóm C Nhóm P Tác dụng không mong p muốn n % n % Run 2 4 3 6 Buồn nôn 1 2 1 2 Nôn 0 0 0 0 Buồn ngủ 3 6 5 10 >0,05 Ngứa 1 2 0 0 Đau đầu 0 0 0 0 Bí tiểu 0 0 0 0 Đau lưng 0 0 0 0 Nhận xét: Các tác dụng phụ ở 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.3. Các tác dụng không mong muốn trên con Bảng 4. Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh Nhóm C Nhóm P (n = 50) (n = 50) Chỉ số p ̅ X ± SD ̅ X ± SD Min–Max Min–Max 7,8 ± 0,57 7,88 ± 0,52 Apgar 1’ >0,05 (7 - 9) (7 - 9) 9,48 ± 0,50 9,54 ± 0,50 Apgar 5’ >0,05 (9 - 10) (9 - 10) Nhận xét: Điểm số Apgar phút thứ nhất giữa các nhóm M.0; 4% ở mức M.1. Tỷ lệ M.0 sau gây tê ngoài màng nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > cứng ở nhóm P nhiều hơn ở nhóm C nhưng sự khác biệt 0,05). Không có trường hợp nào Apgar < 7 điểm. không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Kết quả này cũng tương tự các nghiên cứu của Capogna (2011) và Christina W (2019) [2] 4. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng ropivacain với Trong nghiên cứu của chúng tôi, các đặc điểm chung nồng độ thấp 0,1% (trong hỗn hợp với fentanyl 2mcg/ của đối tượng nghiên cứu như: Tuổi, chiều cao, cân ml) cho kết quả ảnh hưởng trên huyết động là không nặng, tuổi thai, trọng lượng thai, độ mở tử cung và đáng kể. Mạch và huyết cao ở thời điểm trước tê do khoảng cách da ngoài màng cứng của 2 nhóm khác biệt phản ứng với đau của sản phụ, sau tê mạch và huyết không có ý nghĩa thống kê. áp có xu hướng giảm nhưng không nhiều và duy trì ổn định trong suốt cuộc chuyển dạ. Nhịp tim mẹ ở nhóm Phong bế vận động là một tác dụng không mong muốn C là 85,74 ± 8,19 lần/phút, nhóm P là 86,18±9,69 lần/ của gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ. Đánh giá phút. Sự thay đổi của huyết áp có diễn biến song song mức độ ức chế vận động theo thang điểm Bromage, ở với nhịp tim ở nhóm C là 79,73±6,06 mmHg, nhóm P nhóm C có 98% sản phụ không bị ƯCVĐ (M.0); 2% là 79,06±4,43 mmHg. Sự khác biệt về mạch và huyết sản phụ bị ƯCVĐ ở mức M.1 và nhóm P có 96% ở mức áp giữa các nhóm ở các thời điểm không có ý nghĩa 70
  7. N.D. Lam et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 11, 65-71 với p >0,05. Trong suốt quá trình chuyển dạ, sản phụ p > 0,05. Kết quả này tương đồng nghiên cứu tổng hợp được giảm đau thỏa đáng nên nhịp tim và huyết áp của Beilin và cộng sự (2010) [5]. Tác giả thấy không có giảm xuống ở mức bình thường. Kết quả nghiên cứu trường hợp nào có điểm Apgar < 7 ở phút thứ 5. của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Isha Chora và cộng sự (2014), tác giả nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về huyết áp và nhịp tim 5. KẾT LUẬN giữa 2 nhóm dùng ropivacain và bupivacain ở các thời điểm nghiên cứu [1]. Khi gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ đẻ, phương pháp tiêm thuốc tê ngắt quãng tự động Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp các liều nhỏ không có sự khác biệt về một số tác dụng nào suy hô hấp, tần số thở ở các giai đoạn so với trước không mong muốn trên mẹ và con so với phương pháp gây tê và so sánh giữa các nhóm với nhau không khác truyền thuốc tê liên tục qua catheter ngoài màng cứng. biệt với p >0,05. Không có trường hợp nào SpO2 < 90% phải thở oxy. Kết quả này có thể do chúng tôi dùng liều thuốc tê và fentanyl thấp chỉ 2mcg/ml. Như vậy, chúng tôi không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nhịp TÀI LIỆU THAM KHẢO thở giữa nhóm C và nhóm P với p > 0,05. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả Trần Văn Quang [3]. [1] Isha C, Akhlak H, A Epidurally for Labour An- Chúng tôi cũng nhất trí với các tác giả là gây tê NMC algesia, Advances in Anesthesiology, 2014, pp 4. giảm đau chuyển dạ ít ảnh hưởng đến hô hấp của sản [2] Fidkowski CW, Shah S, Alsaden MR. Pro- phụ. grammed intermittent epidural bolus as com- pared to continuous epidural infusion for the Các tác dụng không mong muốn của tê NMC khác có maintenance of labor analgesia: A prospec- thể gặp khi áp dụng giảm đau cho chuyển dạ, được tive randomized single-blinded controlled tri- chúng tôi khảo sát không thấy có trường hợp nào nôn al. Korean J Anesthesiol. 2019;72(5):472-478. và cũng không có trường hợp nào đau đầu, đau lưng. doi:10.4097/kja.19156 Tỷ lệ buồn ngủ ở nhóm P là 10 % cao hơn nhóm C là [3] Trần Văn Quang, Bùi Ích Kim, Đánh giá hiệu 6% Các sản phụ có lẽ do mệt mỏi khi được giảm đau lại quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê cộng thêm tác dụng an thần của fentanyl nên cảm thấy ngoài màng cứng Levobupivacain phối hợp với buồn ngủ. Tuy nhiên tác dụng này không ảnh hưởng tới Fentanyl ở các nồng độ và liều lượng khác nhau, hô hấp cũng như khả năng rặn đẻ của sản phụ. Ngứa, Đại học Y Hà Nội, 2015. run, bí tiểu ở cả 2 nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa [4] Costa-Martins JM, Dias CC, Pereira M et al., với p>0,05. So với nghiên cứu của Jose dùng Ropivacain Effects of local anesthetic on the time between phối hợp sufentanyl, có tỉ lệ ngứa là 17,2% và buồn nôn analgesic boluses and the duration of labor là 8,6% cao hơn của chúng tôi [4]. Có lẽ do nghiên cứu in patient-controlled epidural analgesia: Pro- của chúng tôi trên các sản phụ con so nên tình trạng spective study of two ultra-low dose regimens sức khỏe, sức chịu dựng tốt hơn. Trong nghiên cứu này of ropivacaine and sufentanil. Acta Med Port. chúng tôi không gặp một trường hợp nào đau đầu hoặc 2015;28(1):70-76. doi:10.20344/amp.5708 tụt huyết áp cần phải điều trị. Không có trường hợp nào [5] Beilin Y, Halpern S. Focused review: Ropiva- bị thủng màng cứng, tụ máu khoang NMC hay nhiễm caine versus bupivacaine for epidural labor an- trùng tại chỗ chọc kim sau khi gây tê NMC. algesia. Anesth Analg. 2010;111(2):482-487. doi:10.1213/ANE.0b013e3181e3a08e Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh là thông số rất quan trọng, là mối quan tâm hàng đầu của các bác sĩ sản khoa cũng như các bác sĩ gây mê khi lựa chọn phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ. Để đánh giá và áp dụng một phương pháp giảm đau trong chuyển dạ thì thông số quan tâm hàng đầu không phải là điểm đau VAS mà là những ảnh hưởng không mong muốn của phương pháp này trên sản phụ và thai nhi, trong đó chỉ số Apgar là thông số phản ánh tương đối đầy đủ và toàn diện tình trạng thai nhi trong suốt quá trình chuyển dạ. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% trẻ có Apgar ≥ 7 ở phút thứ nhất và phút thứ 5, không có trường hợp nào trẻ bị ngạt phải cấp cứu, thấp nhất là 7 điểm, ở phút thứ nhất, cụ thể nhóm C 7,8 ± 0,57 so với 7,88± 0,52 ở nhóm P, phút thứ 5 cả 2 nhóm đều có Apgar≥ 9 điểm, sự khác nhau giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với 71
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
3=>0