Tác động của mô hình thí điểm phương thức thanh toán theo định suất trong việc kê đơn thuốc tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum

TÁC ĐỘNG CỦA MÔ HÌNH THÍ ĐIỂM PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN<br /> THEO ĐỊNH SUẤT TRONG VIỆC KÊ ĐƠN THUỐC TẠI MỘT SỐ<br /> TRẠM Y TẾ XÃ TỈNH KON TUM<br /> Lê Trí Khải 1*, Nguyễn Công Khẩn 2, Trần Văn Tiến 3, Hoàng Văn Minh 4<br /> 1<br /> Sở Y tế tỉnh Kon Tum<br /> 2<br /> Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo, Bộ Y tế, Hà Nội<br /> 3<br /> Viện Chiến lược và Chính sách y tế, Hà Nội<br /> 4<br /> Trường Đại học Y Hà Nội<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Chúng tôi triển khai mô hình thí điểm phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo<br /> định suất tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum và tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá tác động của mô<br /> hình này đối với việc kê đơn thuốc tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum năm 2012. Ba xã Ngọc Tụ, Đăk<br /> Rơ Nga và Đăk Trăm huyện Đăk Tô được chọn để can thiệp; ba xã Đăk Tre, Đăk Pne và Đăk Kôi huyện<br /> Kon Rẫy được chọn làm đối chứng. Thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2011 đến tháng 5/2014. Đối tượng<br /> nghiên cứu là các đơn thuốc điều trị ngoại trú năm 2011 và năm 2012 của 6 trạm y tế xã nghiên cứu. Thiết<br /> kế nghiên cứu can thiệp có đối chứng. Kết quả: Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh trong nước năm 2012<br /> và tỷ lệ gia tăng đơn thuốc có tên thuốc kê theo tên gốc của 3 trạm y tế xã thực hiện thí điểm phương thức<br /> thanh toán theo định suất (100% và 120,5%) cao hơn 3 trạm y tế xã thực hiện phương thức thanh toán<br /> theo dịch vụ (98,9% và 4%); tỷ lệ gia tăng số đầu thuốc sử dụng bình quân/đơn của 3 trạm y tế xã thực<br /> hiện thí điểm phương thức thanh toán theo định suất (2,6%) ít hơn 3 trạm y tế xã thực hiện phương thức<br /> thanh toán theo dịch vụ (5,1%) và tỷ lệ gia tăng đơn thuốc có thuốc kháng sinh kê phù hợp với chẩn đoán<br /> của 3 trạm y tế xã thực hiện thí điểm phương thức thanh toán theo định suất (11,6%) nhiều hơn 3 trạm y<br /> tế xã thực hiệnphương thức thanh toán theo dịch vụ (-1,4%).<br /> <br /> Từ khóa: phương thức thanh toán theo định suất, kê đơn thuốc, kháng sinh, trạm y tế xã.<br /> <br /> <br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ rất quan trọng quyết định đến hiệu quả điều trị,<br /> tiết kiệm chi phí cho người bệnh và hạn chế sự<br /> Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) quy định 3<br /> gia tăng chi phí KCB.<br /> phương thức cơ bản thanh toán chi phí khám<br /> Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học cập<br /> chữa bệnh (KCB) BHYT là thanh toán theo<br /> nhật phục vụ cho việc xây dựng, hoàn thiện<br /> định suất, thanh toán theo dịch vụ và thanh<br /> PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại<br /> toán theo trường hợp bệnh [1]. Liên Bộ Y tế và<br /> TYT tuyến xã để có thể áp dụng ở phạm vi lớn<br /> Bộ Tài chính xác định lộ trình áp dụng thanh<br /> hơn, trong năm 2012 chúng tôi triển khai mô<br /> toán theo định suất đến năm 2015 tất cả cơ sở<br /> hình thí điểm PTTT chi phí KCB BHYT theo<br /> y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương thực<br /> định suất mới tại một số xã tỉnh Kon Tum [4]<br /> hiện phương thức thanh toán (PTTT) theo định<br /> và tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá tác<br /> suất [2]. Trạm y tế (TYT) tuyến xã là một trong<br /> động của mô hình thí điểm phương thức thanh<br /> những cơ sở đăng ký KCB ban đầu chủ yếu<br /> toán theo định suất đối với việc kê đơn thuốc tại<br /> ở địa phương theo quy định của Luật BHYT.<br /> một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum năm 2012.<br /> Năm 2011, số TYT xã thực hiện KCB BHYT<br /> là 8.656 trạm, chiếm khoảng 80% tổng số TYT<br /> II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> xã trên cả nước, tăng 28% so với năm 2010 [3].<br /> Hiện nay, việc KCB tại TYT tuyến xã chủ 2.1 Đối tượng, thiết kế, địa điểm và thời gian<br /> yếu là KCB ngoại trú. Chính vì vậy, ngoài việc nghiên cứu<br /> khám bệnh và chẩn đoán bệnh chính xác, việc Đối tượng nghiên cứu: Đơn thuốc điều trị<br /> kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú có vai trò ngoại trú năm 2011 và năm 2012 của 6 TYT xã<br /> * Tác giả: Lê Trí Khải Ngày nhận bài: 22/07/2014<br /> Địa chỉ: Sở Y tế tỉnh Kon Tum Ngày phản biện: 10/09/2014<br /> Điện thoại: 0962201999 Ngày đăng bài: 30/09/2014<br /> Email: letrikhai2006@gmail.com<br /> 128<br /> Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số 6 (155)<br /> nghiên cứu. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2011<br /> Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp có đối chứng. đến tháng 5/2014, trong đó thời gian tiến hành<br /> Địa điểm nghiên cứu: 3 xã Ngọc Tụ, Đăk can thiệp trong năm 2012 và thời gian thu thập<br /> Rơ Nga và Đăk Trăm huyện Đăk Tô được chọn số liệu tại thực địa từ tháng 4 - 7/2013.<br /> để triển khai thí điểm can thiệp; 3 xã Đăk Tre, 2.2 Cỡ mẫu<br /> Đăk Pne và Đăk Kôi huyện Kon Rẫy được Áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh hai<br /> chọn để làm đối chứng. tỷ lệ, ta có:<br /> <br /> {Z1-a/2 √2P(1-P) + Z1-ß√P1(1-P1) + P2(1-P2)}2<br /> n=<br /> (P1-P2)2<br /> <br /> Trong đó: được lưu tại TYT xã. Các trường hợp không<br /> n là cỡ mẫu tối thiểu có chi phí KCB BHYT đã được loại bỏ khỏi<br /> Z(1-α/2) = Với khoảng tin cậy 95%, kiểm định 2 các bảng tổng hợp này. Bảng tổng hợp chi phí<br /> phía, Z(1-α/2) = 1,96 KCB BHYT năm 2011 sử dụng cho khung mẫu<br /> p = (p1 + p2) / 2 điều tra ở thời điểm trước can thiệp. Bảng tổng<br /> Z(1-β) = 1-β là lực mẫu, trong trường hợp này hợp chi phí KCB BHYT năm 2012 sử dụng cho<br /> ta lấy 1-β = 85% khung mẫu điều tra ở thời điểm sau can thiệp.<br /> p1 = Tỷ lệ kê đơn thuốc hợp lý ở thời sau can Tiến hành chọn đơn vị mẫu theo phương pháp<br /> thiệp tăng so với thời điểm trước can thiệp tại mẫu ngẫu nhiên hệ thống cho đến khi đủ cỡ mẫu<br /> các TYT xã can thiệp, dựa trên kinh nghiệm và được xác định cho mỗi TYT. Trường hợp đơn vị<br /> mong đợi của nhóm nghiên cứu, chúng tôi ước mẫu được chọn không có kháng sinh (KS) thì<br /> tính p1=10%. được chọn đơn vị mẫu kế tiếp trên khung mẫu cho<br /> p2 = Tỷ lệ kê đơn thuốc hợp lý ở thời sau can đến khi có KS. Trên cơ sở danh sách đơn vị mẫu<br /> thiệp tăng so với thời điểm trước can thiệp tại đã được lựa chọn, nhóm nghiên cứu tiến hành thu<br /> các TYT xã đối chứng, dựa trên kinh nghiệm và thập các đơn thuốc lưu tại TYT xã (bản sao) để<br /> mong đợi của nhóm nghiên cứu, chúng tôi ước khảo sát.<br /> tính p2=3%. 2.4 Quy trình thu thập số liệu<br /> Thay số liệu vào công thức tính cỡ mẫu so Nhóm nghiên cứu khảo sát các đơn thuốc<br /> sánh hai tỷ lệ trong phần mềm Sample size de- đã được lựa chọn. Kết quả khảo sát từng đơn<br /> termination in health studies của Tổ chức Y tế thuốc được ghi riêng vào Phiếu khảo sát kê đơn<br /> thế giới (2.2b) ta có n = 222. Vì đây là mẫu thuốc hợp lý. Tiêu chuẩn để đánh giá đơn thuốc<br /> cụm, nên ta cần nhân với hệ số thiết kế (de: de- dựa vào Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị<br /> sign effect) là 2 và ta sẽ có cỡ mẫu là 444, làm ngoại trú [5] và Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí<br /> tròn là 450 đơn thuốc điều tra ở thời điểm trước các cấp cứu thông thường ở tuyến y tế xã [6] do<br /> can thiệp và 450 đơn thuốc điều tra ở thời điểm Bộ Y tế ban hành. Quy trình này được lặp đi lặp<br /> sau can thiệp ở mỗi nhóm. Như vậy, mỗi TYT lại cho đến khi đủ số lượng mẫu của từng TYT.<br /> xã sẽ điều tra 150 đơn thuốc trước can thiệp và 2.5 Biến số nghiên cứu chính<br /> 150 đơn thuốc sau can thiệp. Các biến số danh mục gồm: Đường dùng<br /> 2.3 Chọn mẫu thuốc KS, nguồn gốc thuốc KS, tên thuốc KS<br /> Phương pháp chọn mẫu trong nghiên cứu này và thuốc KS kê phù hợp với chẩn đoán.<br /> là chọn mẫu cụm có chủ đích theo ba giai đoạn: Các biến số định lượng gồm: Số đầu thuốc<br /> Giai đoạn 1 chọn huyện can thiệp và huyện đối sử dụng bình quân (BQ)/đơn, số ngày dùng<br /> chứng, giai đoạn 2 chọn 3 xã can thiệp và 3 xã thuốc KS và số ngày dùng thuốc KS BQ/đơn.<br /> đối chứng, giai đoạn 3 chọn đơn vị mẫu. Hiệu quả của mô hình thí điểm trong việc kê<br /> Chọn đơn vị mẫu: Tất cả 6 TYT xã nghiên đơn thuốc điều trị ngoại trú tại các TYT xã<br /> cứu chỉ thực hiện KCB ngoại trú. Khung mẫu được đo lường bằng số đầu thuốc sử dụng BQ/<br /> là Bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT năm đơn ít hơn, tỷ lệ đơn thuốc sử dụng KS trong<br /> 2011 và năm 2012 của 6 TYT xã nghiên cứu nước cao hơn, tỷ lệ đơn thuốc KS kê theo tên<br /> <br /> Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số 6 (155) 129<br /> gốc cao hơn, tỷ lệ đơn thuốc có số ngày dùng Áp dụng các phân tích mô tả: Tính tần số<br /> KS từ 5 ngày trở lên cao hơn, tỷ lệ đơn thuốc có (n), tỷ lệ phần trăm (%), tỷ lệ gia tăng năm<br /> thuốc KS kê phù hợp với chẩn đoán cao hơn ở 2012 so với năm 2011.<br /> thời điểm sau can thiệp so với thời điểm trước Để so sánh, tìm sự khác biệt cho biến định<br /> can thiệp và so với nhóm chứng. tính của trên 1 nhóm, áp dụng test khi bình<br /> 2.6 Phương pháp quản lý, xử lý và phân tích phương (χ2) khi tần số mong đợi của các ô đều<br /> số liệu lớn hơn hoặc bằng 5 hoặc fisher’s exact test<br /> Toàn bộ các thông tin đã được mã hóa, làm khi tần số mong đợi của một ô nào đó nhỏ hơn<br /> sạch trước khi nhập bằng chương trình Epidata 5. Áp dụng test phi tham số (Mann-Whitney<br /> 3.1, sau đó sử dụng phần mềm Stata 10.0 để test) để so sánh, tìm sự khác biệt cho biến định<br /> phân tích. lượng của 2 nhóm độc lập (2 huyện). Sử dụng Z<br /> Công thức tính tỷ lệ gia tăng năm 2012 so test để so sánh tỷ lệ gia tăng giữa các chỉ số của<br /> với năm 2011: 2 huyện. Mức ý nghĩa thống kê p