Tái tạo mất chất vùng cổ mặt bằng vạt da cơ ngực lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TÁI TẠO MẤT CHẤT VÙNG CỔ MẶT BẰNG VẠT DA CƠ NGỰC LỚN<br /> Nguyễn Thị Mộng Bình*, Trần Phan Chung Thủy*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả tái tạo mất chất vùng cổ mặt bằng vạt da cơ ngực lớn.<br /> Đối tượng và Phương pháp: nghiên cứu trên 5 trường hợp ung thư vùng thanh quản, hạ họng tại khoa Tai<br /> Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy: 2 trường hợp ung thư xoang lê, 1 trường hợp ung thư thanh quản xâm lấn da cổ,<br /> 2 trường hợp ung thư hạ họng mất chất diện rộng cần tái tạo ống họng .<br /> Kết quả: 100% các vạt da đều sống tốt, không ghi nhận trường hợp nào vạt da bị hoại tử một phần hay toàn<br /> phần, không dò họng ra da, bệnh nhân ăn uống được.<br /> Kết luận: Vạt cơ ngực lớn rất hữu hiệu cho việc tái tạo ống họng thực quản hay là tái tạo mất chất vùng da<br /> cổ.<br /> Từ khóa: tái tạo, vạt da cơ ngực lớn<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RECONSTRUCTION SURGERY OF FACE AND NECK DEFECTS BY PECTORALIS MAJOR<br /> MYOCUTANEOUS PEDICLE FLAP<br /> Nguyen Thi Mong Binh, Tran Phan Chung Thuy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 435 - 440<br /> Objective: evaluate the results of face and neck reconstruction surgery by pectoralis major myocutaneous<br /> pedicle flap.<br /> Materials and Method: our clinical study was performed on 5 patients of pharyngeal and hypopharyngeal<br /> cancer at the ENT Department, Cho Ray Hospital: 2 cases of lateral anterior pharyngeal wall reconstruction<br /> (right piriform sinus cancer, hypopharyngolaryngeal cancer), 1 case of anterior neck skin defect reconstruction<br /> (laryngeal cancer invading the anterior neck skin), 2 cases of near total pharynx and anterio-superior mouth of the<br /> esophagus reconstruction.<br /> Result: 100% well transformed pedicle flap, no cutaneous pharyngeal fistula, well eating and swallowing,<br /> patients' satisfaction..<br /> Conclusion: the pectoralis major myocutaneous pedicle flap has initially gained some recognizable<br /> achievements. So that, we consider the possibility of utilization of pectoralis major myocutaneous pedicle flap to<br /> repair the face and neck defect, especially in large tumor resection with wide material defect.<br /> Keywords: reconstruction, pectoralis major myocutaneous pedicle flap<br /> việc sử dụng vạt da có cuống mạch mới được<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> chấp nhận rộng rãi. Một loạt các ca phẫu thuật<br /> Năm 1955, Owens đã mô tả ứng dụng đầu<br /> được thực hiện bới Ariyan(1,2), và sau đó là một<br /> tiên của vạt da cơ có cuống mạch để tái tạo vùng<br /> loạt ca khác với số lượng lớn hơn được thực hiện<br /> cổ mặt bằng cách sử dụng vạt cơ lưng rộng. Mặc<br /> bởi Baek(3) đã giới thiệu việc sử dụng vạt da cơ<br /> dù có sự mô tả này, vạt da cơ vẫn không thông<br /> ngực lớn như một phẫu thuật trong tái tạo vùng<br /> dụng trong suốt 20 năm sau. Mãi đến năm 1979,<br /> đầu cổ một cách thường quy.<br /> * Khoa Tai Mũi Họng, BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Thị Mộng Bình, ĐT: 0913652248, email: mongbinhdr@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 435<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Vạt cơ ngực lớn xuất phát từ cơ ngực lớn có<br /> hoặc không có da đi kèm, đôi khi có kèm theo<br /> xương sườn. Nó được nuôi bởi mạch máu trục,<br /> chủ yếu là nhánh cùng vai ngực của động mạch<br /> dưới đòn. Đây là vạt cơ chủ yếu trong tạo hình<br /> cổ mặt, tái tạo mất chất mô mềm của miệng hầu,<br /> khoang miệng, hạ họng và da vùng cổ mặt(5,8).<br /> Vạt da cơ ngực lớn được sử dụng chủ yếu trong<br /> tái tạo hạ họng sau cắt ung thư thanh quản mất<br /> chất ống họng diện rộng, hoặc trên những bệnh<br /> nhân ung thư thanh quản đã hóa trị và xạ trị thất<br /> bại trước đó. Vạt này có thể đi kèm với xương<br /> sườn để tái tạo mất chất xương hàm dưới(6,7).<br /> Từ khi được giới thiệu, vạt da cơ ngực lớn đã<br /> được sử dụng một cách rộng rãi trong việc tái<br /> tạo mất chất khoang miệng, họng miệng, và<br /> vùng mặt (bao gồm cả hốc mắt), cũng như để<br /> chỉnh sửa dò họng miệng. Tại Việt Nam, vào<br /> năm 1997 đã có báo cáo của Phó Giáo sư Tiến sĩ<br /> Trần Minh Trường và bác sĩ Phạm Thanh Sơn về<br /> việc dùng vạt da cơ ngực lớn để tái tạo thành<br /> họng và đáy lưỡi sau cắt bỏ ung thư.<br /> <br /> hợp tái tạo thành trước ống họng (1 trường hợp<br /> ung thư xoang lê, 1 trường hợp ung thư thanh<br /> quản hạ họng), một trường hợp tái tạo mất chất<br /> da vùng cổ trước (ung thư thanh quản xâm lấn<br /> ra da), hai trường hợp tái tạo gần toàn bộ ống<br /> họng và phần trước trên miệng thực quản.<br /> <br /> Tái tạo thành trước ống họng<br /> Ung thư xoang lê<br /> Ở đây xin trình bày chi tiết 1 trường hợp và<br /> quá trình phẫu thuật, các trường hợp sau chúng<br /> tôi xin trình bày tóm tắt.<br /> Bệnh nhân Đ. V. S. nam, sinh năm 1957: bệnh<br /> nhân bị nuốt khó, nuốt đau, sau đó khàn tiếng.<br /> Giải phẫu bệnh lý: carcinoma kém biệt hóa. Phân<br /> loại ung thư T4N3Mx.<br /> Kết quả MRI: u thành bên phải thanh quản,<br /> liên quan đến dây thanh bên phải, lan qua mép<br /> giữa tổn thương một phần dây thanh bên trái,<br /> lan vào khoang cảnh bên phải. hạch cổ phải #<br /> 4,5x3,5x5,5cm.<br /> <br /> Giải phẫu có liên quan<br /> Cơ ngực lớn<br /> Thuộc thành trước của nhóm cơ vùng nách.<br /> Cơ ngực lớn được chi phối bởi thần kinh ngực<br /> bên được xác định nằm ngay bên dưới xương<br /> đòn và được cung cấp máu chủ yếu bởi nhánh<br /> ngực của động mạch cùng vai ngực thuộc động<br /> mạch dưới đòn.<br /> <br /> Hình 2: hình ảnh u vùng xoang lê phải xâm lấn ống<br /> họng diện rộng trên MRI<br /> <br /> Hình 1: Mạch máu và thần kinh chi phối cơ ngực lớn<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Chúng tôi trình bày 5 trường hợp ung thư hạ<br /> họng thanh quản xâm lấn họng và da cổ được<br /> điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012.<br /> Trong 5 trường hợp lâm sàng có 2 trường<br /> <br /> 436<br /> <br /> Hình 3: hình ảnh nội soi<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> Chẩn đoán: k xoang lê phải T4N3Mx.<br /> Phương pháp phẫu thuật: cắt thanh quản<br /> <br /> toàn phần, nạo vét hạch cổ kèm cắt bán phần<br /> họng phải tái tạo họng bằng vạt cơ ngực lớn.<br /> <br /> Hình 4: Khối u ác tính vùng xoang Hình 5: Sau khi cắt bỏ khối u, phần<br /> lê xâm lấn thành bên họng phải diện họng và thực quản còn lại không đủ<br /> rộng<br /> để đóng họng bằng phương pháp<br /> thông thường, mà cần đóng họng<br /> bằng vạt cơ ngực lớn<br /> <br /> Hình 7: Kéo vạt da cơ từ ngực lên<br /> cổ<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hình 8: Đóng da với niêm mạc<br /> họng<br /> <br /> Hình 6: Tái tạo họng bằng vạt cơ<br /> ngực lớn<br /> <br /> Hình 9: Thì cuối của phẫu thuật khâu<br /> phục hồi da thành ngực với hệ thống 3<br /> ống dẫn lưu kín.<br /> <br /> K hạ họng thanh quản<br /> Bệnh nhân N. C. P, nam, sinh năm 1958.<br /> <br /> Hình 10: Hình nội soi ống mềm kiểm tra hạ họng<br /> thực quản trên bệnh nhân hậu phẫu 3 tuần cắt thanh<br /> quản, cho thấy vạt da lành tốt, không có hiện tượng xì<br /> dò.<br /> <br /> Hình 11: Hình ảnh chụp bệnh nhân uống Baryt có<br /> cản quang, cho thấy thuốc cản quang đi qua vùng vạt<br /> da tái tạo giữa da và họng lành tốt, không xì dò, ống<br /> họng đủ rộng, không chít hẹp.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 437<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Tạo hình mất chất da cổ<br /> Ung thư thanh quản xâm lấn ra da<br /> <br /> Bệnh nhân Nguyễn Văn C., nam, sinh năm<br /> 1959.<br /> <br /> Hình 12: Bệnh nhân được cắt thanh Hình 13: Rạch da cổ để lấy phần da<br /> quản toàn phần, nạo vét hạch cổ hai di căn<br /> bên, cùng với cắt rộng phần da cổ<br /> trước bị di căn, sau đó gửi sinh thiết<br /> tức thì với kết quản biên phẫu thuật<br /> lành tính.<br /> <br /> Hình 15: Thì kéo vạt da từ ngực lên cổ, khâu tái tạo<br /> phần da cổ mất chất<br /> <br /> Tạo hình gần toàn bộ ống họng<br /> 2 trường hợp, ở đây chúng tôi xin trình bày 1<br /> trường hợp<br /> Bệnh nhân Nông Văn T., nam, sinh năm<br /> <br /> Hình 17: tiến hành cắt thanh quản<br /> toàn phần và cắt bỏ gần toàn bộ hạ<br /> họng.<br /> <br /> 438<br /> <br /> Hình 14: Lấy vạt da cơ ngực lớn<br /> tạo hình mất chất vùng da cổ đúng<br /> kích thước phần da cổ đã cắt bỏ.<br /> <br /> Hình 16: Hậu phẫu 3 tuần, vạt da sống tốt<br /> 1965. Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân có triệu<br /> chứng nuốt đau, ăn uống khó, kèm khàn tiếng.<br /> Chẩn đoán: ung thư hạ họng thanh quản<br /> T4N3Mx.<br /> <br /> Hình 18: Mô thực quản đoạn cổ<br /> còn lại rất ít sau khi cắt bỏ khối u và<br /> gần toàn bộ hạ họng thanh quản.<br /> <br /> Hình 19: Tiến hành tái tạo gần toàn<br /> bộ ống họng bằng vạt da ngực lớn.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Sau mổ, bệnh nhân được sử dụng kháng<br /> sinh phổ rộng tĩnh mạch trong 2 tuần lễ, nuôi ăn<br /> qua tube levine và bổ sung dinh dưỡng qua<br /> đường truyền tĩnh mạch.<br /> Ống dẫn lưu: đặt 3 ống dẫn lưu kín (2 ống ở<br /> 2 bên cổ, 1 ống ở ngực). Ống dẫn lưu được rút<br /> sau 3-4 ngày(1,3,5).<br /> Trong 2 trường hợp tái tạo thành trước ống<br /> họng, tube levine được rút trong 3 tuần lễ, ở 2<br /> trường hợp tái tạo ống họng gần hoàn toàn, tube<br /> levine được rút sau 4 tuần. Sau rút, 4 bệnh nhân<br /> ăn uống được qua đường tự nhiên, không có<br /> dấu hiệu xi dò họng ra da hay nuốt nghẹn.<br /> Ở trường hợp ung thư thanh quản xâm lấn<br /> ra da, vạt da cơ ghép sống tốt, cắt chỉ sau 10<br /> ngày(2,6), màu sắc da ngực phù hợp với da cổ, quá<br /> trình lành sẹo tốt, phù hợp với chức năng thẩm<br /> mỹ (hình 16).<br /> Trong 5 trường hợp trên, các vạt da đều sống<br /> tốt, không ghi nhận trường hợp nào vạt da bị<br /> hoại tử một phần hay toàn phần. Vị trí lấy vạt da<br /> ở trước ngực thường là bên phải do thuận lợi, kỹ<br /> thuật lấy không phức tạp, không phải thay đổi<br /> tư thế bệnh nhân trong khi mổ. Quá trình kiểm<br /> tra cuống mạch nuôi vạt da có thể xác định rõ<br /> ràng khi ta kéo vạt. Ta cũng có thể đo và chọn<br /> lựa diện tích vạt da cho phù hợp với diện tích<br /> mất chất. Chiều dài cuống mạch đủ để kéo đến<br /> vị trí của vùng mất chất cần được tái tạo.<br /> Bệnh nhân được rút tube Levine nuôi ăn sau<br /> mổ trung bình 3- 5 tuần lễ, so với thời gian 4<br /> tuần trong nghiên cứu của Kroll SS. và cộng<br /> sự(3,7), bệnh nhân có thể nuốt bình thường, ăn<br /> uống được. Sau rút tube levine, bệnh nhân được<br /> chụp thực quản có bơm cản quang, trong 4<br /> trường hợp tái tạo ống họng, kết quả chụp thực<br /> quản cho thấy thuốc cản quang đi qua ống họng<br /> tốt, không hẹp ống họng sau tái tạo (hình 11).<br /> Nội soi thực quản ống mềm kiểm tra với sự lưu<br /> lại hình ảnh động bằng video clip đánh giá được<br /> kích cỡ của thực quản và phản xạ nuốt, cho thấy<br /> vạt da cơ ngực lớn đảm bảo được chức năng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nuốt và không có hiện tượng hẹp thực quản<br /> trong 4 trưng hợp tái tạo (hình 10).<br /> Nếu tái tạo da cổ thì vết thương lành sau 1014 ngày.<br /> Đây là phẫu thuật để lại sẹo lớn vùng vú và<br /> ngực bên phải nên không phù hợp với bệnh<br /> nhân nữ. Đối với nữ giới, ta nên tái tạo bằng vạt<br /> cơ delta hoặc vạt cơ lưng rộng. Nếu có điều kiện<br /> nên sử dụng máy siêu âm Doppler để dò tìm<br /> mạch máu cuống mạch trong quá trình mổ(4,5),<br /> lúc đó thao tác sẽ thuận lợi hơn và cuống cơ<br /> mang mạch máu sẽ được cắt lọc nhỏ hơn, bệnh<br /> nhân sau mổ sẽ không có một cuống da cơ lớn<br /> vùng dưới đòn.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Vạt da cơ ngực lớn có thể áp dụng để sửa<br /> chữa những khiếm khuyết mô vùng cổ mặt, đặc<br /> biệt là sau phẫu thuật mổ ung thư hạ họng thanh<br /> quản cắt bỏ ung thư triệt để làm mất chất ống<br /> họng diện rộng. Vạt cơ ngực lớn rất hữu hiệu<br /> cho việc tái tạo ống họng thực quản hay là tái tạo<br /> mất chất vùng da cổ. Bên cạnh đó, vạt cơ ngực<br /> lớn còn có thể được kết hợp với sụn sườn 4-5 để<br /> tái tạo mất chất vùng xương hàm dưới và những<br /> mất chất vùng cổ mặt sau chấn thương hay bệnh<br /> lý khác.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Ariyan S (1979). Further experiences with the pectoralis major<br /> myocutaneous flap for the immediate repair of defects from<br /> excisions of head and neck cancers. Plast Reconstr Surg. 64:605612.<br /> Ariyan S (1979). The pectoralis major myocutaneous flap. A<br /> versatile flap for reconstruction in the head and neck. Plast<br /> Reconstr Surg. 63:73-81.<br /> Dedivitis RA, Guimaraes AV (2002). Pectoralis major<br /> musculocutaneous flap in head and neck cancer reconstruction.<br /> World J Surg. 26:67-71.<br /> El-Marakby HH (2006). The reliability of pectoralis major<br /> myocutaneous flap in head and neck reconstruction. J Egypt<br /> Natl Canc Inst. 18:41-50.<br /> Ethier JL, Trites J, Taylor SM (2009). Pectoralis major myofascial<br /> flap in head and neck reconstruction: indications and<br /> outcomes. J Otolaryngol Head Neck Surg. 38:632-641.<br /> IJsselstein CB, Hovius SE, ten Have BL, Wijthoff SJ, Sonneveld<br /> GJ, Meeuwis CA, Knegt PP (1996). Is the pectoralis<br /> myocutaneous flap in intraoral and oropharyngeal<br /> reconstruction outdated? Am J Surg. 172:259-262.<br /> Kroll SS, Goepfert H, Jones M, Guillamondegui O,<br /> Schusterman M (1990). Analysis of complications in 168<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 439<br /> <br />