intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Tạp chí Thời sự Y học - Sức khỏe sinh sản: Số 1/2018

Chia sẻ: ViDili2711 ViDili2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:58

Thêm vào BST
Báo xấu
53
lượt xem 5
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tạp chí Thời sự Y học - Sức khỏe sinh sản: Số 1/2018 trình bày các nội dung chính sau: Lạc tuyến trong cơ tử cung có gì khác với lạc nội mạc tử cung, bản tuyên bố về điều trị nội tiết năm 2017 của Hội Mãn kinh Bắc Mỹ, FDA khẳng định lại khuyến cáo chống sử dụng máy bào u cho U xơ tử cung, nhân một trường hợp bướu cơ trơn thành âm đạo,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tạp chí Thời sự Y học - Sức khỏe sinh sản: Số 1/2018

  1. ISSN 1859-1787 CHUYÊN ĐỀ SÖÙC KHOEÛ SINH SAÛN Tập 18, Số 1, Tháng 5.2018 HỘI PHỤ SẢN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỔNG QUAN Y VĂN 2 Lạc tuyến trong cơ tử cung có gì khác với lạc nội mạc tử cung? Vũ Thị Nhung 8 Quan điểm mới trong Chẩn đoán và Điều trị U lạc nội mạc ở buồng trứng Tạ Thị Thanh Thủy 14 Bản tuyên bố về điều trị nội tiết năm 2017 của Hội Mãn kinh Bắc Mỹ Phan Văn Quyền 19 FDA khẳng định lại khuyến cáo chống sử dụng máy bào u cho U xơ tử cung Phan Văn Quyền 40 Nhiễm độc giáp trên bệnh nhân thai trứng NGHIÊN CỨU KHOA HỌC nguy cơ cao: Báo cáo một trường hợp 32 Nhân một trường hợp bướu cơ trơn thành Huỳnh Minh Thắng, Võ Minh Tuấn âm đạo THÔNG TIN CẬP NHẬT Trần Thị Lợi, Trần Huy Dũng, Nguyễn Thị Yến Thu, Cao Văn Hưng, Trương Thị Thùy 47 Đi bộ thường xuyên có thể ngừa suy tim Dương, Phạm Công Toàn, Hồ Minh Tuấn trên phụ nữ hậu mãn kinh 36 Biến chứng song thai chết lưu do xoắn dây Phan Văn Quyền rốn ở thai kỳ đủ tháng: Báo cáo một trường hợp HOẠT ĐỘNG Trần Văn Vũ, Võ Minh Tuấn 49 Hoạt động của Hội TẠP CHÍ Y KHOA CỦA HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
  2. THỜI SỰ Y HỌC Tạp chí của Hội Y học Thành phố Hồ Chí Minh Current Medicine Journal of The Ho Chi Minh City Medical Association Chuyên đề BAN BIÊN TẬP Tổng biên tập SỨC KHỎE SINH SẢN PGS TS VŨ THỊ NHUNG do Hội Phụ Sản TP.HCM thực hiện Phó Tổng biên tập BS LÊ ANH BÁ Thư ký tòa soạn HỘI ĐỒNG BIÊN TẬP BS NGUYỄN TRIỂN PGS TS VŨ THỊ NHUNG (chủ biên) CHỈ ĐẠO THỰC HIỆN: ThS BS LÊ VĂN HIỀN GS TS TRẦN THỊ LỢI BS. TRƯƠNG THỊ XUÂN LIỄU ThS NGUYỄN THỊ NHƯ NGỌC BS. HUỲNH ANH LAN GS TS NGUYỄN DUY TÀI GS. NGUYỄN SÀO TRUNG TS PHẠM VIỆT THANH NỘI DUNG VÀ PHẢN BIỆN: ThS LÊ QUANG THANH BSCKII ĐỖ THỊ NGỌC DIỆP TS BS TẠ THỊ THANH THỦY PGS.TS LÊ CHÍ DŨNG TS HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT PGS. TS LÊ HÀNH BAN THƯ KÝ GS.TS HỨA THỊ NGỌC HÀ BS PHAN VĂN QUYỀN BSCKI . PHAN THANH HẢI BS TĂNG QUANG THÁI TS. NGÔ ĐỒNG KHANH PGS.TS NGUYỄN THY KHUÊ THÔNG TIN LIÊN HỆ PGS. TS LÊ THỊ TUYẾT LAN 128 Hồng Bàng P12, Q5. TP.Hồ Chí Minh GS.TS LÊ QUANG NGHĨA Email: hoga.staff@gmail.com TS HỒ HUỲNH QUANG TRÍ ĐT: (08) 39.552.517; (08) 39.551.894 PGS.TS LÊ THỊ ANH THƯ PGS TS VÕ VĂN THÀNH PGS.TS NGÔ MINH XUÂN TÒA SOẠN 59B Nguyễn Thị Minh Khai, Q.1, TP.Hồ Chí Minh ĐT: 39309634, Fax: 39301288 --------------------------------------------------------- Giấy phép xuất bản báo chí số 684/GP-BTTTT của Bộ Thông tin và Truyền thông Nộp lưu chiểu tháng 5/2018 www.hoiyhoctphcm.org.vn www.hoga.org.vn i
  3. MỤC LỤC TỔNG QUAN Y VĂN 2 Lạc tuyến trong cơ tử cung có gì khác với lạc nội mạc tử cung? Vũ Thị Nhung 8 Quan điểm mới trong Chẩn đoán và Điều trị U lạc nội mạc ở buồng trứng Tạ Thị Thanh Thủy 14 Bản tuyên bố về điều trị nội tiết năm 2017 của Hội Mãn kinh Bắc Mỹ Phan Văn Quyền 19 FDA khẳng định lại khuyến cáo chống sử dụng máy bào u cho U xơ tử cung Phan Văn Quyền 22 Vai trò của vitamin D trong duy trì sức khỏe Vũ Thị Nhung NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 32 Nhân một trường hợp bướu cơ trơn thành âm đạo Trần Thị Lợi, Trần Huy Dũng, Nguyễn Thị Yến Thu, Cao Văn Hưng, Trương Thị Thùy Dương, Phạm Công Toàn, Hồ Minh Tuấn 36 Biến chứng song thai chết lưu do xoắn dây rốn ở thai kỳ đủ tháng: Báo cáo một trường hợp Trần Văn Vũ, Võ Minh Tuấn 40 Nhiễm độc giáp trên bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao: Báo cáo một trường hợp Huỳnh Minh Thắng, Võ Minh Tuấn THÔNG TIN CẬP NHẬT 47 Đi bộ thường xuyên có thể ngừa suy tim trên phụ nữ hậu mãn kinh Phan Văn Quyền HOẠT ĐỘNG 49 Hoạt động của Hội ii
  4. THỂ LỆ ĐĂNG BÀI Sức khỏe sinh sản nhận đăng những bài viết Quy định về hình thức trình bày: liên quan đến chuyên ngành Chăm sóc sức • Bài trình bày dạng WORD, với font khỏe sinh sản và các chuyên ngành có nội Arial, cỡ chữ 12. dung liên quan, được phân chia theo các • Các bài viết nghiên cứu khoa học phần được liệt kê dưới đây. không quá 06 trang A4 (kể cả bảng, Tổng quan y văn. biểu và tài liệu tham khảo). Nghiên cứu khoa học. • Các bài viết không phải là nghiên cứu Tài liệu cập nhật. khoa học không quá 04 trang A4 (kể cả bảng, biểu và tài liệu tham khảo). Những bài viết sẽ được Ban biên tập xét chọn đăng dựa trên những định hướng chủ • Tất cả các bài viết phải có tài liệu tham đề của Ban chấp hành Hội Phụ Sản TP. Hồ khảo, nếu là bài dịch, phải ghi rõ nguồn. Chí Minh. • Tài liệu tham khảo chỉ ghi những tài Những điều kiện cơ bản: liệu chính (không nên quá 10 tài liệu trong 1 bài viết). Trình bày trích dẫn tài • Những công trình nghiên cứu khoa liệu tham khảo theo chuẩn Vancouver. học có giá trị, mới hoàn thành hoặc bổ túc công trình cũ,... • Bài tổng quan ngắn gọn, cập nhật kiến Ví dụ: thức y học hiện đại đáp ứng nhu cầu “... thực hành của bác sĩ, dược sĩ và những Những báo cáo đã công bố gợi ý rằng cán bộ y tế khác, … phác đồ misoprostol hiệu quả cao hơn và • Bài viết báo cáo trường hợp lâm sàng ít tác dụng phụ và biến chứng hơn những hiếm hoặc nội dung sâu sắc trong chẩn prostaglandins khác.4–12 đoán và điều trị, … ...” • Bài đã gởi đăng trên tạp chí Thời sự 1. World Health Organization. Safe abortion: Y học, chuyên đề Sức khỏe sinh sản technical and policy guidance for health thì không cùng lúc gởi đăng trên các systems. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2003. phương tiện truyền thông khác. 2. Tang OS, Ho PC. Medical abortion in the second • Bài không được đăng sẽ không được trimester. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol trả lại bản thảo. 2002;16:237–46. Bài viết gửi về cho Ban Thư ký: Email: hoga.staff@gmail.com Rất mong nhận được sự đóng góp của các bạn hội viên. iii
  5. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018 Lạc tuyến trong cơ tử cung có gì khác với lạc nội mạc tử cung? Vũ Thị Nhung * Tóm tắt Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) và lạc tuyến trong cơ tử cung (LTTCTC) là 2 bệnh đều có liên quan đến tế bào nội mạc tử cung, đều có thể có triệu chứng đau vùng chậu đặc biệt là khi hành kinh, xuất huyết tử cung bất thường và vô sinh. Sự tăng cao nội tiết tố estrogen có thể là yếu tố gây bệnh. Có lúc người ta xem LTTCTC là hình thức lạc NMTC trong cơ TC. Mặc dù chúng có thể xảy ra đồng thời nhưng là những bệnh lý khác nhau. Trong LNMTC tế bào NMTC nằm bên ngoài TC. Trong LTTCTC thì tế bào NMTC nằm xen vào trong thành TC. LNMTC thì không luôn luôn gây cường kinh như LTTCTC. Phương pháp điều trị ưu tiên cho cả hai là điều trị nội khoa với những loại thuốc giống nhau như thuốc giảm dau không steroids (NSAIDS), điều trị nội tiết. Khi điều trị nội thất bại thì phải dùng đến phẫu thuật nhưng đối với LTTCTC có thêm những thủ thuật xâm lấn khác không được dùng cho LNMTC như Đặt dụng cụ tử cung có chứa Levonorgestrel, thuyên tắc động mạch TC, dùng sóng siêu âm cao tần. Mãn kinh sẽ giúp biến mất triệu chứng cho cả 2 bệnh lý này. Từ khóa: Lạc nội mạc tử cung - Lạc tuyến trong cơ tử cung IS ADENOMYOSIS DIFFERENT FROM ENDOMETRIOSIS ? Abstract Both Endometriosis and Adenomyosis are related to endometrial cells and can present with pelvic pains, especially during menstruation, abnormal uterine bleeding and infertility. Hyperestrogen level may be a stimulant candidate in theories of endometriosis and Adenomyosis pathogenesis. Adenomyosis is sometimes referred to as internal endometriosis. Although they can occur together, they are different pathologies. It is called Endometriosis when endometrial cells are located outside the uterus. It is called Adenomyosis when these cells exist or grow into the uterine wall. Endometriosis does not always cause heavy bleeding like adenomyosis. Medication is the first treatment for both with the same medicaments such as NSAIDS and hormonal therapy. When the symptoms worsen, surgery management is required. Some other invasive procedures such as inserting IUD with levonorgestrel, uterine artery embolisation, and high-intensity focused ultrasound (HIFU) can be effective with Adenomyosis although they cannot be used for treating Endometriosis. Menopause will subside the symptoms in both conditions. Phân biệt giữa Adenomyosis và (LNMTC) hay Endometriosis là những Endometriosis bệnh lệ thuộc nội tiết tố chỉ khác nhau ở Trước đây người ta nghĩ rằng lạc tuyến một điểm là tùy theo vị trí phát triển tế bào trong cơ tử cung (LTTCTC) hay nội mạc tử cung mà tên gọi khác nhau. Adenomyosis và lạc nội mạc tử cung Tuy nhiên, hiện nay có nhiều nghiên cứu cho thấy hai bệnh lý này có những đặc *Bv. Hùng Vương DĐ: 0903383005 điểm khác nhau rất nhiều, chỉ có một lưu Email: bsvtnhung@yahoo.com.vn 2
  6. TỔNG QUAN Y VĂN ý là LTTCTC thỉnh thoảng còn được xem Sự giống nhau: như tình trạng LNMTC trong cơ tử cung.  Cả hai bệnh đều liên quan đến sự tăng Sự khác nhau: cao nội tiết tố estrogen. Vị trí:  Thường là bệnh lành tính  LNMTC là tình trạng tế bào nội mạc  Có thể gây vô sinh. phát triển ở ngoài tử cung.  Đau vùng chậu  LTTCTC là tình trạng tế bào nội mạc  Điều trị ban đầu của 2 bệnh giống phát triển trong cơ tử cung. nhau: thuốc ngừa thai,  Hai bệnh này không phải là một bệnh progesterone/progestin, DCTC chứa mặc dù chúng có thể xảy ra cùng lúc. thuốc, chất ức chế aromatase, GnRH đồng vận, thuốc giảm đau, kháng viêm. Độ tuổi:  LNMTC thường xảy ra ở bệnh nhân Lạc nội mạc tử cung trẻ: 30 - 40 tuổi. Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý gây ra do sự hiện diện của mô giống mô tuyến nội  LTTCTC lại xảy ra ở bệnh nhân lớn mạc và mô đệm nằm bên ngoài lòng tử tuổi hơn: 40 -50 tuổi.2 cung (hình 1,2). Đây là bệnh phụ khoa Triệu chứng lâm sàng: lành tính, ảnh hưởng đến đời sống người Kích thước tử cung to ra trong LTTCTC phụ nữ vì thường gây đau và vô sinh. (khiến người ta nhầm lẫn với u xơ tử Bệnh hay gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ thuộc cung), vì thế LTTCTC thường có triệu mọi chủng tộc, chiếm tỷ lệ 10% ở phụ nữ chứng rong kinh, cường kinh. 30-40 tuổi. Xuất độ ngày càng nhiều Ngược lại, LNMTC không gây cường khoảng 7 – 10 % dân số phụ nữ ở Hoa Kỳ. kinh và không làm tăng kích thước tử Chiếm khoảng 20 – 50 % trong số phụ nữ cung nhưng gây dính tử cung với các cơ vô sinh và 80% phụ nữ có đau vùng chậu quan và mô xung quanh như bàng quang, mạn tính. Sau mãn kinh theo nguyên tắc ruột, phần phụ. chung, những ổ lạc nội mạc tử cung ngừng  Cơ chế sinh bệnh của chúng khác nhau hoạt động và biến mất.3  Điều trị không hoàn toàn giống nhau Hình 1. Lạc nội mạc tử cung ở nội tạng Hình 2. Lạc nội mạc tử cung ở phúc mạc Nguồn: https://www.ultrasoundcare.com.au/services/middle-years-endometriosis.html Sinh lý bệnh: các mô LNMTC có khả prostaglandins gây nên phản ứng viêm với năng đáp ứng với thay đổi theo chu kỳ nội sự hình thành mạch máu tân sinh và sự tạo tiết giống như mô nội mạc tử cung nên khi thành mô sợi. Hậu quả của tiến trình này là đến ngày hành kinh sẽ có hiện tượng xuất sự viêm dính gây đau, gây biến dạng cấu huyết ở tổ chức lạc tuyến theo chu kỳ, có trúc giải phẫu của các cơ quan trong vùng sự phóng thích các cytokines và chậu 3
  7. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018 Các giả thuyết về nguyên nhân sinh  Các triệu chứng điển hình: bệnh3  Đau: đau bụng kinh dữ dội, đau sâu Có nhiều giả thuyết về cơ chế sinh bệnh khi giao hợp, đau vùng chậu, đau của LNMTC được đưa ra nhưng thực tế có khi rụng trứng, đau lưng. thể chia thành 3 nhóm lớn:  Các triệu chứng theo chu kỳ hoặc Thuyết chuyển sản phúc mạc quanh kỳ kinh: đầy bụng, tiêu chảy Lớp mô phúc mạc bình thường có khả hay bón, buồn nôn, ói mửa, tiểu năng bị chuyển sản thành tế bào nội mạc buốt, tiểu lắt nhắt. tử cung. Các tác nhân gây ra vẫn chưa biết  Các triệu chứng gợi ý: rõ nhưng có thể do bị kích thích liên tục  Cảm giác căng - nặng vùng bởi tình trạng nhiễm trùng, hormon, yếu tố chậu. miễn dịch.  Tử cung ngả sau cố định. Thuyết phân tán và cấy ghép  Dây chằng tử cung – cùng đau khi khám.  Phân tán bởi vòi trứng, tế bào nội mạc sống được trong dịch kinh nguyệt và  Buồng trứng to. cấy ghép ở tiểu khung. Giả thuyết này Chẩn đoán được củng cố do sự hiện diện của máu  Chẩn đoán LNMTC được khẳng định kinh được tìm thấy qua nội soi ổ bụng qua nội soi. trong thời điểm hành kinh ở 90% phụ  Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển nữ khỏe mạnh. hình hay gợi ý nghi ngờ LNMTC.  Đường bạch mạch dẫn từ thân tử cung  Chẩn đoán chắc chắn hơn khi có nốt đổ vào buồng trứng cho phép giải thích thâm nhiễm sâu sờ được ở dây chằng ổ lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng, tử cung – cùng hay túi cùng Douglas. hạch.bạch huyết.  Tổn thương quan sát thấy ở âm đạo  Qua đường mạch máu: có ổ lạc nội hay cổ tử cung. mạc tử cung tại phổi, não, cơ, da...  Cận lâm sàng: siêu âm, CT, MRI , xét  Phân tán do thầy thuốc: điều này lý nghiệm CA 125 (không đặc hiệu). giải trường hợp ổ lạc nội mạc tử cung  Các vị trí LNMTC: tại sẹo mổ phụ khoa và mổ sanh.  LNMTC ở phúc mạc: các mô lạc Thuyết mô thai còn tồn tại chỗ chỉ làm tổ lớp nông của phúc  Thuyết này cho rằng các tế bào phôi mạc. thai như di tích ống Wolff hay ống  LNMTC ở buồng trứng: là những u Muller tạo nên các tổn thương NMTC nang chứa dịch nâu bên trong, dưới ảnh hưởng của estrogen khi bắt thường gọi là u nang dạng đầu dậy thì. chocolate.  Gần đây còn có giả thuyết cho rằng tế  LNMTC thâm nhiễm sâu: các mô bào gốc xuất phát từ tủy xương có thể lạc chỗ làm tổ sâu dưới phúc mạc biệt hóa thành mô nội mạc tử cung.5 >5cm, đa số thường ảnh hưởng đến ruột, bàng quang và niệu quản. Triệu chứng lâm sàng Biến chứng  Khoảng 1/3 số bệnh nhân không biểu Biến chứng của LNMTC bao gồm trong 3 hiện triệu chứng lâm sàng loại sau:  Mức độ lan tràn của các tổn thương  Hiếm muộn hoặc vô sinh. không liên quan đến mức độ đau của  Đau vùng chậu mạn và giảm khả năng bệnh nhân Tuy nhiên mức độ đau liên làm việc. quan đến độ sâu của các nốt thâm  Thay đổi cấu trúc các cơ quan bị ảnh nhiễm. hưởng (vỡ nang, các dải dính …). 4
  8. TỔNG QUAN Y VĂN Điều trị  Nếu điều trị 6 tháng – 12 tháng: Chỉ định điều trị tùy thuộc vào nhu cầu và nên kết hợp nội tiết bổ sung từ lúc mục đích của bệnh nhân. Điều trị có thể bắt đầu điều trị (Các nội tiết dùng bằng phẫu thuật (nội soi ổ bụng) hoặc nội bổ sung có thể là estrogen, tibolone khoa. Nếu điều trị bảo tồn, dù phẫu thuật maleate, progestin ) hay điều trị nội đều cho tỷ lệ tái phát 44% Phẫu thuật: đối với phẫu thuật bảo tồn và 53% đối với điều trị nội tiết.  Bảo tồn giữ lại tử cung và 2 phần phụ để còn khả năng sinh sản. Có 2 nhóm điều trị bệnh nhân LNMTC:  Triệt để: cắt tử cung hoàn toàn và 2 Điều trị LNMTC liên quan đến đau 1 buồng trứng Điều trị nội khoa: Thời điểm quyết định phẫu thuật  Điều trị đau: dùng thuốc giảm đau  Bệnh nhân không triệu chứng, được không steroids (NSAIDs) tình cờ phát hiện LNMTC trong lúc  Điều trị nội tiết ức chế buồng trứng. phẫu thuật (vì một lý do khác) thì Điều trị nội tiết không cần can thiệp thêm về nội lẫn ngoại khoa.  Viên ngừa thai kết hợp: nên bắt đầu  Can thiệp ngoại khoa ở những phụ nữ điều trị liên tục (lý tưởng nhất) hay LNMTC gây đau: chỉ nên chỉ định khi theo chu kỳ trong vòng 3 tháng, nếu điều tri nội khoa thất bại. hiệu quả giảm đau tốt thì tiếp tục điều  Phẫu thuật ngoại khoa ở những bệnh trị trong vòng 6 – 12 tháng. Nên xem là nhân LNMTC thâm nhiễm sâu đòi hỏi lựa chọn đầu tay phẫu thuật viên có kinh nghiệm đặc  Progestine đơn thuần biệt và kết hợp đa chuyên khoa nếu  Dạng uống, chích bắp, chích dưới cần. Nếu có bằng chứng lâm sàng của da. Nên xem là lựa chọn đầu tay LNMTC thâm nhiễm sâu thì nên đánh  Medroxyprogesterone acetate uống giá ảnh hưởng của nó trên niệu quản, liên tục với liều 10 – 20 mg/ ngày bàng quang và ruột bằng MRI, chụp cho kết quả tốt trong điều trị thận – bàng quang ngược dòng, Chụp đau.Tác dụng phụ bao gồm tăng đại tràng có cản quang cân, giữ nước, trầm cảm và xuất  Nang dạng NMTC > 3cm ở phụ nữ có huyết khi ngưng thuốc. đau vùng chậu: nên cắt bỏ nếu có thể  Megestrol acetate dùng với liều 40 được. mg / ngày cho hiệu quả tương đương. Hậu phẫu và những điều trị bổ sung  Danazol sử dụng với liều 600 –  Các loại thuốc GnRH đồng vận, 800 mg / ngày, tác dụng phụ nhiều, Danazol hoặc Medroxyprogesterone nhất là tác dụng nam hóa. acetate được chứng minh có hiệu quả giảm đau trong khi thuốc viên ngừa  GnRH đồng vận với nội tiết bổ sung thai không mang lại lợi ích giảm đau hoặc dụng cụ phóng thích nhiều. Danazol / Progestin điều trị Levonorgestrel (LNG-IUD): nên là trong 6 tháng giúp giảm đau và trì chọn lựa thứ 2. hoãn tái phát đến 12 tháng. Đồng vận  Chất đồng vận cho hiệu quả giảm GnRH điều trị trong 6 tháng giúp giảm đau trên 85 – 100 % phụ nữ đau do đau và trì hoãn tái phát đến 24 tháng lạc nội mạc tử cung. Hiệu quả giảm  Điều trị nội tiết thay thế: được chỉ định đau này còn tồn tại 6 – 12 tháng sau khi cắt 2 phần phụ ở phụ nữ trẻ sau khi ngưng thuốc. nhằm đem lại lợi ích sức khỏe toàn  Tác dụng phụ bao gồm khô âm diện mà vẫn giảm thiểu nguy cơ tái đạo, bốc hỏa, giảm mật độ xương. phát do nội tiết sử dụng 5
  9. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018 Điều trị LNMTC liên quan đến vô sinh chảy máu trong các chu kỳ kinh này sẽ làm tử cung to ra, đau vùng chậu mạn tính ,  LNMTC gây ra phản ứng viêm mạn thống kinh, đau khi giao hợp, và cường tính . Cơ chế gây vô sinh tùy thuộc các kinh. Adenomyosis có thể xảy ra đồng thời giai đoạn LNMTC. Những người vô với bệnh khác của tử cung như u cơ tử sinh bị LNMTC cao gấp 6 tới 8 lần so cung và LNMTC. Trước khi có những kỹ với phụ nữ có khả năng mang thai bình thuật tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh như thường. Cơ chế gây vô sinh là do biến siêu âm đầu dò âm đạo, MRI thì dạng giải phẫu cơ quan vùng chậu, do adenomyosis chỉ được chẩn đoán bởi đặc bất thường về nội tiết, phóng noãn, tính mô học sau khi cắt tử cung. Có 2 hình chức năng nội mạc tử cung.6 ảnh giải phẫu bệnh được mô tả là loại lan  LNMTC là một bệnh phải được cá thể tỏa (hình 3) và loại khu trú dưới dạng hóa khi điều trị với mục tiêu là điều trị những u cục (hình 4) – vì vậy từ u tuyến nội khoa tối đa, tránh lập lại những cơ tử cung (adenomyoma) đã được sử phẫu thuật. Điều trị tùy theo triệu dụng. chứng, tuổi, khả năng sinh sản. Các phương pháp điều trị bao gồm nội Cơ chế sinh bệnh 2,4 khoa, phẫu thuật hay phối hợp cả hai.7 Cơ chế sinh bệnh của adenomyosis vẫn còn nhiều bàn cãi nhưng chìa khóa để giải Lạc tuyến trong cơ tử cung thích cơ chế đau, xuất huyết tử cung bất (adenomyosis) thường, vô sinh của adenomyosis đều Adenomyosis là bệnh xảy ra khi tế bào liên quan đến sự bất thường của nội tiết NMTC hiện diện ở thành tử cung. Tương sinh dục, phản ứng viêm, biến đổi phát tự như LNMTC, các tế bào này cũng chịu triển tế bào và sự tân sinh thần kinh mạch ảnh hưởng của nội tiết tố trong chu kỳ máu. Một số giả thuyết về bệnh sinh được kinh nguyệt của người phụ nữ. Kết quả sự kể đến là: Hình 3. Adenomyosis lan tỏa Hình 4. Adenomyoma Nguồn: The center for innovative GYN CARE Nguồn: Bệnh viện Hùng Vương Thuyết tổn thương và tái tạo mô (TIAR: sinh học dẫn đến lạc tuyến trong cơ tử Tissue injury and repair ): cung   Sự co bóp tử cung sẽ gây những tổn Theo tác giả Quinn, còn có tổn thương thương nhỏ ở lớp tiếp giáp giữa sợi thần kinh trong cơ tử cung và ở dây NMTC và cơ tử cung. Do đó tế bào chằng tử cung - cùng nên gây đau đáy lớp NM sẽ len vào những khe hở trong adenomyosis.8 để xen sâu vào giữa các sợi cơ tử cung. Tổn thương tử cung: mổ sanh, nạo hút  Estrogen tăng tại chỗ tổn thương để tái thai, mang thai làm phá vỡ ranh giới giữa tạo nhưng đồng thời làm tăng co bóp NMTC và cơ tử cung. tử cung tạo nên chuỗi những thay đổi 6
  10. TỔNG QUAN Y VĂN Triệu chứng lâm sàng: Tài liệu tham khảo 1. American Society for Reproductive Medicine  Thống kinh, cường kinh, rong huyết. (2014)Treatment of pelvic pain associated with  Đau khi giao hợp, đau vùng chậu mạn endometriosis: a committee opinion Fertility and Sterility® Vol. 101, No. 4, April 2014 pp tính. 927-935  Bàng quang kích thích. 2. Ferenczy A. Pathophysiology of adenomyosis.(1998) Hum Reprod Điều trị Update. 1998 Jul-Aug;4(4):312-22. 3. Richard O. Burney , Linda C. Giudice (2012) Pathogenesis and Pathophysiology of Hướng điều trị chọn lựa đầu tiên vẫn là nội Endometriosis Fertil Steril. 2012 Sep; 98(3): khoa. Các phương pháp điều trị nội khoa 4. Silvia Vannuccini et al (2017) Pathogenesis of adenomyosis: an update on molecular tương tự như LNMTC. mechanisms Reproductive BioMedicine Online Trường hợp điều trị nội khoa không đáp 5. Volume 35, Issue 5, November 2017, Pages 592-601 ứng thì có thể làm các thủ thuật như: 6. Sasson IE, Taylor HS. Stem cells and the  Đặt dụng cụ tử cung có chứa pathogenesis of endometriosis. Ann N Y Acad Sci. 2008;1127:106–15. levonorgestrel. 7. Anis Fadhlaoui,Jean Bouquet de la  Thuyên tắc đông mạch tử cung. Jolinière, Anis Feki (2014) Endometriosis and Infertility: How and When to Treat? Front Surg.  Dùng sóng siêu âm cao tần dưới hướng 2014; 1: 24. 8. Carlo Bulletti, Maria Elisabetta Coccia, et al dẫn của MRI. 2010) Endometriosis and infertility . Assist Điều trị tận gốc vẫn là phẫu thuật cắt tử Reprod Genet. 2010 Aug; 27(8): 441–447 9. Quinn, M. (2007) Uterine innervation in cung hoàn toàn Mãn kinh sẽ giúp cải thiện adenomyosis. J.Obstet.Gynaecol. 2007; 27: 28 tình trạng bệnh. 7–291 7
  11. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018 Quan điểm mới trong Chẩn đoán và Điều trị U lạc nội mạc ở buồng trứng Tạ Thị Thanh Thủy* Mở đầu bệnh học của Tổ chức Y tế Thế giới, Lạc nội mạc (LNM) tử cung là gì? Geneva 2014, xếp vào nhóm các tình trạng giống u 2 (tumor-like conditions). LNM tử cung là sự hiện diện của mô tuyến và mô đệm nội mạc nằm ngoài Trong bài này, tác giả muốn trình bày buồng tử cung. Đây là một trong những những điểm mới trong chẩn đoán và điều bệnh lý thường gặp, chiếm 5-10% phụ nữ trị u LNM tử cung ở buồng trứng. tuổi sinh sản. LNM gây viêm mạn tính lệ Chẩn đoán thuộc estrogen và đưa đến nhiều hệ quả bệnh lý khác như đau vùng chậu nặng, Các biểu hiện lâm sàng chính: phẫu thuật nhiều lần và vô sinh không thể  Đau, bao gồm thống kinh, giao hợp điều trị.1 đau, tiểu đau và đau bụng vùng chậu Đến nay nguyên nhân đưa đến LNM vẫn mạn tính. chưa xác định. Rất nhiều yếu tố nguy cơ  Khối ở phần phụ, với tiềm năng ác tính làm tăng khả năng mắc LNM trên phụ nữ. thấp, nhưng không thể bỏ qua. Nhiều nghiên cứu chứng minh yếu tố di  Rối loạn kinh nguyệt bao gồm rong truyền có thể làm tăng nguy cơ LNM từ 3 kinh và rong huyết. đến 10 lần,1 đặc biệt đối với những phụ nữ có mối liên quan trực hệ với người bệnh.  Hiếm muộn, kết cục thai sản có chiều hướng bất lợi. LNM tử cung là một tình trạng mạn tính, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống của Các phương tiện chẩn đoán: người phụ nữ.  Siêu âm: chỉ có đầu dò âm đạo mới có Hai đặc điểm sinh bệnh học cơ bản của giá trị khảo sát các khối u LNM ở LNM tử cung là một bệnh lý lệ thuộc buồng trứng. Siêu âm đầu dò âm đạo estrogen và tình trạng viêm. giúp phát hiện khối u LNM cũng như LNM tử cung biểu hiện dưới 4 dạng đánh giá các tổn thương LNM sâu liên thức chính: quan đến ruột – bàng quang – niệu  Lạc tuyến cơ tử cung (adenomyosis). quản …Có khả năng phân biệt khối u (N80.0) LNM ở buồng trứng với các u thực thể  U LNM tử cung ở buồng trứng (buồng khác. Khi siêu âm với đầu dò âm đạo trứng) (ovarian endometriomas). mà vẫn không phát hiện tổn thương (N80.1) LNM cũng không loại trừ bệnh lý  LNM tử cung ở phúc mạc (pelvic peritoneal endometriosis). (N80.3) LNM tử cung ở buồng trứng.  LNM tử cung sâu (deeply infiltrating  MRI: chụp cộng hưởng từ có giá trị endometriosis): ở vách âm đạo trực chẩn đoán rất cao, tuy nhiên do giá tràng. (N80.4) và ở tạng đường tiêu thành khá cao so với phương tiện siêu hóa. (N80.5) âm. U LNM tử cung ở buồng trứng theo Phân loại  Không sử dụng như phương tiện *Bv. Mê Kông ĐT: 0913633899 Email: thuyta.pkt@gmail.com chẩn đoán đầu tay, chỉ sử dụng trong trường hợp siêu âm đầu dò 8
  12. TỔNG QUAN Y VĂN âm đạo không thể đưa ra chẩn đoán Điều trị phân biệt với các khối u ác tính của Trước đây các u LNM ở buồng trứng đều buồng trứng. chỉ định phẫu thuật nhằm loại bỏ khối u và  MRI bụng và chậu nhằm phát hiện có chẩn đoán mô bệnh học loại trừ ung những tổn thương LNM ở ruột, thư.2,3 bàng quang, niệu quản cùng với Hiện nay điều trị u LNM ở buồng trứng các tổn thương trên gan, phúc mạc không có công thức chung, phác đồ điều … trị thay đổi tùy theo mỗi người bệnh và chỉ  MRT chỉ thực sự mang lại hiệu quả định phẫu thuật trong u LNM buồng trứng khi kết quả được lý giải bởi chuyên không còn là tuyệt đối. gia chẩn đoán hình ảnh chuyên Chỉ định và phác đồ điều trị tùy thuộc vào ngành sản phụ khoa có kinh mức độ tổn thương và mong muốn điều trị nghiệm của mỗi BN khác nhau. Cần lưu ý là u  CA 125: tăng theo hoạt động của tế LNM ở buồng trứng thường không xuất bào biểu mô, không dùng làm tiêu hiện đơn độc mà kết hợp với một hay chuẩn chẩn đoán. Nhiều trường hợp nhiều dạng khác nhau của bệnh lý LNM khó lý giải kết quả CA 125 phân biệt (đã đề cập ở phần trên). giữa LNM tử cung với ung thư buồng BN có u LNM ở buồng trứng cũng như trứng. Khi CA125 tăng có thể liên các bệnh lý LNM tử cung khác cần được quan đến bệnh lý LNM, nhưng nếu điều trị một trong hai vấn đề chính do hậu CA125 bình thường vẫn có thể bị quả của bệnh là: Đau và Hiếm muộn. LNM tử cung. Điều trị khối u lạc nội mạc tử cung ở  Nội soi bụng chẩn đoán: không còn là buồng trứng liên quan đến ĐAU chỉ định thường qui cho các ca có bệnh lý LNM.3 Chỉ dùng nội soi chẩn đoán Trong tất cả các nguyên nhân gây đau nếu nghi ngờ LNM nhưng siêu âm kết vùng chậu, hơn một nửa có liên quan đến quả bình thường. Và cần có chẩn đoán các tổn thương LNM tử cung.4 (hình 1) mức độ tổn thương trước khi thực hiện nội soi. Nội soi cần được thực hiện bởi chuyên gia phẫu thuật LNM được đào tạo kỹ/hoặc có kinh nghiệm. Lúc nội soi cần quan sát vùng chậu để đánh giá tổn thương kỹ lưỡng và sinh thiết nếu cần. Phân loại giai đoạn bệnh Nhiều hệ thống phân loại và giai đoạn khác nhau, và mỗi hệ thống phân loại đều có những điểm mạnh yếu khác nhau. Có Hình 1: Các nguyên nhân thường gặp của đau thể chọn bất kỳ một hệ thống phân loại nào vùng chậu để áp dụng trong các cơ sở điều trị. Cơ chế đau trong LNM tử cung đã được Khi chẩn đoán LNM, điều quan trọng là nghiên cứu rất kỹ và sự hiểu biết về vấn đề phải mô tả đầy đủ các vị trí và mức độ tổn này có nhiều thay đổi so với trước đây. thương hơn là phân loại giai đoạn. Tốt Đau trong LNM tử cung được giải thích có nhất các tổn thương được mô tả được vẽ liên quan đến thần kinh sinh mạch. LNM lại thật chi tiết trên sơ đồ.2 Điều trị tùy tử cung là một quá trình viêm liên quan theo mức độ các triệu chứng và mong đợi đến estrogen. Quá trình viêm kết hợp với của bệnh nhân (BN) hơn là giai đoạn bệnh. hiện tượng trào ngược máu kinh làm cho Đó chính là cá thể hóa điều trị. quá trình viêm tăng lên và kích hoạt hàng 9
  13. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018 loạt các yếu tố interleukin và prosta- Các loại thuốc được lựa chọn để điều trị glandin, … đưa đến kết cục tăng yếu tố đau bao gồm: thần kinh sinh mạch và kích hoạt cảm giác  Kháng viêm không steroid (NSAIDS). đau.4 (hình 2,3)  Thuốc ngừa thai viên kết hợp: uống liên tục hoặc theo chu kỳ.  Progestin.  Dienogest.  Dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel.  GnRH đồng vận.  GnRH đối vận đường uống.  Chất ức chế Aromatase.  Chất điều hòa chọn lọc thụ thể progesterone.  Mới nhất: chất điều hòa thần kinh (neuromodulators) và điều trị đau thần kinh (neuropathic pain treatment). Hình 2. Cơ chế đau trong bệnh lý lạc nội mạc tử cung Khi nào chỉ định phẫu thuật: bảng 1 cho chúng ta thấy so sánh giữa 2 chọn lựa, phẫu thuật hoặc không. Bản chất đau trong LNMTC do viêm là mấu chốt. Cơ chế đau xuất phát từ cảm nhận trung ương chứ không do tổn thương tại chỗ. Nếu phẫu thuật thực hiện không triệt để và không cần thiết tạo ra gánh nặng do phẫu thuật và sau phẫu thuật vẫn tái phát và di chứng dính. Vì thế ảnh hưởng tương lai sinh sản sau này. Đau cũng do LNMTC kết hợp lạc tuyến cơ tử cung. Năm 2017 Chapron4 đã đề nghị phác đồ theo dõi điều trị các khối Hình 3. Cơ chế đau trong bệnh lý lạc nội mạc tử cung u LNM trên những BN chưa/không có nhu Điều trị đau trong bệnh lý u LNM tử cung cầu mang thai. Trong phác đồ này, tác giả ở buồng trứng không có chỉ định phẫu đã ưu tiên các phương pháp nội khoa – thuật tuyệt đối.4 không phẫu thuật - nhằm bảo tồn khả năng sinh sản. Chỉ khi điều trị nội khoa thất bại Ưu tiên hàng đầu: điều trị nội khoa bảo mới chỉ định phẫu thuật. (hình 4) tồn Bảng 1: So sánh cân nhắc giữa phẫu thuật và không phẫu thuật LÝ DO PHẢI PHẪU THUẬT LÝ DO KHÔNG PHẪU THUẬT  Phẫu thuật có bệnh phẩm để xác định chẩn đoán  Siêu âm âm đạo đủ mạnh để xác định chẩn đoán bằng mô bệnh học. mà không cần phẫu thuật tìm GPBL.  Loại trừ ung thư.  Tỷ lệ ung thư trong những khối u LNM rất hiếm.  Khi loại bỏ mô bị bệnh cũng sẽ hủy luôn mô  Phẫu thuật nội soi không thể lấy hết được tổn buồng trứng bình thường. thương, đồng thời tỷ lệ tái phát lên đến 10-15% sau 1 năm  Phẫu thuật làm giảm dự trữ buồng trứng..  Phẫu thuật không giải quyết được vấn đề đau của BN vì đau không chỉ do khối u buồng trứng hoặc/và do viêm dính. 10
  14. TỔNG QUAN Y VĂN Phẫu thuật có cần thiết ? (bảng 2) Bảng 2: Những cân nhắc khi chỉ định phẫu thuật NÊN PHẪU THUẬT KHÔNG NÊN PHẪU THUẬT  Không thể loại trừ ung thư  Chưa có nhu cầu mang thai ở thời điểm hiện tại  Các phương pháp điều trị đa phương không hiệu (độc thân, chưa đủ điều kiện mang thai) quả giảm đau  Khối u không quá lớn  Đối với u LNM chỉ được phẫu thuật bảo tồn 1 lần trong đời 2 Hình 4: Phác đồ điều trị bảo tồn u LNM theo Chapron 2 Bảng 3: Phác đồ chẩn đoán và điều trị các u LNM tử cung ở buồng trứng theo NICE (2017) Điều trị hiếm muộn là ưu tiên Điều trị hiếm muộn không ưu tiên Khuyến khích tách bỏ hoặc đốt vỏ khối u buồng trứng Khi tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán nên kết hợp tách dính nếu bệnh lý LNM không liên quan kết hợp điều trị nếu có: đến ruột, bàng quang hoặc niệu quản.  LNM tử cung ở phúc mạc chưa ảnh hưởng đến Khuyến khích phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc tách khối ruột, bàng quang, niệu quản. u LNM ở buồng trứng.  U LNM ở buồng trứng chưa có biến chứng. Tư vấn và thảo luận kỹ với BN về những ích lợi và nguy cơ của phẫu thuật nội soi liên quan đến tổn Khuyến khích bóc khối u (ablation) hơn là đốt vỏ khối thương LNM sâu ảnh hưởng đến ruột, bàng quang, u. niệu quản,.: Đối với bệnh lý LNM tử cung có ảnh hưởng đến ruột, bàng quang, niệu quản thì nên cân nhắc:  ảnh hưởng đến cơ hội mang thai sau này.  Chụp MRI trước khi phẫu thuật.  khả năng ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng.  Điều trị đồng vận GnRH 1 đợt 3 tháng trước khi  ảnh hưởng của những biến chứng trên khả năng phẫu thuật. sinh sản. Xem xét điều trị nội tiết bổ sung sau phẫu thuật bóc  những chọn lựa phẫu thuật. tách khối u LNM ở buồng trứng.  các yếu tố cộng thêm khác của hiếm muộn. Nếu có chỉ định cắt tử cung: Không tư vấn điều trị nội tiết trên những BN muốn có  Cắt hết tất cả những tổn thương LNM có thể thấy thai. được. Xem xét theo dõi ngoại trú những trường hợp:  Cần tư vấn kỹ BN về những lợi ích và những khó  LNM tử cung sâu ảnh hưởng đến ruột, bàng chịu sau phẫu thuật cắt tử cung liên quan đến chất quang và niệu quản lượng cuộc sống.  Có 1 hoặc 2 khối u LNM ≥ 3cm. 11
  15. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018 Điều trị u LNM tử cung ở buồng trứng Trước đây quan niệm phải phẫu thuật liên quan đến VÔ SINH ngay khi phát hiện khối u buồng trứng. Ngày nay, ở những BN hiếm muộn có Cơ chế gây hiếm muộn trong lạc nội mạc liên quan đến khối u LNM ở buồng tử cung 5 Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý lệ trứng thì chỉ định phẫu thuật tốt nhất là thuộc estrogen, viêm là bệnh sinh cốt lõi, khi nào BN muốn có thai – vì sau khi dẫn đến cường estrogen tại chỗ và đề phẫu thuật hoàn tất BN có thể có thai kháng progesterone. Trên BN có u LNM ở ngay buồng trứng có AMH thấp và giảm chức  Điều trị nội tiết trước phẫu thuật? Quan năng TB hạt. điểm hiện nay ủng hộ việc điều trị nội BN có kết hợp u LNM ở buồng trứng và tiết trước phẫu thuật nhằm làm giảm bệnh lý LNMTC bị giảm chất lượng trứng hiện tượng viêm do tổn thương LNM. và giảm tổng hợp hormon trong tế bào hạt. Nội tiết được chọn lựa là GnRH đồng Giảm khả năng bắt trứng vì xáo trộn cấu vận, sử dụng 3 – 4 chu kỳ trước phẫu trúc vùng chậu do viêm dính và thay đổi thuật. chức năng phúc mạc do tăng tiết dịch  Đối với những trường hợp đã có kế màng bụng. BN cũng bị thay đổi cân bằng hoạch ART: có nên phẫu thuật? trường nội tiết và giảm chất lượng trứng. hợp này thấy thuốc và BN nên bàn bạc Bất thường rụng trứng và cân bằng nội kỹ lưỡng những điểm lợi / bất lợi việc môi, giảm khả năng làm tổ - nhất là khi có chọn lựa phương pháp thích hợp nhất. kết hợp bệnh tuyến cơ tử cung, giảm chất lượng noãn bào và phôi và di chuyển tử Bảng 4: Các yếu tố chọn lựa chỉ định phẫu cung-vòi trứng bất thường (nhu động thuật hoặc không nghịch thường) ĐIỀU KIỆN PHẪU ART Vì những cơ chế trên nên trong điều trị u THUẬT LNM ở buồng trứng có liên quan đến hiếm Dự trữ buồng trứng Bình Giảm muộn, cần cân nhắc giữa hai chỉ định, thường phẫu thuật hoặc hỗ trợ sinh sản (ART). Yêu cầu của bệnh nhân Tự quyết Tự quyết Theo hiệp hội NICE (National Institute định định for Health and Care Excellence) 2017, Tuổi Trẻ Lớn tuổi phác đồ chẩn đoán và điều trị các u LNM Thời gian hiếm muộn Ngắn Dài như sau: (Bảng 3) Các yếu tố khác đi kèm Không Có Cần nhấn mạnh, phẫu thuật nội soi bóc u Tiền căn phẫu thuật u Không Có nang có những điểm lợi và bất lợi, phẫu LNMTC thuật làm giảm dự trữ buồng trứng, sau Đau vùng chậu nặng Có nhiều Ít tách dính vẫn có khả năng dính tái phát. U LNM ở buồng trứng Không Có Nhưng phẫu thuật làm tăng cơ hội có thai Lạc tuyến cơ tử cung Không Có tự nhiên. Trường hợp LNM không có viêm kết hợp dính nặng vùng chậu, khi phẫu thuật cũng đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh Chi tiết giúp thầy thuốc chọn lựa phương nghiệm, đủ khả năng lấy hết tổn thương và pháp can thiệp thích hợp cho từng BN 5 tách dính hoàn toàn và giảm tổn thương được trình bày trong bảng 4. mô lành buồng trứng mức thấp nhất. Hiện nay có rất nhiều phương án điều trị Những điểm cần lưu ý khi phẫu thuật: khác nhau nhưng tác giả bài viết ửng hộ  Chọn lựa thời điểm phẫu thuật: nhiều khuynh hướng điều trị của Chapron và cs quan điểm khác nhau về thời điểm tiến (2017)5 đối với những khối u LNM ở hành phẫu thuật. buồng trứng như hình 5. 12
  16. TỔNG QUAN Y VĂN Hình 5: Chọn lựa phương pháp điều trị những trường hợp hiếm muộn có liên quan đến khối LNM ở buồng trứng theo Chapron và cs (2017). PT: phẫu thuật; LNM TC: Lạc nội mạc tử cung; ART: hỗ trợ sinh sản (Assisted Reproductive Technologies) Kết luận  Nên chọn lựa thời điểm tốt nhất cho Ngày nay phẫu thuật không còn là lựa phẫu thuật (chỉ nên phẫu thuật bảo tồn chọn ưu tiên hàng đầu trong điều trị các u 1 lần cho bệnh lý LNM tử cung). LNM ở buồng trứng, thay vào đó là các Tài liệu tham khảo 1. G. David Adamson, MD. Endometriosis: chỉ định điều trị nội tiết hoặc áp dụng các Medical and Surgical Management of Pain and phương pháp sinh sản hỗ trợ. Infertility. FIGO 2016 Quan điểm hiện nay là “cá thể hóa điều 2. NICE guideline. Endometriosis: diagnosis and Management. 6 September 2017 trị” và: 3. Obstetrical and Gynecological Society of  Có thể bắt đầu điều trị nội khoa mà Malaysia. Clinical Guidelines for Management of Endometriosis. 2016 không cần minh chứng về tiền sử bệnh 4. Charles Chapron, M.D. Prof. Endometriosis: lý. How to manage disease and pain on a long  Chẩn đoán LNM không còn đồng term? Third congress of Society of Endometriosis and Uterine Disorders 2017 nghĩa với chỉ định phẫu thuật ngay tức 5. Charles Chapron, M.D. Prof. Change the thời. paradigme in the Management of  Hạn chế những phẫu thuật không cần endometriosis associated infertility. Third thiết và / hoặc không hiệu quả. congress of Society of Endometriosis and Uterine Disorders 2017 13
  17. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018 Bản tuyên bố về điều trị nội tiết năm 2017 của Hội Mãn kinh Bắc Mỹ Phan Văn Quyền* Tóm tắt Bản Tuyên bố về Điều trị Nội tiết năm 2017 của Hội mãn kinh Bắc Mỹ (NAMS- The North American Menopause Society) cập nhật Tuyên bố về Điều trị Nội tiết đã có từ năm 2012 và xác định các nhu cầu nghiên cứu trong tương lai. NAMS đã đánh giá tài liệu mới, các chứng cứ và đạt được sự nhất trí về các khuyến cáo. Tuyên bố này của NAMS đã được Viện Sức khoẻ Phụ nữ Hoa Kỳ, Hiệp hội Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ, Hiệp hội Phụ nữ Y khoa Hoa Kỳ, Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ, và các hiệp hội sinh sản, phụ khoa,… và mãn kinh của nhiều quốc gia như Anh, Ý, Đức, Canada, Mexico, Cộng hòa Séc, Ấn độ, Nam phi, Trung quốc, Đài Loan, Thái lan, … ủng hộ giá trị của tài liệu lâm sàng này như là một công cụ giáo dục. Bản Tuyên bố về Điều trị Nội tiết năm 2017 của NAMS cung cấp các khuyến cáo thực hành lâm sàng tốt nhất dựa trên bằng chứng mới nhất cho việc sử dụng liệu pháp nội tiết (Hormone Therapy) để điều trị các triệu chứng liên quan đến mãn kinh và xem xét các ảnh hưởng của liệu pháp nội tiết đến tình trạng sức khoẻ ở các giai đoạn khác nhau của cuộc đời phụ nữ. Liệu pháp nội tiết vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho các rối loạn vận mạch (VMS = vasomotor symtoms) và hội chứng tiết niệu - sinh dục do mãn kinh (GSM = genitourinary syndrome of menopause) và đã được chứng minh là ngăn ngừa loãng xương và gãy xương. Những rủi ro của liệu pháp nội tiết khác nhau tùy thuộc vào loại, liều lượng, thời gian sử dụng, đường dùng thuốc, thời điểm bắt đầu, và sử dụng phối hợp progestogen. Việc điều trị nên được cá nhân hóa để xác định loại liệu pháp nội tiết thích hợp, liều lượng, công thức, đường dùng và thời gian sử dụng bằng cách sử dụng chứng cứ tốt nhất để tối đa hoá lợi ích và giảm thiểu rủi ro. Đối với phụ nữ dưới 60 tuổi hoặc những người trong vòng 10 năm sau mãn kinh và không có chống chỉ định, tỷ lệ nguy cơ/lợi ích là tốt nhất để điều trị nội tiết triệu chứng rối loạn vận mach gây khó chịu và cho những người có nguy cơ cao loãng xương hoặc gãy xương. Đối với phụ nữ bắt đầu liệu pháp nội tiết trễ sau hơn 10 hoặc 20 năm kể từ khi mãn kinh hoặc từ sau 60 tuổi, tỷ lệ lợi ích/nguy cơ xuất hiện ít thuận lợi hơn do nguy cơ cao về bệnh mạch vành, đột quị, tắc tĩnh mạch do huyết khối và chứng sa sút trí tuệ. Thời gian điều trị kéo dài tùy thuộc vào các rối loạn vận mạch liên tục hay loãng xương, và cần được theo dõi đánh giá định kỳ. Đối với các triệu chứng sinh dục – tiết niệu do mãn kinh khó chịu không giảm bớt bằng điều trị không nội tiết và không có chỉ định sử dụng nội tiết toàn thân, nên dùng estrogen liều thấp qua âm đạo hoặc các liệu pháp khác. Hướng dẫn lâm sàng Mức III: Trên cơ sở ý kiến thống nhất và chuyên gia. Mức khuyến cáo đề xuất dựa theo chứng cứ được cung cấp và phân loại như Tổng quát sau:  Điều trị bằng nội tiết tố là cách điều trị Mức I: Dựa trên bằng chứng khoa học tốt hiệu quả nhất cho rối loạn vận mạch và và nhất quán hội chứng tiết niệu sinh dục của mãn Mức II: Dựa trên bằng chứng khoa học kinh và đã được chứng minh là ngăn hạn chế hoặc không nhất quán. ngừa mất xương và gãy xương. * Hội Phụ Sản TP.HCM, DĐ: 0908221454, (Mức I) Email:thanhhtran@yahoo.com 14
  18. TỔNG QUAN Y VĂN  Lợi ích có nhiều khả năng vượt trội Phòng ngừa loãng xương: Liệu pháp nội hơn rủi ro đối với những phụ nữ có tiết có thể được xem như liệu pháp chính triệu chứng, bắt đầu điều trị nội tiết lúc để phòng ngừa loãng xương và gãy xương < 60 tuổi hoặc trong vòng 10 năm sau ở phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ cao bị khi mãn kinh khởi phát. (Mức I). loãng xương hoặc gãy xương, chủ yếu ở  Điều trị nội tiết tùy từng cá nhân, tùy phụ nữ dưới 60 tuổi hoặc trong vòng 10 theo các chỉ định, điều trị theo chứng năm đầu sau khi mãn kinh. Các loại thuốc cứ, và xem xét độ tuổi và / hoặc đặc hiệu với xương cũng là lựa chọn; mỗi khoảng thời gian từ khi mãn kinh đến loại đều có những lợi ích và rủi ro thực tế. lúc bắt đầu hay tiếp tục điều trị, các (Mức I) nguy cơ sức khoẻ cá nhân và sở thích Thiểu năng estrogen: đối với phụ nữ bị của người phụ nữ, cân bằng các lợi ích thiếu estrogen do suy buồng trứng, hoặc thực sự và rủi ro của liệu pháp nội tiết mãn kinh do phẫu thuật cắt buồng trứng so với các liệu pháp không dùng nội sớm và không có chống chỉ định, liệu pháp tiết hay các tùy chọn khác. (Mức III) nội tiết được khuyến cáo dùng ít nhất là  Rủi ro của liệu pháp nội tiết theo đến tuổi mãn kinh trung bình (52 tuổi). nghiên cứu của WHI (Women Health (Mức II) Initatives) và các nghiên cứu khác có kết quả khác nhau đối với điều trị Hội chứng Tiết niệu sinh dục / Teo âm estrogen và estrogen phối hợp hộ - âm đạo do mãn kinh: khi các triệu progestogen, và estrogen có độ an toàn chứng cơ quan sinh dục gây ra do mãn thuận lợi hơn. (Mức II) kinh xuất hiện nên dùng liệu pháp đầu tiên  Các thầy thuốc nên sử dụng loại liệu với estrogen qua âm đạo, liều thấp để điều pháp nội tiết thích hợp với liều lượng, trị. (Mức I) công thức, đường dùng và thời gian sử Liệu pháp Nội tiết: Loại thuốc, Liều dụng phù hợp để đạt được các mục tiêu lượng, Phác đồ, và Thời gian sử điều trị, với việc đánh giá định kỳ các dụng thay đổi sức khoẻ của người phụ nữ về a. Loại, liều lượng và cách dùng: các lợi ích/rủi ro, và các mục tiêu điều trị theo thời gian. (Mức III) • Các loại liệu pháp nội tiết, các lựa chọn,  Đánh giá nguy cơ mắc các bệnh ung liều lượng và phác đồ cụ thể phải được cá thư nhạy cảm với estrogen, loãng nhân hóa, các tác dụng phụ của thuốc và xương, bệnh tim, đột quị, và thuyên tắc thông tin an toàn đã biết, cùng với rủi ro huyết khối là cần thiết khi tư vấn cho sức khoẻ của mỗi người phụ nữ và sở thích phụ nữ mãn kinh. (Mức III) cá nhân. (Mức III)  Quyết định về liệu pháp nội tiết nên • Bảo vệ nội mạc tử cung được thảo luận rộng rãi hơn về lối sống  Đối với phụ nữ còn tử cung khi sử và theo dõi các triệu chứng và rủi ro dụng estrogen toàn thân cần bảo vệ nội đối với bệnh mạn tính do lão hóa. mạc tử cung với liều lượng thích hợp (Mức III) và thời gian dùng phối hợp progestogen hoặc sử dụng kết hợp Chỉ định Liệu pháp Nội tiết đã được CEE (conjugated equine estrogen) với Cục Thực phẩm và Dược Hoa Kỳ bazedoxifene. (Mức I) (FDA) chấp thuận  Không nên dùng liệu pháp progestogen Triệu chứng rối loạn vận mạch: khuyến với estrogen âm đạo liều thấp, tuy cáo điều trị bằng nội tiết là phương pháp nhiên cần phải đánh giá nội mạc tử điều trị đầu tiên cho rối loạn vận mạch gây cung cẩn thận nếu có xuất huyết âm khó chịu ở phụ nữ mãn kinh và không có đạo, với thời gian dùng thuốc trong chống chỉ định. (Mức I) giới hạn an toàn. (Mức I) 15
  19. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018 • Giảm liều và/hoặc dùng estrogen qua da điều trị an toàn thuận lợi hơn của CEE có thể thích hợp khi phụ nữ lớn tuổi hoặc ở (conjugated equine estrogen) so với CEE + những bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa MPA (medroxyprogesterone acetate) trong như tăng triglycerid máu có nguy cơ viêm nghiên cứu đoàn hệ của WHI (Women's tụy hay gan nhiễm mỡ. (Mức III) Health Initiative). • Cần tránh điều trị nội tiết bằng các thực  Quyết định về thời gian liệu pháp nội phẩm chức năng (biodentical compound), tiết cần tính đến nguy cơ của người vì những vấn đề không an toàn, bao gồm phụ nữ dựa trên tiền sử cá nhân hoặc khả năng dùng quá liều hoặc liều quá thấp, gia đình về ung thư vú, bệnh tim mạch, cũng như thiếu các nghiên cứu về hiệu quả thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và đột và an toàn và cũng như không đủ nhãn quị. (Mức III) mác dễ gây ra các rủi ro. (Cấp độ I) Nếu  Có nhiều sự linh hoạt hơn trong thời cần phải đưa ra các quy định rõ về thực gian điều trị, vì tỷ lệ ung thư vú giảm phẩm chức năng chứa nội tiết. Các thực đã được ghi nhận khi dùng CEE phẩm chức năng chứa nội tiết cần phải (conjugated equine estrogen) trong được thảo luận về an toàn và chỉ dẫn kê nghiên cứu của WHI và estradiol trong toa thuốc chứ không phải chỉ là hợp chất Nghiên cứu Ngăn Ngừa Loãng Xương được nhà nước cho phép lưu hành, và cũng của Đan Mạch. Tác dụng giảm ung thư phải cung cấp các thông tin cần thiết ( như vú này đã không thể hiện trong tất cả gây dị ứng, liều điều trị và các hướng dẫn các nghiên cứu quan sát khác, và một cần thiết khác, … (Mức III) số nghiên cứu cho thấy tăng nguy cơ b. Thời gian sử dụng nếu sử dụng lâu dài. (Cấp II)  Đối với liệu pháp phối hợp estrogen + • Thời gian điều trị nội tiết tùy từng cá progestogen, thời gian điều trị cần lưu nhân, bao gồm cả việc cân nhắc các sở ý các thông tin về nguy cơ tăng ung thích cá nhân, và mức cân bằng giữa các thư vú (nguy cơ tuyệt đối
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
7=>1