THỊ LỰC SAU ĐIỀU TRỊ

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

79
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu: Xác định hiệu quả của Laser 532nm về phương diện thị lực sau khi điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh bằng quang đông toàn võng mạc sau 2 năm. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, tiến cứu, có đối chứng trên 96 ĐTĐ típ 2 có BLVMĐTĐ ở giai đoạn tăng sinh. Nhóm điều trị gồm 48 bn có 91 mắt được điều trị bằng quang đông toàn võng mạc tại phòng laser Bệnh Viện Mắt tpHCM. Nhóm theo dõi gồm 48 bệnh nhân với 96 mắt ở...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: THỊ LỰC SAU ĐIỀU TRỊ

THỊ LỰC SAU ĐIỀU TRỊ Mục tiêu: Xác định hiệu quả của Laser 532nm về phương diện thị lực sau khi điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh bằng quang đông toàn võng mạc sau 2 năm. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, tiến cứu, có đối chứng trên 96 ĐTĐ típ 2 có BLVMĐTĐ ở giai đoạn tăng sinh. Nhóm điều trị gồm 48 bn có 91 mắt được điều trị bằng quang đông toàn võng mạc tại phòng laser Bệnh Viện Mắt tpHCM. Nhóm theo dõi gồm 48 bệnh nhân với 96 mắt ở giai đoạn tăng sinh được theo dõi tại Bệnh Viện ĐHY Dược 2. Giai đoạn BLVMĐTĐ được đánh giá bằng khám lâm sàng và CMHQ. Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 13.0 Kết quả: Sau điều trị 12th, TL trung bình cuả nhóm theo dõi là 1.09; trong khi đó TL trung bình cuả nhóm QĐTVM là 0,7 (p = 0,001). Sau điều trị 24th, TL trung bình cuả nhóm theo dõi là 1,11; trong khi đó TL trung bình cuả nhóm QĐTVM là 0,651 (p = 0,000). Tình trạng mất TL trầm trọng là 26,4% ở nhóm theo dõi và 7,69% ở nhóm điều trị (p = 0,000) sau 2 năm. Xét ở nhóm có TL tố t (≤0,3) tỉ lệ bảo tồn được TL hoặc tăng là 70% sau 12th và 85% sau 24th. Kết luận: Thời gian mắc bệnh ĐTĐ có mối tương quan với độ trầm trọng cuả BLVMĐTĐ. TL khi vào nghiên cứu có ảnh hưởng đến TL sau khi điều trị. Quang
đông toàn VM bằng laser 532 giúp bảo tồn thi lực ở những bệnh nhân có BLVMĐTĐ đạt 92,31% sau 2 năm theo dõi. ABSTRACT Objective: The visual outcomes of panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy at 2 year - follow up. Method: Prospective-controlled clinical - trial in sample of 96 diabetic patients who’ve got proliferative diabetic retinopathy (PDR). The PRP group has 91 eyes of 48 patients who were treated by panretinal photocoagulation in Laser department in Eye Hospital of HCMC. The controlled group has 96 eyes of 48 patients who have been followed-up in University’s Medical Center No2. Diabetic retinopathy were evaluated in clinical examination and FFA. Data is analyzed by SPSS 13.0. Result: After 12months, the mean VA were 1.09 for the controlled and 0.7 for the PRP (p=0.001). After 24 months, the mean VA were 1.11 for the controlled and 0.651 for the PRP (p=0.000). The severe vision loss happened in 26.4% for the controlled and in 7.69% for the PRP (p=0.000) at 2 - year follow-up. In good vision group (VA≤0.3), the preserved vision were 70% at 1 year and 85% at 2 - year follow-up. Conclusion: The duration of diabetes has the correlation with the severity of Diabetic Retinopathy. Visual acuity at baseline affects to post -treatment VA. Laser
photocoagulation may preserve the vision in diabetic patients in 92.31% at 2-year follow-up.
ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y Tế thế giới, năm 2002 có 124 triệu người bị giảm thị lực và 37 triệu người mù(16) Theo Aiello, năm 2005(5) có 4% dân số toàn cầu mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), khoảng một nửa cuả số bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý võng mạc ĐTĐ (BLVMĐTĐ) và đây là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực ở độ tuổi lao động tại các nước phát triển. BLVMĐTĐ tăng sinh sẽ tiến triển ở 60% bệnh nhân ĐTĐ nếu không được can thiệp đúng lúc. 30% bệnh nhân ĐTĐ bị giảm thị lực sâu sắc hay mù do phù hoàng điểm, xuất huyết thể kính, bong VM, glôcôm tân mạch. Nhiều nghiên cứu về BLVMĐTĐ(6,12) cho thấy quang đông toàn võng mạc (QĐTVM) bằng laser Xenon, laser Argon xanh lam-xanh lục làm giảm từ 50% đến 60% nguy cơ mù do các biến chứng cuả BLVMĐTĐ tăng sinh. Gần đây, laser YAG gấp đôi tần số dần dần thay thế laser Argon trong kỹ thuật QĐVM do hiệu qủa điều trị tương tự, cấu hình gọn nhẹ, tiêu tốn điện năng ít hơn(11). Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh khá phổ biến tại những nước phát triển và đang ngày càng trở nên phổ biến tại những nước đang phát triển theo đà tăng trưởng kinh tế và sự thay đổi nếp sống(9,14). Tại Việt Nam qua những điều tra gần đây cho thấy tỉ lệ bệnh tăng lên rõ rệt(1,2,3,4). Một trong những biến chứng gây giảm thị lực và mù loà của bệnh ĐTĐ là bệnh lý võng mạc ĐTĐ (BLVMĐTĐ). Người ta ước lượng sau 15 năm mắc bệnh ĐTĐ th ì có 2% bệnh nhân bị mù và 10% bị khiếm thị(18). Để điều trị BLVMĐTĐ, ngoài việc phải điều trị tốt bệnh ĐTĐ để hạn chế tiến triển của BLVMĐTĐ, chỉ có một
phương pháp điều trị tại mắt dễ áp dụng và có hiệu quả cao là quang đông VM (6,13,15) bằng laser . Phương pháp này đã được áp dụng phổ biến từ lâu tại những nước phát triển, những nghiên cứu tại các quốc gia này cho thấy tỉ lệ thành công là 90%(17). Ở Việt Nam, phương pháp này chỉ mới được áp dụng từ vài năm.Do đó chúng tôi cố gắng đánh giá hiệu quả cuả phương pháp này về phương diện thị lực trong điều kiện tại nước ta với những mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả của điều trị QĐTVM bằng laser YAG 532nm về ph ương diện thị lực trên bệnh nhân có BLVMĐTĐ tăng sinh tại bệnh viện Mắt TP HCM từ 6/2003 –6/2005. Mục tiêu chuyên biệt Xác định - Đặc điểm nhóm nghiên cứu - Tình trạng BLVMĐTĐ tăng sinh trong nghiên cứu và mối tương quan giữa các giai đoạn cuả BLVMĐTĐ theo nhóm tuổi bệnh. - Tình trạng thị lực của 2 nhóm trong thời gian nghiên cứu. - Tình trạng giảm thị lực trầm trọng cuả 2 nhóm trong thời gian nghiên cứu. - Tình trạng thị lực cuả nhóm điều trị: + Thị lực logMAR ≤0.3 (# 5/10 TL thập phân). + Thị lực logMAR >0.3 (≤ 4 /10 TL thập phân).
+ Tình trạng giảm TL 2 dòng sau QĐTVM – so sánh với nhóm chứng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bằng phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, có đối chứng trên các bệnh nhân được chẩn đoán có bệnh BLVMĐTĐ giai tăng sinh tạỉi phòng laser bệnh viện Mắt TP HCM và bệnh viện ĐH Y Dược 2 từ 6/2003 –6/2005. Theo công thức tính cỡ mẫu: Theo DRS (8), theo dõi sau 24 tháng ở nhóm theo dõi có 26,2% giảm TL trầm trọng=> p1=0,262 Trong khi đó, ở nhóm điều trị có 8,5% giảm TL trầm trọng => p2 = 0,085. P*=(p1+p2)/2=0,347/2=0,1735 => 1-p*=0,8265 p1 - p2 = 0,177 => (0,177)2 = 0,03132 α = 5% (sai lầm loại 1) => Z(1 - α/2) = Z(0.975) = 1.96 β = 10% (sai lầm loại 2) => 1 - β = 0,9 (năng lực của test) Z(1 - β) = Z(0.9) = 1,28 N=(1,96x0,53+1,28x0,52)2/(0,03129) = 90,578 Như vậy mỗi nhóm có ít nhất 91 mắt. Tiêu chuẩn đánh giá thị lực sau điều trị đ ược gọi là thành công: khi không có giảm thị lực trầm trọng*.
* Theo nghiên cứu DRS, giảm TL trầm trọng đựơc định nghĩa là TL
hiện ĐTĐ Trung bình 47,03 50,31 Độ lệch chuẩn 8,13 10,42 Tối đa 67 74 Tối thiểu 33 35 Thời gian bị ĐTĐ đến khi vào nghiên cứu (năm) Trung bình 9,32 8,98 0,74 Độ lệch chuẩn 5,59 4,49 Tối đa 1 1 Tối thiểu 22 20 Giới tính: nam/nữ 13/35 18/30 Huyết áp 14/34 20/28 0,203 Như vậy, khi vào nghiên cứu 2 nhóm không khác biệt có ý nghiã thống kê. Số lượng mắt tham gia nghiên cứu Bảng 2: Số mắt tham gia nghiên cứu
Nhóm Nhóm theo dõi QĐTVM No 91 96 Sau 12 tháng 85 84 Sau 24 tháng 73 68 Sau 36 tháng 24 12 Thời gian theo dõi trung bình 26 25 (tháng) Tình trạng BLVMĐTĐ tăng sinh khi vào nghiên cứu và mối tương quan giữa các giai đoạn cuả BLVMĐTĐụ theo nhóm tuổi bệnh Bảng 3: Các giai đoạn BLVMĐTĐ phân theo nhóm tuổi bệnh Tuổi bệnh của Tuổi bệnh của nhóm điều trị nhóm chứng (năm) (năm) ≤5 6 - >10 ≤5 6 - >10 10 10
Tăng sinh 16 4 2 17 12 11 nhẹ Tăng sinh 10 9 17 8 15 17 vừa Tăng sinh 10 9 17 1 7 8 nặng Tổng 33 22 36 26 34 36 Hệ số tương 0,389 0,299 quan Pearson P = 0,000 P = 0,002 Chúng tôi nhận thấy thời gian mắc bệnh càng lâu càng có nguy cơ bị BLVMĐTĐ tăng sinh càng nặng (phép kiểm chính xác Fisher p < 0,01). Tuy nhiên hệ số tương quan thấp, có thể là do có nhiều yếu tố toàn thân tác động đến sự tiến triển cuả BLVMĐTĐ. Tình hình TL trong thời gian nghiên cứu Bảng 4. Tình hình TL trong nghiên cứu. N Mean Min Max F Sig
TL tdõi 96 0,790 0,15 2,00 1,434 0,233 vào nghiên QĐTVM 91 0,712 0,15 2,00 cứu TL tdõi 84 1,09 0,20 3,00 11,551 0,001 sau 12 QĐTVM 85 0,787 0,10 3,00 tháng TL tdõi 68 1,11 0,20 3,50 21,359 0,000 sau 24 QĐTVM 73 0,651 0,10 3,50 tháng Biểu đồ 1: Phân bố TL cuả 2 nhóm trong thời gian nghiên cứu Từ kết quả trên, chúng tôi nhận thấy TL trung bình cuả 2 nhóm khi vào nghiên cứu không khác biệt có ý nghĩa thống kê (phân tích phương sai ANOVA, p >0,05). Sau khi điều trị 12 tháng trở đi, sự khác biệt n ày có ý nghĩa thống kê (p
Để tiện việc phân tích và so sánh với y văn, chúng tôi chia thành 3 nhóm TL như sau: Bảng 5: TL log MAR phân theo nhóm Nhóm TL log MAR Tổng Theo PRP dõi ≤ 0,3 15 20 35 TL vào 0,4≥ TL 42 39 81 nghiên cứu
85 169 ≤ 0,3 2 22 24 TL sau 24 0,4≥ TL 26 35 61 tháng
Sự khác biệt này có ý nghiã thống kê (p = 0,006, test log Rank 11,94; độ tự do = 1) Biểu đồ 3: Tình trạng giảm TL trầm trọng theo phân tích Kaplan Meier Kết quả trên tương tự với kết quả cuả nghiên cứu DRS(8). Như vậy, nếu không tiến hành quang đông ở mắt có BLVMĐTĐ tăng sinh sẽ có nguy cơ bị mất TL trầm trọng nhiều hơn một cách có ý nghiã thống kê (p 0,3 5 (25%) 2 (10%) Không tiếp 1 (5%) 1 (5%) tục theo dõi Ở nhóm có TL Log MAR ≤ 0,3 (TL thập phân là ≥ 5/10) khi vào nghiên cứu, sau khi làm QĐTVM 12 tháng kết quả TL không đổi hoặc tăng đạt 70% t ương tự cuả Kaiser (76%)(10) và Rema (73%)(15). Trong nhóm này có đến 25% bị giảm TL. Tuy nhiên, sau khi theo dõi đến 24 tháng, tỉ lệ bị giảm TL ở nhóm này chỉ còn 10%.
Sau khi điều trị 24 tháng, tỉ lệ thành công ở nhóm có thị lực Log MAR ≤ 0,3 l à 85%. Biểu đồ 4: Tình trạng giảm TL ở nhóm có TL ≤ 0.3 sau khi QĐTVM Xét ở nhóm có TL Log MAR > 0,3 khi vào nghiên cứu (N = 71 mắt) Bảng 7: Phân bố TL trong nhóm có TL Log MAR > 0,3 khi vào nghiên cứu TL Log MAR 12 tháng 24 tháng (N (N=71) = 71) ≤ 0.3 (Tăng) 11 (15.%) 14 (19.7%) > 0.3 (Không 55 (77.5%) 40 (56.3%) đổi) Không theo 5 (7%) 17 (24%) dõi tiếp Biểu đồ 5. Tình trạng giảm TL ở nhóm có TL > 0,3 sau khi QĐTVM. Ở nhóm có TL trung bình và kém, sau khi điều trị điều trị 12 tháng, chỉ có 15,5% có TL tăng. chỉ có thể tăng đến 19,7%. Sau khi điều trị 24 tháng, tỉ lệ th ành công ở nhóm có thị lực
Biểu đồ 7: Mối tương quan giữa TL khi vào nghiên cứu và TL sau điều trị 24 tháng Bảng 8: Bảng tương quan giữa TL vào nghiên cứu và TL sau điều trị TL mắt điều trị vào nc TL mắt điều Hệ số tương trị sau 120,795 quan Pearson tháng TL mắt điều 240,668 trị sau tháng TL mắt điều trị sau 120,000 p tháng TL mắt điều 240,000 trị sau tháng Số mắt nghiên TL mắt điều 85
TL mắt điều trị vào nc cứu trị sau 12 tháng TL mắt điều trị sau 2473 tháng TL khi vào nghiên cứu có ảnh hưởng đến TL sau khi điều trị 12 tháng và 24 tháng (p = 0,000). Do đó, phải dưạ vào giai đoạn của BLVMĐTĐ mà quyết định điều trị bằng QĐTVM đúng lúc chứ không phải đợi đến khi TL rất kém rồi mới điều trị th ì sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Tình trạng giảm TL 2 dòng sau khi điều trị bằng laser 532nm (chỉ xét những mắt theo dõi liên tục 24 tháng) Bảng 9: Tình trạng giảm TL 2 dòng sau khi điều trị Giảm 2 12 tháng 24 tháng TL dòng (%) (%) Không: 38,35 Không 52,05 Có: 13,7
Có: 19,17 Có 47,95 Không: 28,77 Biểu đồ 8: Tình trạng giảm TL 2 dòng sau khi điều trị Sau điều trị 12 tháng, 52,05% mắt điều trị không bị giảm TL 2 dòng. Tỉ lệ này tăng lên đến 67,12%; trong đó 28,77% được cải thiện từ có giảm TL 2 dòng ở thời điểm 12 tháng sang không giảm TL 2 dòng ở thời điểm 24 tháng. Tuy nhiên cần tiếp tục theo dõi vì ở nhóm không bị giảm TL 2 dòng ở thời điểm 12 tháng vẫn có thể có 13,7% bị giảm 2 dòng ở thời điểm 24 tháng. Các tổn thương tại VM ảnh hưởng đến TL trong nhóm điều trị Bước đầu chúng tôi ghi nhận như sau: - Phù hoàng điểm là nguyên nhân hàng đầu ảnh hưởng đến TL. Ghi nhận ở nhóm điều trị là 55 trường hợp. Biến chứng này có thể cải thiện bằng laser khu trú. Tuy nhiên vùng hoàng điểm có thể giảm phù sau laser nhưng TL có khi không cải thiện song hành. - Kế đến là xuất huyết thể kính lan toả chiếm 22 trường hợp. Chúng tôi thường chờ đợi cho máu tự giảm từ 3 đến 6 tháng. Nếu không giảm thì chuyển bệnh nhân cắt thể kính. - Cuối cùng là biến chứng bong VM do màng tăng sinh trong thể kính chỉ chiếm 5 trường hợp. Đây là biến chứng nặng thường xãy ra khi bệnh nhân có thời gian
bệnh kéo dài, giai đoạn tăng sinh nặng và phức tạp, đòi hỏi phải phẫu thuật nhưng thường không đem lại kết quả mong muốn. KẾT LUẬN Nếu xét theo tiêu chí không có giảm TL trầm trọng sau điều trị thì tỉ lệ thành công đạt 92,31% sau 2 năm theo dõi. Tỉ lệ thành công này tương đương với các nghiên cứu cuả các nước phát triển (90%). Chúng ta có thể lạc quan vì trước đây khi chưa có điều trị bằng laser thì gần như chắc chắn những trường hợp này sẽ đi đến mất thị lực trầm trọng hoặc mù loà. Tuy nhiên, do TL khi vào nghiên cứu có ảnh hưởng đến TL sau điều trị, nên chúng ta phải khám phát hiện sớm, theo dõi và chỉ định điều trị đúng lúc để bảo tồn thị lực hữu ích góp phần nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân.