Thoát vị

Chia sẻ: Trankien Quyet | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

92
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

I. 1. Khái niệm: - Thoát vị vùng bẹn bìu thực chất là thoát vị qua lỗ cơ lược, tuỳ theo túi thoát v ị chui ra bên trên hay dưới dây chằng bẹn mà ta gọi là thoát vị bẹn ho ặc thoát v ị đùi. -

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Thoát vị

THOÁT VỊ BẸN – ĐÙI Đại cương: I. 1. Khái niệm: - Thoát vị vùng bẹn bìu thực chất là thoát vị qua lỗ cơ lược, tuỳ theo túi thoát v ị chui ra bên trên hay dưới dây chằng bẹn mà ta gọi là thoát vị bẹn ho ặc thoát v ị đùi. - Thoát vị bẹn gặp nhiều ở nam hơn nữ còn thoát vị đùi thì ngược lại. - Bình thường các túi, khối thoát vị khi xuống có th ể t ự lên ho ặc đ ẩy lên đ ựơc, nhưng khi khối thoát vị không tự lên hoặc không đẩy lên đựơc thì là thoát v ị nghẹt. - Điều kiện thuận lợi: o Thoát vị nghẹt thường xảy ra sau một động tắc gắng sức làm tăng áp lực đột ngột ổ bụng. o Vị trí thoát vị nghẹt: bất kỳ loại thoát vị nào cũng có thể nghẹt nhưng thoát vị đùi dễ bị nghẹt nhất vì cổ túi là m ột vòng xơ nh ỏ và ch ắc. Tháot vị bẹn nghẹt thường ở hố bẹn giữa – nơi yếu nhất c ủa vùng b ẹn hoặc lỗ bẹn ngoài. o Tiền sử thoát vị. o Khối thoát vị: khối thoát vị bé dễ bị nghẹt hơn khối thoát vị lớn vì c ổ túi bé, vòng xơ lỗ thoát vị chắc, dễ thắt nghẹt tạng xuống. Ngược lại túi tháot vị lớn, cổ túi rộng, vòng xơ cổ túi nhẽo nên ít bị nghẹt hơn. 2. Giải phẫu bệnh lý: 2.1. Giải phẫu học vùng bẹn đùi: - Thoát vị bẹn đùi gặp nhiều và có nhiều đặc điểm chung, cùng n ằm ở khu v ực trước dưới của thành bụng trước bên, ranh giới giữa bụng và đùi. - Ống bẹn và ống đùi đều là thành phần của lỗ cơ lược được giới hạn bởi: o Phía trên là cơ chéo trong và cơ ngang bụng. o Phía duới là vòng lược xương chậu. o Phía ngoài là cơ thắt lưng chậu. o Phía trong là cơ thẳng bụng. - Khu vực này được dây chằng bẹn chia ra làm 2 phần: o Trên là vùng bẹn có thừng tinh chạy qua. o Dưới là vùng đùi có bó mạch đùi chạy qua. - Thoát vị vùng bẹn bìu thực chất là thoát vị qua lỗ cơ lược, tuỳ theo túi thoát v ị chui ra bên trên hay dưới dây chằng bẹn mà ta gọi là thoát vị bẹn ho ặc thoát v ị đùi. 2.2. Phân loại thoát vị bẹn: Theo giải phẫu, có thể chia thoát vị bẹn làm 3 loại trong đó các quai ru ột chui qua các lỗ bẹn khác nhau , bị nghẹt ở đó với những đặc điểm khác nhau. - Thoát vị bẹn chếch ngoài: khi tạng chui qua hố bẹn ngoài, ở đ ộng m ạc th ượng vị theo hướng từ ngoài vào trong. Túi thoát vị nằm trong bao xơ c ủa thừng tinh và theo thừng tinh tiến dần xuống bìu. Loại thoát vị này thường nghẹt. - Thoát vị bẹn trực tiếp: Hố bẹn giữa là điểm yếu của thành b ụng - gi ới h ạn phía ngoài là động mạch thượng vị, phía trong là động mạc r ốn. T ạng chui qua hố bẹn giữa nằm ngay dưới da, khối thoát vị thường nhỏ và ít khi bị nghẹt. 1
Thoát vị bẹn chếch trong: tạng chui qua hố bẹn trong, phía trong đ ộng m ạch - rốn. Ít gặp và cũng ít khi nghẹt, do thành bụng ở đây dày và chắc. 2.3. Đặc điểm thoát vị đùi: - Túi thoát vị đùi đi từ ngoài dải chậu mu ở trước, dây chằng Cooper ở sau và đi dưới cung đùi để vào ống đùi. - Lỗ thoát vị đùi – chính là vòng đùi - một vòng xơ nhỏ rất chắc do dây chằng Gimbernat, dây chằng Cooper và cung đùi tạo nên -> dễ nghẹt hơn thoát vị bẹn. - Thoát vị đùi có thể kèm với thoát vị bẹn trực tiếp, cùng xuất phát từ tam giác Scarpa, chỉ khác nhau là túi thoát vị nằm trên hay dưới cung đùi. 2.4. Đặc điểm túi thoát vị: - Túi thoát vị đựơc hình thành khi tạng chui qua lỗ thoát vị. Lỗ thoát vị có vai trò chủ yếu trong nguyên nhân gây nghẹt. Lỗ thoát vị do các c ơ, gân, dây ch ằng thành bụng trước tạo nên… - Khi mổ qua da và các lớp nông ở trên, tới 1 túi phồng, có th ể to ho ặc nh ỏ nhưng rất căng. Màu sắc thay đổi tuỳ theo thương tổn của các thành phần trong túi, có thể là đỏ hồng hoặc đỏ sẫm hoặc tím đen. Thành túi có khi mỏng, có khi dày lên do viêm. - Trong túi thường có dịch, nếu được xử trí sớm thì dịch có màu vàng chanh, c ổ túi thắt nghẹt gây ứ trệ lưư thông gây xuất tiết dịch. Muộn thì màu h ồng, khi đã hoại tử thì dịch màu đen, thối. Cũng có khi trong túi có rất ít ho ặc không có nước, thành túi dính với tạng thoát vị nên khi rạch túi phải cẩn th ận vì trong trường hợp này rất dễ làm thương tổn tạng trong túi. 2.5. Tạng thoát vị: - Nội dung trong bao thoát vị: hầu hết các trường hợp là m ột quai ru ột non. Quai ruột có thể dài hoặc ngắn tuỳ theo khối thoát vị to hay bé. - Thương tổn là do ngừng trệ tuần hoàn. Lúc đầu máu tĩnh m ạch không v ề đ ược rồi máu động mạch không đến được. Thương tổn nặng hay nhẹ phụ thuộc vào bn đến sớm hay muộn, lỗ thoát vị hẹp hay rộng. Đến càng muộn, lỗ thoát v ị càng hẹp, vòng xơ càng chắc, thương tổn càng nặng và di ễn bi ến càng nhanh, nặng nhất là ở cổ bao thoát vị: - Diễn biến của quai ruột nghẹt: ứ máu và phù nề, ruột có màu h ồng tím, thành dày. Sau khi cắt cổ túi hoặc sau khi đắp huyết thanh nóng và phong b ế novocain vào mạc treo, màu sắc và nhu động trở lại như bình thường. Lúc đầu quai ruột mất vẻ trắng bóng bình thường, thành mỏng, màu xám, rõ nét nhất là ở cổ túi. - Muộn, quai ruột bị hoại tử từng điểm hoặc từng đám lớn gây VFM toàn th ể hoặc tạo nên 1 ổ nhiễm trùng lan rộng ở vùng thoát vị. Mạc treo của quai ru ột nghẹt cũng bị phù nề, có khi nghẽn mạch gây nên những thương tổn ru ột không phục hồi, nên khi đánh giá tổn thương phải chú ý đánh giá c ả m ạc treo ruột. - Có khi tổn thương chỉ là một phần thành ruột (thoát vị kiểu Richtes), lưu thông ruột vẫn bình thường, nhưng lại nhanh chóng đưa đến ho ại tử ruột. Trong trường hợp thoát vị hình chữ W, quai nghẹt nằm trong ổ bụng, nên n ếu bn đ ến muộn, quai ruột đã hoại tử, chắc chắn có VFM toàn thể. - Tình trạng ruột trên chỗ nghẹt: nếu bn đến sớm, ru ột chưa thay đ ổi, n ến đ ến muộn, ruột chướng do ứ hơi, có thể hoại tử. 2
Ít gặp những trường hợp tạng thoát vị nghẹt là 1 đo ạn đại tràng, vòi tr ứng, 1 - phần bàng quang, mạc nối lớn… diễn biến chậm, tổn thương nhẹ. Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị thoát vị thường: II. Cơ năng - o Không có triệu chứng, bn đựơc phát hiện khi khám tình cờ o Đau vùng bẹn:  Đau nhiều kiểu khác nhau,  Nếu thoát vị bẹn xảy ra sau chấn thương thì thường hết sau vài ngày.  Nếu khối thoát vị sa xuống, đau đột ngột do bao thoát vị giãn rộng, đau nhất tại lỗ bẹn sâu, cảm giác khó chịu rất rõ các t ạng bên trong thúc căng vào vùng bẹn đùi o Có khối sa xuống ở vùng bẹn, có thể tự đẩy lên được. o Có thể có buồn nôn, nôn nếu đến muộn. Toàn thân: Không có gì đặc biệt - Thực thể: có thể thấy ở 1 hoặc 2 bên - o Sờ nắn khối thoát vị:  Nhẵn, mềm hoặc chắc, có tiếng òng ọc, có thể đẩy lên đ ược. Tuỳ thời gian và tạng thoát vị trong bao thoát vị, mà th ấy b ờ kh ối thoát vị mỏng sắc, hoặc dầy, hoặc ranh giới không xác định.  Khám tư thế đứng, thấy khối to ra khi ho hoặc gắng sức.  Có khi khám thấy tinh hoàn ẩn trong ống bẹn, với phụ n ữ có th ể có thể sờ thấy 1 khối như buồng trứng trong ống bẹn – nhưng nếu không đẩy lên đựơc mà có hình thể như tinh hoàn (trường hợp này bắt buộc sinh thiết xác định rối loạn nhiễm sắc thể gi ới tính). o Khám lỗ bẹn:  Lỗ bẹn nông rộng, cho lọt ngón tay khám hoặc rộng hơn.  Bên trong lỗ bẹn sờ thấy thừng tinh làm bệnh nhân có cảm giác đau tức phân biệt rất rõ (hỏi bn đâu như khi có khối thoát vị sa xuống - phân biệt đựơc thoát vị bẹn kín đáo với các bệnh lý khác của vùng bẹn).  Đặt ngón tay vào lỗ bẹn bảo bệnh nhân ho hoặc rặn, thấy thành bụng mỏng và yếu, có thể thấy quai ruột đẩy ra. o Thoát vị ở trẻ em thường kín đáo, khó khám, có khi vừa có nang n ước thừng tinh vừa có thoát vị bẹn gián tiếp. III. Triệu chứng và chẩn đoán biến chứng thoát vị nghẹt: 1. Thoát vị bẹn nghẹt: 1.1. Chẩn đoán xác định: Đột ngột bị thoát vị mà không thể tự đẩy lên như thường ngày mặc dù có nẳm nghỉ và xoa bóp nhẹ 1.1.1. Lâm sàng: Triệu chứng khi đến sớm: 1.1.1.1. 3
Cơ năng: - o Đau vùng bẹn bìu:  Xuất hiện đột ngột khi bệnh nhân đang hoạt động mạnh.  Đau chói liên tục, lan từ bìu xuống bẹn.  Có khi đi kèm theo đau bụng cơn, nếu có nghẹt ruột. o Nôn hoặc buồn nôn. - Toàn thân: toàn trạng ổn đinh, M tăng nhẹ, HA bình thường. - Thực thể: vùng bẹn bìu: cần khám kỹ vì có khi khối thoát vị nhỏ, n ằm sâu trong ống bẹn. o Một khối phồng tròn, kích thước to nhỏ tuỳ trường hợp. o Nằm trên nếp bẹn hoặc chạy dài xuống bìu. o Sờ căng chắc, ấn rất đau, đặc biệt là cổ bao thoát vị.. o Đẩy không lên, nắn không thấy tiếng óc ách, ho không làm to thêm. o Gõ đục Triệu chứng khi đến muộn: 1.1.1.2. Tuỳ trường hợp, mà diến biến bệnh có thể nhanh hoặc chậm, thường chỉ sau 6 – 12h nếu không đựơc xử trí, các triệu chứng thay đ ổi r ất rõ. Ngoài triệu chứng như trên còn biểu hiện của HC tắc ruột, ho ại tử viêm phúc mạc. - Cơ năng: o Đau bụng từng cơn, ngày cang tăng và dữ dội hơn. o Nôn rất nhiều, liên tục, chất nôn màu đen. o Bí trung đại tiện. - Toàn thân: o Mặt hốc hác,mắt trũng, môi khô, lưỡi bẩn. o M nhanh nhỏ khó bắt, sốt hoặc không. o Đái ít. - Thực thể: o Vùng bẹn bìu đau chói, căng tức, bn không cho sờ vào. o Bụng chướng căng, gõ vang, các quai ruột nổi, có thể có các nhu đ ộng kiểu như rắn bò. 1.1.2. Cận lâm sàng: - Xét nghiệm: CTM, nhóm máu, Hct, Ure máu…. Nếu có bi ến ch ứng ph ải làm thêm các xn về đông máu., điện giải, ure niệu… -> thường có máu cô, ure cao, điện giải thấp. - X Quang: ổ bụng mờ, quai ruột giãn, mức nứơc – hơi… 1.2. Chẩn đoán phân biệt: 1.2.1. BN đến sớm: - Hạch Cloquet hoặc quai TM hiển trong viêm. - Nước màng tinh hoàn, viêm tinh hoàn. 1.2.2. BN đến muộn: - Tắc ruột thông thường: khám kỹ các lỗ thoát vị. 1.3. Chẩn đoán thể lâm sàng: 1.3.1. Theo diễn biến: - Thể nghẹt không hoàn toàn: 4
o Thường gặp ở Bn có khối thoát vị lớn, thỉnh tho ảng lại bi ểu hi ện nghẹt, nhưng nằm nghỉ và ngâm nóng lại khỏi. o Bn đến sớm trước 6h, khối thoát vị đau căng tức, nằm nghỉ và dùng thuốc giảm đau, chống có thắt, tạng thoát vị lên dần, không lâu sau l ại xuất hiện trở lại. Thể nghẹt hoàn toàn: - o Hay gặp ở những bệnh nhân có khối thoát vị nhỏ. o BN thường đến muộn sau 6 – 12 h. Đau chói, dữ dội vùng bẹn bìu và toàn bụng. o Toàn thân và cơ năng diễn biến nhanh: nôn mửa, ỉa chảy liên ti ếp -> suy sụp nhanh. Thể nghẹt có bién chứng: - o Biểu hiện thoát vị nghẹt hoàn toàn. o Biểu hiện tắc ruột: đau bụng dữ dội từng cơn, nôn nhiều dịch tiêu hoá, bí trung đại tiện, bụng chướng, có quai ruột nổi… o Nếu có hoại tử, vùng bẹn bìu sưng lên, viêm tấy lan to ả ho ặc bi ểu hi ện viêm phúc mạc. o Thể này thường chẩn đoán là tắc ruột và thường phát hiện tổn th ương khi mổ. 1.3.2. Theo tạng thoát vị: Một quai ruột non: - o Vòng thắt là ở cổ túi thoát vị, lỗ bèng càng bé hoại tử càng nhanh. o Nếu lỗ thoát vị rộng, nhiều quai ruột thoát xuống và bị nghẹt, hoại tử không chỉ ở quai ruột trong ống bẹn mà còn cả quai ruột trong ổ b ụng (Nghẹt kiểu chữ W), cũng cso khi chỉ nghẹt 1 phần thành ru ột ở b ờ t ự do (nghẹt kiểu Richtes). Các tạng khác: - o Mạc nối lớn: thưòng không có biểu hiện tắc ruột và diễn biến chậm. o Manh tràng, đại tràng sigma: triệu chứng tắc ruột xuất hi ện mu ộn, không rõ. Thương tổn tại chỗ giống như trong tạng thoát vị là quai ruột non. o Ruột thừa: đau chói khối thoát vị, sốt (nếu có viêm). o Bàng quang: đau chói khối thoát vị kèm theo biểu hiện về tiết niệu. 2. Thoát vị đùi nghẹt: 2.1. Chẩn đoán xác định: 2.1.1. Đến sớm: - Đau: đột ngột xuất hiện ở vùng bẹn bìu. Có khi có cơn đau bụng đi kèm nếu bắt đầu có dấu hiệu nghẹt ruột. - Có thể kèm theo buồn nôn – nôn. - Khối phồng tròn, to nhỏ tuỳ trường hợp, nằm dưói n ếp b ẹn ho ặc ch ạy dài xuống đùi. - Sờ có cảm giác căng chắc, rất đau đặc biệt ở cổ túi, nắn không có tiếng óc ách, đẩy không lên, ho hoặc rặn không làm to thêm. 2.1.2. Đến muộn: - Dấu hiệu tại khối thoát vị điển hình 5
Biểu hiện tắc ruột: đăng tăng lên, nôn, chướng bụng và đau thành c ơn. Toàn - trạng thay đổi, suy sụp. 2.2. Chẩn đoán phân biệt: - Thoát vị bẹn: khối thoát vị nằm trên nếp bẹn. - Hạch bẹn viêm: vùng bẹn viêm tấy, hạch to đau chói. - Giãn tĩnh mạch hiển trong: sờ thấy rung mưu trong khi bệnh nhân ho và kh ối thoát vị tự mất khi bệnh nhân đứng. IV. Điều trị: 1. Thoát vị bẹn: 1.1. Chờ đợi: - Chờ cho tự khỏi, hầu hết cho kết quả không chắc chắn (thường chỉ có tác dụng với thoát vị rốn hơn là thoát vị bẹn đùi và với trẻ em dưới 4 tuổi). - Không nên chỉ định mổ khi trẻ dưới 4 tuổi, trừ ki có biến c ứng đe do ạ ngh ẹt hoặc khó chịu thật sự, hoặc bn quá già yếu, m ắc bệnh n ặng, nên ph ải ch ấp nhận thái độ xử trí này. 1.2. Không mổ: - Dùng các dụng cụ băng hoặc bịt để tránh cho thoát vị chui xuống ho ặc tiêm xơ vào bao thoát vị (tuy nhiên cả 2 cách đều là những cách làm không ch ắc ch ắn, khó, hiệu quả hạn chế). - Tốt với thoát vị rốn hơn là thoát vị đùi, và chỉ định cho những trường hợp không thích hợp với phẫu thuật. 1.3. Phẫu thuật thoát vị bẹn nghẹt và thường: 1.3.1. Định nghĩa: Phẫu thụât thoát vị bẹn thường hay nghẹt là các phẫu thuật xử lý các thành phần trong bao thoát vị, cắt bao thoát vị và phục hồi thành bụng. 1.3.2. Chỉ định và chống chị định: - Chỉ định: o Thoát vị bẹn thường:  Trẻ em trên 4 tuổi.  Khối thoát vị xuống thường xuyên, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt và làm việc o Thoát vị bẹn nghẹt. - Chống chỉ định: o Trẻ nhũ nhi, dưới 4 tuổi chưa đựơc điều trị bằng phương pháp khác. o Người già, khối thoát vị lớn, thành bụng yếu kèm theo có nhi ều b ệnh lý khác: hen suyễn, tim mạch… 1.3.3. Nguyên tắc: - Dù là thoát vị có chỉ định mổ cũng nên điều trị n ắn cho thoát v ị kh ỏi ngh ẹt đ ể chờ mổ phiên thì tốt hơn (trước đó cần điều trị ổn định các b ệnh đang m ắc, chườm lạnh, tiên morphine dưới da, để chân ở tư thế Trenderlenburg trong khoảng 30 – 40 phút rồi nhẹ nhàng nắn khối thoát vị lên. Nếu có bi ểu hi ện nhiễm trùng thì không được nắn khối thoát vị lên. Trường hợp nghẹt hoàn toàn chưa có hoặc đã có biến chứng cần phải mồ trong vòng 6h đầu, m ục đích gi ải 6
phóng tạng nghẹt, đánh gía thương tổn tạng và xử lý các biến chứng ho ặc tổn thương tạng. Chuẩn bị mổ: - o Chữa các triệu chứng, hoặc hồi sức, truyền dịch, máu nếu cần. o Vệ sinh vùng bẹn bìu:  Cạo lông, tắm rửa, lau chìu sạch vùng bẹn bìu.  Thay quần áo mới, băng sạch. o Bệnh nhân nằm ngửa, bàn hơi nghiêng thấp về phía đầu. o PTV đứng bên thoát vị, phụ đứng trước mặt phẫu thuật viên. Phương pháp vô cảm: - o Gây tê tuỷ sống, gây tê ngoài màng cứng. o Gây tê tại chỗ bằng xylocain hoặc novocain 1 – 2%. o Gây tê đường tĩnh mạch. o Gây mê nội khí quản. Kỹ thuật - o Mở ống bẹn:  Rạch da: theo đường phân giác của góc giữa dây cung đùi và bờ ngoài cơ thẳng to bắt đầu từ gai mu dài 10 – 12cm. Mở theo từng lớp giải phẫu để đi vào bao thoát vị.  Dưới da – cân nông: kẹp và cầm máu các mạch máu da b ụng, trong tổ chức mỡ.  Tách các lớp cơ bụng theo đường rạch da. o Tìm và cắt bao thoát vị:  Phẫu tích tìm bao thoát vị trong bao xơ chung (cần thận trọng và từ từ tránh làm tổn thương các tạn trong bao thoát vị).  Bộc lỗ rõ thừng tinh để tránh tổn thương.  Mở bao thoát vị: kéo bao thoát vị xuống, mở rộng và kéo dài lên tận cổ bao. Nếu thoát vị bẹn nghẹt phải cắt vòng xơ ở cổ bao.  Xác định và xử trí nội dung bao thoát vị: kéo thêm quai ru ột xuống để đánh giá đựơc đầy đủ, xử trí khác nhau tuỳ theo thương tổn. • Rụôt bị thủng hay hoại tử có thể khâu hoặc cắt. • Ruột đỏ sẫm hay tím có thể dắp huyết thanh ấm, phong bế Novocain, kéo thêm xuống để kiểm tra, chờ hồng lại rồi đẩy lên. Nếu có nốt hoại tử, bầm tím, không phục hồi sau đắp huyết thanh ấm -> cắt, nối ruột (tận tận hoặc bên bên). Chỉ có những bệnh nhân quá già yếu hoặc tạng thoát vị là đại gtràng thì cần cắt và đưa 2 đầu ra ngoài r ồi đóng lại sau. • Mạc nối lớn có thể cắt nếu thắt nghẹt lâu. • Nếu ruột thừa bị nghẹt, thì cắt vùi gốc.  Buộc và cắt bao thoát vị ở cổ: đính cổ bao vào thành bụng (BAKER). 7
o Khâu phục hồi thành bụng: để tránh tái phát, phưong pháp phẫu thuật thay đổi tuỳ theo loại thoát vị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.  Phương pháp FORGUE: khâu trước thừng tinh. • Lớp sâu: thừng tinh nằm phía sau, khâu gân kết hợp với cung đùi từ 3 – 5 nút chỉ không tiêu, chắc, mũi rời. • Lớp nông: khâu 2 mép của cân cơ chéo lớn.  Phương pháp Bassini: khâu phục hồi thừng tinh ở giữa. • Lớp sâu: rạch mạc ngang từ lỗ bẹn trong đến gai mu sau đó khâu tăng cường lại. Khâu gân kết hợp với cung đùi phía sau thừng tinh. • Lớp nông: khâu 2 mép cân cơ chéo lớn trùm kín thừng tinh.  Phương pháp Halstedt: khâu phục hồi thừng tinh n ằm trước 2 bình diện: khâu hai lớp nông và sâu, thừng tinh n ằm truowcs bằng chỉ không tiêu, khâu mũi rời (ít làm).  Phương pháp Shouldice: kỹ thuật cơ bản như Bassini nhưng tất cả các lớp khâu phục hồi là bằng khâu vắt bằng chỉ thép hoặc chỉ tổng hợp khong tiêu. Phục hồi cả 3 lớp: mạc ngang, lớp nông và lớp sâu.  Đối với các trường hợp tắc ruột muộn hoặc viêm phúc mạc do hoại tử ruột, nên mở bụng thoe đường giữa trên dưới rốn đển đánh giá đầy đủ và xử trí triệt để thương tổn. Phục h ồi thành bụng có thể từ bên trong hoặc rạch thêm đường mổ thoát vị bẹn. o Khâu da và tổ chức dưới da: có thể đặt lam cao su hoặc dẫn lưu (Redon) 1.3.4. Điều trị nội khoa phối hợp: Nếu bệnh nhân đến sớm, toàn trạng chưa có gì thay đổi nhi ều -> đi ều tr ị n ội - khoa đơn giản. Nếu bệnh nhân đến muộn, toàn thân đã có những biến đổi rõ rệt (với các bi ểu - hiện của rối loặn tắc ruột). Điều trị gồm: o Bù đắp nước, điện giải. o Hút dạ dày liên tục. o Sử dụng kháng sinh. o Điều trị nội khoa phải đựơc tiến hành cả trước, trong và sau khi m ổ, nó quyết định tiên lượng của bệnh. Đối với các khối thoát vị đã được đẩy lên, nên theo dõi tại vi ện đề phòng biến - chứng muộn. Kết quả phụ thuộc vào thời gian can thiệp, gây mê, hồi sức, kỹ thuật mổ xẻ, - kháng sinh liệu pháp. Quan trong nhất là không đựơc để nhi ễm trùng v ết m ổ vì nếu có sẽ gây thoát vị tái phát. 1.3.5. Tai biến trong mổ và xử trí: Tai biến bó mạch đùi: - o Khi đường rạch sâu ngang với nếp bẹn: cầm máu tạm thời, khâu và n ối mạch ngay. 8
o Khi khâu phục hồi thành bụng: chọc vào động mạch chủ, tĩnh mạch đùi: rút chỉ, chèn gạc cầm máu, khâu lại. Tai biến thừng tinh: buộc, thắt, cắt phải thừng tinh. - Mở bao thoát vị tổn thương các tạng trong bao. - 1.3.6. Theo dõi: Biến chứng sau mổ: - o Tụ máu thành bụng. băng ép và dẫn lưu o Nhiễm trùng vết mổ: cắt chỉ và tách vết mổ sớm. o Các biến chứng ở người già: tim mạch, phổi, viêm tắc tĩnh mạch, tiết niệu. o Các biến chứng sau cắt nối ruột. - Theo dõi: o 24 giờ sau mổ cho ngồi. o Cho ăn sớm khi có trung tiện. o Cắt chỉ ngày thứ 7 – 8 sau mổ. o Tránh vận động nặng khoảng 1 tháng – 1 năm sau mổ tuỳ tình trạng liền vết mổ. 2. Thoát vị đùi: 2.1. Nguyên tắc. - Điều trị thoát vị đùi nghẹt chỉ có phẫu thuật, không dùng băng gi ữ như thoát vị bẹn. - Cắt bỏ túi thoát vị cần phải cắt cung đùi. Đi từ phía trên ổ bụng xuống ho ặc đường rạch thấp ở đùi. - Phục hồi thành bung: o Khâu dây chằng Cooper dính ở mào lược với các cơ chéo nh ỏ, c ơ ngang và cân của cơ chéo lớn. o Phương pháp Moschowitz lấy dây chằng Pourpat khâu vào dây chằng Cooper. o Lấy cuống cân tách từ bờ dưới cân cơ chéo lớn khâu vào dây chằng Cooper. (Tuy nhiên, các phương pháp này đều để lại đi ểm yếu thành b ụng nên d ễ gây thoát vị trực tiếp sau này). - Sau khi khâu bịt lỗ vòng đùi cần đánh giá kỹ để khâu tăng cường lại gân kết hợp vào cung đùi. 2.2. Phương pháp phẫu thuật: - Khâu dây chằng Cooper với cơ ngang, cơ chéo bé và cân c ơ chéo l ớn b ằng ch ỉ không tiêu để bịt kín vòng đùi lại. - Khi khâu cần chú ý không chạm tới các mạch máu ở cạnh nh ư tĩnh m ạch đùi, động mạch thượng vị, động mạch nối động mạch thương vị và động mạch bịt. - Khâu bít lỗ đùi (phương pháp cổ điển) hoặc bít cả lỗ bẹn và lỗ đùi (phương pháp Macvay). 9