THUỐC GIẢM ĐAU GÂY NGỦ LOẠI THUỐC PHIỆN

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

121
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thuốc giảm đau gây ngủ loại thuốc phiện là những thuốc có tác dụng giảm đau mạnh và có nhiều tác dụng trên thần kinh. Nó có tác dụng hướng thần kinh, ức chế thần kinh, ức chế hô hấp, gây ngủ và gây nghiện… Đây là nhóm “thuốc gây nghiện” không được kê đơn quá 7 ngày.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: THUỐC GIẢM ĐAU GÂY NGỦ LOẠI THUỐC PHIỆN

THUỐC GIẢM ĐAU GÂY NGỦ LOẠI THUỐC PHIỆN 1. ĐẠI CƯƠNG : 1.1. Khái niệm chung : Thuốc giảm đau gây ngủ loại thuốc phiện l à những thuốc có tác dụng giảm đau mạnh và có nhiều tác dụng trên thần kinh. Nó có tác dụng hướng thần kinh, ức chế thần kinh, ức chế hô hấp, gây ngủ và gây nghiện… Đây là nhóm “thuốc gây nghiện” không được kê đơn quá 7 ngày. 1.2. Phân loại : 1.2.1. Các opiat :
+ Morphin. + Các dẫn xuất của thuốc phiện ( opium ) : codein, dionin, heroin, narcein, narcotin, thebain… 1.2.2. Các opioid ( các opiat tổng hợp và bán tổng hợp ):pethidin, fentanyl, sufentanyl, alfentanyl, buprenorphin, loperamid, methadon, propoxyphen, pentazocin... Có tác dụng giống morphin hoặc gắn được vào receptor của morphin. 2. CÁC THUỐC : 2.1. Các alcaloid của thuốc phiện : Nhựa khô quả cây Thuốc phiện ( Papaver somniferum - Papaveraceae ) có > 25 alcaloid ( ví dụ : morphin, codein, narcein, narcotin, thebain, papaverin,…). Bao gồm 2 loại : + Nhân piperidin-phenanthren : ví dụ morphin, codein… có tác dụng ưu tiên trên hệ TKTW. + Nhân benzyl-isoquinolein như papaverin, tác dụng chủ yếu là giãn cơ trơn ( cơ trơn mạch vành, tiểu động mạch của tim, phổi, não, phế quản, ruột, đường mật, niệu quản…), không có tác dụng gây ngủ.
2.1.1. Morphin : a- Liên quan giữa cấu trúc và tác dụng : Hai nhóm có ảnh hưởng nhiều đến tác dụng của morphin : + Nhóm phenol ở vị trí 3 + Nhóm rượu ở vị trí 6. b- Dược động học : + Thuốc có bản chất base yếu. Hấp thu dễ qua đường tiêu hóa, chủ yếu qua ruột. Đạt Cmax. sau khi uống 30 – 60 ph. + Dễ phân phối vào các mô ( não, gan, thận... ). Thuốc qua được hàng rào máu - não, nhau thai. Gắn khoảng 1/3 với protein huyết tương. + Chuyển hóa chủ yếu ở microsom gan bằng các phản ứng glucuro-hợp và N- khử methyl ( ở chức phenol ) tạo thành chất chuyển hóa chính là morphin-6- glucuronid vẫn có tác dụng dược lý. Có thể bị sulfo-hợp. + Thải trừ chủ yếu qua thận ( khoảng 90 % ). Một phần nhỏ thải qua đ ường tiêu hóa ( có chu trình gan - ruột ), qua sữa, nước bọt… t1/2 = 2 - 3 h.
c- Tác dụng và cơ chế tác dụng : * Giảm đau : + Là tác dụng quan trọng nhất. Morphin có tác dụng giảm đau mạnh, ức chế chọn lọc và trực tiếp với tế bào TKTW, nhất là vỏ não. Morphin làm giảm những cơn đau lớn, đau sâu, đau nội tạng. Thuốc ít tác dụng với những cơn đau nhỏ, đau nông. Liều giảm đau ở người : 10 mg/70 kg thể trọng. + Cơ chế : nhiều giả thuyết : - Do morphin làm tăng ngưỡng đau. - Ức chế sự dẫn truyền cảm giác đau ở nhiều vị trí trên đường hướng tâm TKTW ( vỏ não, các nhân dưới vỏ, hành tuỷ, tuỷ sống ). - Làm giảm giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh tham gia vào cơ chế nhận cảm giác đau ( chất P, adrenalin, acetylcholin, dopamin, enkephalin, serotonin ) : do ức chế trước sinap làm đóng kênh Ca2+. - Làm biến đổi phần lớn hệ thống dẫn truyền thần kinh của các hệ adrenergic, cholinergic, serotoninergic, dopaminergic trên TKTW : do làm mở kênh K+, làm
thay đổi tính thấm của màng neuron đối với K+, gây ưu cực hóa, ức chế tính chịu kích thích của neuron. - Làm thay đổi tính chất của cảm giác đau ( lo sợ đau, chờ đợi đau ), làm biến đổi trạng thái tâm lý của bệnh nhân. - Gây ngủ : khi đó ngưỡng đau tăng lên. * Trên TKTW : morphin gây ngủ, làm giảm hoạt động tinh thần, an dịu, gây sảng khoái, mơ màng nên dùng lâu dễ gây nghiện. + Liều thấp (1 - 3 mg/24h ) có thể gây hưng phấn ( mất ngủ, nôn, tăng phản xạ tủy... ). + Liều cao có thể gây mê, làm mất tri giác. * Trên hô hấp : + Tính chất : - Phụ thuộc liều : liều thấp kích thích hô hấp, liều mạnh gây rối loạn hô hấp, liều độc gây ngừng hô hấp do liệt trung tâm hô hấp. Trẻ càng nhỏ trung tâm hô hấp càng nhạy cảm với morphin và các dẫn chất. - Làm co thắt cơ trơn phế quản, gây khó thở kiểu hen.
- Morphin còn ức chế trung tâm ho, làm giảm các kích thích và giảm phản xạ gây ho. + Cơ chế : - Giảm độ nhạy của trung tâm hô hấp với nồng độ CO 2 trong máu. - Do thiếu O2, hoạt hóa các receptor của thành mạch → giãn mạch não → gây chèn ép hành não, càng gây ức chế thêm trung tâm hô hấp. * Trên tuần hoàn : + Liều điều trị ít ảnh h ưởng đến tim mạch, dùng được cho bệnh nhân suy tim ( điều trị nhồi máu cơ tim ). + Liều cao làm chậm nhịp tim, giãn mạch vành, hạ huyết áp ( do ức chế trung tâm vận mạch, có thể do làm tăng giải phóng histamin và kích thích trung tâm phó giao cảm ). * Trên hệ tiêu hóa : + Giảm nhu động ruột già, giảm tiết dịch tiêu hóa, tăng hấp thu nước và điện giải qua thành ruột, gây táo bón. + Co các cơ vòng : cơ Oddi, cơ vòng hồi manh tràng, hậu môn... ( phải dùng atropin ).
+ Gây nôn do kích thích trực tiếp các receptor hóa học ở vùng sàn não thất IV. * Các tác dụng khác : + Gây co nhỏ đồng tử do kích thích trung tâm dây III, song khi có ngạt thở thì đồng tử sẽ giãn ra. + Gây hạ thân nhiệt do kích thích trung tâm mất nhiệt ở vùng dưới đồi ( hypothalamus ). Tuy nhiên khi dùng liều cao kéo dài, thuốc có thể làm tăng thân nhiệt. + Gây đi tiểu khó, chậm bài tiết nước tiểu do co cơ vòng bàng quang. + Giảm tiết dịch tiêu hóa, giảm tiết niệu nhưng tăng tiết mồ hôi. + Trên hệ nội tiết : ức chế giải phóng GnRH và CRF, do đó làm giảm LH, FSH, ACTH, TSH, β-endorphin. Tuy nhiên các opioid làm tăng tiết ADH. GnRH ( Gonadotropin releasing hormone - hormon giải phóng hormon hướng sinh dục ) - CRF ( Corticotropin releasing factor = yếu tố giải phóng hormon hướng vỏ thượng thận ) FSH = follicle stimulating hormone - hormon kích thích nang trứng - LH = luteinizing hormone - hormon kích thích hoàng thể
ACTH = adrenocorticotropic hormone - TSH = thyroid stimulating hormone, - ADH = antidiuretic hormone + Trên chuyển hóa : làm giảm chuyển hóa, giảm oxy hóa, tích luỹ acid trong máu, giảm dự trự kiềm; người nghiện mặt bị phù, móng tay và môi thâm tím… + Trên da : liều điều trị gây giãn mạch da và ngứa, mặt, cổ, nửa thân trên người bệnh bị đỏ ( do tăng giải phóng histamin ) d- Chỉ định : + Các cơn đau dữ dội, cấp tính hoặc đau không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường như : cơn đau quặn thận, đau quặn gan ( do sỏi ), chấn thương lớn, ung thư giai đoạn cuối... + Shock ( do chấn thương, sau đẻ, do phản ứng thuốc... ). + Khó thở trong suy tim ( nhồi máu cơ tim ), hen tim, phù phổi cấp ( thể nhẹ và vừa ). + Tiền mê. + Khái huyết sét đánh ( do morphin làm co mao mạch nhỏ ).
+ Rối loạn thần kinh : vật vã, mê sảng. + Ho ( thường dùng chế phẩm của thuốc phiện ). + Ỉa chảy ( thường dùng chế phẩm của thuốc phiện ). e- Chống chỉ định hoặc dùng thận trọng : + Trẻ em < 5 tuổi. + Suy hô hấp : trong các bệnh tim, bệnh phổi mạn ( viêm phế quản mạn, khí phế thũng, hen phế quản, gù vẹo cột sống…), tâm phế mạn… + Phù phổi cấp thể nặng ( trụy mạch, nhịp thở Cheyne - Stokes... ) + Suy gan, suy thận nặng. + Ngộ độc các thuốc ức chế hô hấp : rượu, thuốc ngủ barbiturat, khí CO... + Các tai biến về não, chấn thương sọ não, sau phẫu thuật sọ não, tăng áp lực nội sọ. + Đau bụng chưa rõ nguyên nhân. + Thận trọng khi dùng cho người già, phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú, suy gan, suy thận, thiểu năng tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, rối loạn tiết niệu - tiền liệt tuyến, nhược cơ, lái xe, đứng máy chuyển động...
f- TD khụng mong muốn : * TDKMM thường gặp : buồn nôn ( ≈ 20 % ), ức chế thần kinh, táo bón, co đồng tử, bí đái... * Ít gặp : ức chế hô hấp, bồn chồn, yếu cơ, ngứa, co thắt túi mật... * Ngộ độc cấp : + Triệu chứng : xuất hiện nhanh với morphin, chậm hơn khoảng 30 ph sau với chế phẩm thuốc phiện : - Giai đoạn đầu kích thích ngắn : nặng đầu, chóng mặt, nóng ran, miệng khô, mạch nhanh và mạnh, nôn... - Sau đó bệnh nhân ngủ ngày càng sâu, đồng tử co nhỏ nh ư đầu ghim và không phản ứng với ánh sáng, tăng phản xạ tủy ( co đồng tử và tăng phản xạ tủy là 2 triệu chứng đặc hiệu của ngộ độc cấp morphin ), rối loạn hô hấp kiểu thở Cheyne - Stokes. - Cuối cùng : ngạt thở, mồ hôi lạnh nhễ nhại, mặt tím xanh, đồng tử giãn và chết trong trạng thái trụy tim mạch + Điều trị : -Rửa dạ dày.
- Giải độc đặc hiệu : . Nalorphin tiêm IV 5 - 10 mg. . Atropin sulfattiêm IV 0,5 mg/lần, tiêm nhắc lại nhiều lần. - Hồi sức tổng hợp * Ngộ độc mạn ( nghiện morphin ): + Triệu chứng : rối loạn tâm lý ( nói điêu, lười biếng, ở bẩn ), táo bón, co đồng tử, thiếu máu, sút cân ( do chán ăn ), mất ngủ, già trước tuổi, run chân tay… Bệnh nhân luôn luôn “đói morphin”. Khi cai thuốc, có các triệu chứng đặc biệt: đi lỏng, rối loạn tuần hoàn, nôn, vã mồ hôi, chảy nước mắt, đau thắt ngực, trầm cảm, có khi kích thích thần kinh... Các triệu chứng này sẽ mất ngay sau khi dùng morphin. + Điều trị : cách ly, lao động chân tay, kết hợp tâm lý liệu pháp với nalorphin hoặc naloxon, naltrexon…. Dễ bị nghiện trở lại dù đã cai được. g- Chế phẩm và liều lượng : + Morphin HCl ống 10 mg, tiêm IM hoặc SC 10 - 20 mg/24h ( liều trung bình : 10 mg/70 kg/24h; liều tối đa : 50 mg/24 h ).
+ Siro, potio ( thuốc nước ) : uống 10 mg/lần, 50 mg/24h. + Morphin sulfat ( BD : moscontin, skenan… ), viên 10 – 30 – 60 - 100 mg)( vỉ 14 viên ). Uống 1 viên/12h ( điều trị ung thư giai đoạn cuối, liều lượng tùy theo mức độ đau ). 2.1.2. Các dẫn xuất của morphin : * Có tác dụng giảm đau, gây sảng khoái, gây nghiện… * Các thuốc : + Dionin, dicodid, dilaudid, eucodal, thebain... cũng có tác dụng như morphin : giảm đau, gây sảng khoái, gây nghiện. Người nghiện morphin có thể dùng những thuốc này để thay thế. Không có ưu điểm gì hơn morphin. + Đặc biệt có heroin gây nghiện rất nặng ( là một loại ma tuý ), không cai nghiện được, cấm dùng làm thuốc. 2.1.3. Thuốc phiện toàn phần : * Tác dụng :chữa ỉa chảy, giảm đau. * Các thuốc :cao opi, bột opi, bột dover, rượu opi, rượu paregoric, siro opi, siro diacod, siro pectoral… 2.2. Các opioid tổng hợp và bán tổng hợp :
Gọi là opioid ( opium = thuốc phiện ) vì tác dụng gần giống morphin ( giảm đau, ức chế hô hấp, gây nghiện ... ). Không có ưu điểm gì hơn morphin. Chữa ngộ độc cấp và mạn như với morphin. Có hiện tượng quen thuốc chéo : người nghiện morphin có thể dùng thuốc nhóm này để thay thế và ngược lại. Từ cấu trúc phức tạp của morphin, sau khi “gọt giũa”, thấy nhóm công thức quyết định tác dụng dược lý của morphin là - Nhân thơm. - Nhân piperidin. - Nhân thơm nối với chức amin bậc 3 bởi chuỗi 3 carbon. 2.2.1. Pethidin + Tên khác : petidina, meperidin… + Biệt dược : dolosal, dolargan, dolsin, dolantin, lidol… 2.2.2. Fentanyl : + Tên khác : phentanyl citrat, fentanil… + Biệt dược : actiq, fentanest, leptanal, pentanyl, sublimaze…
+ Tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 100 lần. + Biệt dược kép : thalamonal ( 0,5 mg fentanyl + 2,5 mg droperidon/1 ml ) 2.2.3. Sufentanyl : tác dụng mạnh gấp 5.000 lần morphin. + Tên khác : sufentanil. + Biệt dược : sufenta… 2.2.4. Pentazocin : + Biệt dược : fortal, fortral, lexir, sosegon, talnin… + Tác dụng mạnh gấp 3 - 4 lần morphin nhưng không gây nghiện ( tương tự nalorphin ). 2.2.5. Phenoperidin : tác dụng mạnh gấp 25 - 50 lần so với morphin. + Tên khác : pheniperidium, R 1406… + Biệt dược : lealgin, operidin… 2.2.6. Các thuốc khác :
+ Methadon : - Biệt dược : amidon, dolophin, phenadon… + Dextromoramid : - Biệt dược : jetrium, palfium, troxilan… + Levorphanol… 3. THUỐC ĐỐI KHÁNG OPIAT: 3.1. Khái niệm chung : Các thuốc này có ái lực mạnh với receptor của morphin, tranh chấp receptor của morphin nên có tác dụng đối lập với morphin, các dẫn chất của morphin và các opiat tổng hợp. Các thuốc này làm mất một số tác dụng chủ yếu của opiat ( giảm đau, ức chế hô hấp, hạ huyết áp, co đồng tử ... ) và làm mất những triệu chứng cai thuốc phiện, do đó dùng để cai nghiện morphin và các opiat nói chung ( trừ heroin ). Ngoài ra, những thuốc nhóm này còn tác động lên các receptor khác nên còn có tác dụng giảm đau nhưng không gây nghiện. 3.2. Chỉ định :
+ Ngộ độc morphin và các opiat nói chung. + Chẩn đoán nghiện morphin. 3.3. Các thuốc : 3.3.1. Nalorphin : - TK : nalorfina, N-allyl-normorphin. - BD : antorphin, anarcon, lethidron, nallin, norfin… 3.3.2. Naloxon: - Tác dụng mạnh hơn nalorphin 10 - 30 lần. - Biệt dược : nalon, narcan, narcan neonatal… 3.3.3. Naltrexon : BD : depad, revia… 3.3.4. Levalorphan : BD : lorphan : mạnh hơn nalorphin 3 lần. 3.3.5. Cyclazocin : mạnh hơn nalorphin 4, 5 lần. 3.3.6. Cyprenorphin : mạnh hơn nalorphin 35 lần.
4. TƯƠNG TÁC THUỐC : + Morphin + thuốc ức chế TKTW làm tăng hiệu lực ức chế riêng rẽ của morphin và chế phẩm, đặc biệt ức chế trung tâm hô hấp vận mạch. + Morphin + thuốc an thần chủ yếu ( ví dụ phenothiazin ) ==> làm mất tác dụng gây nôn của morphin, làm tăng tác dụng an dịu thần kinh. + Morphin + scopolamin làm tăng tác dụng an dịu thần kinh của morphin, giảm tác dụng lo âu, gây ra trạng thái quên, mất trí nhớ. + Morphin + b-bloquants ==> gây co cơ trơn phế quản mạnh lên, tác dụng làm chậm nhịp tim tăng lên. + Morphin sulfat ( điều trị đau do ung thư giai đoạn cuối ) không được ngừng thuốc đột ngột với bất cứ lý do nào. + Pethidin + IMAO ==> có thể gây tai nạn điều trị, thậm chí tử vong do hôn mê kèm tăng huyết áp, xanh tím, tăng thân nhiệt ( do tăng serotonin ở n ão )