intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Tiếp cận chẩn đoán bệnh phổi kẽ liên quan bệnh mô liên kết

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST
Báo xấu
11
lượt xem 3
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh mô liên kết là những rối loạn miễn dịch hệ thống do kích hoạt quá mức quá trình viêm dưới sự tác động của các yếu tố như gen, môi trường. Bệnh xảy ra ở mô liên kết gặp trong bệnh viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ, hội chứng Sjögren, viêm da cơ, viêm đa cơ, xơ cứng bì và bệnh mô liên kết hỗn hợp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tiếp cận chẩn đoán bệnh phổi kẽ liên quan bệnh mô liên kết

  1. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2023 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH PHỔI KẼ LIÊN QUAN BỆNH MÔ LIÊN KẾT Huỳnh Thị Thanh Phương1, Đoàn Thị Mai Thương1, Nguyễn Thị Thùy Dương1, Trần Minh Huy1, Lê Thị Thu Hương1 TÓM TẮT 39 disease comprises of rheumatoid arthritis, lupus Bệnh mô liên kết là những rối loạn miễn dịch erythematosus, Sjogren's syndrome, hệ thống do kích hoạt quá mức quá trình viêm dermatomyositis, polymyositis, scleroderma, and dưới sự tác động của các yếu tố như gen, môi mixed connective tissue disease. Interstitial lung trường. Bệnh xảy ra ở mô liên kết gặp trong bệnh disease is one of the most serious pulmonary viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ, hội chứng complications in connective tissue diseases, Sjögren, viêm da cơ, viêm đa cơ, xơ cứng bì và leading to increase morbidity and mortality. bệnh mô liên kết hỗn hợp. Bệnh phổi kẽ là một Early diagnosis of interstitial lung disease in trong những biến chứng phổi nghiêm trọng nhất patients with connective tissue disease improves liên quan đến các bệnh mô liên kết, dẫn đến gia clinical outcomes, slows disease progression, and tăng tỷ lệ tàn phế và tử vong. Chẩn đoán sớm reduces mortality. The diagnosis of interstitial bệnh phổi kẽ ở người bệnh có bệnh mô liên kết lung disease associated with connective tissue giúp cải thiện lâm sàng, làm chậm sự tiến triển disease is primarily based on clinical symptoms, của bệnh cũng như làm giảm tỷ lệ tử vong vì high-resolution chest computed tomography, bệnh thường có tiên lượng tốt hơn so với các respiratory function, and autoantibodies. bệnh phổi kẽ khác. Chẩn đoán bệnh phổi kẽ liên Keywords: interstitial lung disease, quan bệnh mô liên kết dựa trên chủ yếu dựa lâm connective tissuse disease, CTD – ILD sàng, chụp cắt lớp vi trình vùng ngực độ phân giải cao, chức năng hô hấp và các tự kháng thể. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Từ khóa: bệnh phổi kẽ, bệnh mô liên kết Bệnh phổi kẽ (Interstial Lung Disease - ILD) là nhóm bệnh gây tổn thương xơ tại SUMMARY phổi làm suy giảm chức năng hô hấp. Tuỳ DIAGNOSIS OF CONNECTIVE TISSUE vào phân loại vô căn hay có căn nguyên sẽ DISEASE – ASSCOCIATED ảnh hưởng đến chọn lựa điều trị, dự đoán INSTERTITIAL LUNG DISEASE một phần đáp ứng điều trị và kết cục bệnh. Connective tissue diseases are autoimmune Bệnh phổi kẽ liên quan bệnh mô liên kết disorders caused by overactivity of the immune (Connective tissue diseases CTD-ILD) thuộc system with the influence of factors such as nhóm bệnh phổi kẽ có nguyên nhân. Các genes and environment. Connective tissue bệnh mô liên kết (CTD) hay gặp gồm lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp ( Rheumatoid 1 Bệnh viện Nhân dân Gia Định arthritis RA), hội chứng Sjögren, viêm da cơ, Chịu trách nhiệm chính: ThS.BS. Huỳnh Thị viêm đa cơ, xơ cứng bì (Systemic sclerosis Thanh Phương SSc), CTD hỗn hợp. Sinh bệnh học chủ yếu Email: phuonghuynh26688@gmail.com là tổn thương viêm mạn tính mạch máu và Ngày nhận bài: 31/3/2023 mô liên kết. Do đó, phổi với cấu trúc có Ngày phản biện khoa học: 31/5/2023 nhiều collagen và mạch máu nên dễ bị ảnh Ngày duyệt bài: 7/7/2023 hưởng nhất. Trên thực tế, ILD có tổn thương 334
  2. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 dưới lâm sàng rất thường gặp ở người bệnh vi khuẩn Mycoplasma, Borrelia. Chất đốt đã có chẩn đoán CTD trước đó. Mặc dù ILD sinh khói, độc chất trong khói thuốc lá kích được báo cáo ở tất cả các bệnh CTD nhưng tỉ hoạt và huy động tế bào miễn dịch, tế bào lệ và kiểu hình rất thay đổi trên từng bệnh lý. viêm tới phổi, dẫn tới một loạt quá trình mà Tần suất của ILD trong một số thể CTD hậu quả cuối cùng là ILD. Hơn 600 loại thuốc được báo cáo gây tổn thương phổi thường gặp lần lượt là 11% trong RA, 47% đáng kể (liệt kê trên trang web trong bệnh SSC, 41% trong bệnh viêm cơ tự pneumotox.com), trong đó có nhiều thuốc miễn (IIM), 17% trong hội chứng Sjögren kháng viêm, kháng sinh, liệu pháp miễn dịch nguyên phát, 56% trong CTD hỗn hợp và điều trị ung thư, các thuốc chống thấp sinh 6% trong lupus ban đỏ hệ thống [6]. Không học và cổ điển (DMARDs). Yếu tố nguy cơ như bệnh phổi kẽ vô căn, bệnh CTD-ILD có của ILD do thuốc chống thấp gồm nhạy cảm nhiều liệu pháp điều trị kháng viêm hoặc ức gien, tuổi, giới tính, HTL, bệnh phổi sẵn có chế miễn dịch có thể góp phần thay đổi diễn như bệnh phổi kẽ, giãn phế quản, COPD, liều tiến bệnh. Vì vậy, vấn đề chẩn đoán sớm thuốc đang dùng, tương tác thuốc và liệu CTD – ILD có thể giúp người bệnh (NB) cải pháp điều trị khác như xạ trị. Trên lâm sàng thiện tiên lượng bệnh. rất khó phân biệt bệnh phổi kẽ do thuốc chống thấp với các bệnh phổi kẽ khác. Mặc II. SINH LÝ BỆNH dù bệnh phổi kẽ liên quan methotrexate ILD là bệnh lý không tân sinh làm tổn (MTX) đã được báo cáo nhiều, nhưng vấn đề thương nhu mô phổi lan toả, cơ chế bệnh liên này còn đang tranh cãi vì các dữ liệu sau đó quan tế bào biểu mô phế nang, tế bào nội mô ghi nhận không có mối liên quan giữa MTX mao mạch phổi, màng đáy, khoảng kẽ quanh và bệnh phổi kẽ liên quan RA. Bên cạnh đó, mạch máu và hệ thống bạch mạch. Yếu tố có nhiều nghiên cứu báo cáo MTX không gien, môi trường, tự miễn đóng vai trò quan làm tăng mà thậm chí làm chậm diễn tiến trọng trong sinh bệnh học CTD -ILD. Các xuất hiện ILD. Hệ thống miễn dịch bẩm sinh nghiên cứu báo cáo nhiều cụm gien quy định và mắc phải đều tham gia sinh bệnh học tính bền vững telomere liên quan với nguy CTD-ILD. Các tế bào B và tế bào T xâm cơ xuất hiện CTD-ILD và là chỉ điểm tiên nhập quá mức vào mô phổi, từ đó giải phóng lượng xấu. Tùy từng loại gien, chúng có liên các chất điều hoà tạo xơ, kích hoạt nguyên quan đến sự xuất hiện của bệnh, sự sụt giảm bào sợi, gây đáp ứng tạo xơ. Các thụ thể chức năng hô hấp (CNHH) hoặc làm tăng tỷ Toll-like (TLRs) là thành phần chính trong lệ tử vong [8]. Bên cạnh đó, yếu tố môi hệ miễn dịch bẩm sinh ở người CTD-ILD, trường cũng liên quan đến CTD-ILD bao được xem là dấu ấn đánh giá tiến triển ILD. gồm gồm trào ngược dạ dày thực quản Ở mức độ tế bào, CTD-ILD là hậu quả của (Gastric esophagus reflux disease GERD), những tổn thương phế nang tái phát và sự rối nhiễm trùng, tiếp xúc hoá chất, chất độc, loạn quá trình sữa chữa. Nguyên bào sợi thuốc, khói thuốc lá. Tần suất GERD ở người được hoạt hoá thúc đẩy sản xuất chất nền ILD dao động 6-94% tuỳ thể bệnh, với giả ngoại bào chứa các tế bào viêm, các tế bào thiết vi viêm phổi hít mạn tính do GERD làm này xâm nhập vào mô kẽ phổi, phế nang, gây tăng tính thấm biểu mô phế nang, quá sản ra mất cân bằng giữa quá trình tạo mới và sợi, dẫn đến xơ phổi. Những vi-rút và vi thoái giáng collagen, làm tích tụ collagen quá khuẩn thường gây viêm phổi kẽ là EBV, mức ở phổi dẫn đến xơ phổi [5]. retrovirus, parvovirus, mycobacteria, nhóm 335
  3. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2023 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Bảng 1: Các gien nhạy cảm trong CTD-ILD Kiểu bệnh Các gien nhạy cảm CTD-RA DRB1*16:02, DRB1*15:02, TERT, RTEL1, PARN hoặc SFTPC, MUC5B HLA-B*62, HLA-C*06, DRB1*11, DPB1*03:01, DR51 CTD-SSc CD226, MMP12, SFTPB, CTGF, HGF, IRAK1, TCRBV, IRF5, CD247 IIM DRB1*03, DRB1*01:01, DRB1*04:05 ILD DQB1*06:02 CTD-ILD TERC, TERT III. CHẨN ĐOÁN ran nổ ở phổi. Biểu hiện lâm sàng ngoài phổi Chẩn đoán CTD-ILD chủ yếu dựa sự kết bao gồm triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi, hợp của lâm sàng, hình ảnh học và các tự sụt cân. Triệu chứng liên quan mô liên kết: kháng thể. Raynauds, cứng da vùng bàn ngón tay, viêm Lâm sàng khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, yếu cơ gốc ILD có thể xuất hiện ở tất cả BN mắc chi, bàn tay thợ máy, sẩn Gottron. CTD. Điều này làm tăng đáng kể tỷ lệ bệnh Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao và tỷ lệ tử vong. So với xơ phổi vô căn, BN (HRCT) CTD-ILD thường trẻ hơn, gặp nhiều hơn ở HRCT cung cấp mặt cắt ngang với độ giới nữ và không hút thuốc lá. Những triệu dày lát cắt mỏng (1–1,5 mm) giúp thu được chứng về hô hấp có thể gợi ý ILD ở những hình ảnh chi tiết về phổi. HRCT thường được BN đã có sẵn CTD. Tuy nhiên, nhiều trường thực hiện trên máy quét CT nhiều đầu dò hợp ILD là đặc điểm duy nhất của CTD. Do bằng cách sử dụng thu nhận tăng dần theo đó, ở tất cả các bệnh nhân mắc ILD, cần phải thể tích, vì vậy hình ảnh có thể được tái tạo hỏi kỹ bệnh sử và khám lâm sàng để đánh chi tiết theo trục dọc và ngang. HRCT là giá các đặc điểm kín đáo của CTD. CTD- đóng vai trò trung tâm trong chẩn đoán ILD, ILD có thể có triệu chứng tại phổi hoặc ngoài có liên quan chặt chẽ đến sự thay đổi CNHH phổi. Biểu hiện lâm sàng tại phổi bao gồm: cũng như lâm sàng, cung cấp thông tin về khó thở khi gắng sức, mệt, ho khan hoặc ho cấu trúc giải phẫu theo dõi tiến triển tiên đàm, ho ra máu, tức ngực, đánh trống ngực, lượng [6] Bảng 2: Những kiểu hình tổn thương phế nang có thể gặp ở NB CTD-ILD[4] Kiểu hình Đặc điểm 2 bên nổi bật vùng đáy Dạng kính mờ NSIP Dạng lưới Dãn phế quản co kéo Tổn thương chừa vùng dưới màng phổi Phân bố nổi bật ngoại vi vùng đáy Dạng tổ ong: nhiều nang tương đối đồng dạng xếp từng lớp lên nhau UIP Dạng lưới Dãn phế quản co kéo Xáo trộn cấu trúc 336
  4. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Phân bố ngoại vi, dưới màng phổi, quanh phế quản Đông đặc, loang lổ OP Hình halo đảo ngược Có tính di cư Kính mờ rải rác hoặc lan tỏa AIP/DAD Xơ phổi tiến triển: xáo trộn cấu trúc hoặc tổ ong Hình ảnh không đặc hiệu LIP Nang dọc dưới màng phổi, dọc bó mạch phế quản nhỏ, kính mờ lan rộng, nốt trung tâm tiểu thùy Kính mờ kèm dày vách kẽ Kính mờ loang lổ hoặc lan tỏa: thường gặp ở ngoại vi vùng đáy DIP Ít gặp: dạng đường mịn, lưới: ngoại vi vùng đáy Nang < 2cm, thành mỏng: dãn tiểu phế quản và ống phế nang xa chỗ tắc nghẽn Dạng tổ ong nặng Ngoài ra còn có thể gặp những tổn thương khác như: viêm màng phổi, viêm tiểu phế quản, lớn động mạch phổi trong tăng áp động mạch phổi, dãn thực quản có thể gặp trong SSc. Một bệnh có thể có nhiều kiểu hình và ngược lại một kiểu hình có thể gặp trong nhiều bệnh. Bảng 3 mô tả những tổn thương có thể gặp trong CTD. A B C D E F Hình 1: Minh họa kiểu hình tổn thương có thể gặp CTD-ILD 337
  5. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2023 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Hình A: NSIP, Hình B: UIP, Hình C: - Gợi ý tăng áp phổi: Lớn động mạch phổi gốc> 2,9mm hoặc động mạch phổi gốc AIP, Hình D: OP, Hình E: DIP, Hình F: LIP lớn hơn so với động mạch chủ lên Quy trình tìm tổn thương trên HRCT [3] - Các bất thường gợi ý loại CTD như: Một vài yếu tố cần được ghi nhận trong viêm màng phổi, bệnh đường thở, nang báo cáo kết quả HRCT ngực: (Bảng 2) - Tìm tổn thương có thể gặp ở CTD - Các bất thường gợi ý biến chứng như viêm phổi hoặc nốt ≥ 1 cm hoặc hạch gợi ý (Bảng 2) lympho ở những BN có hội chứng Sjögren. Bảng 3: Đặc điểm thường gặp trên HRCT ở CTD – ILD Xuất Đường Viêm CTD UIP NSIP OP LIP DAD Nốt huyết dẫn khí màng phổi RA +++ ++ ++ + + - +++ +++ +++ SSc + +++ + - + - - - - PM/DM + +++ +++ - ++ - - - - Hội chứng Sjögren + ++ - ++ + - + + - Lupus + ++ + ++ ++ +++ - - +++ Mô liên kết hỗn hợp + ++ + - - - - - + Chức năng hô hấp triển của tổn thương phổi cũng như đáp ứng CNHH toàn diện là một trong những điều trị. CNHH cũng được dùng để xem xét công cụ tiên lượng quan trọng để chẩn đoán mức độ nghiêm trọng tiềm ẩn của những và theo dõi CTD tuy nhiên độ nhạy và độ đặc bệnh này vì vậy cần thực hiện HRCT và hiệu của CNHH không cao đặc biệt trong CNHH cùng lúc ngay tại thời điểm chẩn một số bệnh như SSc và IIM. Trong bệnh đoán SSc hay IIM [1] SSC, FVC và DLCO giúp đánh giá sự tiến Bảng 4: Mối liên quan giữa CNHH và CTD - ILD Bệnh Thông số về chức năng hô hấp Mối liên quan Sụt giảm FVC ≥ 10% so với mức nền Tăng tỷ lệ tử vong Sụt giảm DLCO ≥ 10% so với mức nền RA DLCO ≤ 54% Sụt giảm FVC ≥10% Tăng tiến triển bệnh Sụt giảm DLCO ≥15% Sụt giảm FVC ≥10% hoặc từ 5 – 10% kèm sụt giảm DLCO ≥15% Tăng tiến triển bệnh ILD - DLCO ≤55% kèm tăng áp phổi Chẩn đoán SSc FVC/DLCO >1.6 kèm tăng áp phổi Chẩn đoán IIM FVC ≤ 60% Tiến triển bệnh 338
  6. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Vai trò của tự kháng thể trong chẩn biệt là để xác định hoặc loại trừ nguyên nhân đoán bệnh phổi mô kẽ liên quan bệnh mô nhiễm trùng, xác định ung thư, bổ sung liên kết thông tin về tế bào học và mô bệnh học cho Tự kháng thể đóng vai trò quan trọng phân loại/ xác định nguyên nhân ILD. Rửa trong chẩn đoán và quản lý ILD. Theo phế quản phế nang cung cấp thông tin quan ATS/ERS, cần thực hiện thường qui xét trọng về tế bào học [2]. Sinh thiết tập trung nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA), anti- vào những vùng kính mờ hoặc nốt trên CCP và yếu tố thấp (RF) ở tất cả bệnh nhân HRCT và nên tránh xa những vùng xơ hoá. nghi ngờ ILD, ngay cả khi không có các đặc Sinh thiết phổi có thể không cần thiết cho điểm rõ ràng của CTD. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh xơ phổi, nhất là khi tổn chuyên biệt hơn, bao gồm các kháng thể thương xơ lan rộng và hình ảnh trên HRCT kháng nhân (ENA) (anti Scl70, SSA/Ro, cho thấy cùng một dạng cho một phân loại SSB/La, RNP và Sm) và các kháng thể về bệnh phổi mô kẽ. Mẫu lấy qua sinh thiết bệnh viêm cơ tự miễn (anti Jo1, PL-7 và PL- xuyên thành phế quản là nhỏ nên có hạn chế 12) được chỉ định trong các trường hợp cụ nhất định so với sinh thiết phổi có hỗ trợ thể [3]. video (VAST). Sinh thiết kim hút xuyên Nội soi phế quản và sinh thiết trong thành phế quản với siêu âm nội phế quản chẩn đoán bệnh phổi mô kẽ (EBUS-TBNA) có giá trị chẩn đoán cao Chỉ định nội soi phế quản trong ILD trong các bệnh u hạt như sarcoidosis, nốt tân cũng giống như trong các bệnh lý khác, đặc sinh, u lympho hay u lao. Bảng 5: Các tự kháng thể liên quan CTD Xét nghiệm tự kháng thể Bệnh mô liên kết liên quan SSC, Lupus ban đỏ hệ thống Kháng thể kháng nhân (ANA) (SLE), hội chứng Sjögren’s, IIM Tự kháng thể liên quan xơ cứng bì Anti-topoisomerase (ATA/anti-Scl70) Xơ cứng bì toàn thể. Anti-centromere Xơ cứng bì thể khu trú. Anti-RNA polymerase (RNA-pol), Anti-Th/To Xơ cứng bì Anti-PM/Scl-75/100 Xơ cứng bì, viêm đa cơ lan toả, Anti-U3 ribonucleoprotein (anti-U3 RNP) SLE, Sjögren’s. Anti-U1 ribonucleoprotein (anti-RNP or anti-U1 RNP) SSc Anti-U11/U12 ribonucleoprotein (anti-U11/U12 RNP) Xơ cứng bì toàn thể, bệnh mô liên kết hỗn hợp. Kháng thể liên quan RA. RA, Lupus ban đỏ hệ thống Yếu tố thấp (RF) (SLE), hội chứng Sjögren’s Anti- CCP RA Kháng thể viêm cơ tự miễn Anti-synthetase (Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS), Anti-Mi2 IIM Anti-CADM140 (anti-MDA5) Viêm da cơ 339
  7. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2023 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Hội chứng chồng lấp SSc, SSc-PM chồng lấp, SLE, Anti-Ku viêm đa cơ Anti SS-A/Ro, anti SS-B/La Sjögren’s, SLE, Sjögren’s/SLE chồng lấp, SSc, RA, viêm da cơ. Kháng thể liên quan đến bệnh lupus ban đỏ hệ thống Anti ds-DNA Lupus Anti-Smith lupus Vai trò siêu âm phổi đây chứng minh rằng B-lines có độ đặc hiệu Hiện nay HRCT được xem là tiêu chuẩn cao trong chẩn đoán, đặc biệt là độ nhạy cao vàng để đánh giá tổn thương phổi kẽ. Tuy và tương quan tốt với kết quả HRCT [7]. nhiên, liều lượng bức xạ là điều đáng lo ngại Điều đó hứa hẹn LUS là một phương pháp khi sử dụng HRCT. Trong thập kỷ qua, siêu chẩn đoán hình ảnh mới, không xâm lấn và âm phổi (LUS) đã được đề xuất để đánh giá không ảnh hưởng bức xạ được sử dụng ở NB ILD bằng cách phát hiện và định lượng các có CTD - ILD. đường B trên siêu âm. Các nghiên cứu trước Hình 2: Hình ảnh so sánh HRCT và LUS 340
  8. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Hình a - HRCT: bình thường. Hình b - Respiratory and Critical Care Medicine. LUS: đường màng phổi bình thường (mũi tên 205(9), pp. e18-e47. trắng), không nhìn thấy đường B. Hình c - 4. Verschakelen, Johny A. (2010), "The role HRCT: hình ảnh kính mờ (mũi tên đen). of high-resolution computed tomography in Hình d - LUS: đường màng phổi mờ và the work-up of interstitial lung disease", Current Opinion in Pulmonary Medicine. không đều (mũi tên trắng) và nhiều đường B 16(5). (mũi tên trống trắng). Hình e - HRCT: hình 5. Bonella, F. and Costabel, U. (2014), ảnh tổn thương tổ ong (mũi tên đen). Hình f - "Biomarkers in connective tissue disease- LUS: đường màng phổi mờ và không đều associated interstitial lung disease", Semin (mũi tên trắng) và nhiều đường B (mũi tên Respir Crit Care Med. 35(2), pp. 181-200. trống trắng). 6. Jeganathan, N. and Sathananthan, M. (2020), "Connective Tissue Disease-Related TÀI LIỆU THAM KHẢO Interstitial Lung Disease: Prevalence, 1. Ciancio, Nicola, et al. (2019), "Contribution Patterns, Predictors, Prognosis, and of pulmonary function tests (PFTs) to the Treatment", Lung. 198(5), pp. 735-759. diagnosis and follow up of connective tissue 7. Mira-Avendano, I., et al. (2019), diseases", Multidisciplinary Respiratory "Interstitial Lung Disease and Other Medicine. 14(1), p. 17. Pulmonary Manifestations in Connective 2. Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh, ed. (2022), Tissue Diseases", Mayo Clin Proc. 94(2), pp. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi 309-325. mô kẽ, Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 8. Snetselaar, R., et al. (2017), "Short telomere 3. Raghu, Ganesh, et al. (2022), "Idiopathic length in IPF lung associates with fibrotic Pulmonary Fibrosis (an Update) and lesions and predicts survival", PLoS One. Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: 12(12), p. e0189467. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline", American Journal of 341
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
4=>1