Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán và điều trị nấm phổi - PGS. TS. Trần Văn Ngọc

Chia sẻ: ViChaelisa ViChaelisa | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:29

Thêm vào BST

Báo xấu

26
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán và điều trị nấm phổi trình bày các nội dung chính sau: Sinh lý bệnh nhiễm Candida xâm lấn, các nấm xâm lấn thường gặp, phân bố vi nấm bệnh phẩm hô hấp, thực hành tiếp cận bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm nấm Candida xâm lấn, điều trị nhiễm nấm,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán và điều trị nấm phổi - PGS. TS. Trần Văn Ngọc

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NẤM PHỔI PGS TS TRẦN VĂN NGỌC
SINH LÝ BỆNH NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN Đái tháo đường PHÁT TRIỂN THAY ĐỔI Bỏng QUÁ ĐỘ KHUẨN KHÍ Giảm bạch cầu trung tín Trẻ nhỏ Hầu họng Đường tiêu hóa trên/dưới CƯ TRÚ Đường sinh dục NIÊM MẠC Đường tiểu Dùng nhiều kháng sinh Viêm nội nhãn Ống thông mạch máu Viêm nội tâm mạc NHIỄM Dinh dưỡng đường tĩnh mạch Ống thông Nằm ICU > 7 ngày VI XÂM NHẬP CANDIDA MÁU Áp xe Có Candida cư trú Hệ thần kinh trung ương Đại phẫu vùng bụng Gan - lách NHIỄM BỆNH NẤM CANDIDA MÁU LAN TỎA Eggimann et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:37
Các nấm xâm lấn thường gặp 1. Nấm men (Yeast) - Candida spp. - Cryptococcus spp. 2. Nấm mốc (Mould) - Aspergillus spp. - Fusarium spp - Scedosporium spp - Mucor - Rhizopus và Rhizomucor Absidia 3. Nấm lưỡng hình (Dimorphic) - Histoplasma capsulatum - Coccidioides immitis - Blastomyces dermatitidis - Paracoccidioides spp. - Sporothrix spp. - Penicillium marneffii
Các nấm xâm lấn Candida 70–90% Aspergillus 10–20% All others ~5% Cryptococcus Nhân viên y tế thường lây truyền nấm hạt men (yeasts) từ BN này qua BN khác bằng tay Candida sp. Đã được tìm thấy với tỉ lệ 15 – 54% trên tay của NVYT phục vụ trong đơn vị ICU
BVCR: Tỷ lệ phân bố vi nấm theo từng năm
Phân bố vi nấm bệnh phẫm hô hấp • 2012 – 2013 : 48% (+) • Candida 93% ( C.albican 60% ) • Aspergillus 5% • Cryptococcus 2% • Thuốc kháng nấm: Đa số có đề kháng tăng • Caspofungin, Amphotericin B: S> 90% • Tuy nhiên tỉ lệ kháng trung gian Amphotericin B ngày càng tăng
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM NẤM CANDIDA XÂM LẤN Phẫu thuật đường tiểu có hiện Cư trú trên nhiều vùng cơ thể Tuổi quá già hoặc quá nhỏ diện Candida niệu Kháng sinh phổ rộng Chấn thương nặng (ISS>20) Đái tháo đường Ức chế miễn dịch Dinh dưỡng đường tĩnh mạch Thở máy Giảm bạch cầu trung tính Lọc thận nhân tạo Ống thông đường tiểu Bỏng (> 50% diện tích da) APACHE II > 20 Ống thông mạch máu Tổn thương lớp hàng rào sinh lý Ống thông tĩnh mạch trung tâm Nằm ICU dài ngày (> 7 ngày) của đường tiêu hóa Đại phẫu vùng bụng Candida niệu > 105 cfu/mL Truyền máu nhiều Eggimann et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:37
Chẩn đoán  Lâm sàng : không đặc hiệu  Chẩn đoán : YTNC , LS , XQ , XN máu , XN vi sinh ◦ XN đàm , BAL không giá trị chẩn đoán Candida  Biopsy nhu mô phổi qua nội soi PQ ◦ PCR : candida , aspergillus , histoplasma  Aspergillus : Galactomanann (GM) ( Sp 97.5%; Se 92.1%; PPV 87.5%; NPV 98.5%).  Candida : So sánh antigen detection using enzyme-linked immunosorbent assay [ELISA] , latex agglutination và molecular detection with PCR) : ◦ Sp như nhau (≥97%) trong chẩn đoán Candida species. ◦ Se : PCR , ELISA và agglutination (95%, 75%,25%).
 VP do aspergillus : ◦ Chẩn đoán dựa trên : mô học hoặc kết hợp : YT NC , lâm sàng , vi sinh ◦ Chỉ định điều trị : bằng chứng chắc chắn nhiều khả năng hay có thể  VP do candida : ◦ Chẩn đoán khó ◦ Chỉ định điều trị : mô học,nhiễm trùng toàn thân ,nấm họng/thực quản vì nguy cơ VP cao
CHẨN ĐOÁN NẤM
THỰC HÀNH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM NẤM CANDIDA XÂM LẤN CHỈ SỐ CƯ TRÚ COLONIZATION INDEX Số vùng cơ chế (+)/ số vùng được kiểm soát lần/tuần • Phẫu thuật lúc nhập ICU BẮT ĐẦU THANG ĐIỂM CANDIDA • Dinh dưỡng toàn phần đường TM Đ.TRỊ KHÁNG NẤM CANDIDA SCORE • Nhiễm khuẩn toàn thân nặng THEO • Tình trạng Candida đa ổ KINH NGHỆM Nằm ICU ≥ 4 ngày: nhiễm khuẩn huyết + CVC + Thở máy + một trong các tiêu chuẩn sau: QUY TẮC DỰ ĐOÁN • Dinh dưỡng toàn phần đường TM (N1-3) PREDICTIVE RULE • Lọc máu (ngày 1-3) • Viêm tụy (trong vòng 7 ngày) • Ức chế miễn dịch/steroid ( trong vòng 7 ngày) Eggimann et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:37
Candida score Leroy et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:50 http://www.annalsofintensivecare. com/content/1/1/50 a prospective, multicenter, observational, cohort study • Nghiên cứu tiến cứu , quan sát , đa trung tâm , đoàn hệ từ 2010-2011 tại 5 ICU Pháp với Nhiễm trùng BV nặng hay sốc NT. Candida score được tính lúc khởi phát NTH hay sốc NT . • Xác định tỉ lệ nhiễm candida xâm lấn và tương quan với candiscore • Kết quả : • 94 BN được nhận vào nghiên cứu . Khi NTH hay sốc xảy ra , có 44BN có score = 2 . 29 BN score=3 , 17BN có score =4 và 4BN có score =5 . • 5 Bn ghi nhận có nhiễm nấm xâm lấn ( 5,3%) , 1 Bn có candida máu (+) , 3 Bn VPM và 1 BN có TDMP . • % nhiễm nấm xâm lấn 0%/ BN có score=2 hay 3 , 17,6% / BN có score =4 và 50% BN có score = 5 ( p< 0,0001 ) • Kết luận : Candida score > 3 là phương tiện hữu ích giúp phân biệt NTH hay sốc nhiễm trùng có khả năng do nấm candida để điều trị kháng nấm sớm
X quang ngực : Aspergillus
ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM Không có Bệnh nhân nguy cơ cao bệnh Dự phòng không có triệu chứng Diễn biến bệnh Không triệu chứng + nấm cư Có chỉ điểm Điều trị định trú hoặc có kháng nguyên sinh học hướng Triệu chứng Nguy cơ cao: kháng sinh + Điều trị theo kinh nghiệm sốt Bằng chứng nhiễm nấm Di chứng Điều trị đặc + triệu chứng lâm sàng hiệu Wingard JR. Best Pract Res Clin Haematol 2007;20:99-107
Các thuốc kháng nấm và vị trí tác động POLYENS AZOLES ECHINOCANDINS NYSTATIN ITRACONAZOLE CASPOFUNGIN AMPHOTERICIN B KETOCONAZOLE MICAFUNGIN Deoxycholate FLUCONAZOLE ANIDULAFUNGIN Lipid formulations VORICONAZOLE POSACONAZOLE RAVUCONAZOLE
CANCIDAS (Caspofungin)- Liều dùng Người lớn: • Liều nạp 70 mg TTM vào Ngày 1, • Sau đó, mỗi ngày 50 mg Trẻ (12 tháng- 17 tuổi): • Liều nạp 70 mg/m2 TTM vào Ngày 1 • Sau đó, mỗi ngày 50 mg/m2 Suy thận: không chỉnh liều Suy gan ở người lớn: - Mức độ nhẹ (Chỉ số Child-Pugh 5 đến 6): không chỉnh liều - Mức độ vừa (Chỉ số Child-Pugh 7 đến 9): liều duy trì 35 mg/ngày HDSD CANCIDAS- MSD Việt Nam 2014