Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán Suy tim cấp - TS.BS. Nguyễn Hoàng Hải

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán Suy tim cấp được biên soạn với mục tiêu giúp các bạn học có thể định nghĩa suy tim cấp; triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân suy tim cấp; trình bày cận lâm sàng giúp chẩn đoán suy tim cấp; các bước chẩn đoán xác định một bệnh nhân suy tim cấp. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán Suy tim cấp - TS.BS. Nguyễn Hoàng Hải

Tiếp cận chẩn đoán Suy tim cấp TS.BS Nguyễn Hoàng Hải Bộ môn Nội – Đại học Y Nguyễn Tất Thành Giám đốc BV Nhân dân Gia Định 1
Mục tiêu 1. Định nghĩa suy tim cấp. 2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân suy tim cấp. 3. Trình bày cận lâm sàng giúp chẩn đoán suy tim cấp. 4. Các bước chẩn đoán xác định một bệnh nhân suy tim cấp 2
Định nghĩa suy tim cấp Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim khởi phát nhanh chóng hay nặng dần Tình huống đủ nặng khiến bệnh nhân cần được chăm sóc y tế khẩn, bao gồm nhập viện cấp cứu hay đến khám không theo hẹn 3 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Thuật ngữ trong suy tim cấp • Suy tim “ổn định”: triệu chứng không thay đổi trong ít nhất 1 tháng • Suy tim mất bù (decompensated): diễn tiến nặng lên của suy tim mạn • Suy tim mới chẩn đoán lần đầu („de novo‟): xuất hiện lần đầu các triệu chứng suy tim (cấp/bán cấp) 4 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Sinh bệnh học Yếu tố nền tảng Bình thường Bệnh tim cấu trúc Suy tim mạn Yếu tố thúc đẩy Tăng huyết áp, hội chứng vành cấp, nhiễm trùng, suy thận, thuốc, không tuân thủ điều trị Yếu tố khuyếch đại Thần kinh Cơ tim Thận Mạch máu thể dịch -Giảm cung lượng -Ứ muối, nước -Rối loạn chức -Kích hoạt hệ RAA tim -Tổn thương thận năng nội mạc -Kích hoạt hệ giao -Rối loạn chức cấp -Tăng độ cứng cảm năng tâm trương -Kích hoạt hệ RAA động mạch -Viêm -Tổn thương cơ -Co mạch tim -Bất xứng hậu tải- -Hở 2 lá co bóp -Tính phụ thuộc -Tái phân bố tuần giữa 2 tâm thất hoàn -Nhịp nhanh -Rò rỉ mao mạch Sung huyết Tổn thương cơ Nguồn: G.Michael Felker. Braunwald’s Heart Disease: quan đích 5 A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th edition. 2019; pp: 442-567
Sinh bệnh học Yếu tố thúc đẩy  Hội chứng vành cấp  Thuyên tắc phổi  Rối loạn nhịp nhanh (rung nhĩ, nhanh thất)  Biến chứng phẫu thuật hay chu phẫu  Tăng huyết áp cơn  Tăng hoạt thần kinh giao cảm, bệnh cơ tim do stress  Nhiễm trùng (viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm  Bệnh lý chuyển hóa/nội tiết (rối loạn chức năng tuyến trùng, nhiễm trùng huyết) giáp, nhiễm ceton đái tháo đường, suy thượng thận, thai kỳ, bệnh cơ tim chu sinh)  Không tuân thủ điều trị chế độ ăn muối/dịch hay thuốc  Nguyên nhân cơ học cấp: vỡ thành tim sau hội chứng  Lạm dụng chất (rượu, thuốc phiện…) vành cấp (thành tự do, vách liên thất, hở van hai lá  Thuốc (NSAIDS, corticosterioids, thuốc ức chế co bóp cấp), chấn thương ngực, rối loạn chức năng van tự cơ tim, hóa trị độc tính lên tim) nhiên hay van cơ học cấp do viêm nội tâm mạc, bóc  Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tách động mạch chủ… 6 European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726
Sinh bệnh học Yếu tố thúc đẩy QUAN TRỌNG Cần loại trừ nhanh chóng khi tiếp cận 7 European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726
Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng suy tim cấp Sung huyết Giảm tưới máu Triệu chứng khác Quá tải tuần hoàn Ran phổi, tràn dịch màng phổi Chi lạnh Hạ huyết áp tư thế Phù ngoại biên (chân, cùng cụt) Tụt huyết áp Âm thổi ở tim Báng bụng Hiệu áp giảm/tỉ lệ áp lực mạch hẹp Trầm cảm Gan/lách to Chóng mặt Hồi hộp Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh Tiền ngất, ngất Sốt, nhiễm trùng Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh Loạn nhịp Đau ngực 8 Nguồn: G.Michael Felker. Braunwald’s Heart Disease: . A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th edition. 2019
Lâm sàng Nhóm triệu chứng lâm sàng sung huyết Tĩnh mạch cảnh trong Tĩnh mạch cảnh ngoài Đầu xương đòn Đầu xương ức cơ ƯĐC cơ ƯĐC Phù ngoại biên Áp lực tĩnh mạch cảnh tăng chân, cùng cụt Dãn tĩnh mạch cảnh ngoài Phản hồi gan-cảnh (+) trắng, mềm, ấn lõm, không đau, Chiều cao TM cảnh trong >3cm từ góc Louis 9 đối xứng
Lâm sàng Nhóm triệu chứng lâm sàng sung huyết • Chiếm 90-95% bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp • Sung huyết thường được chia thành hai dạng • Sung huyết kiểu tim: đặc trưng bởi bệnh nhân thường có tiền căn suy tim mạn, tiền căn rối loạn chức năng tâm thu thất trái, triệu chứng suy tim cấp diễn tiến từ từ, chậm trong vài ngày – vài tuần. Tích tụ dịch biểu hiện bằng tăng cân, phù ngoại biên, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, gan to... • Sung huyết kiểu mạch máu: đặc trưng bởi diễn tiến triệu chứng suy tim cấp xấu nhanh (thường trong vài giờ), khó thở nặng, bằng chứng sung huyết phổi (hầu hết các trường hợp nặng là trong bệnh cảnh phù phổi cấp), không tăng cân (tăng cân không đáng kể), thường gặp ở bệnh cảnh tăng huyết áp nặng hay hội chứng vành cấp. 10 Nguồn: G.Michael Felker. Braunwald’s Heart Disease: . A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th edition. 2019
Lâm sàng Một triệu chứng không thể chẩn đoán xác định suy tim cấp Triệu chứng Độ nhạy Độ Giá trị tiên Giá trị tiên Tỉ số nguy cơ OR (%) chuyên đoán dương đoán âm (%) (%) (%) Ran phổi (≥ 1/3 phế trường) 15 89 69 38 1.4 (0.6 – 3.4) Gallop T3 62 32 61 33 0.8 (0.4 – 1.5) Báng bụng (trung bình/nặng) 21 92 81 40 2.8 (1.1 – 7.3) Phù chân (≥ 2+) 41 66 67 40 1.3 (0.7 - 2.5) Khó thở khi nằm (≥ 2 gối) 86 25 66 51 2.1 (1.0 – 4.4) Gan to (> 4 khoát ngón tay) 15 93 78 39 2.3 (0.8 – 6.6) Phản hồi bụng – cảnh 83 27 65 49 1.7 (0.9 – 3.5) Áp lực tĩnh mạch cảnh ≥ 12 mmHg 65 64 75 52 3.3 (1.8 – 6.1) Mark H. Drazner, et al. Value of Clinician Assessment of Hemodynamics in Advanced Heart Failure. ESCAP trial. 11 Circulation: Heart Failure. 2008;1:170-177
Cận lâm sàng ban đầu  Xét nghiệm sinh hóa o Men tim (troponin tim) o Peptide lợi niệu natri (BNP/NT-proBNP) o Tổng phân tích tế bào máu, điện giải đồ, Creatinine, Urea, đường huyết, CRP/Procalcitonin, TSH o Xem xét khí máu động mạch, lactate, D-Dimer (nghi ngờ thuyên tắc phổi) o Xem xét CRP hay Procalcitonin (nghi ngờ nhiễm trùng) o Lactate máu khi nghi ngờ giảm tưới máu  Điện tâm đồ 12 chuyển đạo  Siêu âm tim o Thực hiện cấp cứu khi huyết động không ổn định o Thực hiện trong vòng 48 giờ đầu khi chưa biết bệnh tim cấu trúc/chức năng hay bệnh tim có khả năng diễn tiến so với siêu âm tim trước đó  X-quang ngực thẳng  Siêu âm phổi xác định tình trạng sung huyết: B-line lan toả 2 phế trường, có hay không kèm tràn dịch màng phổi 12 European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726
Cận lâm sàng ban đầu Peptide lợi niệu natri • Được tiết ra bởi các tế bào cơ tim do tình trạng quá tải áp suất hay quá tải về thể tích tác động lên thành tim. • Nồng độ peptide lợi niệu natri sẽ tăng song hành với mức độ nặng suy tim • Tăng trong suy tim có phân suất tống máu giảm cao hơn so với suy tim có phân suất tống máu bảo tồn • Tăng trong suy tim cấp cao hơn suy tim mạn 13 European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726
Cận lâm sàng ban đầu Peptide lợi niệu natri Suy tim mạn Suy tim mất bù/nhập viện BNP (pg/ml) ≥ 35 ≥ 100 NT-proBNP (pg/ml) ≥ 125 ≥ 300 14
Cận lâm sàng ban đầu Peptide lợi niệu natri Peptide Điểm cắt Độ nhạy Độ chuyên Giá trị Giá trị tiên đoán dương tiên đoán âm Xác định suy tim cấp (nhiều điểm cắt) ≥450 90% 84% 88% 66% NT-proBNP 75 tuổi 15 European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726
Cận lâm sàng ban đầu ECG 12 chuyển đạo gợi ý nguyên nhân ST chênh lên ST chênh xuống Rối loạn nhịp nhanh Rối loạn nhịp chậm 16
Cận lâm sàng ban đầu Siêu âm tim gợi ý nguyên nhân Tim giảm co bóp Tràn dịch màng ngoài tim 17
Cận lâm sàng ban đầu X-quang ngực thẳng Bóng tim to Đậm rốn phổi Tái phân bố tuần hoàn phổi Kerley B 18
Cận lâm sàng ban đầu X-quang ngực thẳng Phù phổi cấp 19
Chẩn đoán suy tim cấp Chẩn đoán xác định suy tim cấp Chẩn đoán thể lâm sàng Chẩn đoán nguyên nhân/ yếu tố thúc đẩy Chẩn đoán bệnh đi kèm 20