Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán rối loạn lipid máu - ThS. BS. Nguyễn Thành Sang

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:24

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán rối loạn lipid máu, được biên soạn với mục tiêu giúp các bạn học có thể trình bày được về thành phần protein, quá trình vận chuyển lipid và quá trình chuyển hoá các lipoprotein; trình bày quá trình hình thành xơ vữa động mạch; trình bày nguyên nhân gây rối loan lipid máu; trình bày hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng bệnh nhân rối loạn lipid máu. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán rối loạn lipid máu - ThS. BS. Nguyễn Thành Sang

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN LIPID MÁU KHOA Y – TRƯỜNG ĐH NGUYỄN TẤT THÀNH BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT ThS. BS. Nguyễn Thành Sang 1
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1.Trình bày được về thành phần protein, quá trình vận chuyển lipid và quá trình chuyển hoá các lipoprotein. 2.Trình bày quá trình hình thành xơ vữa động mạch. 3.Trình bày nguyên nhân gây rối loan lipid máu. 4.Trình bày hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng bệnh nhân rối loạn lipid máu. 5.Trình bày khuyến cáo về thời điểm và đối tượng tầm soát rối loạn lipid máu. 6.Trình bày biện luận xét nghiệm rối loạn lipid máu. 2
ĐẠI CƢƠNG – VAI TRÒ CỦA LIPID MÁU Cholesterol Tryglycerid (TG) - Ổn định màng tế bào. - Dự trừ trong các tế bào mô mỡ. - Thúc đẩy quá trình vận chuyển chất qua - Tại tế bào cơ tim – tế bào cơ xương: TG vận màng. chuyển trong các lipoprotein  acid béo + - Tiền chất hormon tuyến thượng thận, glycerol  tạo ATP ( tham giam trong quá hormon sinh dục và vitamin D. trình Krebs). - Tổng hợp acid mật ( giúp hấp thu chất béo - Tại tế bào gan: TG vận chuyển trong các tại ruột non). lipoprotein  acid béo  tạo glucose ( tham gia trong quá trình tân tạo đường gluconeogenesis). 3
ĐẠI CƢƠNG VẬN CHUYỂN LIPID VÀ CHUYỂN HOÁ LIPOPROTEIN Lipoprotein Thành phần protein Lipid được vận chuyển Chuyển hoá LDL Apoliprotein B Vận chuyển chính Nồng độ LDL trong máu tác động do: B48: liên quan việc vận cholesterol tới mô ngoại -Thụ thể LDL tại gan: số lượng thụ thể LDL được điều hoà bởi mức chuyển lipid từ thức biên cholesterol trong tế bào gan. ăn. -Protein Convertase Subtilisin/Kexin type 9 (PCSK9) (sản xuất tại gan) TẠO B100:liên quan việc PHỨC HỢP với thụ thể LDL  ngăn thụ thể LDL quay lại bề mặt tế bào gan vận chuyển lipid từ  tăng LDL – c. gan. -Men 3-hydroxy glutaryl coenzyme A (HMG-CoA) quy định tốc độ tổng hợp cholesterol. VLDL Tryglycerid tới mô ngoại -VLDL tổng hợp và tiết ra từ gan. biên -Vận chuyển chính tryglycerid nội sinh, do gan tổng hợp acid béo tự do trong huyết tương, tới mô ngoại biên. IDL IDL gắn kết tại tế bào gan, dị hoá và vận chuyển thêm tryglycerid tạo thành LDL. LPL LPL tổng hợp từ gan. LPL sẽ vận chuyển triglycerid từ tổng hợp ở ruột non sau khi ăn. HDL Vận chuyển cholesterol HDL được tổng hợp từ gan và ruột từ mô ngoại mô về gan 4
ĐẠI CƢƠNG BỆNH TIM MẠCH DO XƠ VỮA https://www.mayo.edu/research/labs/atherosclerosis-lipid-genomics/research/genetics-of-atherosclerosis 5
ĐẠI CƢƠNG BỆNH TIM MẠCH DO XƠ VỮA 6 https://www.healio.com/cardiology/learn-the-heart/cardiology-review/topic-reviews/atherosclerosis
ĐỊNH NGHĨA RỐI LOẠN LIPID MÁU Rối loạn lipid máu là: 1. Tăng nồng độ cholesterol toàn phần hoặc cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL - c) VÀ/HOẶC tryglycerid máu. 2. Giảm cholesterol trọng lượng phân tử cao (HDL - c). 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dislipidaemias. European Heart Journal. 2020 (41); pp: 111-188. 7
NGUYÊN NHÂN RỐI LOẠN LIPID MÁU Dạng rối loạn lipid máu Nguyên nhân Tăng cholesterol máu Nguyên phát: Tăng cholesterol máu đa gen (cholesterol máu tăng cao, tryglycerd máu bình thường). Tăng lipid máu hỗn hợp gia đình (cholesterol và tryglycerid máu đều tăng). Tăng cholesterol máu gia đình: di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, bệnh lý xơ vữa động mạch có thể xuất hiện tuổi thiếu niên. Thứ phát: Chế độ ăn uống không lành mạnh Hội chứng thận hư Suy giáp Đái tháo đường kiểm soát kém Bệnh thận mạn Bệnh gan ứ mật nguyên phát Viêm mạn tự miễn: lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, bệnh vẩy nến… Đa u tuỷ Thuốc: lợi tiểu thiazide, estrogen tổng hợp, progestins, glucocorticoid… 8
NGUYÊN NHÂN RỐI LOẠN LIPID MÁU Dạng rối loạn lipid máu Nguyên nhân Tăng tryglycerid Nguyên phát: Thiếu hụt gen lipase tiêu huỷ lipoprotein hoặc apolipoprotein Tăng tryglycerid máu gia đình: di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, bệnh nhân có thể bị viêm tuỵ cấp và u vàng phát ban. Thứ phát: Béo phì Uống nhiều rượu Đái tháo đường Thuốc: chẹn beta giao cảm kéo dài, lợi tiểu thiazide. Giảm HDL – cholesterol Nguyên phát: rối loạn gen chuyển hoá HDL – c Thứ phát: Hút thuốc lá Béo phì, lối sống tĩnh tại ít vận động Đái tháo đường Thuốc: chẹn beta giao cảm kéo dài 9
TIẾP CẬN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Thường triệu chứng cơ năng không đặc hiệu  BỆNH SỬ ít có giá trị Khai thác TIỀN SỬ ( RẤT QUAN TRỌNG) • Khai thác về các chỉ số sinh hoá về nồng độ lipid máu bệnh nhân từng có. • Bệnh nhân từng được chẩn đoán rối loạn lipid máu. • Bệnh lý của các yếu tố nguy cơ. • Bệnh lý thứ phát. • Triệu chứng và bệnh lý khi đã có biến chứng do bệnh động mạch xơ vữa. • Thói quen sinh hoạt: chế độ ăn,vận động thể lực, uống rượu – bia, hút thuốc lá… • Tiền sử gia đình về bệnh lý di truyền: tăng lipid máu gia đình, tăng tryglycerid máu gia đình… 10
TIẾP CẬN TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ • Tổng trạng - Đánh giá thể trạng có thừa cân/ béo phì - Đo cân nặng và chiều cao, tính chỉ số khối cơ thể BMI (body mass index) = cân nặng / chiều cao 2 (kg/ m2). - Đo vòng eo ở tư thế đứng tại vị trí giữa bờ dưới xương sườn và bờ trên mào chậu. - Mảng u vàng - Sinh hiệu: Đo huyết áp để chẩn đoán tăng huyết áp chính xác. 11
Ban vàng ở vùng mi mắt Cung giác mạc (xantholasma) (arcus cornealis) 12
Ban vàng lòng bàn tay U vàng da dạng củ (palmar xanthoma) (cutaneous or tuberous xanthoma) 13
TIẾP CẬN TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Khám tim: Thăm khám các biến chứng có thể có tại tim ví dụ: bệnh lý tăng huyết áp, bệnh lý suy tim nếu có. Khám thần kinh : Dấu thần kinh định vị gợi ý đã có bệnh động lý động mạch máu não. Khám mạch máu : - Mạch mất hoặc giảm, mạch hai bên ở tứ chi (quay, cánh tay, cảnh, đùi, khoeo, chày sau, mu chân) không đều gợi ý bệnh động mạch ngoại biên. - Dấu xe điếu, dấu giật dây chuông gợi ý xơ vữa động mạch. - Nghe phát hiện âm thổi động mạch cảnh 2 bên, động mạch đùi 2 bên, và âm thổi. 14
KHUYẾN CÁO VỀ THỜI ĐIỂM XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT RỐI LOẠN LIPID MÁU • Theo hƣớng dẫn Hội Tim/ Hội Xơ vữa động mạch khuyến cáo các đối tƣợng cần khảo sát lipid máu: - Người xác định có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (đột quỵ; bệnh động mạch vành như nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành mạn; bệnh động mạch ngoại biên; tái thông động mạch vành, mạch não hay các động mạch khác…). - Người có tình trạng hay bệnh làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch do xơ vữa động mạch: Đái tháo đường , Tăng huyết áp , Hút thuốc lá , Béo phì (BMI  25 kg/m2) hoặc béo bụng (vòng eo > 90 đối với nam hoặc > 80 đối với nữ), Bệnh thận mạn, Bệnh lý gây viêm mạn tự miễn: lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa khớp dạng thấp, bệnh vảy nến…, Tiền sử có tăng huyết áp và/hoặc đái tháo đường trong thai kỳ, Người có tiền sử gia đình: mắc bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi), tăng lipid máu nặng. - Người có biểu hiện lâm sàng của rối loạn lipid máu di truyền (xanthoma, xanthelasma) cần khảo sát sớm. - Độ tuổi khuyến cáo nên khảo sát lipid máu là nam  40 tuổi và nữ  50 tuổi hoặc sau mãn kinh. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dislipidaemias. European Heart Journal. 2020 (41); pp: 111-188. 15
KHUYẾN CÁO VỀ THỜI ĐIỂM XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT RỐI LOẠN LIPID MÁU Tầm soát kiểm tra  Tầm soát lại sau 5 năm nếu kết quả tầm soát trong giới hạn bình thường và không có biến cố tim mạch (đột quỵ, nhồi máu cơ tim…).  Xét nghiệm lại ngay khi bệnh nhân đã có biến cố tim mạch hoặc có phân tầng nguy cơ tim mạch trong phòng ngừa tiên phát cao. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dislipidaemias. European Heart Journal. 2020 (41); pp: 111-188. 16
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN LIPID MÁU Dạng rối loạn lipid máu Giá trị Tăng cholesterol toàn phần  200 mg/dl (hay 5,2 mmol/L) Tăng LDL – c  130 mg/ dl (hay 3,4 mmol/L) Giảm HDL – c < 40 mg/dl (hay 1,0 mmol/L) Tăng tryglyceride  200 mg/dl (hay 2,3 mmol/L) Non – HDL cholesterol = Cholesterol toàn phần – HDL - c = LDL - c + VDLD - c Ngày nay, định nghĩa nồng độ lipid “ bình thường, cao, rất cao” không còn phù hợp và không còn nhắc đến trong các hướng dẫn điều trị. Bởi vì có 2 lý do: 1.Giá trị rối loạn lipid máu cần kết hợp các đặc điểm khác để phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa cần điều trị. 2.Mức lipid máu cần đạt mục tiêu phòng ngừa các biến cố tim mạch do xơ vữa. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dislipidaemias. European Heart Journal. 2020 (41); pp: 111-188. 17
CẬN LÂM SÀNG HỖ TRỢ • CLS thường qui: tầm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm. • CLS tìm các dấu chứng tăng lipid máu nội tạng: nhiễm lipid võng mạc, gan nhiễm mỡ, xơ vữa động mạch (động mạch cảnh, động mạch ngoại biên, động mạch chủ…). • CLS chẩn đoán nguyên nhân rối loạn lipid máu thứ phát: hội chứng thận hư, suy giáp, bệnh lý tự miễn… 18
KẾT LUẬN Tiếp cận bệnh nhân có rối loạn lipid máu cần thực hiện 5 mục tiêu • Mục tiêu 1: Xác định dạng rối loạn lipid máu. • Mục tiêu 2:Tìm các biến cố tim mạch trên lâm sàng do xơ vữa động mạch như bệnh động mạch vành, tai biến mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên... hoặc tiền sử viêm tuỵ cấp do tăng tryglycerid. • Mục tiêu 2: Tìm các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm. • Mục tiêu 3: Tìm các triệu chứng lâm sàng gợi ý rối loạn lipid máu thứ phát. • Mục tiêu 4: Đề nghị cận lâm sàng phù hợp để tìm các yếu tố nguy cơ đi kèm, dấu hiệu tăng lipid máu các hệ cơ quan và nguyên nhân gây rối loạn lipid thứ phát dựa trên các triệu chứng lâm sàng gợi ý. 19
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Francois M, Colin B, Alberico L et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dislipidaemias. European Heart Journal. 2020 (41); pp: 111-188. 2. Đặng Vạn Phước, Trương Quang Bình và cộng sự. Khuyến cáo Chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu 2015 của Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam. Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam. 2015; tr:1- 6. 3. Loscalco, Fauci et al. Harrison ’s Principles of Internal Medecine 21th edition.Mc Graw Hill. Profesional Publishing. 2022; pp:3135-3150. 4. Renier Z, Catapano AL et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dislipidaemias. Euro Heart J 2011; (32): 1769-1818. 5. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstien AH et al. 2013 ACC/AHA Guidelines on the treatment of Blood Cholesterol to reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. Circulation. 2013. 6. Trần Thị Khánh Tường. Bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản Y học TPHCM. 2020; tr:339-355. 7. Zipes DP, Libby P, Bonow R et al. Braunwald’s heart diasease. 12 th. A Textbook cardiovascular Medicine. Elisiver. 2019; pp: 960-982. 20