Tiểu không kiểm soát
SINH LÝ BỆNH
Theo hội Tiểu không kiểm soát quốc tế, tiểu không kiểm soát (TKKS), về phương
diện vệ sinh và xã hội, là nước tiểu thoát ra ngoài không tự chủ mà người bệnh
không thể chấp nhận được. Theo định nghĩa này, tuy không xem xét số lượng
nước tiểu và số lần TKKS, nhưng phải chú ý đến chính hiện tượng thoát nước tiểu
không tự chủ và cả chất lượng cuộc sống do rối loạn này gây ra.
Tiểu không kiểm soát có thể là một triệu chứng (bệnh nhân khai), một dấu hiệu
(phát hiện một cách khách quan khi thăm khám) hay một tình huống (chứng minh
bằng niệu động học). Thường gặp nhất là tiểu không kiểm soát qua niệu đạo; khi
nước tiểu thoát ra ngoài qua một lỗ khác với miệng niệu đạo thì gọi là tiểu không
kiểm soát ngoài niệu đạo (extraurethral incontinence).
Tiểu không kiểm soát không những ảnh hưởng tai hại đối với cá nhân mà còn gây
ra những hậu quả về mặt kinh tế, xã hội. Một trong các nghiên cứu được thực hiện
gần đây nhất bởi một nhóm các nhà nghiên cứu ở California đã cho thấy, chỉ trong
năm 1995, ở Hoa kỳ, tiểu không kiểm soát đã chi tiêu khoảng 31 tỷ USD.
Sinh lý bệnh của hệ bàng quang–cơ thắt gồm hai giai đoạn: đổ đầy (tự chủ) và đi
tiểu (tống xuất): tiểu không kiểm soát liên quan đến giai đoạn đổ đầy.
Để bảo đảm sự tự chủ, trong mọi lúc và mọi tình huống, áp lực trong niệu đạo phải
lớn hơn áp lực trong bàng quang. Tiểu không kiểm soát sẽ xuất hiện khi sự tương
quan áp lực này bị đảo ngược, có nghĩa là khi áp lực trong bàng quang lớn hơn áp
lực trong niệu đạo.
CÁC LOẠI TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT
Tiểu không kiểm soát ngoài niệu đạo
Đây là loại tiểu không kiểm soát liên tục, thường xuyên, không kèm theo một cảm
giác muốn đi tiểu hay một gắng sức thể lực vật lý nào mà nguyên nhân có thể là có
một sự rò rỉ nước tiểu qua một đường bất thường giữa hệ niệu và môi trường bên
ngoài. Thể này là tiểu không kiểm soát toàn thể, liên tục, thường xuyên, hay tiểu
không kiểm soát ngoài niệu đạo. Tiểu không kiểm soát ngoài niệu đạo thấy trong
các trường hợp dò niệu (như dò bàng quang hay niệu quản vào âm đạo) do biến
chứng của các phẫu thuật phụ khoa hay do niệu quản cắm lạc chỗ (đôi khi thấy ở
trẻ gái).
Tiểu không kiểm soát qua niệu đạo
Tiểu không kiểm soát qua niệu đạo rất thường gặp, khác với thể ở trên, trong
trường hợp này, nước tiểu chảy ra từ lỗ niệu đạo một cách không tự chủ. Tiểu
không kiểm soát qua niệu đạo được chia làm nhiều loại khác nhau theo bảng dưới
đây:
Phân loại các tiểu không kiểm soát qua niệu đạo
Tiểu không kiểm soát khi gắng sức.
º Yếu hệ thống chống đỡ.
º Khiếm khuyết nội tại cơ thắt.
Tiểu không kiểm soát do bàng quang tăng hoạt.
Tiểu không kiểm soát hỗn hợp.
Tiểu không kiểm soát do tràn đầy.
Các thể khác:
º Tiểu dầm
º Tiểu không kiểm soát chức năng.
º Tiểu không kiểm soát sau đi tiểu.
Tiểu không kiểm soát khi gắng sức
Tiểu không kiểm soát xảy ra khi có một gắng sức thể lực (ho, ợ hơi, vận động thể
lực, thay đổi tư thế …). Gắng sức thường kèm theo gia tăng áp lực trong bụng
khiến áp lực trong bàng quang vượt lớn hơn kháng lực niệu đạo. Có hai yếu tố giải
thích hiện tượng này: yếu hệ thống chống đỡ ở niệu đạo và khiếm khuyết nội tại
cơ thắt.
Yếu hệ thống chống đỡ
Theo lý thuyết “võng” (hamac), tiểu không kiểm soát xảy ra do áp lực trong bụng
không được truyền một cách thích hợp xuống đoạn niệu đạo gần, nguyên nhân chủ
yếu là do yếu các cấu trúc cơ, cân cơ và dây chằng giữ nhiệm vụ chống đỡ đáy
bàng quang và niệu đạo. Các cấu trúc này được cấu tạo chủ yếu bởi cơ nâng hậu
môn và cân cơ đáy chậu (gắn vào cân cơ nâng hậu môn). Khi các cấu trúc này còn
vững chắc, chúng sẽ đối kháng lại sự tăng áp lực trong ổ bụng giúp cho niệu đạo
bị áp sát vào hệ chống đỡ vững chắc ngay ở phía sau. Khi hệ thống này bị yếu sẽ
tạo một vùng thoát vị biểu hiện bằng sự lỏng lẻo ở mặt trước âm đạo và gây sa
bàng quang – niệu đạo. Quan sát của Mostwin và cộng sự bổ túc thêm cho các lý
thuyết này. Dùng cộng hưởng từ (MRI) các tác giả này đã chứng minh là nơi phụ
nữ bị tiểu không kiểm soát, vào lúc gắng sức thể lực, thành sau niệu đạo gần tách
xa khỏi thành trước (được giữ yên vị trí nhờ dây chằng mu – niệu đạo). Như vậy,
suốt trong lúc gắng sức, thành sau di chuyển nhiều hơn thành trước làm niệu đạo
mở ra có dạng hình phễu và gây tiểu không kiểm soát.
Cần nhớ là trong số các cơ chế sinh bệnh học gây tiểu không kiểm soát khi gắng
sức, các tổn thương thần kinh cũng có thể ảnh hưởng đến sàn chậu. Người ta đã
ghi nhận được những điện thế hoạt động của hệ cơ tầng sinh môn đã bị cắt các dây
thần kinh chi phối ở phụ nữ bị tiểu không kiểm soát khi gắng sức, khi so sánh với
những phụ nữ cùng lứa tuổi, cùng số lượng con nhưng tự chủ đi tiểu. Người ta
cũng đã chứng minh thời gian tiềm ẩn dọc theo dây thần kinh thẹn ở phụ nữ bị tiểu
không kiểm soát kéo dài so với các phụ nữ tự chủ đi tiểu. Chính sự sinh đẻ qua
đường âm đạo (đặc biệt ở phụ nữ sinh đẻ nhiều), sinh đẻ dùng forceps, thời gian
chuyển dạ giai đoạn hai kéo dài, rách tầng sinh môn độ 3 và những bé có trọng
lượng lớn là những nguyên nhân gây tổn thương thần kinh vùng chậu. Rất có thể
tổn thương thần kinh đã góp phần gây yếu sàn chậu, gây khiếm khuyết cơ thắt
niệu đạo và như vậy tạo điều kiện thuận lợi gây tiểu không kiểm soát.
Khiếm khuyết nội tại cơ thắt
Thể tiểu không kiểm soát đặc biệt này là do sự khiếm khuyết nhiều hay ít trong
hoạt động của cơ thắt niệu đạo: niệu đạo biến thành một ống xơ, cứng nhiều hay ít.
Ngay cả khi hệ chống đỡ phía sau của niệu đạo vẫn còn vững chắc, niệu đạo bị
cứng sẽ làm cho niệu đạo không ép sát được vào hệ thống chống đỡ này.
Nguyên nhân xơ cứng hay mất trương lực niệu đạo có thể rất nhiều như: thần kinh,
phẫu thuật vùng chậu (cắt tử cung qua ngả bụng), cắt trực tràng qua ngả bụng–
