Tổng quan suy tim

Chia sẻ: Secrets_1 Secrets_1 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

83
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

I. Đại cương 1. Định nghĩa Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt O2 trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tổng quan suy tim

Tổng quan suy tim
I. Đại cương 1. Định nghĩa Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt O2 trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân. 2. Sinh lý bệnh - Cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố: + Tiền gánh: Là khối lượng máu trở về tâm thất + Sức co bóp của cơ tim + Hậu gánh: Là sức cản của hệ thống mạch máu đối với sức co bóp của cơ tâm thất. + Tần số tim - Đứng về mặt sinh lý bệnh, trong suy tim có 2 hậu quả chính về phương diện huyết động: + Cung lượng tim bị giảm: máu ra các cơ quan ngoại biên giảm + Áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao: máu ứ trệ nhiều ở các phủ tạng. II. Nguyên nhân suy tim A. Suy tim trái 1. Tăng HA động mạch Là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy tim trái, THA đã cản trở sự tống máu của TT, tức là làm tăng hậu gánh. 2. Một số bệnh van tim - Hở hay hẹp van ĐMC đơn thuần hoặc phối hợp với nhau
- Hở van hai lá 3. Các tổn thương cơ tim - NMCT - Viêm cơ tim do thấp tim, nhiễm độc, nhiễm khuẩn cơ tim - Các bệnh cơ tim: bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại... 4. Một số rối loạn nhịp tim Có 3 rối loạn nhịp tim chủ yếu có thể đưa đến bệnh cảnh suy thất trái: - Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất nhất là cơn rung nhĩ nhanh hay cơn cuồng động nhĩ (Flutter). - Cơn nhịp nhanh thất - Blốc nhĩ - thất hoàn toàn. 5. Một số bệnh tim bẩm sinh - Hẹp eo ĐMC - Còn ống ĐM - Ống nhĩ thất chung... Chú ý: Trong HHL, do tăng cao áp lực trong NT và mao mạch phổi nên có thể dẫn đến những triệu chứng giống như trong suy tim trái. Nhưng thực sự HHL đơn thuần không thể gây được suy tim trái theo đúng nghĩa của nó vì HHL đã tạo nên một sự cản trở dòng máu đi tới TT làm cho áp lực (hay thể tích) cuối tâm trương TT giảm hơn bình thường. TT không chịu gánh nặng nên không suy được. B. Suy tim phải 1. Các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống
- Các bệnh phổi mạn tính: Hen phế quản, VFQ mạn, giãn phế nang, giãn phế quản, xơ phổi, bệnh bụi phổi... dần dần có thể đưa đến bệnh cảnh của tâm phế mạn - Nhồi máu phổi gây ra bệnh cảnh của tâm phế cấp - Tăng áp lực ĐMP tiên phát - Gù vẹo cột sống và các dị dạng lồng ngực. 2. Các nguyên nhân tim mạch - HHL là nguyên nhân thường gặp nhất - Một số bệnh tim bẩm sinh: Hẹp ĐMP, tam chứng Fallot, một số bệnh tim bẩm sinh có luồng shunt T-P: thông liên nhĩ, thông liên thất... đến giai đoạn muộn sẽ có biến chứng tăng áp ĐMP gây suy tim phải. - VNTMNK gây tổn thương nặng ở van ba lá - Một số nguyên nhân ít gặp khác: U nhầy nhĩ phải, vỡ túi phình xoang Valsalva vào các buồng tim bên phải... Chú ý: Tràn dịch MNT hay VMNT co thắt có những biểu hiện lâm sàng giống suy tim phải nhưng thực chất đó là những trường hợp thiểu năng tâm trương chứ không phải là suy tim phải theo đúng nghĩa của nó. C. Suy tim toàn bộ - Thường gặp nhất là các trường hợp suy tim trái tiến triển thành ST toàn bộ - Bệnh cơ tim giãn - Viêm cơ tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim - Một số nguyên nhân đặc biệt gây ST toàn bộ với lưu lượng tim tăng: Cường giáp trạng, thiếu B1, thiếu máu nặng, rò động - tĩnh mạch.
III. Triệu chứng suy tim Suy tim trái A. Lâm sàng 1. Cơ năng - Khó thở + Là triệu chứng thường gặp nhất. Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng sức, về sau khó thở sẽ xẩy ra thường xuyên, khó thở cả khi nằm, BN phải ngồi dậy để thở. + Diễn biến và mức độ khó thở cũng rất khác nhau: Có khi khó thở đến một cách từ từ, cũng có khi khó thở ập đến một cách đột ngột với mức độ dữ dội như trong cơn hen tim hay cơn phù phổi cấp. - Ho + Hay xảy ra vào ban đêm hoặc khi BN gắng sức +Thường là ho khan nhưng cũng có thể ho có đờm, có khi lẫn một ít máu tươi. - Đánh giá mức độ suy tim dựa vào triệu chứng cơ năng của NYHA + GĐ1: BN có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào cả, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường. + GĐ2: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức. BN có giảm nhẹ các hoạt động về thể lực. + GĐ3: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện cả khi gắng sức rất ít làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
+ GĐ4: Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả khi BN hoàn toàn nghỉ ngơi. 2. Thực thể - Khám tim + Nhìn và sờ thấy mỏm tim đập hơi lệch sang bên trái, xuống dưới, diện đập rộng và đập mạnh. + Nghe: Ngoài các triệu chứng có thể gặp của các bệnh nguyên nhân đã gây ra ST trái, thường nghe thấy các dấu hiệu: . Nhịp tim nhanh . Tiếng ngựa phi trái . Thổi tâm thu nhẹ ở mỏm do hở HL cơ năng do buồng thất trái giãn to - Khám phổi + Thường thấy một ít ran ẩm ở hai đáy phổi + Trong cơn hen tim: nhiều ran rít và ẩm + Trong cơn phù phổi cấp: nhiều ran ẩm to nhỏ hạt từ hai đáy phổi dâng nhanh lên khắp hai phế trường như “thuỷ triều dâng”. - Huyết áp HA tối đa thường bị giảm, HA tối thiểu bình thường nên số HA chênh lệch thường bị thu ngắn lại. B. Cận lâm sàng 1. X quang tim phổi - Thẳng:
+ Bóng tim to (chỉ số tim ngực > 50%) + Cung dưới trái to và kéo dài, mỏm tim lấn vào vòm hoành + Phổi mờ: Có thể thấy hình đường Keley B (do phù các tổ chức kẽ của hệ thống bạch huyết phổi) hoặc hình ảnh phổi mờ hình cánh bướm xung quanh rốn phổi (trong cơn phù phổi cấp), có thể có tràn dịch màng phổi một hoặc hai bên. - Nghiêng: TT to làm mất khoảng sáng sau tim 2. Điện tâm đồ Thường thấy các dấu hiệu của tăng gánh các buồng tim bên trái: trục trái, dày nhĩ trái, dày thất trái... 3. Siêu âm tim - Các buồng tim bên trái giãn, đặc biệt là thất trái - Co bóp vách tim trái giảm, dày vách tim trái - Thể tích cuối tâm trương TT tăng, phân số tống máu EF giảm - Biểu hiện của bệnh nguyên nhân: bệnh van tim, bệnh cơ tim... 4. Thăm dò huyết động Thông tim, chụp mạch - Đánh giá mức độ suy tim trái thông qua chỉ số tim (bình thường: 3 - 3.5 lít/ phút/ m2 da), chỉ số này giảm khi suy tim. - Áp lực cuối tâm trương TT tăng cao - Thông tim cho phép đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim, VD: Hở chủ. 5. Ngoài ra, một số XN khác giúp cho chẩn đoán nguyên nhân
Chụp ĐMV, sinh thiết nội mạc cơ tim, phương pháp đồng vị phóng xạ, NPGS... Suy tim phải A. Lâm sàng 1. Cơ năng - Khó thở: ít hoặc nhiều nhưng khó thở thường xuyên, ngày một nặng dần và không có các cơn khó thở kịch phát như trong suy tim trái. - Đau tức hạ sườn phải do gan to và căng - Ho: biểu hiện của bệnh phổi nguyên nhân 2. Thực thể - Chủ yếu là những biểu hiện của ứ máu ngoại biên + Gan to: to đều, mặt nhẵn, bờ tù, ấn đau tức. Giai đoạn đầu, gan nhỏ đi khi được điều trị và lại to lên trong đợt suy tim sau (còn gọi là “gan đàn xếp”). Về sau, suy tim không hồi phục, ứ máu lâu nên gan không thu nhỏ được nữa trở nên xơ cứng (xơ gan tim). + TM cổ nổi, phản hồi gan - TM cổ (+) + Áp lực TM trung ương và TM ngoại biên đều tăng cao. + Tím da và niêm mạc: do ứ trệ ngoại biên làm tăng lượng Hb khử trong máu. ST nhẹ thì chỉ tím môi, đầu chỉ, suy tim nặng có thể thấy tím rõ toàn thân. + Phù: phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dưới về sau có thể phù toàn thân, tràn dịch các màng (TDMP, cổ trướng...). + Đái ít (200 - 500 ml/ ngày), nước tiểu sẫm màu
- Khám tim + Nhìn sờ: tim đập ở mũi ức do phì đại thất phải (dấu hiệu Hartzer) + Nghe: ngoài các triệu chứng của các bệnh nguyên nhân gây suy tim phải, có thể nghe thấy: + Nhịp tim nhanh, + Tiếng ngựa phi phải + Thổi tâm thu nhẹ ở trong mỏm hoặc vùng mũi ức do hở ba lá cơ năng. Khi hít vào sâu, tiếng thổi này thường rõ hơn (dấu hiệu Rivero - Carvalho (+)). + T2 mạnh ở ổ van ĐMP do tăng áp ĐMP. - Huyết áp: HA tối đa bình thường nhưng HA tối thiểu thường tăng. B. Cận lâm sàng 1. X quang tim phổi - Thẳng + Tim to (chỉ số tim ngực > 50%) + Cung dưới phải (thể hiện nhĩ phải) giãn + Mỏm tim nâng cao trên vòm hoành + Cung ĐMP giãn + Phổi mờ nhiều do ứ máu phổi. Riêng trường hợp ST phải do hẹp ĐMP: phổi sáng. - Nghiêng: Thất phải to làm mất khoảng sáng sau xương ức. 2. Điện tâm đồ Thường thấy trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải
3. Siêu âm - Kích thước thất phải to ra, vách thất phải dày - Thể tích cuối tâm trương TP tăng - Có thể thấy dấu hiệu của tăng áp ĐMP - Có thể thấy biểu hiện của bệnh nguyên nhân: TLT, TLN, hẹp phổi... 4. Thăm dò huyết động - Áp lực cuối tâm trương thất phải tăng (>12 cm H2O). - Tăng áp ĐMP - Ngoài ra, thông tim có thể đánh giá chính xác các tổn thương van tim. Suy tim toàn bộ Thường là bệnh cảnh của ST phải ở mức độ nặng - Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân - TM cổ nổi to, áp lực TM tăng rất cao - Gan to nhiều, TD màng phổi, TD màng tim hay cổ chướng - HA tối đa hạ, HA tối thiểu tăng dẫn tới kẹt HA - X quang: Tim to toàn bộ - ECG: Có thể có biểu hiện dày cả hai thất - Siêu âm: Giãn 4 buồng tim, dày hai thất, phân số tống máu EF giảm nhiều. IV. Điều trị suy tim Nguyên tắc điều trị:
- Chế độ sinh hoạt ăn uống hợp lý. - Điều trị triệu chứng: giảm ứ trệ tuần hoàn, tăng co bóp cơ tim, giảm tiền gánh và hậu gánh. - Điều trị nguyên nhân. - Điều trị tác nhân làm nặng thêm suy tim - Ghép tim: giải pháp cuối cùng. A. Chế độ sinh hoạt, ăn uống 1. Chế độ nghỉ ngơi - Mục đích là làm giảm gánh nặng cho cơ tim. Nói chung, BN cần giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt động thể lực gắng sức. - ST nặng: nghỉ ngơi tại giường theo tư thế nửa nằm nửa ngồi. - Hướng dẫn BN tự xoa bóp, làm các động tác từ thụ động đến chủ động để tránh ứ đọng phổi, ứ đọng TM. 2. Chế độ ăn uống - Hạn chế muối là rất cần thiết vì sẽ làm giảm khối lượng tuần hoàn. + ST nặng, phù nhiều: < 0.5 g/ ngày + ST vừa, nhẹ: 1 - 2 g/ ngày. - Hạn chế nước uống: < 1.5 lít/ ngày. B. Điều trị triệu chứng 1. Giảm ứ trệ tuần hoàn - thuốc lợi tiểu Tác dụng là làm giảm tiền gánh, cải thiện được các triệu chứng ứ trệ máu (phù, khó thở). Trong ST, người ta thường dùng 1 trong 3 loại lợi tiểu sau:
- Nhóm lợi tiểu quai: Furosemid (Lasix) + Thuốc tác dụng lên quai Henlé, lợi tiểu nhanh và mạnh. Dùng đường TM có tác dụng giãn mạch trước khi lợi tiểu nên thường dùng trong các trường hợp ST cấp, ST nặng, ST có suy thận kèm theo và khi có hiện tượng kháng các lợi tiểu khác. + Thuốc gây thải Kali: chú ý bổ sung kali + Liều dùng phụ thuộc vào ST cấp hay mạn, nặng hay nhẹ và chức năng thận: + Lasix ống tiêm 20 mg: 1 - 4 ống/ ngày. + Lasix viên uống 40 mg: 2 viên/ ngày (uống trước 3 giờ chiều để tránh ảnh hưởng đến giấc ngủ). + Ethacrylic acid: dùng khi furosemid không có tác dụng, liều 50 - 150 mg/ ngày. - Nhóm Thyazid - Tác dụng lên ống lượn xa, lợi tiểu vừa phải, kéo dài nên hay được dùng trong các trường hợp ST mạn. - Thuốc cũng gây đào thải Kali: chú ý bù kali (bằng KCl đường uống hoặc phối hợp với lợi tiểu giữ Kali hoặc phối hợp với thuốc ức chế men chuyển. Khi dùng lợi tiểu phải luôn duy trì kali máu > 4 mEq/ L). - Liều dùng: Chlothiazid: 125 - 500 mg/ 24 giờ, Hydrochlothiazid: 12.5 - 50 mg/ 24 giờ. - Nhóm lợi tiểu không thải Kali + Tác dụng lên ống lượn xa và ống góp, lợi tiểu nhẹ do đó thường kết hợp với nhóm khác để tăng tác dụng và tránh hạ K+ máu.
+ Không dùng trong suy tim có suy thận, không dùng kết hợp với thuốc ức chế men chuyển. + Liều dùng: Aldacton (spironolacton): 50 - 200 mg/ ngày. Lưu ý: dùng lợi tiểu lâu ngày có thể làm BN suy kiệt, rối loạn điện giải đặc biệt ở người già. 2. Thuốc trợ tim Digitalis, strophantus - Tác dụng: tăng sức co bóp cơ tim, giảm nhịp tim, giảm tính dẫn truyền xung động trong tim, tăng tính kích thích cơ tim. - Chỉ định: suy tim ứ huyết, nhất là suy tim kèm theo loạn nhịp nhĩ, rung nhĩ, cơn NNKPTT. - CCĐ: Các rối loạn nhịp thất, blốc AV II, III, hội chứng WPW, hội chứng suy nút xoang, bệnh cơ tim phì đại (thuốc tăng co bóp nên làm nặng thêm tình trạng hẹp đường ra của TT), tổn thương cơ tim lan rộng (NMCT trong 24 giờ đầu) và khi đã có biểu hiện ngộ độc digitalis. - Liều dùng và cách dùng thuốc phụ thuộc vào: + Tình trạng nặng nhẹ của ST, có kèm rung nhĩ hay không. + Trong vòng 2 tuần gần đây có dùng digoxin hay không. + Đang dùng thuốc có ảnh hưởng đến digoxin như quinidin, amidaron.. + Chức năng thận: giảm liều và tăng khoảng cách liều khi có suy thận. + Tuổi, cân nặng BN. - Cụ thể: + Suy tim cấp: dùng isolanid, cedilanid ống 0.4 mg tiêm TM
+ 0.5 mg/ 10 phút, theo dõi lâm sàng, ĐTĐ xem có ngộ độc không, nếu không thì tiếp tục: + 0.25 mg/ 4 - 6 giờ, dùng 2 - 3 lần như vậy, theo dõi sát + Sau đó chuyển sang liều duy trì: 0.125 - 0.375 mg/ ngày. - Suy tim mạn: dùng Digoxin, Digitoxin + Uống: 0.5 mg uống ngay, sau đó 0.25 mg/ 12 giờ trong 24 giờ đầu, liều duy trì phụ thuộc vào 5 yếu tố nêu trên: 0.125 - 0.375 mg/ ngày. + Uống nhanh: 0.5 mg uống ngay, sau đó 0.25 mg/ 6 giờ và dùng 2 liều như vậy (chú ý theo dõi sát) rồi chuyển sang liều duy trì như trên. - Theo dõi khi dùng thuốc: + Lâm sàng + ĐTĐ: chú ý dấu hiệu ngấm digoxin: ST cong võng hình đáy chén, QT ngắn lại, có NTT. + Nồng độ K+ máu: khi kali giảm trong máu, cơ tim dễ bị kích thích bởi digitalis gây rung thất. 3. Các thuốc tăng co bóp cơ tim khác (Inotropes (+)) a. Các amin giống giao cảm - Tác dụng: tăng co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim. - Chỉ định trong ST cấp có shock, ST lâu ngày đã trơ với các thuốc khác. + Dopamin: . Với liều 1 - 3 mg (micro gam)/ kg/ phút: tác dụng lên thụ thể của dopaminergic gây giãn mạch thận, lợi tiểu.
. Với liều 2 - 5 mg/ kg/ phút: tác dụng lên thụ thể bêta adrenergic làm tăng co bóp, tăng cung lượng tim. . Với liều 10 mg/ kg/ phút: tác dụng lên thụ thể alpha adrenergic gây co mạch ngoại vi, tăng HA động mạch. + Dobutamin: do ổn định được HA và ít làm tăng tấn số tim nên rất hữu ích ở BN suy tim do NMCT cấp hay thiếu máu cơ tim. Liều khởi đầu 1 - 2 mg/ kg/ phút sau tăng dần, thông thường không quá 20 mg/ kg/ phút. b. Thuốc ức chế phosphodiesterase - Tác dụng tăng co bóp cơ tim và giãn động mạch kèm theo. - Một số thuốc: Amrinone, Milrinone, Emoximone. 4. Thuốc giãn mạch - Không dùng khi HA tối đa < 90 mmHg. - Tác dụng: giảm tiền gánh, giảm hậu gánh, giảm công cho cơ tim, tăng phân số tống máu EF. a. Loại giãn TM Giảm tiền gánh - Các dẫn xuất của nitrate: Lenitral (trinitrin), Risordan (isosorbid dinitrat), Indur (isosobid mononitrat). - Thuốc có thể gây đau đầu do thiếu máu não và tụt HA tư thế. b. Thuốc giãn ĐM Giảm hậu gánh CĐ tốt nhất trong ST cung lượng thấp có áp lực mao mạch thấp - Thuốc chẹn kênh calci:
+ Dùng tốt trong trường hợp ST có tăng HA hoặc đau thắt ngực kèm theo. +Thường dùng Nifedipin vì ít làm giảm sức co bóp cơ tim. - Dihydralazin (Nepressol): tác dụng hạn chế do làm tăng hoạt tính của hệ giao cảm gây nhịp nhanh phản xạ. c. Thuốc giãn mạch hỗn hợp Giảm cả tiền gánh và hậu gánh. - Nhóm ức chế men chuyển: + Cơ chế: khi tim suy, cung lượng tim giảm sẽ hoạt hoá hệ giao cảm, gây tăng tiết renin để duy trì HA và cung lượng tim ® càng làm tăng gánh nặng cho tim. Thuốc ức chế chuyển agiotensin I thành agiotensin II (là chất gây co mạch) nên làm giãn mạch ngoại vi, thuốc còn làm giảm tiết aldosterol, chống được tác dụng của catecholamine. + Thường dùng: Captopril, Enalapril (Renitec), Perindopril (Coversyl). + Thận trọng khi dùng cùng lợi tiểu: nên giảm liều hoặc ngừng lợi tiểu. - Prazosine (Minipress): + Ức chế thụ thể alpha giao cảm. + Ít dùng vì dễ nhờn thuốc, không kéo dài được đời sống của BN. - Nitroprusside: + Giãn trực tiếp cơ trơn ĐM hoặc TM. + Dùng lâu cũng có hiện tượng nhờn thuốc như prazosine. 5. Thuốc chống đông - Khi ST, máu ứ đọng làm giảm tốc độ tuần hoàn dễ tạo cục máu đông ® cần thiết dùng chống đông.
- Chỉ định: trong trường hợp có biến chứng tắc mạch, dự phòng trong ST nặng phải nằm liệt giường, ST có loạn nhịp như rung nhĩ... - Các thuốc: + Heparin: 5000 UI/ 12 giờ truyền TM. + Wafarin, dicoumarol: ức chế vitamin K + Nếu có CCĐ cả hai loại trên thì dùng Aspirin: 160 - 325 mg/ ngày. 6. Điều trị loạn nhịp - Bao giờ cũng phải điều trị chống đông trước. - Thuốc: chỉ có Amidarone là có lợi trong những trường hợp rối loạn nhịp thất, đặc biệt trong trường hợp thiếu máu cơ tim cục bộ, thuốc chống rối loạn nhịp nhóm I là chống chỉ định. - Shock điện 7. Liệu pháp ôxy - Nếu BN suy tim nặng, ST cấp có khó thở, tím tái thì cho thở ôxy qua sonde mũi: 2 - 4 lít/ phút. - Thở ôxy có tác dụng làm giảm áp lực ĐMP, giảm gánh nặng cho tim. C. Điều trị các yếu tố làm nặng thêm bệnh - Nhiễm khuẩn - Loạn nhịp - Tắc mạch - Có thai (đình chỉ thai nghén) - Rượu (ngừng uống), stress (loại trừ)...
D. Điều trị nguyên nhân - Bệnh van tim: nếu có chỉ định thì thay hay sửa van tim - Bệnh tim bẩm sinh: phẫu thuật sớm - THA: điều trị THA - Bệnh tim TMCB: nong vành, cầu nối chủ - vành - Cường giáp: điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật - Thiếu B1: dùng liều cao E. Ghép tim Giải pháp cuối cùng, khi suy tim độ III, IV, điều trị nội khoa không có kết quả. Điều trị suy tim theo độ chức năng của NYHA: - Độ I: không cần dùng thuốc, thay đổi chế độ ăn uống, sinh hoạt. - Độ II, III: + Sử dụng thuốc: lợi tiểu, ức chế men chuyển, trợ tim + Nếu có CCĐ ức chế men chuyển: chỉ cần lợi tiểu và digoxin + Nếu có bệnh mạch vành: thay ức chế men chuyển bằng dẫn xuất nitrates. + Nếu triệu chứng ít cải thiện: dùng thêm nitrates ngắt quãng (chú ý duy trì HA tối đa > 90 mmHg). - Độ IV: sử dụng thuốc: 2 loại lợi tiểu + ức chế men chuyển + digoxin. Giải pháp cuối cùng là ghép tim.