Tổng quan về phẫu thuật điều trị viêm tuỵ mạn - sỏi tụy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> <br /> TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM TUỴ MẠN - SỎI TỤY<br /> Phan Minh Trí, Võ Trường Quốc*<br /> TÓMTẮT<br /> Đặt vấn đề: Đau kéo dài là triệu chứng thường gặp của viêm tuỵ mạn. Do đó, các biện pháp làm giảm đau<br /> và cải thiện chất lượng sống là tiêu chí hàng đầu trong điều trị bệnh nhân. Mục tiêu của bài tổng quan này là để<br /> tổng kết lại những hiểu biết có sẵn trong việc chọn lựa phương pháp điều trị phẫu thuật cho các bệnh nhân viêm<br /> tuỵ mạn, sỏi tuỵ.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tổng hợp các bài báo và kiến thức có sẵn trên Medline và thư viện Cochrane,<br /> được viết theo tiêu chuẩn PRISMA cho một bài tổng quan và phân tích tổng hợp. Bài tổng quan này chỉ giới hạn<br /> tham khảo các nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên và các nghiên cứu phân tích tổng hợp. Tài liệu<br /> tham khảo được trích dẫn có liên quan tới chủ đề phẫu thuật trong viêm tuỵ mạn. Kết quả được đánh giá bởi<br /> nghiên cứu viên để chọn lọc những dữ liệu có giá trị nhất về mặt khuyến cáo.<br /> Kết quả: Có tổng cộng 419 bài tóm tắt được tham khảo trên hệ thống Pubmed, trong đó có 385 bài báo bị<br /> loại trừ do nghiên cứu không đặc hiệu cho riêng điều trị phẫu thuật viêm tuỵ mạn hoặc bị trùng lắp. Do vậy nên,<br /> chúng tôi hệ thống được 34 bài toàn văn để đưa vào tổng quan.<br /> Kết luận: Có nhiều phương pháp giảm đau cho bệnh nhân viêm tuỵ mạn từ nội khoa, nội soi dẫn lưu ống<br /> tuỵ, phong bế thần kinh tạng đến can thiệp phẫu thuật. Các nghiên cứu gần đây khuyến cáo điều trị phẫu thuật<br /> được xem là tốt hơn cả can thiệp nội soi bởi vì nó hiệu quả hơn, đặc hiệu hơn và cho kết quả lâu dài tốt hơn. Tuỳ<br /> vào các hình thái thương tổn nhu mô tuỵ mà có phương pháp điều trị phẫu thuật thích hợp cho bệnh nhân viêm<br /> tuỵ mạn, sỏi tuỵ.<br /> Từ khoá: Đau trong viêm tuỵ mạn, phương pháp giảm đau, điều trị phẫu thuật.<br /> ABSTRACT<br /> SURGERY IN PANCREATIC STONES, CHRONIC PANCREATITIS: A REVIEW<br /> <br /> PhanMinh Tri, Vo Truong Quoc<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 145-149<br /> Introduction: Prolonged pain is a common symptom of chronic pancreatitis. As a result, pain management<br /> and quality of life are the primary criterias in those patients. The objective of this review is to summarize some<br /> knowledge about surgical treatment that suitable for patients with chronic pancreatitis.<br /> Method: A collection of articles and knowledge available on Medline and the Cochrane Library, be written in<br /> accordance with the PRISMA standard for a review and meta-analysis. This review is limited in references to<br /> Randomized Controlled Trials and meta-analysis studies. References are cited in relation to surgery for chronic<br /> pancreatitis. The results were evaluated by researchers to select the most valuable data on evidence-based practice.<br /> Results: There were a total of 419 abstracts referenced in the Pubmed system, of which 385 articles were<br /> excluded due to non-specific study of surgery or coincidence. Therefore, we have 34 full-text articles to be included<br /> in the review.<br /> Conclusion: There are many pain-relieving methods for chronic pancreatitis patients, from medical<br /> treatment, endoscopy, denervation procedure to surgical intervention. Recent studies suggest that surgical<br /> treatment is considered to be superior to endoscopic intervention because it is more effective, more specific, and<br /> <br /> * Bộ môn Ngoại tổng quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Phan Minh Trí ĐT: 0914157733 Email: phanminhtri2000@ump.edu.vn<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 145<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> results in better long-term outcomes. Depending on the parenchymal injury’s form, there is a surgical treatment<br /> suitable for patients with chronic pancreatitis.<br /> Keywords: pain in chronic pancreatitis, pain relief, surgical treatment.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ sinh ác tính và thất bại trong điều trị với thuốc<br /> Viêm tuỵ mạn là quá trình viêm, lành tính, giảm đau. Mục đích của phẫu thuật vẫn là làm<br /> tái đi tái lại nhiều lần, tiến triển mạn tính, kết giảm đau và bảo tồn mô tuỵ. Một nghiên cứu<br /> quả gây ra sự thay đổi mô tuỵ nội, ngoại tiết của Nealon và Thompson cho rằng phẫu thuật<br /> bằng các mô sợi viêm. Ngoài ra, còn có sự vôi giải áp ống tuỵ nên được chỉ định sớm trên bệnh<br /> hoá, tạo sỏi, dãn ống tuỵ và tạo sẹo hẹp trong nhân viêm tuỵ mạn vì có thể làm giảm tiến trình<br /> nhu mô tuỵ. Đau bụng vùng thượng vị hoặc tắt nghẽn ống tuỵ. Ihse và cộng sự cũng có kết<br /> bụng trên trái là triệu chứng thường gặp nhất luận tương tự đối với các bệnh nhân có dãn ống<br /> (chiếm 70%) của viêm tuỵ mạn. tuỵ. Chất lượng cuộc sống về mặt thể chất và<br /> tinh thần đều cải thiện so với không phẫu thuật.<br /> Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác<br /> Do đó, các nghiên cứu khuyến cáo nên chỉ định<br /> nhau trong điều trị viêm tuỵ mạn. Mỗi phương<br /> phẫu thuật trong vòng 3 năm kể từ thời điểm<br /> pháp đều có ưu điểm và nhược điểm riêng. Vậy<br /> khởi phát triệu chứng là tốt nhất.<br /> phương pháp phẫu thuật nào là chọn lựa thích<br /> hợp cho các bệnh nhân viêm tuỵ mạn trong vấn Nỗ lực phẫu thuật giảm đau trong viêm<br /> đề giảm đau và chất lượng cuộc sống sau mổ. tuỵ mạn đã được khởi phát từ những năm đầu<br /> Mục đích của bài báo này là để tổng kết và so của thế kỷ 19 và tập trung vào việc dẫn lưu<br /> sánh hiệu quả của các lựa chọn phẫu thuật điều ống tuỵ. Sau phẫu thuật dẫn lưu, bệnh nhân<br /> trị viêm tuỵ mạn (dựa trên mức độ khuyến cáo ghi nhận chất lượng cuộc sống được cải thiện<br /> của các nghiên cứu). rõ rệt. Kể từ đó, phẫu thuật điều trị viêm tuỵ<br /> mạn ngày càng phát triển. Duval và Zollinger<br /> PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> năm 1954 đã giới thiệu phương pháp cắt tuỵ<br /> Qua nghiên cứu các dữ liệu trên MEDLINE, xa và cắt lách, ống tuỵ được dẫn lưu tận-bên<br /> PubMed và thư viện Cochrane, các từ khoá được với hỗng tràng. Năm 1958, Puestow và<br /> sử dụng để tra cứu cùng liên quan tới vấn đề Gillesby là những người đầu tiên kết hợp cắt<br /> “viêm tuỵ mạn”. Chúng tôi tìm các bài báo đã đuôi tuỵ với mở dọc ống tuỵ và tạo miệng nối<br /> được xuất bản tới hết năm 2017. Các nghiên cứu tuỵ-ruột(5). Chỉ 2 năm sau đó, Partington và<br /> chỉ giới hạn từ những bài báo tiếng Anh, các Rochelle(4) phát triển phương pháp mới gọi là<br /> nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng và các bài phẫu thuật Puestow-Gillesby cải biên, trong đó<br /> phân tích tổng hợp để gia tăng mức độ chứng cứ để lại đuôi tuỵ và chỉ mở rộng ống tuỵ. Kỹ<br /> cao nhất. thuật này ngày nay gọi là phẫu thuật<br /> KẾTQUẢ Partington – Rochelle và thường được sử dụng<br /> Có 34 bài toàn văn liên quan đến vấn đề trên lâm sàng, cho thấy ít biến chứng và tử<br /> nghiên cứu được tổng kết, chúng tôi chỉ đề cập vong, đặc biệt ở những bệnh nhân có đường<br /> đến các chỉ định ngoại khoa trong điều trị viêm kính ống tuỵ dãn trên 7 mm. Tác dụng giảm<br /> tuỵ mạn. đau từ 60-70%, và thậm chí cao hơn tới 98%<br /> trong vài báo cáo.<br /> Lịch sử phát triển các phương pháp phẫu<br /> thuật cho viêm tuỵ mạn Phẫu thuật dẫn lưu thường là không hiệu<br /> quả đối với bệnh nhân không giãn ống tuỵ. Cảm<br /> Chỉ định cổ điển của phẫu thuật trong viêm<br /> giác đau ở những bệnh nhân này thường phát<br /> tuỵ mạn là chít hẹp ống mật hoặc tá tràng, tắc<br /> sinh từ các dây thần kinh bản thể trong đầu tuỵ,<br /> nghẽn mạch máu, nang giả tuỵ, nghi ngờ tân<br /> đã được mô tả từ trước. Trước khi khám phá ra<br /> <br /> <br /> 146 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> sự thay đổi về thay đổi về thần kinh bản thể, thì tràng, tắc tĩnh mạch lách, tăng áp lực tĩnh mạch<br /> đầu tuỵ đã được biết đến là nơi phát sinh ra các cửa và chảy máu do dãn tĩnh mạch dạ dày, hẹp<br /> cơn đau và trở thành một khối viêm. Do giả đại tràng có triệu chứng.<br /> thuyết trên nên đã phát triển các phẫu thuật về Biến chứng do vỡ ống tụy: nang giả tụy kéo<br /> cắt đầu tuỵ. Phẫu thuật Kausch-Whipple - cắt dài hoặc có triệu chứng, rò tụy không đáp ứng<br /> đầu tuỵ, tá tràng, túi mật và môn vị đã được với các biện pháp điều trị không phẫu thuật...<br /> thực hiện từ những năm đầu thế kỷ 19 để điều Điều trị bằng thủ thuật thất bại.<br /> trị bệnh lý ác tính vùng đầu tuỵ và quanh bóng<br /> Nghi ngờ ung thư tụy. Bệnh nhân viêm tuỵ<br /> Vater, nhưng cuối cùng cũng được sử dụng cho<br /> mạn có nguy cơ ung thư tụy cao gấp 15 lần(3).<br /> bệnh lý viêm lành tính vùng đầu tuỵ. Hai tác giả<br /> Các nghiên cứu về kết quả phẫu thuật<br /> Traverso và Longmire vào năm 1978 cũng thực<br /> hiện cắt khối tá – tuỵ nhưng cải tiến ở chỗ bảo Các phẫu thuật dẫn lưu<br /> tồn môn vị. Điểm chung của phẫu thuật cắt khối Đa số an toàn, tỉ lệ tử vong dưới 5%, tỉ lệ<br /> tá tuỵ trong điều trị đau do khối viêm mạn tính giảm đau sau mổ đạt 80%, hiệu quả trên các<br /> vùng đầu tuỵ là hiệu quả giảm đau khoảng 90% bệnh nhân có dãn ống tuỵ chính. Tuy nhiên sau<br /> trường hợp, nhưng tỉ lệ biến chứng sau mổ cao 2 năm theo dõi vẫn có 40% trường hợp đau tái<br /> như: rò tuỵ, chảy máu, nhiễm trùng…. Do đó phát, bắt đầu xuất hiện các biến chứng như tắc<br /> năm 1972, Han –Gunther Beger đã giới thiệu mật, tắc tá tràng.<br /> phương pháp cắt đầu tuỵ bảo tồn môn vị(2). Các phẫu thuật cắt tuỵ<br /> Trong phẫu thuật Beger, cổ tuỵ được bóc tách<br /> Cắt khối tá tuỵ<br /> khỏi tĩnh mạch cửa, chừa lại tá tràng và đoạn<br /> Tỉ lệ tử vong 1%, biến chứng cao 30-50%.<br /> cuối ống mật đi trong đầu tuỵ. Đến năm 1985,<br /> Frey cải tiến phẫu thuật Beger, cũng liên quan Cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị: một nhiên<br /> tới việc cắt bảo tồn tá tràng, tuy nhiên đầu tuỵ cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên so<br /> không bị cắt bỏ hoàn toàn và ống tuỵ được mở sánh 72 bệnh nhân cắt khối tá tuỵ và cắt khối tá<br /> rộng, qua đó dẫn lưu qua miệng nối tuỵ-hỗng tuỵ bảo tồn môn vị cho viêm tuỵ mạn cho kết<br /> tràng. Kỹ thuật Frey dễ thực hiện hơn phẫu quả như nhau về tỉ lệ giảm đau, tình trạng dinh<br /> thuật Beger vì không đòi hỏi cắt tuỵ phía trên dưỡng, tiểu đường và tình trạng cần sử men tuỵ<br /> tĩnh mạch cửa. Năm 2001, Markus W Buchler hỗ trợ. Biến chứng chậm tống xuất dạ dày cao<br /> cùng các cộng sự tại Berne - Thuỵ Sĩ đã cải biên hơn sau phẫu thuật cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn<br /> phương pháp của Beger, chỉ cắt một phần dầu vị (33% so với 12%).<br /> tuỵ và nối tuỵ - hỗng tràng bên – bên, được gọi Phẫu thuật Beger<br /> là kỹ thuật Berne(2). Năm 1998, Izbicki và cộng Tỉ lệ tử vong sau mổ chiếm 0-2%, biến chứng<br /> sự giới thiệu một phương pháp bảo tồn nhu mô 15-54%, tỉ lệ giảm đau sau 5 năm đạt 80%, bảo<br /> khác đó là xẻ dọc mặt trước tuỵ dạng chữ V - tồn được chức năng nội, ngoại tiết, chất lượng<br /> ngày nay không phổ biến lắm - nhưng vẫn còn sống đạt 69%, chỉ số Karnofky từ 90-100%(2).<br /> là một lựa chọn điều trị, nhất là ở những bệnh So sánh các phương pháp phẫu thuật<br /> nhân có ống tuỵ nhỏ.<br /> Tác giả Cahen D.L trong nghiên cứu 39 bệnh<br /> Chỉ định điều trị phẫu thuật(1) nhân viêm tuỵ mạn (19 bệnh nhân được nội soi<br /> Đau kéo dài không giảm bằng các biện pháp giải áp và 20 bệnh nhân được phẫu thuật). Theo<br /> điều trị không phẫu thuật hoặc thường xuyên dõi sau 24 tháng ghi nhận chỉ 32% giảm đau ở<br /> phải vào viện vì các đợt đau bụng cấp. nhóm nội soi so với 75% ở nhóm phẫu thuật<br /> Có biến chứng chèn ép cơ quan lân cận do (p=0,007). Không thay đổi về tỉ lệ biến chứng,<br /> quá trình xơ hóa tụy: hẹp đường mật, hẹp tá thời gian nằm viện, chức năng tuỵ (p