Tràn khí màng phổi tự phát

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:15

Thêm vào BST

Báo xấu

174
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Định nghĩa: + Là một tình trạng bệnh lý có tích tụ khí trong khoang màng phổi, có thể là hậu quả của một chấn thương, vết thương ngực hoặc các thủ thuật của thầy thuốc can thiệp trên cơ thể bệnh nhân như: đo áp lực tĩnh mạch trung tâm và truyền dịch bằng tĩnh mạch dưới đòn, các động tác chọc dò xoang màng phổi v.v... + TKMP tự phát - là có hiện tượng tích tụ khí trong khoang màng phổi mà không liên quan đến các nguyên nhân chấn thương. ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tràn khí màng phổi tự phát

Tràn khí màng phổi tự phát I.Tổng quan 1. Định nghĩa: + Là một tình trạng bệnh lý có tích tụ khí trong khoang màng phổi, có thể là hậu quả của một chấn thương, vết thương ngực hoặc các thủ thuật của thầy thuốc can thiệp trên cơ thể bệnh nhân như: đo áp lực tĩnh mạch trung tâm và truyền dịch bằng tĩnh mạch dưới đòn, các động tác chọc dò xoang màng phổi v.v... + TKMP tự phát - là có hiện tượng tích tụ khí trong khoang màng phổi mà không liên quan đến các nguyên nhân chấn thương. - TKMP tự phát nguyên phát: thường không có nguyên nhân rõ ràng, xảy ra ở những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X-quang của một bệnh lý phổi trước đó. - TKMP tự phát thứ phát: xảy ra như là hậu quả của một quá trình bệnh lý phổi sẵn có. 2. Bảng phân loại
(theo Townsend và Robbin) +Tự phát (Spontaneous) - Nguyên phát - Thứ phát - Theo chu kỳ kinh - Sơ sinh +Do chấn thương - Vết thương ngực - Chấn thương ngực +Do thầy thuốc (Iatrogenic) +Nguyên nhân khác - Thủng thực quản 3. Tỷ lệ mắc
- TKMP tự phát gặp ở mọi lứa tuổi, - TKMP thể tự phát nguyên phát - thường ở người trẻ, 85% TKMP tự phát thứ phát (60,2% so 39.8%) - Bệnh xảy ra nhiều ở những người hút thuốc lá. - 11,5% có tính gia đình liên quan đến kiểu gen đơn bội HLA, A2, B40 và kiểu hình alpha I-antitrypsin M1M2. 4. Đánh giá mức độ. - Đánh giá mức độ TKMP bằng phim X-quang phổi. - Dùng toán đồ theo Rhea và cộng sự (1982). - Hoặc đánh giá theo Lê Cao Đài và cộng sự (1981) như sau: . Tràn khí chiếm 1/3 ngoài phế trường (lượng ít - khoảng 5%) . phổi co lại và nằm ở 1/3 giữa phế trường (lượng vừa - khoảng 25%)
. phổi co vào 1/3 trong phế trường (lượng nhiều - khoảng 69.5%). + Lâm sàng và điện quang xoay quanh hai yếu tố: thủng màng phổi và sự có mặt của không khí trong ổ màng phổi. II.Triệu chứng - Chẩn đoán 1. Triệu chứng cơ năng + Đau chói ở ngực: người bệnh đột nhiên đau chói ở ngực đau như xé phổi, có thể gây sốc, tái xanh người, vã mồ hôi, mạch đập nhanh, huyết áp hạ. + Khó thở: xảy ra ngay sau người bệnh đau chói ở ngực khó thở rất nhiều. + Tc sốc: người bệnh thường ở trong bệnh cảnh sốc, Tc này cũng biến dần đi cùng các triệu chứng chức năng kể trên, đau giảm đi, khu trú ở vùng xương bả hay dưới núm vú. + Tràn khí trung thất: bệnh nhân có thể hay có thể không có những triệu chứng: - 67% đau ngực; 42% ho kéo dài không bớt; 25% viêm họng; và 8% có khó nuốt, hay buồn nôn/nôn. - Đau ngực dưới xương ức, thường lan tới cổ, tăng bởi ho, hay khi nằm ngửa. - Khó thở; Đau Cổ; Khó nuốt, khó phát âm và đau bụng
2. Triệu chứng thực thể + Triệu chứng thực thể rất phong phú trong TKMP toàn bộ: - Nhìn: nửa ngực bị tràn khí thì lồng ngực bất động, khoảng liên sườn giãn ra, ngực bên đó cũng phình ra. - Sờ: Rung thanh mất. - Gõ: tiếng vang trống, một dấu hiệu điển hình của TKMP. - Nghe: triệu chứng chủ yếu là mất tiếng rì rào phế nang. * Tam chứng Galliard= Ba triệu chứng: Rung thanh mất; Rì rào phế nang mất; Tiếng gõ vang trống ~ Hợp thành tam chứng Galliard. * Nhịp thở nhanh, tim nhanh, giảm oxy máu, xanh tím, HA thấp. + Tc t.thể TK trung thất - Tràn khí dưới da (đa số là dấu hiệu chắc chắn) - Dấu hiệu Hamman (Tiếng ồn vùng trước tim đồng bộ với nhịp tim, Thường được nhấn mạnh trong thời gian cuối, thay đổi.) - Không có triệu chứng (vắng mặt trong một số bệnh nhân.) 3.TC XQ
- Qúa sáng bên có bệnh .hình minh họa - Khoảng liên sườn giãn, chiều các xương sườn bè ngang ra. - Phổi bị co lại thành một cục xẹp xuống sát rốn phổi. - Cơ hoành không di động và bị đẩy xuống, trung thất bị đẩy sang bên lành. - Có thể ước lượng với khoảng 2, 5 cm tràn khí từ rìa tương đương tràn khí MP khoảng 30%. - Có thể CT và Siêu âm phối hợp trong chẩn đoán, đặc biệt hữu ích với tràn khí trung thất. 4.TC áp lực kế Đo áp lực khí trong ổ màng phổi bằng máy Kuss, có 3 trường hợp xảy ra: a. Áp lực TKMP bằng áp lực khí trời: đó là tràn khí mà phổi mở, vẫn còn lỗ thông giữa màng phổi với không khí bên ngoài. b. Áp lực TKMP thấp hơn áp lực khí trời: đó là TKMP đóng chỗ thủng đã được gắn lại, không khí không vào thêm được nữa. Loại này tiên lượng tốt. c. Áp lực TKMP cao hơn áp lực khí trời: không khí vào ổ màng phổi được, nhưng không ra được nên thể tích không khí càng ngay càng tăng, làm cho người bệnh
càng khó thở, đó là TKMP có van, loại này rất nặng, thường thì người bệnh chết ngay vì ngạt thở và sốc. Nếu không có máy Kuss ta có thể dùng ống bơm tiêm: - Nếu pittông (Piston) đứng yên: TKMP mở. - Nếu pittông (Piston) bị hút vào: TKMP đóng. - Nếu pittông (Piston): TKMP có van. 5.Hc TKMP cục bộ rất kín đáo, ít khi chẩn đoán được bằng lâm sàng vì: - Về chức năng: người bệnh không khó thở chỉ hơi đau ngực. - Về thực thể: hội chứng tràn khí khu trú ở một vùng nhỏ cho nên rất khó phát hiện. - Chẩn đoán TKMP cục bộ thường là một phát hiện của Xquang: thấy một hình hơi ở ria phổi giữa nhu mô phổi và lồng ngực. Hình ảnh đó cần được phân biệt với một hang phổi bằng cách nhận xét góc của hình hơi đó: góc của tràn khí cục bộ thì nhọn, góc cuả hang phổi thì tù, ngoài ra khi người bệnh ho, tràn khí cục bộ không nháy, trái lại nếu là hang phổi thì hình đó sẽ nháy. III.Nguyên nhân 1. NN TKMP tự phát
- vỡ tổn thương phế nang do khí thũng, kén khí sát màng phổi - Hút thuốc - Yếu tố khác (bẩm sinh) * Nguyên nhân chủ yếu vẫn là sự hình thành các bóng khí nằm trong hoặc ngay bên dưới màng phổi tạng vỡ ra. + Có hai loại bóng khí: bóng khí màng phổi (bleb), bóng khí phổi (bulla). - Bóng khí màng phổi là các bóng khí nằm hoàn toàn trong màng phổi tạng hoặc tiếp xúc với màng phổi tạng nhưng không tiếp xúc với nhu mô phổi. - Bóng khí phổi là các khoảng không chứa khí có thành mỏng nằm trong nhu mô phổi, kích thước trên 1cm và có 3 loại (theo Reid) : . Bóng khí loại 1: Ở dưới màng phổi hoặc lân cận các sẹo của nhu mô phổi. Nó thường ở đỉnh thùy trên phổi, rìa của thùy giữa và thùy lưỡi, có cổ hẹp, thường chỉ chứa khí và không có các dấu tích của phế nang hoặc mạch máu khi quan sát vi thể. Về đại thể, bóng khí có kích thước thay đổi, thường hình cầu và phồng lên khỏi màng phổi tạng. Đôi khi bóng khí rất to, ép nhu mô phổi gây xẹp phổi thụ động hoặc các cơ quan trong trung thất. . Bóng khí loại 2: Ở nông, có cổ rộng, vị trí rất thay đổi nh ưng thường ở rìa của thùy trên hay thùy gi ữa. Về vi thể, bóng khí có chứa mạch máu và một phần nhu
mô phổi bị phá hủy, chứng tỏ rằng bóng khí là nơi phổi dãn to quá mức trong khí phế thủng. . Bóng khí loại 3: Nằm sâu trong nhu mô phổi, cấu tạo tương tự loại 2, cũng chứa các dải nhu mô khí thủng phổi và mạch máu còn nguyên vẹn. Vị trí ở thùy trên hoặc thùy dưới. - Bất kỳ loại bóng khí nào cũng có thể vỡ ra, gây nên TKMP tự phát, nhưng bóng khí phổi loại 2 là thường hay gặp nhất. Nguyên nhân trực tiếp làm vỡ các bóng khí thường không biết được. Rõ ràng là nguyên nhân này không liên quan đến gắng sức vì phần lớn TKMP tự phát xảy ra lúc nghỉ ngơi. + Đối với TKMP tự phát thứ phát - nguyên nhân sinh bệnh là do nhiều yếu tố. Sự tắc nghẽn đường thở tại chỗ, viêm phổi, nút đàm nhớt và các bất thường sinh lý là các yếu tố quan trọng. Thêm vào đó, thở máy để điều trị trong các trường hợp suy hô hấp rõ ràng là một yếu tố gây ra TKMP tự phát. - Trong các bệnh lý phổi gây TKMP tự phát thứ phát: Lao 46,9%, COPD 45,3%, Viêm phổi 4,7%, U phổi phải thùy trên 1,6%, Ung thư di căn phổi trái 1,6%. 2. NN TKMP do thày thuốc - Chọc kim thủng phổi (Đa số, 32-37% trường hợp)
- Thông khí cơ học (trực tiếp liên quan đến những sức ép đường thở) - Sinh thiết Màng phổi, Sinh thiết phổi, khí quản - Hồi sinh Tim-phổi - Thủ thuật mở thông khí quản 3.NN Tràn khí trung thất - Áp suất trong ngực cao (nguyên nhân thông thường) - Bệnh hen - Hút Cần sa; Hít cocain - Nhiễm trùng hô hấp - Đẻ, Nôn, Ho Khốc liệt - Thông khí cơ học - Chấn thương IV.Điều trị 1.Nguyên tắc chung
+ Bất động, có thể cho Morphine; Thở oxy 1-2l/phút với FiO2=30-40%; Thuốc trợ tim, chống hạ HA; Kháng sinh chống bội nhiễm. + Chỉ định theo dõi bảo tồn: đối với bệnh nhân TKMP lượng ít (không quá 20%), có lâm sàng ổn định và không có triệu chứng. Cần phải chụp X-quang phổi để đánh giá diễn tiến của TKMP sau 24-48 giờ. + Chỉ định chọc hút đơn thuần: được khuyến cáo như là pp đầu tiên cho các TKMP trên 15%. Ưu điểm của nó là đơn giản, ít xâm lấn và rẻ tiền. + Chỉ định đặt ống dẫn lưu màng phổi: - Phổi nở chậm, TKMP tự phát kéo dài, hay lâm sàng không ổn định; ống dẫn lưu được đặt ở liên sườn 4 hay 5 ngay sau đường nách trước, hay ở liên sườn 2 đường giữa đòn. (Hiện người ta vẫn ưa chuộng vị trí đặt ở liên sườn 4 hay 5 đường nách giữa vì ống không bị gập, săn sóc ống dẫn lưu dễ, bệnh nhân dễ chịu và dễ dùng máy hút). - Lưu ống dẫn lưu hút liên tục có thể sử dụng nếu phổi chưa nở hoàn toàn, hoặc khi khí tràn vào khoang màng phổi nhanh hơn khí thoát ra ngoài qua ống dẫn lưu. Khi hai màng phổi áp sát nhau, chỗ dò khí thường lành lại. Duy trì tiếp ống dẫn
lưu 24 giờ trước khi rút ống. Thời gian dẫn lưu trung bình là 5,6 ngày ở thể nguyên phát và 7,8 ngày ở thể thứ phát. + Chỉ định gây dính màng phổi: - Bệnh nhân lớn tuổi, thể tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, tổng trạng chung kém, có bệnh lý đi kèm như tim mạch, gan, thận, nội tiết, rối loạn đông máu, phổi- màng phổi xơ dính nhiều. - Có hai pp gây dính màng phổi: bằng hóa chất hay qua pt. . Nhiều hóa chất đã được sử dụng gồm: Tetracycline hydrochloride, Quinacrine, bột Talc, mù tạc Nitơ, dầu có Iode, đường ưu trương, Betadine-Polyvidine rất có hiệu quả. u. + Chỉ định can thiệp PT: - 9-20% TKMP tự phát được đốt hay cắt bóng khí và làm dính màng phổi. - Các đường mổ bao gồm đường trước, đường bên, đường ngang nách, đường chẻ dọc giữa xương ức. + Các chỉ định mở ngực trong TKMP tự phát: - Dò khí nhiều, phổi không nở
- Còn dò khí sau 5 ngày - TKMP tự phát tái phát (lần thứ hai) - Các biến chứng của TKMP tự phát - Tràn máu màng phổi - Mủ màng phổi - TKMP mạn tính. + Chỉ định can thiệp vì của nguyên nhân TKMP tự phát thứ phát - Do nghề nghiệp (sau lần TKMP tự phát đầu tiên) - Phi công - Thợ lặn - Cư dân sống ở vùng sâu, vùng xa - Tiền căn TKMP tự phát đối bên - TKMP tự phát cùng lúc hai bên - Bóng khí lớn trên phim X-quang phổi. 2.TKMP không do lao
- Trường hợp nhẹ: dùng kim chọc hút, sau vài lần phổi sẽ nở toàn bộ. - Nặng: phải đặt dẫn lưu khí ở liên sườn 2, đường vú đòn để hút liên tục với áp lực 10-20 cmH2O từ 1-4 ngay (có thể dùng ống dẫn lưu nhỏ bằng polythylen). - TKMP van phải chọc hút cấp cứu ngay với kim tiêm to có buộc đầu găng cao sự đã cắt một đường (van petrov tự tạo), hay van Heimlick một chiều... - Trường hợp có tràn máu-khí màng phổi phải dẫn lưu cả máu & khí, nếu có chảy máu trong phải mở ngực cầm máu cấp cứu. - Nếu dẫn lưu 3-5 ngay không kết quả-phải đặt vấn đề pt khâu kín nhu mô, làm xơ dính (Talc 5-10g pha trong 250 ml NaCL 0, 9%, tetracyclin...) 3.TKMP tự phát do lao Đồng thời với dẫn lưu phải điều trị chống lao đúng qui cách 4.Chỉ định, k.thuật nội soi lồng ngực video: +Tràn khí màng phổi dai dẳng, hay tái phát, sau khi đặt dẫn lưu 5 ngay vẫn không tiến bộ, sau khi làm xơ bằng hoá chất và ưu tiên nghề nghiệp (phi công, thợ lặn). +Kỹ thuật - pp vô cảm: gây mê nội khí quản hai nòng với thông khí một phổi, xẹp phổi bên pt.
- Tư thế bệnh nhân: tương tự như mở ngực, nằm nghiêng 750, trục thân người 300. - Đặt trocar 10 mm ở liên sườn V hay VI đường nách giữa hoặc qua lỗ dẫn l ưu màng phổi cho vị trí camera, một hoặc hai trocar 5 mm nữa cho hai vị trí li ên sườn IV đường nách trước và đường nách sau cho dụng cụ thao tác. - Quan sát, kiểm tra phổi, tìm chỗ xì khí và nguyên nhân bằng camera. Gỡ dính bằng máy đốt điện. Nếu thấy bóng khí, dùng kẹp để kẹp cố định bóng khí, cắt bóng khí, sau đó khâu cột lại nhu mô phổi. Hoặc khâu cột trực tiếp bóng khí. Đổ nước kết hợp cho phổi nở từ từ kiểm tra phổi thấy không còn xì hay còn xì ít. Chà màng phổi bằng gạc như pp mở ngực. Nếu không thấy bóng khí, kiểm tra chỗ xì khí, chà dính màng phổi. Cuối cùng bóp bóng phổi nở và đuổi khí. Đặt ống dẫn lưu màng phổi qua trocar máy camera và may vết mổ.